THÔNG KHÍ NHÂN TẠO DƯỚI ĐIỀU KHIỂN THỂ TÍCH VÀ ÁP LỰC BS Nguyễn Văn Nghĩa I Thông khí nhân tạo điều khiển thể tích (VCV: Volumme Controlled Ventilation) Mô hình đơn giản máy thở điều khiển thể tich bơm Pit tông Chúng ta cần cài đặt trước thể tích thông khí với định dòng chảy máy mà không cần quan tâm đến áp lực đường thở Nghĩa áp lực thông khí máy tỷ lệ thuận với sức cản đường thở (Resistance) tỷ lệ nghịch với độ giãn nở phổi (Compliance) Trong mối quan hệ tạo thông số tự Thông số tự thông số mà quan sát máy thở, kết thông số phụ thuộc vào thông số cố định mà ta cài đặt Sự biến đổi thông số tự phản ánh thay đổi thông số cài đặt tình trạng hô hấp bệnh nhân Trong thông khí nhân tạo điều khiển thể tích áp lực thông khí thông số tự do, ngược lại thông khí nhân tạo điều khiển áp lực thể tích thông khí thông số tự Tuy nhiên phải đặt giới hạn cho thông số tự để hạn chế vượt giới hạn cho phép, mà từ gây nên tổn thương phổi không đáng có cho bệnh nhân Những thông số cần cài đặt giá trị thông số + Thể tích khí lưu thông (VT): – 10ml/kg + Tần số thở (f): 10 – 15 lần/phút (phụ thuộc PaCO2) + Áp lực dương cuối thở (PEEP): – mmHg + Tỷ lệ thời gian thở vào-thở (I:E): 1:2 + Tỷ lệ phần trăm O2 khí thở vào (FiO2): 40% (phụ thuộc PaO2) + Tốc độ dòng chảy thở vào (Flow): 30 – 40l/phút + Giới hạn áp lực thở vào: 30mmHg Thông khí nhân tạo với tốc độ dòng chảy thấp: Tốc độ dòng chảy thông số tốc độ để chuyển toàn lượng khí cài đặt vào phổi (thể tích khí/đơn vị thời gian) Nếu thông khí với tốc độ dòng chảy cao, thể tích khí thở vào đạt trước thở bắt đầu Như thời gian thở vào chia làm hai giai đoạn có dòng chảy (FlowYKHOA.NET and No-Flow Phase) Trên biểu đồ áp lực-thời gian xuất định áp lực (Khoảng nghỉ cuối thở vào) Hậu thông khí nhân tạo với tốc độ dòng chảy cao: + Tăng áp lực đỉnh thở vào + Giãn mức tổ chức phổi lành làm rối loạn học hô hấp, phần tổ chức phổi tổn thương với thời gian dài định không cung cấp đủ khí Hậu mặt lâm sàng: + Làm tăng khoảng chết hô hấp + Mất cân tỷ lệ thông khí-tưới máu dẫn đến tăng lên Shunt (rightleft-Shunts) phổi (khối lượng máu không trao đổi khí tăng lên) + Trong khoảng nghỉ cuối thở vào xuất khác áp lực phần khác phổi (phổi lành phổi tổn thương), dẫn đến xuất khí đảo ngược “Pendenluft” Có nghĩa là, có phân phối lại khí phổi, khí thở vào tổ chức phổi lành (có áp lực cao hơn) chuyển sang phần tổ chức phổi tổn thương (áp lực thấp hơn) Như vậy, thông khí nhân tạo điều khiển thể tích nên đặt dòng chảy mức thấp Khi người ta gọi “Thông khí nhân tạo điều khiển thể tích dòng chảy thấp” Hình 01: Đồ thị áp lực-thời gian dòng chảy-thời gian thông khí nhân tạo điều khiển thể tích dòng chảy thấp(V-constance) Khi chọn dòng chảy thở vào thấp, với thời gian thở vào cài đặt không đảm bảo đủ thể tích khí định Lúc máy thở xuất báo động với thông báo “Thời gian giới hạn”, có nghĩa trường hợp hô hấp trở nên không định thể tích YKHOA.NET Chỉ định tuyết đối phương thức thông khí nhân tạo điều khiển thể tích lúc hồi sinh tổng hợp Hình 02: Đồ thị áp lực-thời gian dòng chảy-thời gian thông khí nhân tạo điều khiển thể tích dòng chảy thấp(V-inconstance Trong gây mê, cấp cứu khẩn cấp, hồi sức phương thức thở lựa chọn, mà định thể tích định thông khí (PaCO2-constance) mục tiêu hô hấp Phương thức thông khí nhân tạo điều khiển thể tích phương thức thở đơn giản an toàn, nên định thêm cấp cứu mà phẫu thuật phổi lành Cũng