TỔNG QUAN VỀ THỞ MÁY (THÔNG KHÍ CƠ HỌC) TS.BS Đỗ Quốc Huy Bộ môn HSCC&CĐ ĐHY PNT Mục tiêu giảng  Nắm số khái niệm thở máy  Phân biệt khác thở máy thở tự nhiên  Nắm mục đích định thở máy  Nắm ảnh hưởng thở máy hệ thống hô hấp  Hiểu ảnh hưởng thở máy quan khác tim mạch, thần kinh, tiêu hóa, thận, … Đại cương Khái niệm thở máy  Mục đích – mục tiêu lâm sàng  Chỉ định – gợi ý cần thở máy  Thông khí học áp suất âm  Thông khí học áp suất dương  Khái niệm Thở máy  Thông khí học (nhân tạo): đưa không khí vào phổi  Thở máy áp lực âm: hút khí từ bên vào phổi  Thở máy áp lực dương: đẩy khí từ bên vào phổi @  Mô tự nhiên: chênh lệch AS để đưa khí vào phổi:  TK áp suất âm → AS phổi < AS khí quyển: hút khí vào phổi  TK áp suất dương → AS khí >AS phổi: thổi khí vào phổi Khái niệm thông khí học @ Thở máy quy ước áp lực dương Máy thở ₊ + + + + ₊ Thông khí học áp suất âm  Đặc điểm:  Phù hợp với sinh lý tự nhiên: áp suất phổi thấp khí → hút khí vào phổi  Khó khăn kỹ thuật đưa khí vào phổi  Không áp dụng cấp cứu  Thiết bị:  Phổi thép Emerson  Áo giáp Các thiết bị thông khí áp suất Âm  Pneumowrap →  Chest Cuirass →  Neg P Respirator → Giáp sắt “Phổi thép” Emerson Viêm Phổi Bệnh Viện liên quan thở máy  Chẩn đoán  Lâm sàng: Sốt, bạch cầu tăng, đờm đục, nhiều lên  XQ phổi: thâm nhiễm  Cấy đờm  Điều trị: theo kinh nghiệm  Mầm bệnh dự đoán  Chiến lược xuống thang (de-escalating strategy)  Dự phòng: can thiệp vào  Nội sinh: tư thế, an thần, chăm sóc, dùng thuốc chống loét ddày không can thiệp vào acid dịch vị…  Ngoại sinh: rửa tay, thay ống, môi trường Tổn thương phổi thở máy (Ventilation Induced Lung Injury - VILI)  Tổn thương thể tích (Volutrauma)  Tổn thương xẹp/nở lặp lại (Atelectrauma)  Tổn thương sinh học (Biotrauma) Slutsky and Tremblay Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1721-1725 Ảnh hưởng TKCH tim  Làm giảm tuần hoàn trở về:  Làm nặng thêm tình trạng ↓ khối lượng máu lưu hành  Có thể có lợi: OAP NMCT có ST trái nặng …  Tăng sức cản m/m phổi:  ↓ đổ đầy ↑ đè ép vào thất T gây ↓ cung lượng tim  ↑ hậu tải thất P, đẩy lệch vách LT sang T → ↑ shunt phải-trái ĐỐI VỚI TIM  Cần tận dụng ảnh hưởng có lợi:  Chỉ định thở máy KXN sớm OAP, ST trái cấp…  Làm giảm thiểu tác hại:  Giữ MAP thấp  Có thể truyền dịch và/hoặc dùng vận mạch ↓ HA ĐỐI VỚI THẦN KINH Thở máy ↑ AL lồng ngực ↓ Tuần hoàn trở ↓ Huyết áp Ứ trệ máu TM não ↓ AL tưới máu não ↑ AL nội sọ ĐỐI VỚI THẦN KINH Thở máy Tăng thông khí Giảm thông khí PaCO2 45 mmHg Co mạch não nghiêm trọng Co mạch não vừa phải Giãn mạch não ↑ ischemia ↓ AL nội sọ ↑ AL nội sọ ĐỐI VỚI THẦN KINH  Tận dụng ảnh hưởng có lợi:  ↑ TK vừa phải (PaCO2 = 30-35 mmHg) giúp ↓ AL nội sọ  Làm giảm thiểu tác hại tăng AL nội sọ :  Giữ huyết áp TB > 70 mmHg cách  Tránh dùng PEEP  Tránh giảm thông khí ĐỐI VỚI THẬN Thở máy ↓ cung lượng tim ↑ ADH, ↓ ANP ↓ tưới máu thận Thiểu niệu ĐỐI VỚI DẠ DÀY VÀ DINH DƯỠNG Thở máy ↓ tưới máu n/m dày-ruột Chướng bụng Loét Stress XHTH Giảm hấp thu Chống máy thở  Không đồng nhịp nỗ lực thở BN máy  Nguyên nhân:  Do máy thở: có độ nhạy trigger kém,…  Do cài đặt chưa phù hợp: mode, flow rate, VT, …  Do có auto-PEEP…  Xử trí:  Điều chỉnh máy  Chống auto-PEEP  Dùng thuốc an