CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO I CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO: I.1 Tần suất: Chấn thương niệu đạo , thường gặp niệu đạo sau #10 – 12% kèm với gãy khung chậu 3,5-19% kèm chấn thương niệu đạo sau nam, 0-6% kèm chấn thương niệu đạo nữ [1,2] I.2 Cơ chế: (hình 1.1) - Chấn thương niệu đạo sau: tai nạn giao thơng, gãy khung chậu (chấn thương gián tiếp), té từ cao vật nặng đè vào vùng chậu - Chấn thương niệu đạo trước: té ngồi vật cứng, thủ thuật I.3 Giải phẫu bệnh: (hình 1.1, 1.2,1.3 1.4) Vỡ niệu đạo sau phức tạp: tương đối hiếm, kết hợp vỡ niệu đạo, gãy khung chậu phức tạp, thường kèm với tổn thương trực tràng A B Hình 1.1: A Cơ chế chấn thương niệu đạo trước: chấn thương vùng hội âm té xoạc chân vật cứng B : Giải phẫu bệnh chấn thương niệu đạo trước: tụ máu lớn vùng hội âm (hình cánh bướm điển hình ) tụ máu bìu Hình 1.2: Chấn thương niệu đạo trước UCR dẫn tới nhiễm trùng khối máu tụ Hình 1.2: Giải phẫu bệnh chấn thương niệu đạo sau: tụ máu lớn vùng hốc chậu Hình 1.4: Chấn thương niệu đạo sau thường kết hợp gãy xương chậu Mũi tên vị trí gãy xương cành toạ cành mu xương chậu 14 Chẩn đốn: 1.4.1 Lâm sàng: - Chấn thương niệu đạo trước: + Chảy máu miệng niệu đạo ngồi (> 75%) + Khám có cầu bàng quang + Nếu đến muộn, khám tầng sinh mơn thấy mảng máu tụ hình cánh bướm, ấn vào niệu đạo tầng sinh mơn thấy đau nhói có máu chảy lỗ niệu đạo - Chấn thương niệu đạo sau: + Chống: đau máu, gãy xương chậu, + Cầu bàng quang (+)(95%), bí tiểu (95%), chảy máu miệng sáo (90%)[1] + Thăm trực tràng: ấn đau nhói mỏm tiền liệt tuyến Trường hợp nặng: vỡ niệu đạo hồn tồn, vỡ bàng quang rách vòng hậu mơn, rách mặt trước trực tràng hội chứng Down-Trouse/ Crush Injury 1.4.2 Cận lâm sàng: - Chụp X quang niệu đạo-bàng quang ngược chiếu (UCR): khuyến cáo khơng thực cấp cứu, nguy gây nhiễm trùng khối máu tụ (Trần Văn Sáng [3]) Có thể thực tuần sau tai nạn để đánh giá tổn thương muốn mổ khâu lại niệu đạo sớm - Siêu âm: khơng có giá trị - CT Scan, MRI: giá trị - Nội soi niệu đạo: Có giá trị niệu đạo nữ 1.5 Điều trị: 1.5.1 Chấn thương niệu đạo trước: - Vỡ niệu đạo khơng hồn tồn: + Điều trị nội khoa: giảm đau, kháng sinh, tuần sau cho chụp niệu đạo ngược dòng kiểm tra tổn thương niệu đạo + Tái khám – tháng/ lần để phát hẹp niệu đạo + Theo dõi: đo niệu dòng đồ tháng Nếu có tượng hẹp, phải nong định kỳ - Chấn thương vỡ niệu đạo hồn tồn: + Xử trí cấp cứu: Mở thơng bàng quang da + Giải kế tiếp: + UCR sau vài tuần, đánh giá lại, có trường hợp: Nhẹ: đặt thơng niệu đạo mềm, vào dễ rút dẫn lưu bàng quang lưu thơng niệu đạo – ngày, thay thơng lưu -8 ngày rút, khơng cần can thiệp phẫu thuật, theo dõi – tháng/ lần năm Nặng: mở bàng quang da, chờ tuần sau, đoạn niệu đạo bị dập < cm, mổ khâu nối