BỆNH ÁN I HÀNH CHÍNH: Họ tên BN: TRẦN THỊ THUỲ DƯƠNG Giới: nữ Tuổi: 20 tháng Địa chỉ: An Phú Tây, Bình Chánh, TP.HCM Phòng: 528 Giường: 18 Ngày nhập viện: 14h55 18/10/2014 Ngày làm bệnh án: 9h 21/10/2014 II LÝ DO NHẬP VIỆN: Tiêu chảy III BỆNH SỬ: bệnh sử ngày thứ Mẹ bé khai bệnh, người trực tiếp chăm sóc bé Ngày 1, khoảng 1h sáng, bé nằm ngủ yên bật dậy ói lần lượng dịch thức ăn, không lẫn đàm máu mủ Sau nửa tiếng, bé bắt đầu tiêu lỏng 10 lần vòng 24h, lần cách khoảng tiếng, lượng phân vừa, tính chất phân: dịch lỏng kèm lượng phân vàng sệt, phân dần qua lần đi, sau lỏng nước, phân không lẫn đàm máu, không mùi khác lạ Bé không mót rặn, không khóc lúc tiêu Bé có sốt nhẹ lần, không rõ nhiệt độ, mẹ bé lau mát khoảng tiếng hết sốt Ngày 2, lúc sáng, bé tiêu phân lỏng nhiều lần hơn, 5-6 lần vòng giờ, phân lỏng nước, không đàm máu, không mùi khác lạ, bé không rặn không khóc lúc tiêu Đồng thời, bé sốt cao liên tục không rõ nhiệt độ nên mẹ bé đưa bé khám bác sĩ tư, chẩn đoán không rõ, cho thuốc uống không rõ loại giảm sốt, sau khoảng tiếng sốt trở lại với tính chất cũ Tuy nhiên, bé tiếp tục tiêu phân lỏng lần vòng với tính chất lúc sáng, không khỏi nên mẹ bé lo lắng đưa bé khám nhập Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trong suốt trình diễn tiến bệnh, bé không ho, không sổ mũi, ăn uống được, không kén ăn, tiểu bình thường không ói lần thêm * Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám: - Lúc nhập viện: Bé tỉnh, tổng trạng trung bình Sinh hiệu lúc NV: Mạch rõ 130 l/ phút Huyết áp: không đo Nhiệt độ 38.8oC Nhịp thở 32 l/phút Cân nặng 12.1 kg Cao 83cm Sốt, ói, tiêu lỏng không đàm máu Không có dấu nước Niêm hồng, không sang thương da Cổ mềm, tim đều, phổi Chẩn đoán lúc nhập viện: Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi tiêu chảy nhiễm trùng Chẩn đoán phân biệt: Rối loạn tiêu hoá Điều trị: 1> Kháng sinh : Gyrablock (Norfloxacin) 2> Hạ sốt : Notazin 3> Bù nước, điện giải : Hydrite Oresol 4> Men vi sinh: Bioflora 5> Kháng tiết: Hidrasec Ngày 2, sau nhập viện, mẹ bé lau mát, cho uống thuốc khoảng tiếng hết sốt, không tiêu Ngày 3, bé không sốt, chiều tối khoảng 17h tiêu phân lỏng nước lần cách 15 phút, phân lỏng nước không nhầy máu, không mùi khác lạ, bé không mót rặn, không khóc lúc tiêu Đến ngày thứ bệnh , bé không sốt, chiều tối phân vàng sệt lần, hết tiêu phân lỏng Trong suốt trình nằm viện, bé không ho, không sổ mũi, ăn uống được, không ói IV TIỀN CĂN: 1> Bản thân: Con 1/1, sanh thường đủ tháng, không biến chứng, cân nặng lúc sanh 3.1 kg Tiêm chủng đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng Sự phát triển tâm thần, vận động không ghi nhận bất thường Không ghi nhận tiền dị ứng thuốc hay thức ăn Tiêu chảy nhiễm trùng (4 tháng trước, điều trị bệnh viện Nhi Đồng, khỏi) Bé không nhà trẻ Ăn dặm cai sữa mẹ lúc tháng tuổi, chế độ ăn tại: cháo, sữa Không đổi sửa gần Không uống nước 2> Thói quen: không ghi nhận đặc biệt 3> Gia đình: không ghi nhận bệnh lý di truyền V DỊCH TỄ Đã Quận Bình Chánh, TP.HCM từ nhỏ, bệnh lưu hành địa phương: Sốt xuất huyết, Tay chân miệng Nhà dùng nước máy Gia đình hàng xóm xung quanh không ghi nhận bị tiêu chảy VI LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN Tổng trạng: trung bình, không sụt cân Da: không loét, không ngứa Tai – mũi – họng: tai không chảy dịch, không sổ mũi Tim mạch: không hồi hộp, không khó