thần và/hoặc dãn Trục trặc máy thở  Hở - thoát khí,  Tuột máy,  Mất nguồn điện,  Mất nguồn áp lực khí  Mất nguồn Oxy Cần nhớ  TKCH cứu sống BN gây hại, chí tử vong cho BN  Nhiều tác dụng có lợi có hại TM AS dương LN  TM cải thiện PaO2 PaCO2, ↓ công thở ↑ shunt khoảng chết, xẹp phổi, tổn thương áp lực, autoPEEP, viêm phổi, giảm tăng thông khí ngộ độc oxy Cần nhớ  TM gây tổn thương phổi qua chế học (áp lực), gây TT phổi toàn thân qua chế sinh học (phóng thích chất trung gian gây viêm)  TM gây ảnh hưởng bất lợi tim, thận, dinh dưỡng, thần kinh, gan đường thở  Khi xuất chống máy cần thiết phải điều chỉnh máy thở thích hợp và/hoặc sử dụng thuốc an thần Tài liệu tham khảo AACP consensus conference (1993) Mechanical ventilation, Chest; 104: 1833 -1859 Bhan U, Hyzy RC (2008) Conventional mechanical ventilation UpToDate ® V 16.1 Brunner JX, David JT (1993) Computerized ventilation monitoring Respiratory care 38 (1):110- 124 Colice GL (2006) Historical perspective on the development of mechanical ventilation In Tobin MJ, eds Principles and pratice of mechanical ventilation Seconde Edition, Mc Graw Hill, Inc, – 36 Epstein SK (2006) Complication association with mechanical ventilation In Tobin MJ, eds Principles and pratice of mechanical ventilation Seconde Ed, Mc Graw Hill, Inc, 877 -902 Hess DR, Kacmarek RM (2002) Principles of mechanical ventilation Essentials of mechanical ventilation, Mc Graw Hill, 1: - 121 Jubran A, Tobin MJ (2008) Management of the difficult-to-wean patient UpToDate ®V 16.1 Kenneth LK, Robert CH (2008) Physiologic and pathophysiologic consequences of positive pressure ventilation UpToDate ® V 16.1 Tài liệu tham khảo Laghi F, Tobin MJ (2006) Indication for mechanical ventilation In Tobin MJ, eds Principles and pratice of mechanical ventilation SE, Mc Graw Hill, Inc, 129 – 162 10 MacIntyre NR (2001) Mechanical ventilation strategies for obstructive airway disease Mechanical ventilation, W.B.Sauders Company: 340-347 11 Marini JJ (1998) Mechanical ventilation: Physiological considerations and new ventilatory techniques In Fishman's pulmonary diseases and disorders; McGraw- Hill, 2;177: 2709-2726 12 Marini JJ (1998) Pulmonary mechanics in critical care In cardiopulmonary critical care editted by Dantzker DR, Scharf SM, Saunders W.B, Inc , C 10; 223-234 13 Rossi A, Ranieri VM (1994) Positive end expiratory pressure, In Tobin MJ, eds Principles and pratice of mechanical ventilation Mc Graw Hill, Inc, 259 - 304 14 Slutsky AS (2008) Inflammatory mechanisms of lung injury during mechanical ventilation UpToDate ® V 16.1 15 Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ (1995) Nguyên lý thực hành thông khí nhân tạo, NXB y học, Hà nội: – 139 [...]