PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LÕM NGỰC Th.s - Bs: Lâm Văn Nút I ĐẠI CƯƠNG Bệnh lõm ngực bẩm sinh phát sụn sườn đẩy xương ức vào bên tạo thành ngực lõm.Bệnh xảy với tần suất 1/300 trẻ sinh Tỉ lệ nam / nữ khoảng 4/1 Hơn 90% trường hợp chẩn đoán năm đầu sau sanh Ngực lõm ngày sâu, biểu lộ rõ có triệu chứng giai đoạn phát triển xương nhanh( tiền dậy thì- dậy thì) Lõm ngực chiếm 87% tất biến dạng lồng ngực II CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán  Hỏi bệnh: đau vùng trước ngực sau vận động thể lực Đánh trống ngực Hơi thở ngắn sau gắng sức  Khám lâm sàng:  Nhìn: ngực lõm, bất xứng ( ± ), sườn gồ (dốc), vai móc (trịn), bụng nhơ lên, gù lưng (± )  Nghe: thơng khí phổi giảm hai đáy Tiếng phổi tim ( ± )  Cận lâm sàng:  X quang ngực thẳng - nghiêng: dị dạng cột sống, xương sườn, xương ức, bệnh lý phối hợp  CT scan ngực: Haller CT – Index  ECG: rối loạn nhịp tim  Siêu âm tim: chức hình thái tim  Hô hấp ký: chức hô hấp Chẩn đoán xác định: Lâm sàng Chẩn đoán phân biệt:  Hội chứng Poland: Kém phát triển khơng có ngực bên, dính ngón bên III ĐIỀU TRỊ Chỉ định phẫu thuật  Nhu cầu thẫm mỹ  Đau ngực  Ảnh hưởng chức tim, phổi  Haller CT Index > 3.25  Phẫu thuật Ravitch thất bại Tuổi phẫu thuật  Lớn tuổi, lý tưởng: 8-12 tuổi Chuẩn bị bệnh trước phẫu thuật  Bệnh nhân nhập viện trước mổ 01 ngày  Khám chuyên khoa trước mổ: tim mạch, hô hấp  Đo khoảng cách hai dường nách  xác định chiều dài ngực  Chuần bị ruột nhẹ  tránh táo bón sau mổ  Dặn nhịn ăn trước mổ  gây mê an toàn  Kháng sinh: cephalosporin hệ (Cefazolin) trước mổ Phẩu thuật:  Phẫu thuật Ravitch(1949)  Phẫu thuật Nuss (1987): phẫu thuật xâm lấn tối thiểu Chăm sóc sau phẫu thuật a Giảm đau sau mổ  Duy trì tê ngồi màng cứng ngày sau mổ…  Thuốc ngủ tĩnh mạnh  Giảm dau bệnh nhân tự kiểm soát  NSAIDs b Kháng sinh: tiếp tục 48 sau mổ c Chế độ ăn uống: uống nhiều nước, chế độ ăn nhiều chất xơ  nhuận trường d Vận động: N1: nằm phẳng, giữ thẳng cột sống lưng N2: nâng giường lên, giữ thẳng lưng Không cho gập Lưng, vặn, lăn Hỗ trợ khỏi giường vài lần đầu e Xuất viện: Khi tự lại Thời gian trung bình 4-7 ngày Thuốc: Kháng sinh giảm đau (NSAIDs), Kháng H2 Giữ lưng thẳng (không nên gập) Làm việc nặng (sau mổ 01 tháng) Chơi thể thao (sau mổ 03 tháng) f Rút thanh: sau khoảng 2-3 năm g Tái khám: tuần sau mổ Mỗi 3-6 tháng năm Các biến chứng - Tràn khí màng phổi - Tràn máu màng phổi - Tụ dịch vết mổ - Nhiễm trùng vết mổ - Xoay thanh, lệch - Di ứng kim loại - Viêm trung thất - Thủng tim SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LÕM NGỰC NGỰC LÕM CT -SCAN HALLER CT – INDEX >3,25 PT RAVITCH THẤT BẠI THẪM MỸ CN TIM MẠCH CN HÔ HẤP PT: KT NUSS TÀI LIỆU THAM KHẢO Donal Nuss, Robert E Kelly at al “a 10 – years review of minimally invasive technique for correction of pectus excavatum” Ann thorac surg 33 (1998): 545 – 552 Donald Nuss “Recent experiences with minimally invasive pectus excavatum repair Nuss procedure “ The Japanese journal of thoracic and cardiovascular sugery 53 (2005): 338 – 344 Donald Nuss, Croitoru DP, Kelly RE, et al.Review and discussion of the complications of minimally invasive pectus excavatum repair Eur J pediatr surg 12 (2002): 230 – 4 Eric W Fonkalsrud Chest wall abnormalities Glenn’ S thoracic and cardiovascular surgery, sixth edit (1996): 551 – 559 George Krasopoulos, Micheal Dusmet, George Ladas and Peter Goldstraw “Nuss procedure improve the quality of life young male adults with pectus excavatum deformity “ European journal of cardio – thoracic surgery 29 (2006): 1-5 Haller Jr JA, Kramer SS, Lietman SA Use of CT Scans in selection of patients for pectus excavatum surgery: a preliminary report J Pediatr Surg 22 (1987):904-8 Micheal J Goretsky; Robert E Kelly Jr ; Daniel Croitoru ; Donald Nuss Chest wall adnormalies : pectus excavatum and pectus carinatum Adolesc med 15 (2004): 455-471 Pobert G Shamberger Chest wall deformities General thoracic sugery, sixth edition (2004) vol 1: 653-688 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U MÁU Th.s Bs: Lâm Văn Nút Đại cương U máu khối u lành tính bẩm sinh phổ biến trẻ em – loại u lành tính tế bào nội mạc lát thành mạch máu Loại u xuất lúc sinh có đặc tính phát triển nhanh trẻ nhũ nhi Ngược lại, u dị dạng mạch máu xuất lúc sinh phát triển chậm tồn tới tuổi trưởng thành U máu xuất nơi thể như: da, đầu, mặt, cổ, mắt, vòm, miệng, họng, ngực, chân, tay, nội tạng, gan, thận… Chính bệnh nhân tới khám chuyên khoa khác da liễu, rănghàm-mặt, tai-mũi-họng, ngoại khoa,… II Phân loại u máu: - U tế bào nội mạc mạch máu: U xuất lúc sinh, phát triển nhanh, khoảng 25% có tượng thối triển lúc – tuổi Tỉ lệ trẻ gái cao trẻ trai từ – lần - U dị dạng mạch máu như: U dị dạng động mạch, tĩnh mạch hay u bạch mạch tồn phát triển đến tuổi trưởng thành III Cơ chế bệnh sinh ( theo Dans de Angelis 007) - Loại u tế bào nội mạc: có tăng sinh tế bào nội mạc lát thành mạch máu, tế bào nội mạc tạo thành ống mạch mạch máu mới, u phát triển nhanh - Loại u dị dạng mạch máu: tế bào nội mạc mạch máu không tăng sinh, không tạo ống mạch máu mới, loại u phát triển từ từ tới tuổi trưởng thành IV Nguyên nhân Có số giả thuyết đưa ra: - Do di truyền: Từ cha mẹ sang có nguy 50/50 số lần mang thai Bố mẹ có u máu thoái triển đứa bị u máu nặng - Rối loạn hormon - Rối loạn miễn dịch - Bất thường mạch máu - Do ảnh hưởng hóa chất hay chất độc hại khác - Do cha mẹ bị nhiễm khuẩn hay nhiễm virut thời kỳ mang thai - Sau chấn thương V Chẩn đoán Lâm sàng - U máu phẳng: U máu thể gồ: U màu đỏ phát triển sần sùi, gồ lên mặt da thành đám hay thành chùm chùm nho, Động vào dễ chảy máu khó cầm - U da: Mặt da bình thường, có vùng tím, mặt độ căng, bóp xẹp I - U máu xương hàm: Có biểu chảy máu chân răng, u máu phát triển lợi xương hàm, lung lay, nhổ có khả chảy máu ạt khó cầm Chụp X quang xương hàm có tượng u phá hủy xương hàm - U máu động mạch: U thường phát triển chậm to dần tuổi trưởng thành Sờ có cảm giác nóng, mạch đập mạnh, có cảm giác”rung miu” - U bạch mạch: U phát triển chậm, biến dạng mặt, chân, tay… - U hỗn hợp: U bạch mạch u máu, u phát triển chậm, biến dạng vị trí u phát triển Cận lâm sàng: - DSA: vùng u có tượng ngấm thuốc mạnh - Siêu âm: có vùng giảm âm rõ - Chụp CT Scan, MRI: xác định xác vị trí u, kích thước xâm lấn u Biến chứng u máu: - Loét, nhiễm trùng, hoại tử u - Chảy máu - Suy tim - Tắc nghẽn đường thở VI Điều trị Điều trị nội khoa: Hầu hết u máu biến (90%) trẻ từ 12-14 tuổi Ở trẻ em chủ yếu theo dõi tiến triển u không can thiệp biện pháp tốt Tuy nhiên điều trị u máu trẻ nhỏ phương pháp nội khoa sau: - Sterroid uống - Tiêm xơ - Interferon - Tia gamma (gamma nife): U máu nằm sâu não Điều trị ngoại khoa: Ở trẻ trưởng thành người lớn Đây loại u thuộc loại dị dạng mạch máu, ngày lớn theo thời gian ảnh hưởng đến chức biến dạng thể nên cần phẫu thuật cắt bỏ u - U máu vùng niêm mạc, mắt, đường thở… cần phải can thiệp phẫu thuật cắt bỏ u để không bị ảnh hưởng tới chức hay tính mạng bệnh nhân - U máu lớn, phức tạp, chảy máu nhiều đe dọa tính mạng, khơng thể phẫu thuật cắt u Phẫu thuật thắt mạch máu cung cấp máu cho u + nút mạch (DSA) - U máu vỡ SƠ ĐỒ CHẦN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU U MÁU TRẺ EM - U nhỏ NGƯỜI LỚN U não - Dưới da Ảnh hưởng chức năng; đe dọa U đơn PT PT Cắt u Gamma nife Nội khoa Laser -U phức tạp -Đe dọa PT Thắt mạch Nút Mạch (DSA) TÀI LIỆU THAM KHẢO Haggstrom AN, Drolet BA, Baselga E, et al (September 2006) “Prospective study of infantile hemangiomas: clinical characteristics predicting complications and treatment” Mulliken JB, Glowacki J (March 1982) ”Hemangiomas and vascular malformations in infants and chidren: a classification based on endothelial characteristics” Plast Reconstr Surg 69 (3):412-22 Kleinman ME, Greives MR, Churgin SS, et al (December 2007) “Hyypoxia-induced mediators of stem/progenitor cell trafficking are increased in children with hemangioma” Barnes CM, huang S, Kaipainen A, et al (december 2005).”Evidence by moleccular profiling for a placental orgin of infantile hemangioma” TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU DO VỠ KHUNG CHẬU Nguyễn Văn Khôi (*) I ĐẠI CƯƠNG Vỡ khung chậu gây biến chứng tổn thương mạch máu chiếm 15% trường hợp lâm sàng Về kinh điển biến chứng nầy gây tử vong cao từ 30 - 45% Vì khẳng định có vỡ khung chậu diện tỉ lệ cao tổn thương mạch máu, phải có chiến lược điều trị phù hợp để làm hạ thấp tỷ lệ tử vong Chiến thuật chiến lược điều trị chống choáng, phẫu thuật, để giải thương tổn ổ bụng có kèm tổn thương mạch máu, bơm tắc mạch máu bị tổn thương có đường kính nhỏ ≤ mm II NGUYÊN NHÂN Do tai nạn giao thông té ngã trực tiếp gây tổn thương khung chậu III CHẨN ĐOÁN Lâm sàng 1.1 Toàn thân - Mạch nhanh: 100 – 120 nhịp / phút - Huyết áp: 90/70, 80/60, 70/….mmHg - Da niêm nhạt - Thở nhanh, nông 1.2 Thực thể - Biểu choáng: mạch nhanh, huyết áp kẹp tụt - Có chấn thương quan khác thể kèm theo - Xây sát da vùng bụng, hạ sườn hai bên, hông lưng, bụng căng chướng, bệnh cảnh xuất huyết nội vỡ lách, chọc dị ổ bụng có máu lỗng - Vùng bẹn: xây sát da, bầm tím, toác rộng hở da vùng bẹn chảy máu nhiều - Rách tốc,bầm dập nát tầng sinh mơn - Khung chậu bị biến dạng, ép khung chậu lỏng lẻo - Chảy máu miệng lổ sáo - Chi dưới: tư bất thường, vận động không hạn chế, mạch bẹn – khoeo mu chân khó bắt, tím tái rối loạn cảm giác chi - Bí tiểu (*): Phó Giáo sư, Tiến sĩ Phó Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy Phó Hiệu Trưởng Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Cận lâm sàng 2.1 X-quang - Phổi thẳng: tràn máu khoang màng phổi - Bụng thẳng không sửa soạn: hình ảnh mờ khắp vùng bụng - Khung chậu thẳng: gãy ngành ngồi mu chậu mu, toác khớp hàn mu, vỡ cánh chậu hai bên, vỡ ổ cối, bong khớp chậu hai bên, gãy cổ xương đùi 2.2 Chụp cắt lớp (CT-Scan) - Sọ não: có hình ảnh máu tụ - Bụng: tổn thương tạng ổ bụng, vỡ khung chậu, tụ dịch ổ bụng thành sau phúc