thở Hô hấp: không ho, không thở khò khè Tiêu hoá: không quấy khóc tiêu, không ói, không đau bụng Niệu- sinh dục: nước tiểu vàng trong, không sưng đỏ vùng sinh dục Cơ – xương – khớp: không sưng đau khớp, vận động bình thường Thần kinh: bình thường 10 Nội tiết: không ghi nhận bất thường VII KHÁM ( 9h 21/10/2014) Tổng quát: Bé tỉnh, tươi Mạch 130 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp không đo Nhịp thở 30 lần/ phút Tổng trạng trung bình Da niêm hồng, không xuất huyết, không phát ban Dấu véo da nhanh, không phù Môi không khô, mắt không trũng, CRT < 2s Hạch ngoại vi không sờ chạm Đầu – Mặt – Cổ: Cân đối, không biến dạng Họng sạch, amidan không sưng, lưỡi Tuyến giáp không to Ngực: Cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ Rì rào phế nang rõ bên, không âm bệnh lý Tim không thấy ổ đập bất thường T1,T2 rõ, không âm bệnh lý 4.Bụng: Bụng mềm, không chướng, không điểm đau khu trú, không khối bất thường vùng bụng Gan lách không sờ chạm Nhu động ruột lần/phút, âm sắc cao vừa phải Không âm thổi bệnh lý vùng bụng 5.Tiết niệu- sinh dục: Không có cầu bàng quang Không thấy dấu chạm thận hay bập bềnh thận 6.Thần kinh: Cổ mềm Tay chân cử động bình thường Đồng tử bên 7.Tứ chi -cơ –xương khớp Chi ấm, mạch rõ bên, không hồng ban Tứ chi không biến dạng, cử động giới hạn bình thường VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN Bé nữ 20 tháng tuổi, nhập viện tiêu chảy, ngày 5, có vấn đề sau: - Tiêu lỏng nước, không đàm máu - Sốt cao, 38.8oC - Ói - Không có dấu nước - Không điểm đau khú trú hay khối bất thường vùng bụng Tiền căn: Không thay đổi loại sữa gần Không uống nước Dịch tễ lưu hành địa phương tay chân miệng IX BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN: Bé tiêu phân lỏng không thành khuôn 10 lần vòng 24h ngày thứ 1, tăng lên 5-6 lần vòng 3h ngày thứ 2, cho thấy tình trạng tiêu chảy cấp tính Tiêu chảy cấp chia làm hai nhóm, cụ thể là: nhóm tiêu chảy nhiễm trùng nhóm tiêu chảy không nhiễm trùng * Với nhóm tiêu chảy không nhiễm trùng, thường có nguyên nhân gây tiêu chảy: + Do tăng áp lực thẩm thấu, gặp bệnh cảnh: Thiếu men lactose : không nghĩ đến tiền thay đổi loại sữa gần Cho trẻ ăn dặm sớm: không nghĩ đến bé này, bé cho ăn dặm từ tháng tuổi, bệnh cảnh thường gặp trẻ tháng tuổi Do trẻ uống nước nhiều: không nghĩ đến, mẹ bé không cho bé uống nước Do sử dụng thuốc, điển hình MgSO4: bé tiền sử dụng thuốc gần nên không nghĩ + Do tăng nhu động ruột: Thường gặp bệnh nhân cường giáp, nhiên bệnh cảnh thường gặp lứa tuổi trung niên mà bé nhỏ Ngoài ra, lâm sàng hoàn toàn không phù hợp không thấy bé có triệu chứng cường giáp nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, run chi, vã mồ hôi, bứt rứt, sụt cân,… khám không thấy lồi mắt hay tuyến giáp to nên hoàn toàn không nghĩ đến + Do phản ứng nhiễm trùng ống tiêu hoá: không nghĩ, bé không ho, không khó thở, không sổ mũi, tiểu bình thường, sang thương da nên triệu chứng gợi ý ổ nhiễm trùng đường tiêu hoá + Do tác dụng thuốc kháng sinh: không nghĩ bé không sử dụng thuốc hay điều trị bệnh lý gần * Với nhóm tiêu chảy nhiễm trùng: Được nghĩ nhiều bệnh nhi bé có tiêu chảy cấp kèm sốt ( sốt biểu hội chứng nhiễm trùng) Tiêu chảy nhiễm trùng phân thành nhóm: Tiêu chảy nhiễm trùng xâm lấn tiêu chảy nhiễm trùng không xâm lấn + Với nhóm tiêu chảy nhiễm trùng xâm lấn: thường tác nhân: vi trùng, ký sinh