BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa: NHI TIÊU HĨA Nhóm sinh viên : Y4D, Y4/4 I.PHẦN HÀNH CHÍNH: 1.Họ tên: Viễn Thị Ý N Tuổi: 13 3.Giới: Nữ Địa chỉ: Phú Mỹ- Phú Vang – TT Huế Nghề nghiệp: Học sinh Ngày vào viện: 8h ngày 6/9/2015 Ngày làm bệnh án: 20/09/2015 II.Bệnh sử Lý vào viện: Đau bụng 2.Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách lúc vào viện giờ, bệnh nhân đau đột ngột, sau ăn cơm no giờ, đau vùng thượng vị, không lan, đau dội, đau cơn, nằm co nghiêng người qua phải đỡ đau, đau kèm vã mồ hôi, không buồn nôn không nôn, không sốt, không cầu lỏng, bệnh nhân đau tăng lên nên nhập viện cấp cứu Mạch: 90 lần /p Nhiệt: 370C Huyết áp:100/60 mmhg Nhịp thở: 22 lần/p Cân nặng: 39kg Chiều cao:1m50 BMI: 17,3 kg/m2 trung bình Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc -Da, niêm mạc hồng -cứng cổ (-) -Đau bụng vùng thượng vị cách 1h - Bụng mềm, khơng có phản ứng phúc mạc -Tim phổi thường Chẩn đoán cấp cứu: đau bụng cấp, chưa xử lý Diễn tiến bệnh phịng: từ ngày vào viện đến lúc thăm khám: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - không đau bụng - không sốt, không nôn - Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng thượng vị - Chỉ định CLS:CTM, amylase máu, lipase máu, amylase niệu - Chẩn đoán bệnh phịng: Viêm tụy cấp -Xử trí: trẻ tạm nhịn ăn, truyền dịch: dung dịch glucose 10% X 500ml, dung dịch NaCl 10% X 5ml, KCl 10% X5ml, truyền tm tốc độ 20 giọt/p III Tiền sử: Bản thân - Cắt túi mật sỏi nội soi/ viêm tụy cấp cách tháng Sau điều trị tuân thủ tốt chế độ ăn - Khơng có tiền sử vàng da, vàng mắt, không cầu phân mỡ Gia đình Chưa phát bệnh lý liên quan IV: Thăm khám 1.Toàn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn Mạch: 85 lần /p Nhiệt: 370C Huyết áp:100/60 mmhg Nhịp thở: 22 lần/p Cân nặng: 39kg Chiều cao:1m50 2.CƠ QUAN 2.1 Tiêu hóa - Khơng đau bụng, khơng ợ hợi ợ chua - Không buồn nôn,Không nôn - Nhịn ăn, truyền dịch -Đi cầu phân lỏng màu xanh ngày nay, khơng mỡ - Bụng có sẹo mổ cũ vùng thượng vị hạ sườn phải - Không báng, khơng u cục, khơng tuần hồn bàng hệ - Bụng mềm, không chướng, gan lách ko sờ thấy - Ấn vùng đầu tụy ống mật chủ đau, điểm đuôi tụy thân tụy khơng đau • 2.2 Tiết Niệu: tiểu vàng trong, lượng 1,2l/24h ấn niệu quản khơng đau 2.3 Tuần Hồn: khơng đau ngực khó thở t1, t2 bình thường chưa nghe âm bệnh lý 2.4 Hơ Hấp khơng ho khơng khó thở phổi khơng nghe ran 2.5 Cơ Quan Khác chưa phát bất thường V Cận Lâm sàng Amylase niệu U/L 900 800 791 700 738 600 500 400 300 Amylase niệu 348 200 100 42257 42262 42264 Sinh hóa máu Đơn vị U/L 3000 2500 2287 2000 1500 1000 500 458 42254 694 272 42257 929 299 42261 951 415 42264 Lipase Amylase Siêu âm bụng: • 06/09: Túi mật cắt Dãn nhẹ ÔMC (OMC 7mm) Ống tụy dãn nhẹ (5mm) • 07/09: Tụy lớn nhẹ, mơ tụy đồng nhất, mô mỡ quanh tụy tăng âm nhẹ KL: TD viêm tụy cấp • 16/09: Tụy khơng lớn, nhu mơ tăng âm, đồng nhất, bờ dày không Ống tụy không giãn KL: viêm tụy mạn Công thức máu Chỉ số 07/09 14/09 Đơn vị WBC 11.4 5.59 K/uL NEU 8.9 3.28 K/uL LYM 1.7 1.38 K/uL RBC 5.42 6.25 M/uL HGB 11.1 12.4 g/dL HCT 36.5 39.2 % PLT 334 340 K/uL Ngày 07/09 10/09 17/09 Glucose 4.5 6.3 3.7 Test HP huyết Âm tính Na 137 Mmol/l Ca 