Học viện quân y Bộ môn tim mạch - Thận - Khíp - Néi tiÕt bƯnh häc néi khoa TËp II.: bệnh khớp - nội tiết Giáo trình giảng dạy đại học sau đại học Nhà xuất quân đội nhân dân Hà Nội - 2003 Ykhoaonline.com nhà xuất mong bạn đọc góp ý kiến phê bình hội đồng biên soạn, biên tập, tài liệu giáo trình, giáo khoa học viện quân y Thiếu tướng gs.ts Phạm Gia Khánh Giám đốc Học viện Quân y Đại tá bs Hà Văn Tùy Phó Giám đốc Học viện Quân y Đại tá - ủy viên BS phạm quốc đặng Hệ trưởng hệ Đào tạo Trung học Đại tá - ủy viên PGS.TS Lê năm Giám đốc Viện Bỏng Quốc Gia Đại tá - ủy viên GS.TS Nguyễn Văn Mùi Phó Giám đốc Bệnh viện 103 Đại tá - ủy viên PGS.TS Đặng Ngọc Hùng Giám đốc Bệnh viện 103 Đại tá - ủy viên GS.TS Lê Bách Quang Phó Giám đốc Học viện Quân y Đại tá - ủy viên gs.ts Vũ đức Mối Phó Giám đốc Học viện Quân y Đại tá - Phó chủ tịch gs.ts Nguyễn Văn Nguyên Phó Giám đốc Học viện Quân y Đại tá - Chủ tịch - ủy viên BS Trần Lưu Việt Trưởng phòng Thông tin Khoa học Công nghệ Môi trường Trung tá BS Nguyễn Văn CHính Trưởng ban Biên tập 355.661(N) 103 - 2002 QĐND - 2002 - đy viªn - Th­ ký Chđ biªn: PGS.TS NGun Phó kháng Chủ nhiệm môn: tim-thận-khớp-nội tiết (am2) bệnh viện 103 - học viện quân y Tác giả: PGS.TS Nguyễn phú kháng Chủ nhiệm Bộ môn AM2 TS Đoàn Văn đệ Chủ nhiệm khoa AM2 TS Đỗ Thị Minh Thìn Phó chủ nhiệm Bộ môn AM2 TS Nguyễn Đức Công Phó chủ nhiệm khoa AM2 Th.s CKII Nguyễn Công Phang Giáo viên Bộ môn AM2 PGS.TS Vũ Đình Hùng Phó huy trưởng sở - HVQY TS Hoàng Trung Vinh Giáo vụ Bộ môn AM2 BS CKII Hoàng đàn Giáo viên Bộ môn AM2 Th.s CKII Nguyễn Hữu Xoan Giáo viên Bộ môn AM2 10 TS Hoàng Mai Trang Giáo viên Bộ môn AM2 11 TS Hà Hoàng Kiệm Giáo viên Bộ môn AM2 12 TS Nguyễn Oanh Oanh Giáo viên Bộ môn AM2 Ykhoaonline.com Lời giới thiệu năm gần đây, sách đổi Đảng T rong Nhà nước đưa nước ta phát triĨn, héi nhËp víi khu vùc vµ qc tÕ Cïng víi sù tiÕn bé nhanh chãng cđa khoa häc vµ công nghệ, ngành Y tế phát triển ứng dụng nhanh thành tựu Do vậy, đội ngũ cán y tế phải có kiến thức chuyên sâu, nêu cao y đức để đảm bảo sức khoẻ cho đội nhân dân Bộ môn Tim mạch-Thận-Khớp-Nội tiết Học viện Quân y đà xuất sách, giáo trình đáp ứng nhiệm vụ đào tạo thời kỳ Cuốn giáo trình Bệnh học nội khoa dành cho bậc đại học sau đại học xuất lần mang tính bản, hệ thống, cập nhật kiến thức áp dụng chẩn đoán điều trị bệnh tim mạch, thận, khớp, nội tiết Xin trân trọng giới thiệu với bạn đọc Ngày 24 tháng 12 năm 2002 Giám đốc Học viện Quân y Thiếu tướng GS.TS Phạm Gia Khánh Lời mở đầu đặt móng cho khoa học y học ®Õn nay, TõnỊnkhiyHyppocrat häc ViƯt Nam ®· cã nh÷ng b­íc phát triển không ngừng, với