mạc vùng chậu 2.3 Siêu âm - Bụng: có dịch tự ổ bụng - Doppler mạch máu: tổn thương động mạch chậu gốc, động mạch – tỉnh mạch chậu ngoài, động – tỉnh mạch đùi chung 2.4 Công thức máu - Hồng cầu: 2.0 – 2.9 m/uL - Hct: 18 – 25 % - Rối loạn đông máu: TQ – TCK kéo dài, co cục máu khơng hồn tồn 2.5 Chụp mạch máu Đây xét nghiệm đặc biệt để chẩn đốn có tổn thương mạch máu Qua chụp mạch máu phát mạch máu bị tổn thương thường động mạch, qua mạch máu nhánh động mạch chậu (động mạch hạ vị) có đường kính ≤ 2mm bơm tắc có hiệu Chẩn đốn xác định 3.1 Có bị tai nạn giao thong té ngã trước 3.2 X-quang khung chậu thẳng có tổn thương khung chậu 3.3 Chụp mạch máu: phát tổn thương mạch máu IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: cầm máu, phục hồi lưu thơng tuần hồn, cố định khung chậu xương bị gãy Điều trị 2.1 Hồi sức - Ghi nhận tất thương tổn, theo dõi sát thời gian vận chuyển bệnh nhân làm nặng thêm trước đến bệnh viện - Đặt hai đường truyền tĩnh mạch chi - Đặt sonde Swan-Ganz để ghi nhận thông số huyết động - Truyền dịch nhanh để đáp ứng tình trạng huyết động bệnh nhân, dung dịch keo, máu nhóm, huyết tương, tiểu cầu Phát sớm rối loạn cầm máu đông máu để tiên lượng cao cho can thiệp ngoại khoa - Dẫn lưu bàng quang 2.2 Kết hợp chặt chẽ - Mục đích kết hợp chặt chẽ (G.Suite) áp dụng đối kháng áp lực cho phép làm giảm chảy máu cạnh tranh giảm huyết áp Sự kết hợp áp dụng từ chi đến tận 1/3 lồng ngực Kết hợp cần thiết phải có hơ hấp trợ giúp để dự phịng giảm dung tích sống thứ phát từ áp lực thành bụng phần đóng thành ngực - Sự kết hợp phải áp dụng 03 nơi:  Trong lúc vận chuyển  Khi nhập viện, sau kiểm tra phương pháp thẩm phân phúc mạc, chảy máu ổ bụng  Hoặc thời gian can thiệp ngoại khoa bụng cần thiết tổn thương nội tạng có phát máu tụ sau phúc mạc 2.3 Thuyên tắc mạch - Mục đích thực cầm máu hai lần lịng động mạch, hạ nguồn động mạch nơi làm tắt nhằm loại bỏ chảy máu ngược dịng, thượng nguồn động mạch cách làm tắt dòng máu đến - Thuyên tắc mạch thường thực động mạch có đường kính ≤ mm  Lưu ý phải nhận biết biến chứng làm thuyên tắc mạch: - Thuyên tắc mạch thực thời gian dài, bệnh nhân phải hồi sức theo dõi phòng can thiệp X-quang - Thất bại thuyên tắc mạch nhận biết liên quan đến: khó khăn đặt catheter tam giác đùi chấn thương bị phù nề, không đặt catheter vào động mạch hạ vị khó khăn thuyên tắc tổn thương nhiều động mạch - Ngộ độc chất cản quảng bơm bơm lại lúc thực thuyên tắc mạch, bối cảnh bệnh nhân chống giảm thể tích hội chứng vùi lấp (crush syndrome) dẫn đến suy thận cấp vô niệu biến chứng riêng thuyên tắc: thiếu máu thần kinh tọa, thiếu máu trực tràng, thiếu máu rễ dây thần kinh dương vật 2.4 Điều trị ngoại khoa - Đường mổ dọc rốn từ mũi ức đến xương mu CẤP CỨU NGOẠI KHOA MỘT SỐ TỔN THƯƠNG THƯỜNG GẶP CỦA THỰC QUẢN PGS.TS TRẦN QUYẾT TIẾN I MỞ ĐẦU : Thực quản quan thuộc hệ thống ống tiêu hóa từ cổ xuống trung thất sau vào khoang bụng Do vị trí giải phẫu nằm sau quan khác cổ - ngực nên thực quản bị tổn thương chấn thương – vết thương Biểu lâm sàng tổn thương thực quản tùy thuộc vào nguyên nhân v vị trí bị tổn thương Nói chung tổn thương thực quản có tỉ lệ tử vong cao , thường để lại di chứng nặng nề Vì chẩn đốn xử trí kịp thời, kỹ thuật góp phần nâng cao tỉ lệ cứu sống bệnh nhân, giảm tỉ lệ biến chứng - di chứng II TÓM TẮT GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG CỦA THỰC QUẢN: Cấu trúc giải phẫu: Thực quản có hình ống dẹt, đường kính ngang trung bình 1,6 đến 2,5 cm, tổng chiều dài khoảng 39 - 48 cm từ hầu qua trung thất ngực vào khoang bụng qua lỗ thực quản hoành nối với dày tâm vị; có chức dẫn thức ăn từ hầu xuống dày Thành ống tạo lớp dọc, vịng niêm mạc; khơng có mạc treo, khơng bao phủ mạc tổ chức mô liên kết xung quanh 2.Thực quản chia làm đoạn: đoạn cổ: từ đốt sống cổ đến đốt sống ngực 1, dài – cm Đọan ngực: từ đốt sống ngực đến 10, dài khỏang 18 – 22 cm; đoạn bụng: từ đốt sống ngực 11 đến 12 , dài khoảng – cm Thực quản có chỗ hẹp: cổ ngang mức sụn nhẫn; ngực có 2vị trí: ngang đọan quai ngang động mạch chủ phế quản gốc trái, đoạn nối với tâm vị khoang bụng Dị vật thường bị kẹt vị trí này, nguy hiểm chỗ đọan quai ngang động mạch chủ phế quản gốc trái Thần kinh – mạch máu: 1/3 nuốt theo ý muốn thần kinh 10 chi phối 2/3 trơn chi phối sơi thần kinh giao cảm sợi phó giao cảm dây 10 Ở đọan cổ thực quản cấp máu nhánh động mạch giáp giáp dưới, số nhánh từ động mạch cảnh chung Ở đọan ngực: thực quản cấp máu nhánh động mạch giáp dưới, số từ động mạch lưỡi, động mạch khí quản phế quản, đơi trực tiếp từ động mạch chủ Ở đọan bụng: thực quản cấp máu từ nhánh nhỏ động mạch vành vị trái động mạch lách Các nhánh động mạch nuôi thực quản tạo nên mạng lưới mạch máu nhỏ quanh thực quản Vì vậy, chảy máu dễ tự cầm, thuận lợi phẫu tích, mổ lột bỏ thực quản khơng mở ngực, nội soi III PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG CỦA THỰC QUẢN THEO NGUYÊN NHÂN: A Chấn thương – vết thương thực quản: -Thủng thực quản : tác nhân gây thương tích làm thủng thành thực quản , chất thức ăn , nước bọt từ lòng thực quản lan nhanh chóng gây nhiễm trùng tiến triển nhanh + Thủng thực quản tác nhân từ ngồi vào: Khoảng 51% thủng thực quản thủ thuật Y khoa gây nên đặc biệt soi nong thực quản dụng cụ kim lọai , hay áp lực thủy tĩnh, thủng thực quản soi ống soi cứng có cao ống soi mềm, sai sót cố gắng đặt nội khí quản, thủ thuật liên quan đặt loại dụng cụ vào qua thực quản ống thông mũi - dày, ống thông Sengstaken – Blakemore, ống thông tạm thời ung thư thực quản, tiêm chích làm xơ hóa điều trị búi tĩnh mạch chảy máu gây hoại tử, nghiệm pháp Laser Thủng thực quản tác nhân đâm từ lòng dụng cụ Y tế có dị vật sắc nhọn khác : xương cá , kim , kẹp , hàm giả …Vị trí thực quản bị thủng dụng cụ từ lòng gây thường gặp vịng quản: đọan có nguy cao có đường kính hẹp vùng chuyển tiếp từ sợi giáp – nhẫn chéo sang sợi giáp – nhẫn ngang có màng mà khơng có lớp phía sau tương ứng cột sống cổ (tam giác Lamier ), đọan thực quản chui qua hòanh, đoạn thực quản tựa lên quai động mạch chủ phế quản gốc trái Thủng thực quản thực hành y khoa thường xảy thiếu đánh giá bệnh lý có sẵn trước làm thủ thuật, bỏ qua nguyên tắc nội soi, không chụp X quang cản quan đánh giá trước soi, thiếu hợp tác bệnh nhân, tâm trạng thầy thuốc vội vã bất an; tắc nghẽn thực quản nên soi gây mê gây mê cho phép dùng ống nội soi cứng cho thị trường rộng rãi quan sát, sinh thiết nong an tồn + Thủng thực quản tác nhân từ vào : dao vật sắc nhọn khác hay hỏa khí, gãy vỡ cột sống … thường gây tổn thương thực quản cổ ngực Những vết thương xun trung thất đặc biệt hỏa khí làm tổn thương thực quản Do thực quản khí quản , tim , mạch máu che phía trước nên tổn thương thực quản bạch khí hay hỏa khí thường có kèm tổn thương quan Tổn thương thực quản cịn gặp phẫu thuật khác liên quan bóc tách gần thực quản: bướu giáp thịng, mổ khí – phế quản phổi, động mạch chủ, tim, lấy u vùng trung thất, soi trung thất, mổ cột sống qua đường trước ngực, phẫu thuật nhằm chống trào ngược, cắt thần kinh 10 - Vỡõ thực quản: Chấn thương thực quản gặp đọan thực quản cổ, ngực bụng Cơ chế chấn thương lúc thấy rõ Tổn thương thực quản chấn thương thường thấy kết hợp tổn thương cột sống cổ, khí quản Chỉ gặp có chấn thương ngực mạnh , thành ngực bị tổn thương nặng , quan khác tổn thương thực quản bị rách , vỡ Hội chứng Boerhaave hay vỡ thực quản áp lực khí tăng cao: tình trạng tăng cao đột ngột áp lực lòng thực quản tổn thương thực quản không liên quan tác nhân từ ngồi vào, hay dụng cụ y tế lịng thực quản, nuốt phải dị vật, hóa chất Nơn ói xem nguyên nhân chủ yếu gây hội chứng phải kể đến nhiều nguyên nhân khác như: táo bón, sinh con, chấn thương ngực, mang vác q nặng, bị đè ép, nuốt q mạnh, nguyên nhân gây tăng áp lực ổ bụng mạnh đột ngột hạ thiệt đóng gây vỡ thực quản, tắc nghẽn thực quản co thắt cấp tính thứ phát trào ngược dày – thực quản, rối lọan vận động mạn tính, bệnh lý thực quản trước đó… dẫn đến gia tăng cực điểm đột ngột áp lực lòng thực quản gây vỡ thực quản Tai nạn lao động liên quan áp lực khí thổi mạnh trực tiếp vào vùng miệng gây vỡ thực quản ghi nhận Nói chung thủng thực quản hỏa khí, dao vật sắc nhọn hay gặp so với vỡ thực quản chấn thương; vùng cổ hay gặp lồng ngực.Thủng, rách to thực quản hỏa khí xử trí thường phức tạp hoại tử rộng, liên quan nhiều quan Vết thương thực quản cổ thường lành tốt sau khâu dẫn lưu Tuy tỉ lệ rò vết thương thực quản cổ hỏa khí sau xử trí 10% B Bỏng hóa chất: bỏng thực quản uống phải hóa chất axít kiềm Do tính chất tế bào biểu mô nhầy thực quản có khả kháng axít , thời gian qua thực quản ngắn nên tổn thương thực quản kiềm gây thường nặng nề so với axít Những hóa chất thường gặp: axit sulfuric axit hydrochloric bình điện sodium potassium hydroxide dung dịch làm làm nhà cửa, trang trại Dung dịch mang tính kiềm gây phá hủy nặng nề nhất, làm họai tử ướt dễ dàng lan tỏa ăn sâu vào tổ chức mơ dung dịch mang tính axít gây hoại tử khô tổn thương thường khu trú Tuy nhiên axít kiềm mạnh háo nước nên thường gây hoại tử sâu mô Độ nhớt cao dung dịch kiềm làm tăng tính tiếp xúc chất với màng nhầy góp phần đưa nhanh xuống dày Tổn thương dung dịch kiềm thường gây tàn phá rộng: thực quản, dày, khí quản, ruột non, ruột già, tụy động mạch chủ với dung dịch axít tổn thương chủ yếu dày đến thực quản C Nuoát phải dị vật: Trẻ em người có vấn đề tâm thần kinh người thường bị nuốt phải dị vật: đồng xu, lọai kim gút, nút quần áo, xương dị vật hay gặp Ở người có tuổi giả hàm giả bị nuốt vào trở thành dị vật Các dị vật có kích thước to nhỏ khác : lớn so với đường kính thực quản gây tắc nghẽn thực quản Dị vật bào mịn thành thực quản nằm lâu thực quản Các dị vật có dạng sắc , nhọn kim, xương cá, mảnh kim lọai hay thủy tinh làm trầy xước niêm mạch gây chảy máu gây thủng thực quản chí xun thấu vào quan kế bên khí quản, động mạch chủ, nhĩ trái gây tử vong; có động tác cố gắng lấy dị vật thầy thuốc làm thủng thực quản - Tắc