niệu đạo tận tận theo kiểu Marion, đoạn niệu đạo bị dập > cm, tái tạo niệu đạo thì: Thì 1: đưa đầu niệu đạo da Thì 2: dùng vạt da bìu hay tầng sinh mơn, để lại thành ống da, bắc cầu qua đầu niệu đạo , sau mổ tối thiểu tháng Nếu bệnh nhân đến muộn, nhiểm trùng lan rộng tầng sinh mơn, tình trạng nhiểm trùng nhiểm độc nặng: + Kháng sinh liều cao hồi sức tích cực + Mở bàng quang da để dẫn lưu nước tiểu + Xẻ rộng tầng sinh mơn để dẫn lưu nước tiểu, máu tụ dịch hoại tử 1.5.2 Chấn thương niệu đạo sau: - Xử trí cấp cứu: Mở thơng bàng quang da - Giải kế tiếp: + Tái tạo niệu đạo sớm: ngày thứ sau chấn thương, bệnh nhân khỏi sốc, cho chụp UCR, mổ tái tạo niệu đạo vòng 24 giờ, trường hợp phẫu thuật cấp cứu trì hỗn + Tái tạo niệu đạo muộn: bệnh nhân đến muộn >14 ngày phải chờ khối máu tụ tan hết xương chậu lành tốt phẫu thuật tái tạo niệu đạo # -6 tháng sau II VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO: II.1 Tần suất: Hiếm gặp, nữ thường xé rách phần thành trước niệu đạo, phá vỡ hồn tồn đoạn niệu đạo gần xa II.2 Cơ chế: Vết thương đạn bắn, dao đâm II.3 Chẩn đốn: II.3.1 Lâm sàng: - Chảy máu miệng niệu đạo ngồi (> 75%) - Khám có cầu bàng quang - Tiểu máu, bí tiểu tiểu khơng đau - Vết thương qui đầu mơi lớn, mơi nhỏ II.3.2 Cận lâm sàng: UCR khơng có giá trị, thay vào soi niệu đạo đóng vai trò quan trọng niệu đạo nữ II.4 Điều trị: - Phẫu thuật khâu nối niệu đạo sớm[3], làm vết thương, lấy hết máu cục khâu nối niệu đạo - Đối với niệu đạo nữ khâu nối thường có kèm theo tổn thương bàng quang - Nếu thương tổn đoạn niệu đạo gần, khâu nối niệu đạo qua ngã bàng quang - Nếu thương tổn đoạn niệu đạo xa, khâu nối niệu đạo qua ngã âm đạo III.CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG BỘ PHẬN SINH DỤC NGỒI III.1 Tần suất: - Chấn thương quan sinh dục gặp lứa tuổi - Nữ gặp nam cấu tạo quan sinh dục ngồi - Thường gặp chấn thương kín (80%){5], vết thương xun thấu (20%) - Thương tổn phối hợp (BQ, niệu đạo, âm đạo, trực tràng…) thường gặp nữ nhiều nam III.2 Cơ chế: III.2.1 Chấn thương kín: - Ở nữ gặp - Chấn thương sau sinh ngã âm đạo - Gặp chấn thương vùng chậu (30%), giao hợp (25%), cưỡng dâm (20%), chấn thương khác (15%) III.2.2 Vết thương xun thấu: - Do đạn, dao đâm, vật nhọn, thú vật cắn… - Kèm với thương tổn khác III.3 Chẩn đốn: - Thăm khám quan sinh dục ngồi cần phải thu thập thơng tin liên quan đến tai nạn khám lâm sàng thật tỉ mỉ - Vết thương lộ tinh hồn, đứt phần hồn tồn dương vật Tùy thuộc vào ngun nhân gây chấn thương có hướng xử trí - Đối với nữ chấn thương quan sinh dục cưỡng dâm thăm khám phải tế nhị nhã nhặn, phết dịch âm đạo để tìm tinh trùng - Đối với vết thương xun thấu vật nhọn, huyết động ổn định nội soi ổ bụng để chẩn đốn III.4 Điều trị: III.4.1 Nội khoa: - Đối với trường hợp chấn