tốc độ ngày nhanh Nhiều nguy cơ, nguyên nhân, chế bệnh sinh hầu hết bệnh đà xác định; lâm sàng, cận lâm sàng phương pháp điều trị đà ứng dụng ngày nhiều Vì vậy, để bắt kịp kiến thức mới, tập thể giáo viên Bộ môn Tim mạch-Thận-Khớp-Nội tiết đà viết giáo trình Bệnh học nội khoa dành cho bậc đại học sau đại học Cuốn sách gồm có tập: Tập 1: Bệnh tim mạch thận học Tập 2: Bệnh khớp nội tiết học Cuốn sách tài liệu giảng dạy, học tập học viên tài liệu tham khảo bác sĩ Hy vọng sách phần giúp học viên, bạn ®ång nghiƯp chn hãa kiÕn thøc MỈc dï ®· cã nhiều cố gắng có thiếu sót Kính mong bạn đọc góp ý để lần tái sau tốt Chúng xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc Học viện Quân y Bệnh viện 103, Phòng Thông tin Khoa học Công nghệ Môi trường quan đà tận tình giúp đỡ xuất sách Hà Nội, Ngày 24 tháng 12 năm 2002 Chủ biên PGS TS Nguyễn Phú Kháng Ykhoaonline.com Các chữ viết tắt ARA : Tiêu chuẩn chẩn đoán Hội thấp Mỹ BC : Bạch cầu Ck/phút : Chu kỳ/phút CHCS : Chuyển hoá sở HC : Hång cÇu HTN : HuyÕt ngät KGTH : Kháng giáp tổng hợp VCSDK : Viêm cột sống dính khớp VKDT : Viêm khớp dạng thấp TKC : Thấp khớp cấp TM : Tĩnh mạch PXĐ : Phản xạ đồ bệnh học nội khoa Tập II : Bệnh khớp nội tiết Giáo trình giảng dạy đại học sau đại học Mục lục Trang Chương 3: Bệnh khớp tổ chức liên kết Triệu chứng học bệnh khớp TS Đoàn Văn Đệ 15 Viêm cột sống dính khớp TS Đoàn Văn Đệ 21 Viêm khớp dạng thấp Th.s CKII Nguyễn Hữu Xoan 30 Bệnh Gút TS Đoàn Văn Đệ 39 Thoái hóa khớp TS Đoàn Văn Đệ 48 Đại cương bệnh chất tạo keo Th.s CKII Nguyễn Hữu Xoan 53 BƯnh luput ban ®á hƯ thèng Th.s CKII Nguyễn Hữu Xoan 55 Sử dụng thuốc chống viêm không steroid TS Đoàn Văn Đệ Sử dụng corticoid lâm sàng TS Đoàn Văn Đệ 61 71 Ch­¬ng 4: BƯnh néi tiÕt, chun hãa 10 B­íu tun giáp đơn TS Hoàng Trung Vinh 79 11 Bướu tuyến giáp thể nhân TS Hoàng Trung Vinh 89 12 Bệnh Basedow 13 Bệnh viêm tuyến giáp TS Hoàng Trung Vinh TS Hoµng Trung Vinh 93 114 14 BƯnh suy chức tuyến giáp TS Hoàng Trung Vinh 127 15 Cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát hôn mê suy chức tuyến giáp 16 Bệnh đái tháo đường TS Hoàng Trung Vinh 135 TS Đỗ Thị Minh Thìn 141 17 Hôn mê đái tháo đường TS Đỗ Thị Minh Thìn 154 18 Bệnh tuyến yên TS Hoàng Trung Vinh 161 19 Bệnh tuyến thượng thận TS Đỗ Thị Minh Thìn 180 tài liệu tham khảo 192 Ykhoaonline.com Chương III bệnh khớp tổ chức liên kÕt Ykhoaonline.com TriƯu chøng häc bƯnh khíp BƯnh khíp cã biểu không khớp mà quan khác, việc thăm khám phải toàn diện bao gồm: hỏi bệnh, khám thực thể, X quang xét nghiệm Khám lâm sàng bệnh nhân bị bệnh khớp 1.1 Các triệu chứng năng: + Đau khớp: