GÂY MÊ HỒI SỨC BỆNH NHÂN DẠ DÀY ĐẦY BS Đoàn Phước Lộc Một nguy gây mê bệnh nhân không chuẩn bị để phẫu thuật bệnh nhân có dày đầy Khi khởi mê, dịch dày trào ngược qua thực quản hít vào phổi gây viêm phổi hít Viêm phổi hít nặng, thường gây tử vong, pH dịch dày 90% thở khí trời dấu hiệu đặc hiệu X quang) chuyển khoa Tài liệu tham khảo Babinder Sandhar (2006), Oxford Hanhbook of Anaesthesia, Oxford University Inc., New York pp – Joanne Baust, M.D (2007) Decision Making in anesthesiology, Mosby, Inc., an imprint of Elsevier Inc., Philadephia pp 56 Dr Wendy King FRCA (2010) Pulmonary Aspiration of Gastric Contents Anaesthesia tutorial of the Week 192 www.totw.anaesthesiologists.org Phác đồ gây mê - hồi sức bệnh nhân có bệnh đái tháo đường Bs Trần thi Phương Nga Khoa PT-GMHS BV Chợ Rẫy Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh mạn tính, liên quan đến thiếu tuyệt đối hoặc/và tương đối insulin Bệnh gây rối loạn chuyển hoá thường gặp thời kỳ chu phẫu Phân loại ĐTĐ: *Type 1: Bệnh tự miễn Phá huỷ tế bàoThiếu insulin tuyệt đối Gặp người trẻ, gầy, gây chuyển hoá ceton Phải trị liệu insulin *Type 2: Cơ thể kháng lại insulin Gặp người lớn tuổi, béo phì, gây biến chứng tăng áp lực thẩm thấu (ALTT) Bệnh nhân (BN) trị liệu chế độ ăn, thuốc hạ đường máu uống, thụ cảm thể insulin,và/ insulin cần *Thai nghén: Do nội tiết nữ cao, chất chống insulin(insulinase).Khoảng 30-50% người có nguy phát triển thành ĐTĐ type sau Chuẩn bị tiền phẫu: 1- Nếu BN không cần phải mổ khẩn, ta nên kiểm soát bệnh ĐTĐ ổn định, giữ đường máu mức hợp lý Lợi ích việc ổn định đường máu: i Kiểm soát tình trạng chuyển hoá tốt ii.Giảm thoái giáng protein sau mổ: giúp lành vết thương iii.Cải thiện miễn dịch: giảm nhiễm trùng * Đường máu: 120-200mg% Kiểm soát chặt chẽ khoảng 100-120 mg% với phẫu thuật: Bắc cầu chủ vành, phẫu thuật có ngưng tuần hoàn thoáng qua, sản khoa * Ceton niệu:(-), đường niệu (-)/ (+nhẹ) * Điều chỉnh RL điện giải: K+, Na+, P+ * HbA 1C: giúp đánh giá kiểm soát đường máu (bình thường 3,8-6,4%) 2- Khám tiền mê: Đánh giá tổn thương quan đích bệnh ĐTĐ gây ra, từ chọn phương pháp vô cảm phù hợp với bệnh lý quan đích Đây mục đích khám * Tim mạch: ĐTĐ hội gây nên cao huyết áp (HA), thiếu máu tim(có thể thể im lặng),tổn thương mạch máu não, bệnh tim, tổn thương hệ thần kinh tự động dẫn đến nhịp nhanh, chậm, hạ HA tư (HA max giảm>10mmHg tư đứng) * Thận: 40% bệnh nhân (BN) có albumin niệu vi thể, xơ cứng tiểu cầu thận * Hô hấp: ĐTĐ hội nhiễm trùng hô hấp sau mổ, đặc biệt BN béo phì, hút thuốc Khoảng 30% BN type 1đặt NKQ khó cứng khớp thái dương hàm, khớp cột sống cổ * Tiêu hóa: 50% BN chậm trống dày hội cho trào ngược * ĐTĐ hội cho