thương kín bìu, dương vật mà khơng tổn thương niệu đạo + Đặt thơng niệu đạo + Kháng sinh + Giảm đau + Chỉ can thiệp phẫu thuật có dấu hiệu hoại tử, nhiễm trùng Hoặc vết thương nặng, hematome lan rộng - Khi hematome âm đạo lan rộng máu lỗ âm đạo, có định khám âm đạo tiền mê mê để tìm tổn thương trự tràng kèm theo - Trường hợp rách âm đạo, khâu âm đạo lại, có thêm thương tổn khác như: bàng quang, trực tràng… phẫu thuật nội soi để khâu bàng quang làm hậu mơn tạm CT IVP IVU KUB UCR: computed tomography intravenous pyelography intravenous urography kidney-ureter-bladder Uretro custograpie rétrograde TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Đức Khoan (1999), Phẫu thuật tái tạo sớm chấn thương vỡ niệu đạo sau, Luận án chun khoa cấp II,Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Trần Lê Linh Phương (2003), Điều trị chấn thương đường niệu phức tạp gãy khung chậu nặng.Luận án Tiến Sĩ Y Học, Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Trần Văn Sáng (1998), Bài giảng bệnh học Niệu khoa, Nhà xuất Mũi Cà Mau ALLEN F MOREY, MD “Genital and lower urinary tract trauma”,Campbell’s Urology 9th edition, chapter 38 Jack W.McAnich (2004), Injuries to the Genitourinary Tract Smith’s General Urology, Lange’ s publisher, 17th Edition, chapter 17, pp: 278-296 Jack W.McAnich (2007) Genitourinary Trauma, Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed, Saunders, An Imprint of Elsevier, Chapter 83, volume 4, pp: 3707-3744 Jordan GH, Schlossberg SM, Devine CJ: Surgery of the penis and urethra In: Walsh PC, et al, eds Campbell's Urology 7th ed Vol Philadelphia M (2008) Guidelines on Urology Trauma European Association of Urology CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG VÀ VẾT THƯƠNG BÀNG QUANG I CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG I.1 Tần suất: Chấn thương vỡ bàng quang vết thương thủng bàng quang cấp cứu niệu khoa, chiếm 2% thương tổn bụng, 10% chấn thương niệu Thơng kê Hoa kỳ, VBQ có khoảng 15% gãy xương chậu có kết hợp với vỡ bàng quang đứt niệu đạo sau ngược lại có đến 90% VBQ có vỡ xương chậu [9], khác với thống kê Việt Nam Chấn thương bàng quang đơn độc, 80-94% có liên hệ với chấn thương khộng thuộc hệ hiệu [9] Các bác cáo từ 2004-2006 BV Chợ Rẫy bệnh viện Bình Dân cho thấy đa số vỡ bàng quang phúc mạc có kèm tổn thương tạng ổ bụng, đa số vỡ bàng quang phúc mạc có kèm gãy xương chậu, thể phức tạp vỡ ngồi phúc mạc hơn, có thể đơn giản thường kết hợp, đa thương: + Vỡ bàng quang phúc mạc (VBQ-TPM): 71,7% (n=46)[5], 81,9% (n=111)[6] + Vỡ bàng quang ngồi phúc mạc (VBQ-NPM): 26,1%[5], 15,3% [3] + Vỡ phức tạp kết hợp VBQ-TPM NPM: 2,2%[5], 2,7%[3] Có kèm theo gãy khung chậu cao 3,4 lần VBQ-NPM so với VBQ-TPM + VBQ chấn thương kết hợp tổn thương khác 