triệu chứng chủ yếu quan trọng nhất, thường lý buộc bệnh nhân phải khám bệnh điều trị Đau khớp có kiểu khác nhau: - Đau kiểu viêm (hay đau viêm): thường đau liên tục ngày, đau tăng lên đêm sáng, nghỉ ngơi không hết đau, mà giảm đau Đau kiểu viêm gặp bệnh khớp viêm: thấp khớp cấp, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh tổ chức liên kết - Đau không viêm hay đau kiểu học: đau tăng bệnh nhân cử động, giảm đau nhiều hết đau bệnh nhân nghỉ ngơi, thường gặp thoái hoá khớp, dị tật bẩm sinh + Các rối loạn vận động khớp: - Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng: tượng cứng khớp, khó cử động khớp ngủ dậy, phải sau thời gian sau nhiều lần cử động khớp trở lại cảm giác khớp mềm mại Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài đến nhiều Vị trí hay gặp khớp cổ tay, khớp bàn-ngón tay, khớp gối khớp cổ chân Dấu hiệu tương đối đặc trưng cho viêm khớp dạng thấp Cứng khớp buổi sáng khớp đốt sống thắt lưng lưng hay gặp viêm cột sống dính khớp giai đoạn sớm - Hạn chế động tác cử động khớp: tùy theo vị trí mức độ tổn thương khớp mà biểu khó cầm nắm, hạn chế lại, ngồi xổm Hạn chế vận động nhiều nguyên nhân như: tổn thương khớp, tổn thương cơ, tổn thương thần kinh Hạn chế vận động kéo dài thời gian ngắn có hồi phục diễn biến kéo dài không håi phơc + Khai th¸c c¸c u tè bƯnh lý tiền sử: Sơ đồ 4.4: Lý thuyết sinh bệnh häc bƯnh lý m¾t Basedow Chó thÝch: TG : thyroglobulin TGAb : kháng thể tăng trưởng tuyến giáp (thyroid growth antibody) Ag : kháng nguyên B : lymphocyte B Ts : lymphocyte øc chÕ (T suppressor) Th : lymphocyte T hỗ trợ (T helper) Các tự kháng thể (TRAb) sau hình thành kết hợp với thyroglobulin tạo nên phức hợp kháng nguyên-kháng thể Phức hợp tới hốc mắt qua đường máu ống bạch mạch cổ Tại phức hợp kết hợp với hốc mắt gây viêm cơ, làm sở cho biểu mắt bệnh Basedow Các lympho T hỗ trợ làm kháng nguyên hốc mắt trở nên nhạy cảm trì triệu chứng mắt Cần phải lưu ý triệu chứng lồi mắt giả bệnh Basedow khe mắt rộng, mắt sáng long lanh, độ lồi mắt bình thường Lồi mắt gặp người cận thị nặng, thiên đầu thống, lồi mắt bẩm sinh gia đình, lồi mắt nÃo úng thủy, u mắt, khối u nÃo Lồi mắt bên bệnh Basedow gặp bệnh lý gây chèn ép viêm bên nhÃn cầu: u máu nhÃn cầu, u tuyến lệ, viêm tổ chức nhÃn cầu 3.4 Các biểu khác: + Phù niêm khu trú (localized myxedema): Hiện tượng lắng đọng glycosaminoglycans gọi phù niêm khu trú, tương phản lại so với lắng đọng lan toả xuất suy giáp Sự lắng đọng thường xuất da mặt trước từ đầu gối trở xuống Vì thường gọi phù niêm trước xương chày Năm 1840, Von Basedow người mô tả bệnh nhân nhiễm độc giáp thấy: chân to