... nhiên P Thở máy Thì thở vào Thì thở ra 25 cmH2O – 3 cmH2O Thở tự nhiên T Thở máy so với thở tự nhiên Áp lưc đường thở Thở vào Thở ra Thở tự nhiên Thở máy áp lực dương Thời gian Thời gian Mục đích của thở máy  Cung cấp sự trợ giúp nhân tạo và tạm thời về  Thơng khí: duy trì thỏa đáng thơng khí phế nang  Đưa khí mới vào và đẩy khí cũ ra: sửa chữa hoặc dự phòng toan hơ hấp ( ↑ CO2)  Giảm cơng thở: dự... chuyển Máy thở áp suất dương hiện đại Máy thở áp suất dương hiện đại Sự khác biệt so với thơng khí tự nhiên  Thở tự nhiên: AS trong LN ln âm tính trong suốt chu kì hơ hấp (ASMP: – 5 → – 8 cmH2O)  Thở máy - ngược lại: áp suất  Tăng trong thì thở vào và  Giảm trong thì thở ra  Nhiều tác dụng có lợi cũng như ảnh hưởng bất lợi cuả thở máy liên quan đến sự khác biệt này Thở máy áp suất dương so với thở. .. trong máy thở Thơng khí cơ học áp suất dương  Còn gọi là thở máy quy ước  Đặc điểm:  Khác biệt với thở tự nhiên: AS dương thổi vào làm nở phổi  Dễ dàng đưa khí vào phổi bằng nhiều phương tiện  Có thể dùng trong cấp cứu, di chuyển, tại khoa HSTC, tại nhà…  Thiết bị:  Bóng giúp thở  Máy thở đơn giản: cấp cứu, di chuyển, tại nhà, khơng xâm nhập  Máy thở hiện đại dùng trong khoa HSTC Máy thở đơn... ngực Chỉ định thở máy  Khi TKTN (tự thở) khơng tự đảm bảo được (SHHC):  Ngừng thở  Suy hơ hấp cấp có tăng CO2  Suy hơ hấp cấp có giảm oxy máu  Suy hơ hấp mạn lệ thuộc vào máy thở  Chủ động kiểm sốt thơng khí (gây mê, tăng ALNS…)  Giảm nhu cầu tiêu thụ Oxy và giảm cơng thở do mệt cơ hơ hấp  Cần ổn định thành ngực hay phòng và chống xẹp phổi Những bất thường gợi ý cần thở máy  Thở q nhanh (f>35... phòng và chống xẹp phổi Những bất thường gợi ý cần thở máy  Thở q nhanh (f>35 nhịp/p) hay  Thở q chậm (f< 10 nhịp/p)  Thở q nơng hay  Thở q sâu  Thở q mệt  SpO2< 85% với khí phòng Tiếp cận thơng khí cơ học Có chỉ định thở máy ? khơng Có Khơng Có chống chỉ định NIPPV ? Có NIPPV Có Success ? Khơng Thở máy xâm nhập Điều trị bảo tồn và cần đánh giá lại định kỳ Quy luật chuyển động của dòng khí Resistance... resistance Áp lực đường thở trong thở máy KS thể tích Tác dụng có lợi và ảnh hưởng có hại  Cơ quan hơ hấp  Hệ tuần hồn  Hệ thần kinh  Các cơ quan khác Ảnh hưởng đến Cơ quan hơ hấp  Tổn thương đường thở  Thay đổi qúa trình thơng khí  Thay đổi Shunt có sẵn  Xẹp phổi  Chấn thương phổi do áp lực  Auto-PEEP  Tổn thương phổi do Oxy  Viêm phổi bệnh viện Tổn thương đường thở  Một biến chứng hay... phổi do áp lực, tăng cơng thở,  Giảm cung lượng tim,  Tăng áp nội sọ, …, Auto-PEEP C¨ng phÕ nang qóa møc ThĨ tÝch phỉi Vt Phỉi b×nh thêng Vei Vtrap FRC Ti Te Thêi gian Theo dõi phát hiện auto-PEEP (quan sát biểu đồ dạng sóng dòng khí) INSP 60 V LPM SEC 1 2 3 4 Auto-PEEP 5 6 EXH Phương pháp đo auto-PEEP (bịt đầu ống thở ra) BỊT Đo auto-PEEP trên máy thở hiện đại Thở vào áp suất Thở ra auto-PEEP dòng... ùn tắc  Rút ống càng sớm càng tốt Đường thở nhân tạo sẽ làm thương tổn đường thở tự nhiên Chấn thương phổi do áp lực (barotrauma) Auto-PEEP  Auto-PEEP - Áp lực dương cuối thở ra tự phát:  Còn gọi là: intrinsic-PEEP, occult-PEEP, inadvertent-PEEP …  Biến chứng được biết đến khá lâu nhưng gần đây mới được quan tâm  Do BN khơng thở ra hết lượng khí mới vừa thở vào, khí bị bẫy lại trong PN, làm căng... oxy trong khí thở vào (↑ FiO2)  Làm nở phổi (chống xẹp phế nang), giảm shunt phổi   thời gian trao đổi khí (cả thì thở vào và thì thở ra): dùng PEEP  Cho phép làm thủ thuật: gây mê, nội soi KPQ, hút rửa PQ Mục tiêu lâm sàng của thở máy 1 Đảo ngược được tình trạng giảm oxy máu 2 Đảo ngược được tình trạng tăng Cacbonic với toan hơ hấp 3 Dự phòng hay sửa chữa được xẹp phổi 4 Giảm cơng thở, chống mệt