bệnh nhiễm trùng 3- BN nên xếp mổ chương trình cas ngày 4- Ngừng thuốc hạ đường máu có tác dụng dài 5- Nếu BN đánh giá ăn uống vòng 4h sau mổ phẫu thuật coi nhỏ, lại lớn Đây guidelines chuẩn bị cho BN tiền phẫu:(Phẫu thuật=PT; Glucose máu= Gmáu) BN mổ sáng: BN mổ chiều: Type 2: (1 bữa ăn sáng nhẹ trước 7h) -PT lớn Ngừng thuốc hạ Gmáu uống Ngừng thuốc hạ Gmáu uống Gmáu Bắt đầu insulin/ glucose: 7h Bắt đầu insulin/glucose:11h chưa kiểm (tĩnh mạch:IV) (tĩnh mạch) soát tốt * Khi BN ăn, Gmáu kiểm soát tốt: ngừng insulin IV, chuyển sang dùng đường uống, insulin da(SC) -PT nhỏ Ngừng uống hạ Gmáu ngày Kiểm tra Gmáu1-2h/lần ăn được.Cho BN ăn uống thuốc sớm trở lại bệnh phòng Type 1: Ngừng insulinSC cử sáng .Cho 2/3 liều thường ngày Bắt đầu insulin/glucose:7h actrapid 1/3mixtad trước bữa ăn sáng -PT lớn Bắt đầu insulin/glucose:11h *Khi 1bữa ăn nhẹ chấp nhận, chuyển sang dùng insulin SC -PT nhỏ Ngừng insulinSC sáng Cho insulinSC thường ngày +bữa sáng nhẹ .Ngừng cữ insulin chiều *Đảm bảo có đường truyền IV Kiểm tra Gmáu 1-2h ăn được, chuyển sang dùng insulinSC Gây mê- hồi sức phẫu thuật: - Đường truyền insulin glucose nên quản lý qua bơm điện Glucose 5% 1,52ml/kg/h, Gmáu Tăng tốc độ truyền Nếu Gmáu>180mg%: insulin nên bắt đầu trì qua hậu phẫu (liều lượng xem bảng dưới) - Dung dịch Lactate ringer bàn cãi tình trạng đói, lactate chuyển hóa nhanh thành glucose Vì NaCl 0,9% ưu tiên lựa chọn - Cân nhắc 1dẫn đầu nhanh nghi ngờ dày đầy: không tiền mê, thở oxy 100% 4-5 phút, cho thuốc mê tĩnh mạch+ succinylcholine +nghiệm pháp Sellick, có người phụ giúp, máy hút sẵn sàng, ngưng Sellick bơm bóng chèn - Kỹ thuật gây tê vùng hữu ích với phẫu thuật chi giảm nguy BN hạ đường huyết mà không phát - Tổn thương thần kinh tự động làm tăng khả hạ HA gây tê tủy sống, tê màng cứng - BN có tình trạng thiểu dưỡng tế bào thần kinh, nên tránh loại thuốc tê có pha co mạch, thuốc tê có tác dụng kéo dài - Nếu Kali300mg +1,0 U/h - Với BN phải mổ khẩn, tình trạng tiểu đường chưa kiểm soát, phải tích cực điều trị với insulin + glucose, phối hợp chống toan huyết, nước, rối loạn điện giải Liều insulin: 0,1 U/kg/h Không 6U/h Mục tiêu: giữ Gmáu #250-300mg% để tránh phù não Không dùng liều công Chăm sóc sau mổ: - Kiểm soát Gmáu, việc tăng Gmáu sau mổ làm tăng bạch cầu, tăng tỷ lệ nhiễm trùng, chậm lành vết thương, nước đa niệu thẩm thấu, tăng độ nhớt tăng đông Nó tạo hội tăng thải ghép thận, làm trầm trọng thêm BN phỏng, nhồi máu tim, đột quỵ, chấn thương sọ não, chấn thương tuỷ - Hạ Gmáu: Do sai lầm điều trị BN mệt lả, xanh xao, co giật, ý thức, hôn mê Truyền glucose có tay, theo dõi sát Gmáu tri giác Glucagon 1mg (IM IV) định hôn mê hạ Gmáu insulin BN