giai đoạn cấp chấn thương sọ não đơn hô hấp với định dòng chảy định an toàn với thể tích thông khí cài đặt trước cài đặt xác trì định PaCO2 Ưu điểm phương thức thông khí nhân tạo điều khiển thể tích: + Là phương thức thông khí đơn giản an toàn + Có thể phương thức hô hấp với thông khí định (hằng định thể tích khí lưu thông → định PaCO2) II Thông khí nhân tạo điều khiển áp lực (PCV: Pressure Controlled Ventilation) Trong phương thức thông khí nhân tạo điều khiển áp lực, không khí đưa vào phổi với áp lực định khoảng thời gian cài đặt trước, có nghĩa toàn thời gian thở vào phổi điều khiển với áp lực YKHOA.NET Vì áp lực từ máy thở cố định, nên dòng chảy phải giảm xuống, có nghĩa bắt đầu thở vào tốc độ dòng chảy cao, mà thể tích khí phổi thấp nhất, với đầy lên phổi tốc độ dòng chảy giảm dần Thể tích khí lưu thông (VT) phụ thuộc vào yếu tố sau: + Độ lớn áp lực thở vào thực (không kể PEEP): Pinsp + Thời gian thở vào: Tinsp + Đặc điểm học phổi (Compliance Resistance) Bất thay đổi đại lượng học hô hấp Compliance hay Resistance dẫn đến thay đổi thể tích khí lưu thông VT thông số tự khác Như phương thức thông khí phải đặt giới hạn chuông báo động cách chặt chẽ Hình 03: Đồ thị áp lực-thời gian dòng chảy-thời gian thông khí nhân tạo điều khiển áp lực Kết thay đổi sau: + Compliance giảm → Thể tích khí lưu thông VT giảm + Resistance tăng → Thể tích khí lưu thông VT giảm Áp lực thở vào trung bình cần thiết phụ thuộc vào đặc điểm học hô hấp phổi Tuy nhiên áp lực đỉnh thở vào nên nhỏ 30mmHg, để hạn chế tổn thương phổi thứ phát áp lực thở cao gây nên (Bavo-, Volu-trauma) Tùy thuộc vào loại máy thở phần mềm cài đặt cho máy mà ta có áp lực thở vào (Pinsp) liên quan không liên quan đến PEEP YKHOA.NET Ví dụ: Áp lực thở vào (liên quan đến PEEP (bao gồm PEEP)) Pinsp = 20mmHg, PEEP = 8mmHg Như áp lực thở vào thực máy thở tính thông qua áp lực thở vào tuyệt đối 20mmHg Pinsp – PEEP = 20 – = 12mmHg Áp lực thở vào (không liên quan đến PEEP (trên PEEP)) Pinsp = 20mmHg, PEEP = 8mmHg Như áp lực thở vào thực máy thở tính thông qua áp lực thở vào tuyệt đối 28mmHg 20mmHg Tốc độ tăng lên áp lực thở vào (độ dốc tăng lên áp lực đến đạt áp lực thở vào cài đặt) phương thức hô hấp nhân tạo PCV cài đặt cao 80-120l/min, máy thở nhanh chóng đạt áp lực thở vào cài đặt Lưu ý: Trong phương thức hô hấp nhân tạo điều khiển áp lực độ lớn dòng chảy thở vào tối đa phụ thuộc vào đặc điểm học hô hấp phổi phụ thuộc vào thông số tự Những thông số cần cài đặt giá trị thông số: + Áp lực thở vào (Pinsp): 12-15mmHg (trên PEEP) + Áp lực dương cuối thở (PEEP): – mmHg + Tấn số thở (f): 10-15l/min (phụ thuộc PaCO2) + Tốc độ tăng lên áp lực thở vào (“Rampe”): 0,2sec + Tỷ lệ thời gian thở vào-thở (I:E): 1:2 (hoặc thời gian thở vào) + Tỷ lệ phần trăm O2 khí thở vào (FiO2): 40% (phụ thuộc PaO2) Lưu ý: Phương thức hô hấp nhân tạo điều khiển áp lực lựa chọn tối ưu phổi tổn thương (phổi không đồng với tổn thương nhiều vị trí: Multicompartmentlung) Ví dụ: Suy hô hấp cấp tiến triển (ALI/ARDS), viêm phổi, phù phổi cấp (OAP), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hen phế quản So sánh phương thức hô hấp nhân tạo điều khiển áp lực thể tích rối loạn hô hấp tắc nghẽn hạn chế Trong trường hợp thông khí tắc nghẽn, áp dụng phương thức hô hấp nhân tạo điều khiển thể tích làm giãn mức tổ chức phổi lành (nguy gây nên tổn thương phổi thứ phát: Baro-/Volutrauma), khí