trùng, nấm Về mặt nấm: không nghĩ đến bé không bị suy dinh dưỡng hay suy giảm miễn dịch, khám họng không thấy nấm nên không nghĩ đến Về mặt ký sinh trùng: thường gặp lỵ amib, nhiên bệnh cảnh thường gặp trẻ tuổi ăn uống không hợp vệ sinh, bệnh nhi 20 tháng tuổi, chế độ ăn cháo sữa, bé hội chứng lỵ (bé tiêu phân không lẫn đàm máu, mùi không tanh, không đau bụng hay mót rặn, không quấy khóc tiêu), bệnh cảnh lại cấp tính nên không nghĩ Về mặt vi trùng: ta nghĩ bé phân không lẫn đàm máu, không đau bụng , không quấy khóc tiêu, nhiên loại trừ trường hợp máu vi thể phân nên cần soi phân để xác định + Với nhóm tiêu chảy nhiễm trùng không xâm lấn: thường tác nhân siêu vi, vi trùng, ký sinh trùng nấm Do nấm: tương tự trên, không nghĩ đến bé không bị suy dinh dưỡng hay suy giảm miễn dịch, khám họng không thấy có nấm Do ký sinh trùng, Giardia: không nghĩ đến bệnh cảnh gặp, lâm sàng bệnh cảnh kéo dài âm ỉ mạn tính không phù hợp với bệnh nhi Do vi trùng, thường gặp tả: thường gây thành dịch, bệnh cảnh nhiều nước, tính chất phân đặc trưng: phân veo, lợn cợn mảng đục tanh; không gây sốt Tuy nhiên, nghĩ tới bệnh nhi tả thường gặp trẻ lớn nhiều trẻ nhỏ; bé không phân lợn cợn mảng đục, mùi tanh; kèm sốt; chưa ghi nhận dịch tả địa phương dấu nước (không có bàn tay người giặt đồ) Do virus, thường gặp Rotavirus: tác nhân nghĩ đến nhiều bệnh nhi Bé 20 tháng tuổi, nằm độ tuổi – 24 tháng; ra, tính chất phân bé (lỏng trong, không đàm máu, không tanh), bé tiêu không mót rặn, không quấy khóc gợi ý rõ tác nhân siêu vi Khi nhập viện đến lúc khám chưa ghi nhận dấu hiệu vật vã, mắt trũng, uống háo nước, khát nước hay dấu véo da chậm chứng tỏ dấu nước X CHẨN ĐOÁN: Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy siêu vi, ngày 5, không biến chứng Chẩn đoán phân biệt: 1/ Tiêu chảy vi trùng không xâm lấn, ngày 5, không biến chứng 2/ Tiêu chảy vi trùng xâm lấn, ngày 5, không biến chứng XI CẬN LÂM SÀNG: * Cận lâm sàng đề nghị: Công thức máu, CRP Ion đồ máu (Na+, K+, Cl-) Soi phân (tìm hồng cầu, bạch cầu, ký sinh trùng đường ruột, nấm) * Kết cận lâm sàng: 1) Công thức máu (18/10/2014) WBC 11.7 K/uL NEU% 53.3% LYM% 33.7% MONO% 8.7% RBC 4.70 M/uL Hgb 11.2 g/dL Hct 38.0% PLT 287 k/uL 2) Soi phân (20/10/2014) Hồng cầu: âm tính Bạch cầu: âm tính KST: đường ruột âm tính Nấm: nấm hạt men (+++) * Biện luận cận lâm sàng: Công thức máu cho thấy BC, NEU, LYM giới hạn bình thường không nghĩ đến tác nhân vi trùng, soi phân không thấy hồng cầu, bạch hay ký sinh trùng, củng cố thêm chẩn đoán tiêu chảy siêu vi Mặc dù soi phân thấy nấm hạt men (+++) nhiên từ đầu ta phân tích bé địa suy giảm miễn dịch, không bị suy dinh dưỡng, khám họng không thấy nấm, nên kết ý nghĩa XII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Tiêu chảy siêu vi, ngày 5, không biến chứng XIII HƯỚNG ĐIỀU TRỊ 1) Bù nước điện giải: Oresol (uống) 2) Men vi sinh: Bioflora (uống) 3) Thuốc phụ trợ: Tozinax (bổ sung kẽm) Theo dõi: Mạch, Nhiệt độ, tiêu/ Chăm sóc cấp III Dinh dưỡng cháo sữa XIV PHÒNG NGỪA: - Giữ vệ sinh cho bé người chăm sóc - Vệ sinh môi trường nơi bé chơi, ngủ, vệ sinh đồ dùng bé, thay quần áo thường xuyên, xây dựng hố xí/ nhà cầu quy cách - Rửa tay trước ăn sau vệ sinh - Vệ sinh ăn uống: ăn chin, uống nước đun sôi để nguội, đậy thức ăn tránh ruồi nhặn, dùng nước - Bú mẹ tháng kéo dài đến tuổi - Chủng ngừa: vaccine Rotavirus, vaccine tả (uống)