56,75%: vỡ xương chậu (24,3%), tạng ổ bụng (11,7%), chấn thương nơi khác hệ niệu (thận, niệu đạo, niệu quản) (16,2%), chấn thương sọ não (4,5%) (n=111) Có khác biệt tổn thương kèm theo VBQ-NPM VBQ-TPM: kèm gãy khung chậu 38,7% hai lần cao so với 14,4%; kèm vỡ tạng đặc tạng rỗng 0,9% mười lần so với 9,9%, theo thứ tự (n=111) I.2 Cơ chế chấn thương giải phẫu bệnh: Bàng quang bảo vệ có khung chậu bao quanh, chấn thường bàng quang xảy có đụng, va chạm nhanh với vật tù, xe cán nhanh qua, có rơi từ nơi cao xuống cú đánh trực tiếp vào bàng quang (hình 1.1) Hai chế thường gặp, liên quan đế dạng lâm sàng vỡ bàng quang: - Chấn thương bụng kín, chấn thương vùng hạ vị bàng quang căng (thường bệnh nhân uống nhiều rượu bia)[2]: vỡ bàng quang phúc mạc - Chấn thương bụng kín, chấn thương vùng hạ vị có gãy cành mu xương chậu: vỡ bàng quang ngồi phúc mạc - Chấn thương nặng : tổn thương vỡ bàng quang ngồi phúc mạc - Chấn thương gây tổn thương bàng quang, thường cần xử trí nội khoa Hình 1.1: Cơ chế chấn thương bàng quang thường gặp I.3 Phân loại chấn thương: - Vỡ bàng quang phúc mạc - Vỡ bàng quang ngồi phúc mạc - Vỡ bàng quang phức tạp ngồi phúc mạc - Chấn thương đụng dập gây tổn thương bàng quang (khơng vỡ bàng quang) I.4 Chẩn đốn: I.4.1 Lâm sàng: Triệu chứng cớ năng: Vào bệnh cảnh chấn thương vùng hạ vị đa thương Sinh hiệu: chống (khi có gãy xương chậu, vỡ tạng đặc hay thận kèm theo) Đau vùng hạ vị, phản ứng thành bụng, đến trễ Buồn tiểu khơng tiểu được, tiểu 20-40ml nước tiểu có lẫn máu [4] Khám : -Vỡ bàng quang phúc mạc: Có xây xát da khơng vùng bụng, tồn thân đa thương Bụng mềm (mới chấn thương); đau khắp bụng (có tổn thương tạng phối hợp);, đề kháng khắp bụng viêm phúc mạc nước tiểu (đến muộn sau 24 giờ) Đặt ống thơng niệu đạo bàng quang lưu (số 16Fr 18Fr cho người lớn): nước tiểu có lẫn máu số lượng thường 20-40ml Bơm rửa bàng quang nước tháo nước bơm vào: vỡ bàng quang phúc mạc điển hình Trường hợp nước tháo nhiều đến muộn, bàng quang vỡ lỗ to phúc mạc, ổ bụng đầy nước tiểu -Vỡ bàng quang ngồi phúc mạc: Có dấu hiệu gãy xương chậu Bầm máu vùng xương mu với điểm đau chói cành mu gãy cành xương mu Phản ứng thành bụng vùng hạ vị Đặt ống thơng niệu đạo bàng quang lưu (số 16Fr 18Fr cho người lớn): nước tiểu lẫn máu đỏ tồn máu đỏ Sốt cao sau 24 giờ, nước tiểu làm hoại tử mơ sau phúc mạc bội nhiễm Sau 72 có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc tồn thân: sốt cao, mạch nhanh, lơ mơ, bạch cầu tăng cao, vùng hạ vị có tượng phù nề lan đến lớp tế bào da xuống bìu Cần thăm khám bìu, hội âm, thăm khám trực tràng để chẩn đốn phân biệt với vỡ niệu đạo trước, niệu đạo sau, có vỡ trực tràng kèm theo I.4.2 Cận lâm sàng: - Siêu âm: Dịch ổ bụng, lòng bàng quang có dịch - X quang vùng chậu thẳng : gãy khung