tỉnh, ăn được: cho đường nhanh (uống nước đường), đường chậm (bánh mì) - Phòng ngừa,theo dõi tổn thương quan đích ĐTĐ gây ra: Tim mạch: Thở oxy, giảm đau tốt, điều trị cao HA có Thận: rối loạn thần kinh tự động bàng quang-> ứ nước tiểu->nên để ý kiểm tra Xoay trở, kê điểm tỳ đè phòng chống loét Điều trị heparin liều dự phòng cần Tài liệu tham khảo: - Robin Kelly Guillory, Robert A.Peterfreud- Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital- Lippincott Williams & Wilkins 2007 ( p 76-82) - Hannah Blanshard –Anesthesia second edition – Oxford university press 2007 (pages 150-154) - Gây mê hồi sức Pr Nguyễn văn Chừng Nhà xuất y học2002 (p.202) - Chăm sóc chu phẫu BN đái tháo đường Pr Philipe Scherpereel (Bệnh viện Claude Huriez- Lille- France) Hội đào tạo gây mê châu âu FEEA 2008 Phác đồ GMHS bệnh nhân có bệnh lý cao huyết áp (CHA) Bs Phạm Thị Lệ Xuân I Định nghĩa: 25% BN mổ bị CHA, (HATT> 140mmHg, HATTr >90mmHg) Có mối liên hệ rõ ràng CHA bệnh lý tim mạch, huyết áp cao nguy tim mạch cao Khi CHA có ảnh hưởng lên quan đích (thiếu máu tim, suy tim, suy thận…), tần suất biến chứng tim mạch sau mổ tăng lên đáng kể II Nguyên nhân: 95% CHA vô căn, 5% lại nhiều nguyên nhân (suy thận, u tủy thượng thận, hẹp động mạch thận, hội chứng Cushing…) III Đánh giá tiền phẫu: A Hỏi bệnh sử: Khi khám tiền mê, phải khai thác bệnh lý nội-ngoại khoa kèm Nếu BN biết bị CHA, hỏi mức độ cao HA, thuốc điều trị, thời gian cách thức dùng thuốc, tác dụng phụ dùng thuốc Khai thác thêm triệu chứng cho thấy có ảnh hưởng bệnh CHA lên tim (đau ngực, khó thở, đánh trống ngực), lên thận (tiểu đêm…), lên mắt (mờ mắt, mù thoáng qua…), não (tiền sử tai biến mạch máu não, thoáng thiếu máu não…) Ngoài phải hỏi thêm khả gắng sức sinh hoạt hàng ngày ( làm việc nặng, bộ, chơi thể thao…), số thói quen (là yếu tố nguy cơ) như: hút thuốc lá, dùng thuốc B Khám tiền mê: 1./ Các điểm quan trọng thăm khám: Đo HA tay chân, bắt mạch tay mu chân (có thể phát bệnh lý hẹp eo động mạch chủ), đo huyết áp tư đứng nằm (BN tụt HA thay đổi tư điều trị thuốc ức chế giao cảm, dãn mạch mức, thiếu khối lượng tuần hoàn tụt HA nặng khởi mê) Nghe tim, phổi, xác định bóng tim, nghe tiếng T4, tìm dấu hiệu phì đại thất trái Tìm âm thổi động mạch cảnh phát xơ vữa ĐM cảnh Soi đáy mắt: mạch máu võng mạc biểu mức tiến triển độ nghiêm trọng bệnh lý xơ vữa mạch máu 2./Cần lưu ý trả lời câu hỏi sau: + Cao HA nguyên phát hay thứ phát? Xem xét khả có cường giáp, u tuyến thượng thận, cường Aldosterone, cao huyết áp bệnh chủ mô thận, bệnh mạch máu thận, dùng thuốc kích thích (gặp người trẻ, có CHA kịch phát) + Cao HA mức độ nào? Nếu CHA giai đoạn (tâm thu>180mmHg, tâm trương >110mmHg), lý