lên 1/3 dưới, nhiều mỡ phù, mô tế bào dường bị nở ra, xanh lướt, ấn vào không lõm, chọc vào dịch chảy Hình ảnh gọi thể chân voi phù niêm khu tró hay gäi lµ bƯnh lý da tun giáp Theo Cairns có type phù niêm khu trú bao gồm: - Phù to lan toả trước xương chày, sờ vào rắn, ấn không lõm - Phù có mấu nhân - Phù thể chân voi có lõm nhân Vùng thâm nhiễm có màu vàng tím đỏ với lỗ chân lông giÃn tạo nên dạng da cam, có rậm lông Trường hợp thấy ngực cánh tay Phù niêm khu trú gặp, gặp - 3% bệnh nhân Basedow, đặc biệt gặp bệnh nhân Basedow người châu ®ã cã ViƯt Nam + BƯnh to ®Çu chi tuyến giáp (thyroid acropathy): tình trạng phì đại chân tay, biểu lâm sàng gặp Đó tượng tổ chức lỏng lẻo bị nỊ lªn gièng nh­ phï niªm khu tró, th­êng tỉn thương ngón chân tay biến dạng lớp màng xương Da bề mặt nơi bị tổn thương bị rối loạn sắc tố tăng sừng hoá Đa số bệnh nhân to đầu chi tuyến giáp có ý nghĩa lâm sàng giống lồi mắt phù niêm trước xương chày Ngón tay dùi trống phối hợp với phù niêm trước xương chày lồi mắt gäi lµ héi chøng Diamond Thø tù xt hiƯn th­êng lồi mắt, thứ đến phù niêm trước xương chày sau to đầu chi + Có vết bạch biến (vitiligo) + Viêm quanh khớp vai + Vú to chảy sữa nam giới + Suy tuyến sinh dục: phụ nữ nhiễm độc giáp mức độ trung bình nặng có rối loạn chu kú kinh ngut, gi¶m ham mn sinh dơc BƯnh nặng kéo dài teo tử cung, buồng trứng tuyến sữa, xảy thai vô sinh NÕu bƯnh xt hiƯn ë ti dËy th× sinh dục thường chậm xuất kinh nguyệt biểu sinh dục thứ phát + Suy tuyến thượng thận: bệnh nặng kéo dài dẫn đến suy giảm chức tuyến thượng thận Lâm sàng biểu triệu chứng vô lực, xạm da, huyết áp thấp, tăng bạch cầu lympho mono, nồng độ androgen glucocorticoid nước tiểu thấp + Cường sản tuyến ức hệ thống lympho (lách, hạch) gọi chung thymico-lymphatic status, hay gặp bệnh nhân tuổi thiếu niên, tuổi dậy bệnh nhân Basedow mức độ nặng Cận lâm sàng + Chuyển hoá sở (CHCS) tăng > 20% so với bình thường Phải đo kỹ thuật kết đáng tin cậy + Phản xạ đồ (PXĐ) gân gót: thời gian phản xạ ngắn < 240 ms (trung bình 196 25 ms), bệnh nhân Basedow th­êng kho¶ng 140 - 240 ms) + Gi¶m cholesterol, tăng glucose huyết + 30% trường hợp có tăng canxi huyết + Định lượng hormon giáp lưu hành: Ykhoaonline.com - Nồng độ iod liên kết protein tăng (PBI): > mcg/100 ml (b×nh th­êng - mcg/100ml) - T4 tăng (bình thường 60 - 155 nmol/l; ý T4 cã thÓ cao nÕu dïng thuèc ngõa thai) - T3 tăng (bình thường 1,0 - 3,0 nmol/l) - T4 tự (FT4) T3 tự (FT3) tăng (b×nh th­êng FT3: 3,5 - 6,5 pmol/l; FT4: 11 - 22 pmol/l) + Độ tập trung iod phóng xạ tuyến giáp (131I hay 123I) trừ ca đặc biệt lại độ tập trung chất đồng vị phóng xạ có đặc điểm: - Chỉ số hấp thu thời điểm tăng - Tốc độ tăng nhanh, sớm đầu (2 - giờ) - Sau giảm nhanh tạo góc thoát Tuy nhiên số ca độ tập trung tăng giữ nguyên hình cao nguyên Hiện độ tập trung 131I xét nghiệm phản ánh không khách quan chức tuyến giáp ảnh hưởng việc sử dụng phạm vi toàn quốc muối iod chương trình quốc gia phòng chống thiếu hụt iod + Mất điều chỉnh trục hạ khâu nÃo-tuyến yên-tuyến giáp TSH hạ thấp trừ trường hợp adenoma hướng giáp, có ức chế lượng hormon giáp nhiều (bình thường TSH: 0,3 - 3,5 IU/ml) + Thư nghiƯm Werner ©m tính + Thử nghiệm TRH âm tính: TSH không tăng sau tiêm tĩnh mạch 200 g TRH tình trạng ức chế nhiều hormon + Xạ hình siêu âm: chủ yếu dùng để khảo sát hình dạng tuyến giáp cho hình ảnh khác + Ngày phương pháp miễn dịch phóng xạ định lượng nồng độ tự kháng thể kháng thơ thĨ TSH (TRAb) hut th«ng qua sù ức chế gắn kết TSH với thụ thể cđa nã Nång ®é TRAb (+) ë 80 - 90%; (-) 10 - 20% bệnh nhân bị bệnh Basedow Một số thể bệnh lâm sàng 5.1 Bệnh Basedow trẻ em tuổi trưởng thành: Tuyến giáp thường to Triệu chứng sớm bệnh: hay quên, nhức đầu, trẻ phát triển nhanh chiều cao xương nhanh cèt ho¸ C¸c triƯu chøng sinh dơc kÐm ph¸t triĨn, trẻ em có suy tim, loạn nhịp hoàn toàn, rối loạn tiêu hoá, có nhiễm độc giáp kịch phát, thường gặp thymico-lymphatic status, run tay biên độ lín 5.2 BƯnh Basedow ë ng­êi cao ti: Tr­íc hÕt rối loạn tim mạch tổn thương vữa xơ động mạch có trước bị bệnh Basedow Bệnh nhân thường có suy tim, loạn nhịp hoàn toàn, đau ngực thiểu mạch vành Tuyến giáp to vừa phải, triệu chứng mắt không rõ, run tay biên độ lớn 5.3 Bệnh Basedow người có thai: Hay bị xảy thai, đẻ non thai chết sau sinh Thời gian đầu thai triệu chứng bệnh nặng lên, nửa phần sau triệu chứng giảm ®i Sau sinh vµ thêi gian cho bú bệnh nặng lên 5.4 Cơn nhiễm độc hormon giáp kịch phát (có riêng) 5.5 Thể bệnh theo triệu chứng lâm sàng: + Thể tim: thực thể phức tạp tình trạng tim mạch cường giáp (cardiothyrotoxicosis) + Thể tăng trọng lượng: gặp bệnh nhân nữ trẻ, với biểu kinh nguyệt (5% trường hợp) + Thể suy mòn: gọi vô cảm hay gặp người già, triệu chứng lâm sàng gầy nhiều + Thể tiêu hoá: tiêu chảy nhiều, gầy nhanh + Thể thần kinh tâm thần + Giả liệt chu kỳ liên quan tới giảm kali máu + Rối loạn tâm thần: biểu kích động tình trạng lú lẫn hay hoang tưởng + Thể theo triệu chứng sinh hoá đặc biệt: - Cường giáp tăng T3: tăng T3, T4 bình thường, chiếm - 10% trường hợp - Cường giáp tăng T4 mà T3 bình thường, gặp Trong thể thử nghiệm TRH âm tính Tiến triển biến chứng Nếu chẩn đoán sớm, điều trị diễn biến bệnh thường khả quan Tuy nhiên có trường hợp diễn