nghẽn thực quản cấp tính: Đây tình trạng tắc nghẽn thực quản cấp tính người có thực quản bình thường khơng bệnh lý khơng bị tắc nghẽn bệnh mạn tính ung thư thực quản quan lân cận chèn ép, bệnh lành tính khác hay rối lọan vận động thực quản Sự tắc nghẽn cấp tính thực quản gặp người có tuổi nhiều nuốt khối thức ăn lớn mà động tác nuốt sóng nhu động khơng thể đẩy xuống dày Sự tắc nghẽn ảnh hưởng xấu đến họat động hơ hấp D Chảy máu thực quản : +Giãn tónh mạch thực quản : áp lực tónh mạch cửa tăng 12 mmHg làm vỡ tónh bị giãn hội chứng tăng áp lực tónh mạch cửa Chảy máu thường xảy đoạn cm cuối thực quản +Hội chứng Mallory – Weiss: Hội chứng xảy nôn ói nhiều lần làm xé rách niêm mạc có tới lớp phía niêm mạc thực quản nơi tiếp nối thực quản với dày +Ngoài gặp chảy máu ung thư thực quản , viêm thực quản trào ngược, loét Barrett thực quản… IV TIẾN TRIỂN BỆNH LÝ CỦA THỦNG THỰC QUẢN: Khi bị thủng ước bọt, dịch thức ăn, khơng khí với loại vi khuẩn lan tràn vào trung thất phá hủy tổ chức xung quanh nhanh chóng dẫn đến viêm tấy, hoại tử hoại thư Những vi khuẩn nước bọt nguyên nhân gây viêm mủ trung thất màng phổi Do áp lực âm khoang màng phổi nên có rách màng phổi kèm theo chất thực quản bị hút vào khoang màng phổi làm trình viêm nhiễm diễn nhanh; lực hút mạnh nên lỗ thủng thực quản mở phối hợp theo động tác nuốt lỗ thủng ngày rách rộng hút dịch có hóa chất hay nước bọt vào trung thất khoang màng phổi Nhịp đập tim động mạch chủ, nhu động thực quản góp phần làm khơng khí ngồi thực quản Vì nguyên nhân trình viêm tấy khơng thể nhanh chóng khu trú lại vùng khác Tiếp sau viêm tấy họai tử trung thất tiến triển nhanh đến viêm mủ trung thất, viêm mủ màng phổi nhiễm trùng nhiễm độc nặng, trụy tim mạch tử vong Tiên lượng bệnh nhân bị thủng thực quản phụ thuộc nhiều yếu tố: vị trí bị thủng: cổ nhẹ ngực, thời gian phát tổn thương, tác nhân gây thủng thực quản, số lượng tính chất dịch từ thực quản Tổn thương đọan cổ thường phát sớm dù có muộn trở thành rị ngồi áp xe cạnh cổ Thủng ngực hay bụng thường lẫn vào bị che lấp triệu chứng khác nên thường phát muộn Nếu qua giai đọan bệnh nhân bị nhiễm trùng mạn tính rị thực quản III CHẨN ĐOÁN : A Lâm sàng : Thủng thực quản : - Hầu hết bệnh nhân có tổn thương thực quản có triệu chứng đau khu trú dọc theo thực quản, đau tăng nuốt hay xoay cổ Đau khu trú vùng thượng vị , phía hõm ức hay phía lưng Đau ngày tăng xuất khó thở Mạch nhanh , có sốc - Không khí từ đường thực quản vào trung thất gây tụ khí da vùng cổ , chèn ép cổ – trung thất làm đổi giọng nói bệnh nhân Không khí lách vào màng phổi trung thất quanh tim vừa gây chèn ép tim – khí quản gây tiếng lạo xạo tâm thu (systolic crunching sound) Không khí dịch từ thực quản vào khoang màng phổi dẫn đến tràn khí / tràn dịch khoang màng phổi Khi có thủng màng phổi kèm theo có viêm viêm mủ màng phổi - Khi nhiễm trùng tiến triển : hội chứng nhiễm trùng nặng với sốt cao liên tục, giảm huyết áp , thiểu niệu , trụy tim mạch , đe dọa tử vong không kíp thời chữa trị Nếu thủng đoạn cổ triệu chứng nhiễm trùng biểu rõ cổ: sưng to , đỏ nóng , đau tăng nuốt xoay cổ * Chú ý: thủng thực quản sau thủ thuật thường bị chẩn đoán muộn nên cần chụp thực quản cản quang xác định chẩn đoán sau nội soi thủ thuật liên quan mà có đau ngực sớm, sốt bạch cầu tăng cao, tràn khí da vùng cổ - cổ, nuốt khó, đau tăng nuốt, khó thở suy hơ hấp Vỡ thực quản : trước thường phát mổ tử thi bệnh nhân thường bị lúc nhiều tổn thương khác bụng , ngực , sọ não … bệnh cảnh lâm sàng nặng nề , rầm rộ làm che lấp triệu chứng vỡ thực quản Vỡ thực quản tăng cao đột ngột áp lực khí lịng thực quản hay hội chứng Boerhaave kết hợp với tắc nghẽn lòng chèn ép từ vào thực quản Vỡ thực quản trường hợp thường gặp 1/3 bên trái (90% trường hợp) gặp vị trí khác Vết rách thường theo chiều dọc trung bình cm từ nhỏ đến dài 10 cm Vết rách khu trú trung thất rách màng phổi trung thất làm thông vào khoang màng phổi Bệnh nhân thường lứa tuổi 35 – 55, có tiền sử nghiện rượu Triệu chứng sớm thường gặp: đau sau xương ức hay thượng vị sau nơn ói mạnh, đau xương bả vai , đđau tăng nuốt; số khơng có đau rõ ràng Đau ngày lan tỏa tăng thêm, có khó thở mức độ tùy thuộc vào tình trạng tràn khí – tràn dịch màng phổi kèm theo diễn tiến nhanh tới nhịp tim nhanh, trụy mạch, huyết áp tụt, da niêm xanh, chân tay lạnh nhớp, nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng Dịch nhanh chóng xuất trung thất khoang màng phổi Một số tác giả ghi nhận sốt thường không xuất lọai tổn thương Khi vỡ đoạn khoang bụng phản ứng phúc mạc co cứng phần bụng thường gây khó khăn cho chẩn đốn Tràn khí trung thất, tràn khí da, thay đổi giọng mũi khí lan tỏa tách lớp mô mềm vùng mũi hầu Cần ý bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ, sau đợt nơn ói mạnh có đau ngực thấp, tràn khí da vùng cổ khơng phải tiêu chuẩn lọai trừ khơng có triệu chứng Khi có tràn dịch khoang màng phổi chọc dị dịch màu nâu đậm , hơi, làm sinh hóa thấy nồng độ Amylase cao nên