tưởng BN phải điều trị CHA trước phẫu thuật chương trình + Có chứng tổn thương quan đích không? Sự diện bệnh lý mạch vành, bệnh mạch máu não, suy thận, dày thất T, suy tim đưa BN vào nhóm có nguy tim mạch cao Nếu có bệnh lý trên, đòi hỏi phải thăm dò kỹ BN phải điều trị, kiểm soát huyết áp trước mổ C.Xét nghiệm: a./ XN thường quy: Các XN tiền phẫu thường quy b./ XN đặc hiệu để chẩn đoán có tổn thương quan đích: siêu âm tim, CT bụng, nghiệm pháp gắng sức IV Xử trí gây mê: Nguyên tắc điều trị mục đích điều trị: Giảm lo âu, đặc biệt đêm trước ngày phẫu thuật chương trình Kiểm soát rối loạn nước, điện giải trước mổ Giữ huyết áp trì ổn định, không giảm tăng 20% so với huyết áp trước mổ, kiểm soát thay đổi HA với kích thích trình gây mê-phẫu thuật Kiểm soát biến chứng hậu phẫu gây tăng HA, tăng nguy tim mạch (đau, lạnh, ói, thiếu oxy) Phục hồi sớm thuốc điều trị trước mổ Điều trị đặc hiệu: + Các thuốc điều trị CHA trước mổ: tiếp tục dùng đến sáng ngày mổ, trừ thuốc ức chế men chuyển ức chế Angiotensin II + Tiền mê: Hydroxyzine 50-100mg uống, kết hợp với Clonidine 0,2-0,3mg Các thuốc điều trị CHA uống sáng ngày mổ với chút nước ([...]... thở máy, nhiễm trùng huyết bệnh viện b ABC điều trị kháng sinh Sơ đồ ABC điều trị kháng sinh Điều trị kháng sinh thích hợp Appropriate antibiotic therapy guided by PD Diệt khuẩn Bacteriological eradication Giảm: § Thất bại thuốc § Tái phát § Chọn lọc vi khuẩn kháng Khỏi bệnh Clinical cure Giảm: § Tỉ lệ bệnh § Tỉ lệ tử vong § Giá chi phí Sơ đồ tiếp cận điều trị Nghi ngờ viêm phổi thở máy Cấy đàm định... trở khi gắng sức nhiều III: Cản trở khi gắng sức nhẹ IV: Có triệu chứng ngay cả khi gắng sức nhẹ hoặc nghỉ ngơi IV GÂY MÊ BỆNH NHÂN SUY TIM A) Chuẩn bị bệnh nhân: khi khám tiền mê, BS GM chỉ định cho bệnh nhân phải ngưng hoặc tiếp tục các thuốc điều trị nội khoa cho đến sáng ngày mổ 1) Thuốc ức chế men chuyển - Việc ngưng đột ngột thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân suy tim được điều trị lâu ngày có... (mg%)/150) 2 Phương pháp vô cảm Không có sự khác nhau về tiên lượng giữa gây tê vùng và gây mê toàn thân a Tiền mê: Fentanyl, Sufentanil phối hợp Miadzolam b Gây mê toàn diện  Khởi mê  Thở oxy trước tối đa  Thuốc mê tĩnh mạch: thiopental, propofol cần tiêm chậm vừa mất tri giác để tránh quá liều và tụt huyết áp Khởi mê etomidate gây nôn ói và suy thượng thận hậu phẫu  Thuốc giãn cơ: atracurium, vecuronium,...PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI THỞ MÁY Ở BỆNH NHÂN HẬU PHẪU I Đại cương: Viêm phổi thở máy là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân hậu phẫu phải thở máy, gây ra những bệnh cảnh phức tạp làm gia tăng mức độ nặng của bệnh tật, kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ tử vong II Định nghĩa Viêm phổi thở máy là viêm phổi... dưỡng sớm đường ruột qua ống thông dạ dày có thể giảm biến chứng  Vật lý trị liệu, vận động và phòng ngừa huyết khối sớm vô cùng quan trọng -  - Tài liệu tham khảo 1 Nguyễn Văn Chừng (2004), Sử dụng thuốc lâm sàng Gây mê Hồi sức, Nhà xuất bản Y học, Tp.Hồ Chí Minh Tr 83,104,148,159 2 Nguyễn Thị Thanh (2004), Gây mê Hồi sức, Nhà xuất bản Y học, Tp.Hồ Chí Minh Tr 209 – 224 3 Jeffrey Handel (2006),... (1), (3) Liều khởi mê phối hợp với các thuốc mê tĩnh mạch 510mcg/kg  Thuốc mê hơi Các thuốc mê hơi đều có thể dùng trong gây mê phẫu thuật thần kinh, tác dụng bất lợi của thuốc là giãn mạch não gây tăng áp lực nội sọ, có thể hạn chế bằng cách tăng thông khí (1), (3) Chọn lựa thuốc mê hơi ưu tiên sevoflurane, isoflurane, desflurane, enflurane, halothane do tính chất giãn mạch của thuốc mê hơi (3)  Thuốc... thông khí vừa phải PaCO2 30- 35mmHg để tránh co mạch não quá mức gây thiếu máu não - Dung dịch thẩm thấu: Hạn chế dùng trong trường hợp CTSN do hàng rào máu não bị tổn thương - Corticoid: Thường không hiệu quả trong CTSN V Tài liệu tham khảo 1 Đoàn Thanh Tâm (2002), “ Gây mê hồi sức trong mổ chấn thương sọ não”, Bài giảng gây mê hồi sức, nhà xuất bản Y học, tr 299- 310 2 George A Mashour, Michele Szabo... đa cơ quan và giảm thời gian nằm viện + Giai đoạn 2: Điều trị xuống thang Chuyển sang dùng kháng sinh phù hợp với kết quả cấy vi trùng nhằm làm giảm kháng thuốc của vi khuẩn và giảm chi phí điều trị nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị - Nguyên tắc : + Chọn kháng sinh phụ thuộc sự nhạy cảm kháng sinh từng nơi + Lưu ý kháng chéo của kháng sinh + Điều trị phối hợp hợp lý đối với chủng đa kháng thuốc ( P.aeruginosa,... anesthesiology, Mosby, Inc., an imprint of Elsevier Inc., Philadephia 4 pp 58 GÂY MÊ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO (CTSN) Bs Phạm Xuân Hiển I Đại cương: Định nghĩa: CTSN là tình trạng người bệnh bị san chấn vào đầu gây tổn thương hộp sọ và nội dung bên trong hộp sọ Gây mê hồi sức trong mổ bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) là công việc hết sức khó khăn phức tạp do đặc điểm sinh lý bệnh học của CTSN có những... and septic shock”, part.11, sect.2, chapt.265 The McGraw-Hill Companies 3 GÂY MÊ HỒI SỨC NGƯỜI CAO TUỔI Bs Nguyễn Thị Thu Trang Bs Đoàn Phước Lộc Không có định nghĩa người cao tuổi, thường trên 65 tuổi gọi là người cao tuổi Người cao tuổi tăng nguy cơ bệnh và tử vong khi gây mê và phẫu thuật I BIẾN ĐỔI SINH LÝ ẢNH HƯỞNG TRONG GÂY MÊ  Giảm áp ứng giao cảm của hệ tim mạch, tăng tính thấm mao mạch nên nguy