2.31 - Ka 3.3 - CRP 6.9 mg/l VI Tóm tắt, biện luận, chẩn đốn Tóm tắt Bệnh nhi 13 tuổi vào viện với lý đau bụng vùng thượng vị, tiền sử cắt sỏi túi mật, viêm tụy cấp lúc cách tháng, qua thăm khám lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: - Cơn đau bụng cấp hướng đến nguyên nhân viêm tụy cấp: +đau đột ngột +sau ăn cơm no +đau vùng thượng vị, không lan +đau dội, đau +nằm co nghiêng người qua phải đỡ đau +đau kèm vã mồ hôi, không buồn nôn không nôn, không sốt, không cầu lỏng + Cls: + amylase máu: 458UI(7/9) tăng + lipase máu: 2287UI(7/9) tăng +siêu âm: (7/9) Tụy kích thước lớn nhẹ, nhu mơ tụy đồng - Dấu chứng có giá trị : +BC 11,4 K/uL neu 8.9 K/uL tăng nhẹ + Kết siêu âm:(16/09) tụy không lớn, nhu mô tụy tăng âm đồng nhất, bờ tụy dày không đều, ống tụy không giãn/ Viêm tụy mạn + amylase 17/09 415 UI +lipase: 14/09 929UI; 17/09 951 UI + test huyết hp (-) + phản ứng phúc mạc (-) + khơng có tiền sử vàng da, vàng mắt + Glucose tĩnh mạch: 17/09: 3,7 mmol/l Chẩn đoán sơ bộ: viêm tụy cấp tái phát Biện luận - bệnh nhân vào viện với đau bụng cấp vùng thượng vị, hướng đến viêm tụy cấp có đủ tiêu chuẩn Atlanta : + Cơn đau bụng cấp với tính chất điển hình + amylase máu, lipase máu tăng lớn lần + chẩn đốn hình ảnh: Siêu âm: Tụy kích thước lớn nhẹ, nhu mơ tụy đồng Bn có tiền sử viêm tụy cấp cách tháng từ sau điều trị đến đợt bệnh lần bệnh nhân khơng có đau bụng cấp, khơng cầu phân mỡ, siêu âm khơng có hình ảnh xơ teo vơi hóa nên em khơng nghĩ đến đợt cấp viêm tụy mạn mà nghiêng nhiều viêm tụy cấp tái phát Em không nghĩ đau viêm lt dày tính chất đau khơng phù hợp, bệnh nhân khơng có ợ hơi, ợ chua kèm test huyết hp (-) Càng không nghĩ đến trường hợp đau bụng ngoại khoa thủng dày tá tràng bệnh nhân khơng có tiền sử loét dày tá tràng, phản ứng phúc mạc (-) em không nghĩ đến nguyên nhân sỏi đường mật bệnh nhân khơng có đau quặn gan, không vàng da vàng mắt, phân nước tiểu bình thường Tuy nhiên khơng loại trừ trường hợp sỏi đoạn ống mật chủ kích thước nhỏ khơng nhin thấy siêu âm Em đề nghị làm thêm CT ERCP để xác định phân biệt Nguyên nhân viêm tụy cấp tái phát em nghĩ giãn viêm đường mật, chứng siêu âm giãn ống mật chủ (7mm) BC, neu tăng Tuy nhiên em không loại trừ sỏi nang giả tụy kích thước nhỏ (vì amylase máu tăng cao 10 ngày), đề nghị CT biến chứng viêm tụy cấp tái phát như: áp xe tụy, nang giả tụy, báng thủng hay vỡ ống tụy, viêm phúc mạc, tim, phổi, thận, tăng glucose máu, hạ Ca máu….nhưng bệnh nhân thể trạng bình thường, khơng có vàng da vàng mắt, phản ứng phúc mạc (-), glucose tm bình thường, siêu âm khơng u nang giả tụy, khơng ứ mật, điện giải đồ bình thường nên em nghĩ bệnh nhân chưa có biến chứng bệnh chẩn đốn xác định: viêm tụy cấp tái phát biến chứng: chưa có ĐIỀU TRỊ 1, nguyên tắc điều trị nhịn ăn, hút dịch vị bù nước điện giải ni dưỡng đường ngo miệng thuốc dịch chuyền glucose 10% x 500ml nacl 10% x 20ml kcl 10% x 50 ml truyền tĩnh mạch XX giọt/ph omeprazole 40mg/ống, tiêm Tm lúc 20h aminoplasma 250ml/chai x 1chai/ngày, Tốc độ XX giot/ph sandostatin 0,1mg/ ml x tiêm da • Câu hỏi: tiến triển lâm sàng tốt amylase lipase máu tăng cao liên tục nhiều ngày? bệnh nhân nên chẩn đoán đợt cấp viêm tụy mạn hay ko?