biến phức tạp, hay tái phát Mức độ nhiễm độc hormon tuyến giáp: Baranov V.G (1977) chia bệnh Basedow thành mức độ: + Mức độ nhẹ: nhịp tim nhanh 40 tuổi, thể trạng yếu, không cã bƯnh tim kÌm theo LiỊu 131I tõ 80 - 120 Ci/gam tuyến giáp (tính xạ hình siêu âm) Phải vào độ tập trung iod phóng xạ 24 Công thức tính liều: 100 LiÒu iod (Ci) = 80 - 120 Ci/g x TG (gram) x §é tËp trung 131I giê thø 24 LiỊu lượng xạ tương đương 7000 - 8000 rads Ykhoaonline.com Víi ng­êi cã bƯnh tim kÌm theo hc c­êng giáp nặng, tuyến giáp lớn (>100g) nên dùng thuốc KGTH để ổn định dùng phóng xạ Ngừng thuốc KGTH - ngày sau đo độ tập trung 131I tuyến giáp xạ hình để tính liều lượng Cần cho 120 - 150 Ci/g tuyến giáp, liều cao bệnh nhân đà dùng thuốc KGTH Sau tuần lâu - th¸ng thËm chÝ sau th¸ng kÕt đánh giá hoàn toàn Cần thiết dùng lại lần 2, lần song liều thường nhỏ Khoảng 25% trường hợp bị suy giáp xảy sớm, cần phải điều trị tạm thời thyroxin 0,1 - 0,2mg/ngày từ 6-12 tháng Nếu suy giáp xảy nhiều năm sau dùng iod phóng xạ thường suy giáp vĩnh viễn phải điều trị thay suốt đời Thời gian đầu biểu mắt cường giáp tạm thời tăng + Chỉ định: - Điều trị nội khoa thời gian dài kết - Bệnh nhân > 40 tuổi có bướu không lớn - Tái phát sau phẫu thuật - Bệnh Basedow có suy tim nặng không dùng kháng giáp tổng hợp dài ngày không phẫu thuật + Chống định: - Phụ nữ có thai, cho bó - B­íu nh©n, b­íu sau lång ngùc - Hạ bạch cầu thường xuyên 8.3 Điều trị ngoại khoa: + Chỉ định: - Điều trị nội khoa kết hạn chế, hay tái phát - Bướu giáp to - Basedow trẻ em điều trị nội khoa kết - Phụ nữ có thai (tháng thứ - 4) thời gian cho bú - Không có điều kiện điều trị nội khoa + Chuẩn bị bệnh nhân: - Điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp sau - tháng để đưa bệnh nhân trạng thái bình giáp, dùng carbimazole liều cao 50 - 60mg/ngày tháng (Perlemuter-Hazard) - Iod: lugol cho - tn tr­íc mỉ, corticoid 20 - 30mg/ngµy tr­íc phÉu tht - tuần - Nếu cho propranolol phải ngừng thc tr­íc phÉu tht - 10 ngµy + Phương pháp mổ: cắt gần toàn tuyến giáp để lại - 3g thùy để tránh cắt phải tuyến cận giáp + Biến chứng phương pháp điều trị ngoại khoa: - Chảy máu sau mổ - Cắt phải dây thần kinh quặt ngược gây nói khàn tiếng - Khi cắt phải tuyến cận giáp gây tetani - Cơn nhiễm độc hormon giáp kịch phát đưa đến tử vong Chuẩn bị bệnh nhân tốt trước mổ biện pháp đề phòng xuất nhiễm độc hormon giáp kịch phát phẫu thuật - Suy chức tuyến giáp: suy chức tuyến giáp sớm xuất sau mổ vài tuần Suy chức tuyến giáp muộn xuất sau mổ vài tháng + Bệnh tái phát: trung tâm lớn, 20% trường hợp tái phát + Tỷ lƯ tư vong d­íi 1% Ykhoaonline.com