BỆNH ÁN NGOẠI KHOA, BS BÙI MINH THANH

32 351 0
  • Loading ...
1/32 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 23/05/2016, 09:47

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA BS BÙI MINH THANH BỆNH ÁN TIỀN PHẪU I HÀNH CHÁNH Họ tên ( Viết tắt ) , năm sinh ( tuổi ), giới Địa Nghề nghiệp :  YT nguy Ngày NV :  tính chất cấp cứu ? II LDNV : - Vì BN phải NV ? : ĐAU, SỐT, KHÓ THỞ, TRIỆU CHỨNG LẠ - Chuyển viện ? III BỆNH SỬ - Triệu chứng : đau, sốt , vàng da, tiêu lỏng, tiêu máu, tiêu phân đen, sờ thấy u - Diễn tiến bệnh : + cấp ( vài ngày ) ? + kéo dài ( vài tháng nay- vài tuần ) ? - Tính chất triệu chứng : + đau : đột ngột ? vùng ? Âm ỉ-cơn ? Lan ? Kéo dài ? Tăng-giảm ? TC khác + sốt : trước hay sau đau ? Buổi ? Kéo dài ? Hạ sốt ? Tiêu phân đen – máu: đột ngột ? Rỉ rả ? Trước hay sau phân ? Đau bụng kèm ? Chóng mặt ? Khối phồng : có ? Đau ? Giảm đau ntn ? - Thứ tự xuất : TC có trước ,sau • - III BỆNH SỬ (tt ) Đã khám đâu chẩn đoán ( đợt ) ( Vì chuyển viện ) Các triệu chứng âm tính có giá trị : TC thiếu mà có TC nghĩ đến bệnh CĐSB - VD : + đau , sốt , ( chưa vàng da ) + đau thượng vị , buồn nôn , (không khó thở, không nặng đè ngực trái ) + vàng da, ngứa, tiểu sậm, ( không sốt ) - TC bệnh ? ( bệnh nặng gây nhiễu chẩn đoán ) - Được xử trí ? Đến : Tăng giảm TC5? TC ? VD : Y3 BỆNH SỬ: Cách NV ngày, BN đau hạ sườn phải, đau quặn âm ỉ, sau ăn trưa 2h, không sốt, không nôn ói, không tư giảm đau, nhịn ăn giảm đau ngày sau BN NV 115 Tình trạng tại: Sau NV ngày BN vàng da kèm ngứa VD : Y6 II Bệnh sử: • Cách nhập viện 9h (3h sáng), Bệnh nhân ngủ đột ngột thấy đau vùng thượng vị hạ sườn phải, đau quặn cơn, lan sau lưng, mức độ trung bình tới dội, không tư giảm đau, kèm buồn nôn, BN không sốt, không nôn ói Đau ngày tăng nên BN nhập BV đa khoa Đồng Tháp • Cách nhập viện (9h sáng), Bệnh nhân đau quặn nhiều, kéo dài khoảng 1h – 1h30’ hết, đột ngột sốt rét run (38 độ C) cho uống thuốc hạ sốt thấy sốt có giảm, sau sốt rét run trở lại kèm vã mồ hôi nhiều Lúc BN tiểu thấy nước tiểu màu vàng sậm bình thường, không tiểu gắt buốt BN đau bụng nhiều, ngày tăng nên yêu cầu chuyển bệnh viện 115 • Trong trình bệnh, BN không phát vàng da, vàng mắt, cầu phân vàng, phân bạc màu, không nôn ói • Hiện BN đau âm ỉ vùng thượng vị hạ sườn phải, hết sốt, nước tiểu vàng sậm, phân không bạc màu, ăn BN phát vàng da IV TIỀN CĂN Bản thân • NGOẠI KHOA : mổ ? Năm ? PP ? Biến chứng ? Nằm ? GIẤY XV ? Từ sau mổ đến : có TC khác ? Có NV trở lại ? Chẩn đoán sau ? • NỘI KHOA : bệnh ? Kéo dài ? Điều trị ? ( Hiện dùng thuốc ?) • YẾU TỐ NGUY CƠ : làm việc nặng, sinh đẻ nhiều, mập, uống thuốc giảm đau kéo dài ? • Dị ứng Gia đình : ung thư di truyền , bệnh lây ? • V KHÁM BỆNH ( , ngày ) • Tổng trạng BN tỉnh , tiếp xúc : tốt , đừ, thở mệt , xanh xao Sinh hiệu : M, HA , T , NT Thể trạng : gầy mòn, mập mỡ, suy kiệt (Vàng da vàng mắt ) ( phù ) ( môi khô, lưỡi dơ, thở hôi ) ( Hạch ngoại vi : cổ, hõm đòn, nách, bẹn) Các quan ( có vấn đề- biến chứng CQ mô tả chi tiết ) KHÁM NGỰC : Tim mạch Hô hấp CƠ QUAN KHÁC Niệu CXK Thần kinh TMH 10 VD : Y3 : bệnh lý khối u vùng bụng • Bụng • Bụng to, không bè hai bên, không căng chướng, di động theo nhịp thở, sẹo mổ cũ đường rốn, dài 8cm, lành tốt, không rỉ dịch; sẹo 1.5 cm HC P, lành tốt • Nhu động ruột: lần/ phút, không tăng âm sắc, không âm thổi động mạch thận ĐM chủ bụng • Gõ • Bụng mềm, không điểm đau khu trú • Gan, lách không sờ chạm, sờ thấy khối 3×4 cm HCP, mật độ chắc, giới hạn rõ, bề mặt sần sùi, ấn không đau, tăng nhu động vị trí u, không âm thổi kèm • Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)  PHÂN TÍCH ? 18 VI TÓM TẮT BỆNH ÁN : BN nam/ nữ , tuổi, NV lý Bệnh kéo dài X ngày Triệu chứng : CƠ NĂNG : - Sốt x ngày - ĐAU : HSP, HCP, TV với tính chất : đột ngột ? Từ từ ? Sau sốt ? - Vàng da : kéo dài ? Sau sốt ? - Tiêu phân đen THỰC THỂ - NP Murphy + , NP McBurney + - ấn đau đề kháng HSP - Sờ chạm khối u 5x5 HCP,ấn đau, - Bụng báng ? TIỀN CĂN - Vàng da vài đợt, làm ERCP - PTNS cắt túi mật ? - Mổ thủng dày nội soi 2009 ? Từng lần NV bán tắc ruột 19 VII ĐẶT VẤN ĐỀ : VÍ DỤ BN có : • hội chứng nhiễm trùng • hội chứng vàng da tắc mật • ấn đau TV lệch phải • tiền ERCP lấy sỏi OMC 2009 nhiễm trùng đường mật sỏi kẹt đoạn cuối OMC tái phát ? BN 68 tuổi  nghĩ đến u quanh Vater  nhiễm trùng đường mật / vàng da tắc mật u quanh Vater 20 VII ĐẶT VẤN ĐỀ : VÍ DỤ BN có : • Lớn tuổi • Đau bụng âm ỉ HCP kéo dài tháng • HC cận ung thư : ăn uống ,gầy sút • Tiêu phân có nhầy máu tháng • Khám bụng chạm khối u 4x5cm HCP • Thăm trực tràng: chạm khối u bên phải, cứng, không đau, rút găng có nhầy máu • TC : bệnh suy tim độ III, ĐTĐ2  nghĩ Ung thư manh tràng/ suy tim độ III, ĐTĐ2  nghĩ Lao hồi manh tràng/ ST III, ĐTĐ2 21 VII ĐẶT VẤN ĐỀ : VÍ DỤ BN có : bệnh cấp tính • Đau bụng đột ngột lúc tối sau ăn • Ói lần không giảm đau • Sốt 39 độ • Khám bụng gồng cứng, không di động theo nhịp thở • Không mảng bầm máu vùng hông quanh rốn • TC : viêm dày, uống thuốc giảm đau nhiều đau khớp, uống rượu nhiều  cần bổ sung thông tin ? ( bệnh sử ,tiền căn, khám )  nghĩ đến bệnh ? 22 CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ - PHÂN BIỆT ( sốc- biến chứng )- bệnh lý / bệnh nền- giai đoạn • Sốc nhiễm trùng đường mật thứ 18 sỏi ống mật chủ/ suy tim độ III • xuất huyết tiêu hóa mức độ trung bình ngưng chảy máu nghĩ loét dày/ uống thuốc giảm đau liên tục- THA – đtđ2 • viêm túi mật cấp sỏi túi mật thứ 22 • u đại tràng phải nghi K / THA • Viêm ruột thừa cấp thứ 25 • viêm phúc mạc khu trú thứ 28 ( ngày ) nghĩ viêm ruột thừa vỡ 23 BỆNH ÁN HẬU PHẪU Bệnh sử : • TCCN+ thực thể đặc trưng trước NV , Lúc khám • XN đặc trưng trước mổ • Chẩn đoán trước mổ • Chẩn đoán sau mổ • Diễn tiến mổ ( tóm lược )- tổn thương mổ ?