chụp thực quản cản quang Giai đoạn muộn dẫn đến viêm tấy áp – xe trung thất , viêm mủ màng phổi Nên nghó đến loại tổn thương bệnh nhân có viêm trung thất sau chấn thương ngực bệnh nhân có tràn mủ màng phổi sau chấn thương ngực chọc hút mủ có lẫn thức ăn Vỡ thực quản áp lực khí bên tăng cao đột ngột cần phân biệt với: - Thủng dày – tá tràng loét: bệnh cảnh lâm sàng tương tự X quang qui ước liềm hịanh, có tràn khí trung thất màng phổi, đau ngực - Bóc tách động mạch chủ ngực cấp tính: chẩn đóan xác định hình ảnh học CT Scan, MRI, MRA, siêu âm - Nhồi máu tim cấp: chẩn đoán xác định điện tim men tim - Viêm tụy cấp: xác định lượng Amylase máu nước tiểu Boûng hóa chất : đánh giá tổn thương hóa chất dựa vào tìm hiểu bệnh sử , hóa chất dùng , thời gian hoàn cảnh xử dụng hóa chất Các hóa chất gây bỏng nhẹ vùng hầu, thực quản dày thường không triệu chứng + Khám lâm sàng: ý vùng hầu họng đặc biệt trẻ em: hầu hết bị bỏng vùng khỏang 70% bỏng thực quản, đặc biệt bệnh nhân bỏng nặng thực quản bị bỏng vùng hầu họng kèm theo Bỏng thực quản chất kiềm thường có bệnh cảnh phức tạp Nơn ói, suy hơ hấp triệu chứng thường gặp bỏng thực quản có 30% bệnh nhân Vì chẩn đóan ban đầu khơng trọng vào triệu chứng lâm sàng Bỏng thực quản hóa chất tiến triển thủng thực quản dày kèm theo nhiễm trùng nặng, sốc giảm thể tích Nếu khơng có thủng thực quản hay dày xảy lâm sàng dần ổn định vài ngày cải thiện sau vài tuần Tiến triển lâm sàng tùy thuộc vào hình thành co thắt thực quản dày, chiếm từ 10 – 25% trường hợp nuốt phải kiềm đặc hầu hết bệnh nhân nuốt phải dịch có chất kiềm; nuốt phải dịch axít lại gây co thắt hẹp vùng hang vị môn vị dày + Một số điểm đặc biệt theo hóa chất gây bỏng: -Chất kiềm đặc : gây bỏng miệng , hầu, phần thực quản ghi nhận sớm; đau ngực nhiều thường kèm tổn thương nặng thực quản nuốt phải nhiều hóa chất, tiết nước bọt giảm Khám miệng hầu – họng thấy niêm mạc lớp màng giả màu trắng xám; khàn giọng, thở khị khè, nói khơng tiếng, khó thở phù nề vùng – khí quản cấu trúc giải phẫu bị phá hủy -Chất kiềm lỏng: thường nuốt nhanh gây tổn thương miệng, hầu, lan rộng vào thực quản, dày hai Khó nuốt, đau nuốt hay hít vào, đau nhiều sau xương ức, lưng, bụng dấu phản ứng phúc mạc triệu chứng cho biết có viêm trung thất, viêm phúc mạc thủng thực quản hay dày Chất (dung dịch) axít : nuốt phải dung dịch axít dày hay bị tổn thương nên triệu chứng thường khu trú vùng bụng Nuốt phải dị vật : tùy theo tính chất dị vật mà có biểu lâm sàng khác nhau.Trẻ em thường có ho thở khò khè đường hô hấp bị ảnh hưởng Chẩn đoán nên nghó đến trẻ có trở ngại đường hô hấp kéo dài mà không giải thích Ngoài gặp nuốt khó , nuốt đau , hay chảy nước dãi Bệnh nhân thường khạc nhổ để cố gắng tống dị vật Trường hợp dị vật làm rách niêm mạc gây chảy máu , nặng làm thủng thực quản Giai đoạn muộn có biểu nhiễm trùng viêm thực quản , áp – xe niêm mạc thực quản Sốt cao , nuốt đau , thở hôi Nếu tổn thương cổ : cổ sưng tấy máng cảnh trái , ấn vào đau tăng , dấu hiệu lọc sọc quản – cột sống viêm dày thành sau thực quản.Nếu không điều trị bệnh cảnh tiến triển từ viêm tấy quanh thực quản thành tạo túi mủ thực quản hay gọi áp- xe cạnh cổ: hội chứng nhiễm trùng , nhiễm độc nặng , khó thở nặng , cổ sưng to, tấy đỏ , nói khàn , ăn uống Nếu tổn thương ngực : giai đoạn gặp biến chứng thủng vào mạch máu lớn lồng ngực gây chảy máu dội , viêm , áp - xe trung thất , tràn mủ màng phổi , tràn mủ màng tim Chảy máu thực quản : +Giãn tónh mạch thực quản: nguyên nhân hàng đầu gây chảy máu thực quản Ngoài hỏi bệnh sử tìm hiểu tiền , đánh giá tình trạng chảy máu lâm sàng cần làm nội soi để chẩn đoán xác định vị trí chảy máu , phân bố vùng tónh mạch bị giãn , kích thước , chiều dài , số lượng , mức độ tónh mạch bị giãn Ngoài động tác giúp loại trừ nguyên nhân khác viêm loét dày … + Hội chứng Mallory – Weiss : nôn ói nhiều làm trầy xước tới rách niêm mạc vùng tiếp nối dày thực quản gây chảy máu Chẩn đoán xác định soi thực quản – dày Thương tổn khu trú nhiều dày thực quản +Ngoài chảy máu thực quản nguyên nhân gặp : ung thư thực quản , viêm thực quản trào ngược , loét Barret thực quản B Cận lâm sàng: 1.X quang qui ước: quan trọng +Thủng – Vỡ thực quản: tụ khí trung thất da ,tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi trái bên, trung thất giãn rộng , xẹp phổi , đẩy lệch khí quản, thâm nhiễm lan tỏa thùy viêm Trên phim nghiêng phát khí dịch vùng sau khí quản dầu hiệu đặc trưng thủng khí quản cổ có thủng thực quản thấp thấy khoảng trống sau thực quản dày lên , cột sống cổ đường cong sinh lý Trong trường hợp nghi ngờ chụp thực quản với chất cản quang Lipiodol , Télébrix : có thủng thuốc cản quang ngấm lan khỏi thành thực quản + Bỏng thực quản hóa chất: nên làm chẩn đoán chụp X quang thực quản có cản quang Niêm mạc mờ không với đường vạch chất cản quảng lóet sâu, dầy khoảng niêm mạc phù nề, có dãn thực quản dày bệnh lý viêm lóet; chụp thực quản có cản quang giúp xác định chẩn đoán nên thực thời điểm + Nuốt phải dị vật: chụp X quang thẳng & nghiêng thấy hình ảnh dị vật Ngoài dị vật làm thủng, rách thực quản có triệu chứng trung thất lồng ngực giống thủng thực quản vết thương, chấn thương 2.Soi thực quản: dùng chẩn đoán thủng thực quản thủng thấp Chỉ định soi không phát dị vật qua chụp X quang ngực, dùng ống nội soi mềm Cũng giống chụp thực quản có cản quang soi thực quản cho âm tính giả + Bỏng hóa chất: qua ống nội soi mềm xác định có tổn thương mức độ tổn thương không thề khẳng định độ sâu bỏng hóa chất Thủ thuật nên thực vòng 24 sau tai nạn cho phép quan sát thương tổn thành thực quản lúc chưa bị tổn thương nặng nề Nguy làm thủng thực quản làm ngần ngại sử dụng phương tiện tai biến hạn chế với người soi thành thạo có kinh nghiệm, gây mê tồn thân, dùng ống nội soi mềm nhỏ trẻ em Nếu dùng thuốc an thần đảm bảo không bị nôn ọe, cử động soi dùng ống nội soi mềm để khảo sát Trước đây, tác giả khuyên không đẩy ống nội soi qua vùng bỏng phát gần số tác giả cho khảo sát tịan thực quản dày không thấy bỏng thực quản nặng đọan gần - CT Scan: hình ảnh đặc trưng thấy mức khí – dịch, phù nề trung thất Sự thóat chất cản quang vào trung thất, hình thành áp xe phát triển nhiễm trùng trung thất thấy rõ phim cắt dọc - MRI (Magnetic Resonance Imaging): có vai trị quan trọng chẩn đoán bệnh lý ung – bướu thực quản cấp cứu ngoại khoa Kỹ thuật Endoscopic MRI Functional MRI nghiên cứu bắt đầu áp dụng chủ yếu bệnh lý ung – bướu thực quản IV HƯỚNG ĐIỀU TRỊ : Nguyên nhân bệnh lý khác nên hướng điều trị khác Vì nêu lên hướng điều trị điểm ứng dụng chung cho tình cấp cứu Thủng vỡ thực quản : + Nguyên tắc chung : Dẫn lưu thật tốt vùng mổ với ống lớn , đặt ống sonde dày hút liên tục ngày đầu sau mổ Kháng sinh liều cao Chú ý tình trạng hô hấp , bồi hoàn nước điện giải dinh dưỡng đầy đủ truyền dịch , sonde dày mở thông dày da Khi ổ nhiễm trùng có nhiều mủ hôi nên đặt hệ thống tưới rửa có ống vào riêng biệt , dùng dung dịch Bétadine pha loãng với nước ấm nhỏ từ từ với theo dõi trực tiếp thầy thuốc rửa nước muối sinh lý cách uống hay bơm qua sonde mũi thực quản , nước qua đường ống dẫn lưu ngực Nếu vết thủng chưa nhiễm trùng , thể trạng bệnh nhân cho phép khâu đầu ; nhiễm trùng phải xử lý , không khâu thủng tái tạo dày , hay ruột Kỹ thuật gia cố thêm chỗ khâu mổ đầu mảng mô ghép có cuống : cổ dùng miếng ức đòn chũm ; ngực : mảnh mô có động mạch liên sườn hay động mạch vú , màng phổi thành ; bụng : mảng mô hoành , cực dày , mạc nối lớn … Vỡ thực quản nguyên tắc xử trí giống thủng thực quản + Thực quản cổ : mổ vào thực quản cổ bên phải hay trái tùy vị trí thương tổn Thương tổn nhỏ cần dẫn lưu chổ tổn thương, nhổ nước bọt không nuốt , nuôi dưỡng dịch truyền đủ Trường hợp mổ tìm chỗ thủng khâu lại lớp nuôi dưỡng dịch truyền hay qua sonde dày –2 tuần Nếu có biểu nhiễm trùng khâu bịt đầu , dẫn lưu đầu chèn gạc , nhổ nước bọt không nuốt Dẫn lưu vùng mổ ống lớn Khi điều trị tốt nhiễm trùng mổ + Thực quản ngực bụng: mổ sớm sau có chẩn đoán xác định , thủng ngực cao mở bên phải , thấp mở bên trái Nếu tổn thương thuộc đoạn bụng mở đường bụng, rốn Phải rạch rộng màng phổi trung thất , rửa trung thất khoang màng phổi Khâu lỗ thủng lớp Mở thông dày da nuôi ăn vòng – tuần Nếu có biểu nhiễm trùng , tổ chức bị hoại tử mủn nát không khâu dùng ống dẫn lưu cỡ lớn ống đặt chỗ thủng ống đặt rãnh trung thất sau , ống qua khoang màng phổi Cả ống dẫn lưu phải có nhiều lỗ , kích thước lớn hút liên tục áp lực mạnh Khi điều kiện cho phép khâu lại chỗ thủng lớp Trước cho ăn đường miệng nên chụp thực quản có cản quang thẳng nghiêng để kiểm tra + Ngày nay: phát triển quan điểm điều trị bảo tồn thủng thực quản nhờ tiến kháng sinh, theo dõi qua CT Scan đặt ống dẫn lưu xác ổ nhiễm trùng, nuôi dưỡng tốt qua đường tónh mạch Các tác giả đưa tiêu chuẩn cho điều trị bảo tồn gồm: cô lập vùng có tổn thương, giảm mức độ hạn chế tiến triển nhiễm trùng, dẫn lưu chất tiết từ thực quản Nhưng sau 24 triệu chứng lâm sàng không cải thiện nên nhanh chóng can thiệp ngoại khoa Chú ý: vỡ thực quản hội chứng Boerhaave nguyên tác xử trí giống thủng thực quản nói chung cần ý tổn thương thực quản không rách niêm mạc mà thường rách lớp có màng phổi Vì khâu phải khâu kín niêm mạc trọn bề dày lớp Nuốt phải dị vật: Dị vật thực quản phải lấy dày khơng Trước dị vật nhỏ, bờ nhẵn dùng ống sonde Foley để kéo ý tới gần hạ thiệt tránh bị hít phía đường hơ hấp Lấy dị vật qua nội soi tốt Xử trí tùy thuộc đặc điểm dị vật, tổng trạng bệnh nhân, có nhiễm trùng hay không mà có thái độ xử trí khác Gây mê toàn thân dùng ống nội soi cứng đuợc ưa dùng tính an tồn hiệu quả; không nên cố gắng đẩy dị vật dày nguy làm thủng thực quản cao Động tác thực dị vật nhẵn, trơn, biết chắn đoạn xa không bị tắc Sau lấy dị vật phải chụp thực quản có cản quang kiểm tra - Soi thực quản lấy dị vật : cần tham gia điều trị chuyên khoa Tai- Mũi – Họng phận nội soi tiêu hóa bệnh viện - Mở thực quản lấy dị vật: thuộc đoạn cổ mở cạnh cổ , thuộc đoạn