chậu - X quang bụng đứng: khát thủng tạng rơng (trước bơm nước làm test vỡ bàng quang, bơm nước có thễ lẫn khí vào làm nhầm với vỡ tạng rỗng) - UCR: Vỡ bàng quang phúc mạc:thuốc cản quang lan tỏa vào quai ruột (hình 1.2) Vỡ bàng quang ngồi phúc mạc:thuốc cản quang lan tỏa ngồi bàng quang (hình 1.3)… Tháo hết thuốc cản quang chụp thấy: thuốc ứ đọng hai hốc chậu, thuốc đọng túi Douglas, bơm vào bàng quang thấy liềm hồnh, Vỡ bàng quang ngồi phúc mạc: bàng quang có hình giọt nước, thuốc cản quang đọng lại hai hốc chậu ngồi bàng quang, thuốc đọng lại khớp mu sau tháo thuốc - CT- scan: CT Scan có vai trò định trường hợp cần khảo sát thương tổn kèm theo ổ bụng CT Scan Trường hợp có tổn thương tạng phối hợp Thủ thuật bơm vào ống thơng bàng quang để test vỡ bàng quang phúc mạc khơng nên làm lẫn với vỡ tạng rỗng) A B Hình1.2: Chụp X quang bàng quang ngược dòng: vỡ bàng quang phúc mạc A: bơm thuốc cản quang vào thấy thuốc lan vào ổ bụng quang quay ruột B: tháo thuốc cản quang thấy thuốc hết bàng quang bụng Hình1.3: Vỡ bàng quang ngồi phúc mạc X quang bàng quang ngược dòng: bàng quang hình lê, thuốc lan vùng mơ sau phúc mạc lan đến bìu qua ngả ống bẹn I.5 Điều trị: I.5.1 Nội khoa theo dõi diễn tiến: - Hồi sức chống chống - Kháng sinh I.5.2 Ngoại khoa: Điều trị ngoại khoa Tại bệnh viện Chợ Rẫy, mổ [...]... mặt bụng của niệu đạo, gây áp xe bìu nặng và dò niệu đạo-bìu - Niệu đạo sau: chạy dài từ cân-cơ đáy chậu giữa đến cổ bàng quang Hình 1: Giải phẫu học niệu đạo nam giới và bàng quang Bàng quang, niệu đạo sau, niệu đạo trước là các mốc quan trọng trong đặt thông niệu đạo bàng quang 3.2 Ở nữ giới: Ở nữ giới chỉ có niệu đạo chạy từ cổ bàng quang đến miệng niệu đạo, ngắn hơn so với nam giới Niệu đạo thẳng... Điều trị nội khoa.Số còn lại phải phẫu thuật - Độ III, IV, V: chấn thương thận nặng Hiện nay điều trị nội khoa bảo tồn Tuy nhiên một số trường hợp cần phải phẫu thuật để cứu sống bệnh nhân hoặc để phục hồi cấu trúc thận Tại tp Hồ Chí Minh, năm 2006, có 87,6 % trường hợp chấn thương thận điều trị nội khoa và 12,4 % điều trị ngoại khoa, chủ yếu là cắt bỏ thận chấn thương (n=256)[3] I.5.2 Can thiệp ngoại. .. thuật) 3 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU HỌC NIỆU ĐẠO-BÀNG QUANG: 3.1 Ở nam giới: (hình 1) 1 2 Niệu đạo ở nam giới kể từ cổ bàng quang đến miệng niệu đạo, dài hơn niệu đạo nữ giới, có nhiều chỗ gấp khúc nên đặt thông khó khăn hơn Niệu đạo ở nam giới được chia làm nhiều đoạn do cấu trúc giải phẫu và liên quan với các cơ quan kế cận: niệu đạo kể từ cổ bàng quang đến miệng niệu đạo, dài hơn niệu đạo nữ giới, có nhiều chỗ... Adrenoxyl) Điều trị nội khoa bảo tồn chấn thương thận (không mổ) là hơn phân nửa các trường hợp: 87,5% [3], 69,2% [2] Độ chấn thương càng nặng, có nhiều nguy cơ mổ cắt thận hơn: độ I, II điều trị nội khoa thành công 100% , độ III là 96,4%, độ IV là 70% và và độ V chỉ có thể 24% (n=265)[3]; Tiên lượng khả năng điều trị theo bảng phân loại chấn thương thận AAST: - Độ I, II: chấn thương thận nhẹ chiếm # 85% Điều. .. đặt thông khó khăn hơn về kỹ thuật và săn sóc: - Niệu đạo trước: chạy dài từ cân-cơ đáy chậu giữa đến miệng niệu đạo được bao bọc bởi thể xốp, nên nếu bị chấn thương, vết thương, viêm niệu đạo (do đặt thông) sẽ dễ làm tổn thương thể xốp, sẹo xơ hóa làm hẹp niệu đạo Niệu đạo trước đoạn góc bìudương vật: là điểm tiếp giáp giữa đoạn niệu đạo di động và đoạn niệu đạo cố định Bình thường không có vấn đề quan... European Association of Urology 7 1 ĐẶT THÔNG NIỆU ĐẠO-BÀNG QUANG PGS TS Trần Ngọc Sinh e-mail: tnsinh@hotmail.com, ĐT: 0983 723 493 1 ĐỊNH NGHĨA: Đặt thông niệu đạo-bàng quang (có thể gọi tắt là thông niệu đạo) là thủ thuật dùng để chẩn đoán và điều trị trong một số bệnh tiết niệu, thực hiện bằng cách chuyển lưu nước tiểu ra ngoài qua một ống thông đặt từ miệng niệu đạo vào đến bàng quang Do có nhiều từ... Giải phẫu học niệu đạo nữ và bàng quang Ở nữ giới, niệu đạo ngắn và không gập góc như nam giới, nhưng cũng dễ lây nhiễm do gần âm đạo và hậu môn 4 CHỈ ĐỊNH ĐẶT THÔNG NIỆU ĐẠO-BÀNG QUANG: 4.1 Đặt thông niệu đạo-bàng quang lưu Thời gian lưu tùy theo chỉ định của bác sĩ điều trị (24 giờ, vài ngày, 1 tuần, 2 tuần) nhưng không được quá 2 tuần: + Bí tiểu do các nguyên nhân: bế tắc đường tiết niệu dưới do... Đức Báo cáo tại Hội nghị ngoại khoa toàn quốc tháng 12 – 2000 Chu Văn Nhuận (2000), Chỉ đinh điều trị chấn thương thận, Luận án Chuyên Khoa Cấp II, Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Trần Thanh Phong (2006), Vai trò của nội khoa trong điều trị và theo dõi chấn thương thận kín Luận văn Thạc Sĩ Y Khoa, Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Trần Văn Sáng (1998), Bài giảng bệnh học Niệu khoa, Nhà xuất bản... chấn thương thận II.3.4 Điều trị: Vết thương thận không điều trị nội khoa bảo tồn, can thiệp ngoại khoa là nguyên tắc chính II.3.1 Nội khoa : - Kháng sinh phổ rộng, kháng sinh chống vi trùng yếm khí nếu vết thương đường phố hay dất cát - Chống bệnh uốn ván (SAT và vaccin nếu chưa chưa tiêm phòng) - Theo dõi: + Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở + Đặt ống thông niệu đạo-bàng qung: theo... dính trên nếp bẹn (hình 14), khi cố định chừa khoảng cách cử động tránh chèn ép và kéo căng tạo áp lực lên miệng niệu đạo Đây là vị trí đúng của ống thông niệu đạo-bàng quang lưu, phòng ngừa sự chèn ép niệu đạo góc dương vật-bìu, gây hoại tử niệu đạo tại đây, gây áp xe và dò niệu đạo ra da Vị trị đặt ống thông dưới đùi hay qua ống quần là sai (hình 15) Cần giải thích thêm rằng, dù đặt ống thông trên bụng,