- biến chứng mổ • Truyền máu mổ ? • Dẫn lưu sau mổ : ống, dẫn lưu ? • Hậu phẫu : ngày có lạ, ngày 2,3,4 ( sốt, gaz, ống dẫn lưu, đau bụng, cho ăn chưa ? ) 24 BỆNH ÁN HẬU PHẪU KHÁM ( ngày giờ, hậu phẫu thứ ) • Như tiền phẫu • Khám ( nhìn, sờ ,nghe ) : mô tả sẹo mổ, tính chất dịch ống dẫn lưu,tính chất đau bụng ( tăng, giảm ,theo cử động ? ) nhu động ruột • Mô tả tất lạ xuất BN 25 CHẨN ĐOÁN HẬU PHẪU • Hậu phẫu ngày mổ hở cắt túi mật kèm mở ống mật chủ dẫn lưu Kehr viêm túi mật hoại tử nhiễm trùng đường mật- ổn • Hậu phẫu ngày mổ tắc ruột u đại tràng góc lách- nghi xì dò miệng nối đại tràng/ suy tim III, ĐTĐ2 • Hậu phẫu ngày PTNS viêm phúc mạc ruột thừa, nghi tắc ruột sớm sau mổ • Theo dõi tắc ruột sớm ngày PTNS cắt ruột thừa viêm phúc mạc ruột thừa 26 BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG BỆNH SỬ • Cách NV x • Cơ chế chấn thương : bị TNGT, bị té giàn giáo, bị đâm, bị đánh • Uống rượu ? • Sau : bất tỉnh, khó thở, ói ? Về nhà, đau nên NV ? • Nhập viện cấp cứu- sơ cứu BV XYZ • Chuyển đến BV 115 với chẩn đoán : Sốc máu nghĩ vỡ lách/ TNGT • Đã xử trí : VD : truyền dịch 2lít NaCl 0.9% 27 BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG KHÁM Tổng trạng : • BN mê, lơ mơ, tỉnh táo ? • Sinh hiệu : M, HA, thở gấp ? • Glasgow • Da niêm : hồng ? Xanh nhạt, chi lạnh Khám cổ -ngực- bụng- chi- thần kinh: mô tả sang thương: nẹp cổ , vết bầm, vết xây sát, vết đâm , có chảy máu từ vết đêm hay lòi ruột-mạc nối không ? Khám ngực- bụng : • Hội chứng máu cấp ( màng phổi, ổ bụng ) • Tràn khí- tràn máu màng phổi • Hội chứng viêm phúc mạc : ấn đau đề kháng bụng CHÚ Ý CÁC Ống dẫn từ người BN : thông dày ,thông tiểu, nội khí quản ( máu , màu sắc dịch, lượng ) 28 BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG ĐẶT VẤN ĐỀ • BN 28 t, bị đâm vào bụng • Cách tiếng bị đâm vào HST • BN ói máu lẫn đồ ăn • Hiện: M 92 HA 110/70 mmHg • Vết thương HST 2cm lòi ruột non  CĐSB : vết thương thấu bụng nghĩ thủng dàychưa sốc 29 BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG Đặt vấn đề • BN nam 28 t, NV bất tỉnh sau TNGT • Cách NV tiếng BN bị xe máy đụng/uống rượu Hiện BN có: • BN vật vã, lơ mơ • Hội chứng sốc máu cấp : M nhanh, HA không đo được, chi lạnh, niêm nhạt, CRT > 2s • Vết bầm HST , Bụng chướng nhiều, ấn đau đề kháng • Siêu âm : vỡ lách, dịch ổ bụng lượng nhiều • +/- : chọc dò ổ bụng máu không đông  Sốc máu mức độ nặng vỡ lách/ TNGT- uống rượu 30 • CÂU HỎI THÊM ? • DẶN DÒ : chụp hình, lấy CLS 31 XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN 32 [...]... giảm âm ? Tăng âm ? Âm sắc gọn • Âm thổi :ĐMCB ,ĐM thận, chậu • Dấu óc ách 12 GÕ ( TÌM GÌ ???? ) - Gõ vang ? Mất vùng đục trước gan ? - Gõ đục ? Gõ đục vùng thấp - Bờ gan , chiều cao gan - Giới hạn lách - Giới hạn khối u to 13 SỜ (******) : BÀN TAY NGOẠI KHOA “DƯỚI BÀN TAY EM CÓ NHỮNG TẠNG GÌ ? TẠNG NÀO ĐANG BỊ TỔN THƯƠNG ?” - Điểm đau- vùng đau : điểm Mc Burney, điểm Murphy, Mayo Robson, - 9 phân vùng... thường, không dấu rắn bò - Bụng mềm ấn đau vùng thượng vị và hạ sườn phải, dấu Murphy (-), không sờ thấy túi mật, không đề kháng thành bụng, gan lách không sờ chạm, chạm thận (-) - Không gõ đục vùng thấp, không mất vùng đục trước gan, rung gan (-), không cầu bàng quang, rung thận (-) - Nhu động ruột 6 lần/phút, âm sắc không tăng, không nghe thấy âm thổi động mạch chủ bụng 17 VD : Y3 : bệnh lý khối u vùng... đến u quanh Vater  nhiễm trùng đường mật / vàng da tắc mật do u quanh Vater 20 VII ĐẶT VẤN ĐỀ : VÍ DỤ BN có : • Lớn tuổi • Đau bụng âm ỉ HCP kéo dài 3 tháng • HC cận ung thư : ăn uống kém ,gầy sút • Tiêu phân có nhầy máu 2 tháng • Khám bụng chạm khối u 4x5cm ở HCP • Thăm trực tràng: chạm khối u bên phải, cứng, không đau, rút găng có nhầy máu • TC : bệnh suy tim độ III, ĐTĐ2  nghĩ Ung thư manh tràng/... tim độ III, ĐTĐ2  nghĩ Ung thư manh tràng/ suy tim độ III, ĐTĐ2  nghĩ Lao hồi manh tràng/ ST III, ĐTĐ2 21 VII ĐẶT VẤN ĐỀ : VÍ DỤ BN có : bệnh cấp tính • Đau bụng đột ngột lúc tối sau ăn 1 giờ • Ói 2 lần không giảm đau • Sốt 39 độ • Khám bụng gồng cứng, không di động theo nhịp thở • Không mảng bầm máu vùng hông hoặc quanh rốn • TC : viêm dạ dày, uống thuốc giảm đau nhiều do đau khớp, uống rượu nhiều... xử trí : VD : truyền dịch 2lít NaCl 0.9% 27 BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG KHÁM Tổng trạng : • BN mê, lơ mơ, tỉnh táo ? • Sinh hiệu : M, HA, thở gấp ? • Glasgow • Da niêm : hồng ? Xanh nhạt, chi lạnh Khám cổ -ngực- bụng- chi- thần kinh: mô tả sang thương: nẹp cổ , vết bầm, vết xây sát, vết đâm , có còn chảy máu từ vết đêm hay lòi ruột-mạc nối gì không ? Khám ngực- bụng : • Hội chứng mất máu cấp ( màng phổi, ổ... đau nhiều do đau khớp, uống rượu nhiều  cần bổ sung thông tin gì ? ( bệnh sử ,tiền căn, khám )  nghĩ đến bệnh gì ? 22 CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ - PHÂN BIỆT ( sốc- biến chứng )- bệnh lý chính / bệnh nền- hiện đang ở giai đoạn • 1 Sốc nhiễm trùng đường mật giờ thứ 18 do sỏi ống mật chủ/ suy tim độ III • 2 xuất huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình hiện đã ngưng chảy máu nghĩ do loét dạ dày/ uống thuốc giảm đau... 8cm, lành tốt, không rỉ dịch; sẹo 1.5 cm ở HC P, lành tốt • Nhu động ruột: 7 lần/ phút, không tăng âm sắc, không âm thổi động mạch thận và ĐM chủ bụng • Gõ trong • Bụng mềm, không điểm đau khu trú • Gan, lách không sờ chạm, sờ thấy một khối 3×4 cm ở HCP, mật độ chắc, giới hạn rõ, bề mặt sần sùi, ấn không đau, tăng nhu động tại vị trí u, không âm thổi đi kèm • Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)  PHÂN... dạ dàychưa sốc 29 BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG Đặt vấn đề • BN nam 28 t, NV vì bất tỉnh sau TNGT • Cách NV 3 tiếng BN bị xe máy đụng/uống rượu Hiện BN có: • BN vật vã, lơ mơ • Hội chứng sốc do mất máu cấp : M nhanh, HA không đo được, chi lạnh, niêm nhạt, CRT > 2s • Vết bầm HST , Bụng chướng nhiều, ấn đau đề kháng • Siêu âm : vỡ lách, dịch ổ bụng lượng nhiều • +/- : chọc dò ổ bụng ra máu không đông  Sốc mất máu
- Xem thêm -

Xem thêm: BỆNH ÁN NGOẠI KHOA, BS BÙI MINH THANH, BỆNH ÁN NGOẠI KHOA, BS BÙI MINH THANH, BỆNH ÁN NGOẠI KHOA, BS BÙI MINH THANH

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn

Nhận lời giải ngay chưa đến 10 phút Đăng bài tập ngay