ngực phải mở ngực để lấy ra: mở ngực phải dịvật tương đối gần, mở ngực trái dị vật nằm xa Chú ý dị vật thực quản đoạn ngực nguy hiểm liên quan giải phẫu với quai ngang động mạch chủ.Vì phải có chẩn đoán xác , kế hoạch mổ thận trọng để xử trí tốt trường hợp thủng thực quản có đâm thủng động mạch chủ ngực - Dị vật gây áp – xe hóa : cổ, mở cạnh cổ để tháo mủ lấy dị vật , đặt sonde dày nuôi ăn, kháng sinh liều cao , dẫn lưu mủ tốt Nếu thủng nhỏ tự lành sau vài tuần Nếu thủng lớn , tổ chức bị hoại tử phải xử trí nêu Nếu ổ mủ nằm trung thất , từ cổ lan xuống trung thất dẫn lưu trung thất: thường mở qua hõm ức , hút mủ liên tục kèm tưới rửa Nếu dị vật phải mở ngực để lấy ; ổ mủ vỡ vào khoang màng phổi phải mở ngực dẫn lưu ổ áp – xe dẫn lưu khoang màng phổi Bỏng hóa chất : kháng sinh đường tiêm , hồi sức tích cực Bỏng nhẹ niêm mạc thường khơng xử trí đặc biệt Nếu có lóet niêm mạc, lóet sâu niêm mạc cần theo dõi cẩn thận phát dấu hiệu hoại tử cấp để phẫu thuật cắt bỏ Mổ thám sát định có khí tự trung thất hay khoang bụng, chất cản quang thóat ngoài, phản ứng phúc mạc, đau đớn nhiều kéo dài sau xương ức lưng, tình trạng toan chuyển hóa (dấu hiệu hoại tử nội tạng lan rộng), PH dày lớn cho biết hoại tử dày Mổ thám cịn sát tùy thuộc vào tính chất số lượng hóa chất uống phải , lượng máu nôn ra, đánh giá thương tổn ban đầu qua nội soi từ thực quản đến môn vị , phản ứng phúc mạc , sốc … Mổ bụng hay đđđược dùng bỏng nuốt hóa chất dạng lỏng có hoại tử rộng , chảy máu nhiều đặc biệt có kèm rối loạn chuyển hóa nhiễm toan , hay đông máu nội mạch rải rác đđể cắt bỏ dày phần thực quản; cần thiết mở ngực để cắt bỏ tòan thực quản; tình trạng bệnh nhân thường nặng nhiều trường hợp cố gắng cắt bỏ thực quản qua hịanh mở cổ mà khơng cần mở ngực Trong mổ đánh giá mức độ hủy hoại dày mặt trước sau Nếu dày tốt mở thông hỗng tràng da Nếu có hoại tử toàn phần lớn dày cắt toàn dày thực quản qua ngả hoành , mở thông hỗng tràng da , kết hợp mở cạnh cổ cắt đoạn thực quản lại , dẫn lưu trung thất sau tầng mạc treo đại tràng ngang Tổn thương niêm mạc thực quản cho ăn đường miệng sau tuần , tổn thương sâu khoảng – tuần Nếu thực quản bảo tồn bắt đầu nong sau tai nạn 4- chí tuần tốt lớp tế bào biểu bì bao phủ trở lại thấy qua nội soi Nếu không bảo tồn thực quản tái tạo ruột non đại tràng sau tai nạn - tuần Một số tác giả nội soi phát có tổn thương loét niêm mạc loét sâu vào lớp định mổ cắt bỏ thực quản đầu Khi hóa chất không làm tổn thương hết lớp thành thực quản người ta đặt giá đỡ vào để tuần ngăn chặn tình trạng co thắt Tổn thương sâu chưa gây thủng thực quản tiến triển gây co thắt nên cần nong sớm Trong trình nong, thủng thực quản xảy tốt nên cắt bỏ thực quản; co thắt nong kéo dài – 12 tháng nên cắt bỏ thực quản tái tạo ruột già dày thường có sẹo co kéo nhiều bị tổn thương kèm theo Chaûy máu thực quản : + Giãn tónh mạch thực quản : bệnh nhân nghi ngờ chảy máu nguyên nhân phải nhập viện Sau hồi sức , nội soi vừa để xác định chẩn đoán vừa nhằm mục tiêu điều trị chích thuốc gây xơ hóa khâu cột mạch máu chảy qua nội soi , mở ngực bụng khâu tónh mạch thực quản chảy máu Ngoài điều trị cần phối hợp thuốc co mạch , chèn ép bóng khí Với bệnh nhân thực biện pháp mà chảy máu tái diễn nhiều lần 48 cần làm đủ xét nghiệm để mổ làm cầu nối cửa - chủ cắt bỏ thực quản Ngoài kỹ thuật khác : qua tónh mạch cảnh dùng Catheter làm shunt từ tónh mạch gan vào tónh mạch chủ , bệnh nhân suy chức gan có chảy máu giãn tónh mạch thực quản cần phải ghép gan , phẫu thuật làm giảm áp lực tónh mạch thực quản – dày shunt tónh mạch lách – thận lách – chủ , Splenopneumopexy … + Hội chứng Mallory – Weiss : 90 % bệnh nhân điều trị khỏi mổ Hồi sức , bồi hoàn máu thể tích lưu thông , đặt sonde nasogastric , rửa dày nước muối sinh lý lạnh , dùng thuốc co mạch , làm tắc mạch thủ thuật nội mạch , đốt điện cầm máu qua nội soi Nếu biện pháp không hiệu mở dày khâu cầm máu + Các chảy máu khác : ung thư , viêm loét thực quản trào ngược , loét Barrett thực quản …về nguyên tắc chung xử trí cấp cứu không khác với biện pháp xử trí nêu Trong điều trị tận gốc bệnh nguyên khác áp dụng phương pháp kỹ thuật khác Điều trị bệnh phối hợp khác: - Tình trạng dinh dưỡng khơng phải bệnh cần trọng trình điều trị cấp cứu thực quản - Viêm phổi, tình trạng hơ hấp có suy hơ hấp - Tình trạng căng trướng dày ảnh hưởng lên hệ thống tiêu hóa - Vấn đề tâm thần kinh: bệnh nhân có tiền sử tâm thần kinh liên quan tình cảm, tự tử… Kỹ thuật mổ tái tạo thực quản ruột già, ruột non, dày: đọc sách tham khảo V KẾT LUẬN: Thủng, bỏng hóa chất , nuốt phải dị vật , chảy máu bệnh lý cấp cứu thường gặp thực quản Cấp cứu ngoại khoa thực quản tình lâm sàng nặng, tiên lượng khó khăn, nguy cao Đây chủ đề khó địi hỏi tính chun sâu chẩn đốn xử trí Để điều trị thành công phải có hiểu biết bệnh học, sinh lý học, phương pháp điều trị phù hợp với bệnh nguyên, mà cần phải có kế hoạch điều trị, phối hợp nhiều phương pháp kiên nhẫn phía thầy thuốc bệnh nhân