đẩy vào tổ chức phổi lành có sức cản đường thở thấp nhiều nhanh Phần phổi có áp lực cao thể tích khí nhiều Trong giai đoạn không dòng chảy “No-Flow” Phase, xuất tình trạng phân chia lại khí phổi tạo nên YKHOA.NET tượng khí đảo ngược “Pendelluft” vùng có áp lực khác phổi với thời gian định khác Nếu áp dụng phương thức hô hấp nhân tạo điều khiển áp lực tình trạng tăng áp lực thể tích tổ chức phổi lành, tất tổ chức phổi lành tổn thương hô hấp điều khiển với áp lực (hô hấp điều khiển bảo vệ phổi) Với thời gian định khác áp lực hô hấp tổ chức phổi lành đạt sớm Tuy nhiên tình trạng giãn mức phế nang tổ chức phổi lành xảy đặt áp lực thở vào cao áp lực đạt điểm uốn đồ thị áp lực-thể tích (có dịch riêng phần này) Hình 04: So sánh sánh phương thức hô hấp nhân tạo điều khiển áp lực thể tích rối loạn hô hấp tắc nghẽn Trong trường hợp thông khí hạn chế, áp dụng phương thức hô hấp nhân tạo điều khiển thể tích tổ chức phổi có Compliance nhỏ nhận khí so với tổ chức phổi có Compliance lớn Kết tổ chức phổi với Complinace lớn giãn mức có áp lực cao thể tích khí nhiều (nguy gây nên tổn thương phổi thứ phát: Baro-/Volutrauma), đồng thời xuất tình trạng phân chia lại khí phổi YKHOA.NET Nếu áp dụng phương thức hô hấp nhân tạo điều khiển áp lực không xuất tình trạng tăng áp lực thể tích tổ chức phổi có Compliance lớn, tất tổ chức phổi có Compliance nhỏ lớn hô hấp điều khiển với áp lực (hô hấp điều khiển bảo vệ phổi) Với thời gian định khác áp lực hô hấp tổ chức phổi có Compliance nhỏ đạt sớm Phần tổ chức phổi với Compliance nhỏ nhanh hơn, nhận khí so với tổ chức phổi có Compliance lớn Sự giãn phế nang mức cúng gặp phải, đặt áp lực thở vào cao áp lực đạt điểm uốn đồ thị áp lực-thể tích (có dịch riêng phần này) Hình 04: So sánh sánh phương thức hô hấp nhân tạo điều khiển áp lực thể tích rối loạn hô hấp hạn chế Ưu điểm phương thức thông khí nhân tạo điều khiển áp lực: + Hạn chế tăng áp lực hô hấp phổi (P-constance) → Phổi hô hấp điều khiển với áp lực thở vào cài đặt máy thở Áp lực hô hấp toàn trình thở vào định + Là phương thức hô hấp nhân tạo tối ưu phổi tổn thương → Sự giới hạn áp lực thở vào hạn chế tình trạng giãn mức phế nang tổ chức phổi lành, đồng thời ngăn chặn tình trạng phân chia lại khí tượng khí đảo ngược phổi YKHOA.NET + Làm cho trình trao đổi khí tôt → Phần tổ chức phổi với Compliance nhỏ áp lực làm giãn nở phế nang đạt nhanh lúc bắt đầu trình thở vào Tuy nhiên, phương thức hô hấp nhân tạo điều khiển thể tích áp lực làm giãn nở phế nang đạt chậm, phải đến cuối trình thở vào, chí đạt + Thông khí phổi tốt → làm cho trình đào thải CO2 tốt + Là lựa chọn tối ưu trương hợp bị dò hở khí ( dò phổi-màng phổi, nội khí quản không cuff trẻ em) →Khí bù trừ cách tự động tăng dòng chảy để đảm bảo áp lực thở Pinsp vào mà cài máy thở Chỉ định phương thức hô hấp nhân tạo điều khiển thể tích: + Hồi sinh tổng hợp (→ chống định phương thức hô hấp nhân tạo điều khiển áp lực) + Cấp cứu khẩn cấp (→ phương thức hô hấp nhân tạo đơn giản an toàn) + Trong phẫu thuật phổi lành + Tổn thương sọ não đơn (→ CO2-constance) Chỉ định phương thức hô hấp nhân tạo điều khiển áp lực: + Trong phẫu thuật phổi lành + Các trường hợp hậu phẫu phải trì thở máy + Trong phẫu thuật phổi tổn thương (→ rối loạn thông khí phổi tắc nghẽn hạn chế) + Tổn thương sọ não kết hợp với tổn thương ngực (→ ARDS) + Tổn thương sọ não đơn (→ định áp lực tĩnh mạch) YKHOA.NET