VIÊM MÀNG NÃO DO VI TRÙNG SAU PHẪU THUẬT SỌ NÃO & CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO (có khơng mổ) BS Nguyễn Thị Minh Thu Khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh I ĐẠI CƯƠNG: Viêm màng não vi trùng tình trạng viêm màng nhện, màng ni, dịch khoang nhện vi trùng gây Viêm màng não sau chấn thương sọ não xảy – 20% bệnh nhân chấn thương sọ não vừa nặng Hầu hết trường hợp xảy vòng tuần sau chấn thương 75% trường hợp có vỡ sàn sọ 58% có chảy dịch não tủy qua mũi Viêm màng não sau chấn thương có dò dịch não tủy chiếm – 10%, đặc biệt dò ngày Chẩn đốn nhanh, xác, điều trị kịp thời giúp làm giảm tỉ lệ tử vong viêm màng não II NGUN NHÂN: Sau chấn thương sọ não: Gram dương: Staph.hemoliticus, S.warneri, S.cohnii, S.epidermidis, Strep.pneumonia Gram âm: E.coli, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter anitratus Sau phẫu thuật sọ não: S aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas sp., Pneumococci Pneumococci chiếm 83% trường hợp viêm màng não sau dò dịch não tủy Nhiễm trùng shunt giai đoạn sớm: Staph.epidermidis (60-75%), S.aureus, gram âm bacilli (6 – 20%) Nhiễm trùng shunt giai đoạn muộn (>6 tháng sau đặt shunt): hầu hết Staph.epidermidis III CHẨN ĐỐN: Cơng việc chẩn đốn: Yếu tố nguy cơ: chấn thương sọ não có vỡ sàn sọ, khí sọ, dò dịch não tủy qua mũi, qua tai Sau phẫu thuật sọ não nói chung đặc biệt VP shunts, dẫn lưu não thất ngồi, loại phẫu thuật sọ não có mở màng cứng  Lâm sàng: Đau đầu, sốt, cổ cứng, buồn ói, ói, đau cổ đau lưng, có dấu thần kinh định vị, giảm tri giác, động kinh Thăm khám tìm dấu viêm màng não - Cổ cứng - Brudzinski, Kernig dương tính - Trẻ nhỏ: thóp phồng  Xét nghiệm: - Chọc dò tủy sống: sinh hóa, tế bào, vi trùng soi cấy kháng sinh đồ - Cấy máu - Cơng thức máu - Đường huyết lúc chọc dò - CRP, Procalcitonin/máu - X quang phổi - Ion đồ/máu - CT Scan sọ não Chẩn đốn xác định: - Sốt Dấu màng não Dịch não tủy: tăng áp lực, mờ hay đục, đạm tăng (>40mg/dl), đường giảm ( 45-55mmHg pH < 7,35 – suy bơm - giảm thông khí phế nang II- Ngun nhân suy hơ hấp: 1-Suy hơ hấp giảm oxy máu: a- Shunt : Phù phổi tim : nhồi máu tim, bệnh lý van tim (hẹp-hở van lá), Phù phổi khơng tim: viêm phổi, đa chấn thương,nhiễm trùng huyết, ngạt nước Phù phổi hỗn hợp: nhồi máu tim hay q tải tuần hồn kèm nhiễm trùng huyết, viêm phổi hít Phù phổi khơng rõ bệnh sinh: tắc nghẽn đường hơ hấp trên, ngun nhân thần kinh b- Khơng tương hợp thơng khí tưới máu: viêm phổi nghẽn mãn, viêm phổi, thun tắc phổi c- Nồng độ oxy thấp khí hít vào: khơng khí lỗng độ cao, hít khí độc d- Suy giảm khuếch tán: bệnh lý phổi kẽ e- Nồng độ oxy máu tĩnh mạch trộn thấp: thiếu máu, giảm cung lượng tim, tăng tiêu thụ oxy 2- Suy hơ hấp có tăng thán: a- Tăng sản xuất CO2 : tăng chuyển hóa sốt,nhiễm trùng, động kinh, dinh dưỡng nhiều carbonhydrat b- Tăng khoảng chết: COPD, hen, xơ phổi, kén khí, gù vẹo cột sống c- Giảm thơng khí phút: bệnh thần kinh (nhược cơ, Gullain-Barré), viêm đa cơ, bất thường thành ngực (gù, vẹo cột sống, chỉnh hình lồng ngực), nghẽn đường thở d- Q liều thuốc, bất thường chuyển hóa (phù niêm, giảm kali máu) III- Biểu lâm sàng cận lâm sàng: 1- Lâm sàng : biểu tình trạng thiếu oxy mơ, tăng thán hay tăng cơng thở (thở gắng sức) Thay đổi tri giác: kích thích, vật vã nặng hay ngủ gà Tím tái hay giảm độ bão hòa oxy máu ( giảm SpO2 ) Tình trạng stress: nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, vã mồ Tăng cơng thở: nhịp thở nhanh, phập phồng cánh mũi, co kéo hơ hấp phụ-cơ liên sườn Tình trạng mệt mỏi hơ hấp: thở đảo ngược ngực bụng 2- Cận lâm sàng: X-quang phổi: Phế trường sáng hay thâm nhiễm khu trú – lan tỏa Khí máu động mạch bất thường IV-Các chế độ thở máy ban đầu cài đặt cho bệnh nhân CTSN : 1- Mục tiêu TKNT: - Khơng biểu suy hơ hấp hay tăng cơng thở lâm sàng - Khí máu động mạch bình thường: pH: 7,35-7,45 PaO2 : 80 –100 mmHg PaCO2 : 35 – 45 mmHg - Giảm thiểu nguy biến chứng với: áp lực bình ngun ≤ 30 cm H2O áp lực đỉnh < 40 cm H2O FiO2 ≤ 40% cao chấp nhận ≤ 60% 2- Thơng số cài đặt ban đầu: Đối với bệnh nhân CTSN nặng (điểm Glasgow ≤ 8), mê sâu, thường khơng áp dụng kiểu thở khơng xâm lấn qua mặt nạ mà chủ yếu áp dụng thở xâm lấn qua NKQ canule mở khí quản a- Kiểu thở thể tích: Thông số Hướng dẫn Kiểu (mode) thường dùng kiểu thở thể tích với kiểu thở SIMV A/C Tần số 10 -15 nhòp/phút Có thể tăng 15-20 nhòp/phút để giảm ALNS miễn auto-PEEP Thể tích triều 8-10 mL/kg IBW với mức áp lực bình nguyên (P-plateau) ≤ 30cm H2O ( Vt ) Tỉ lệ I:E thường 1:1.5 đến 1:2 PEEP 3-5 cm H2O mức PEEP không làm tăng thêm áp lực nội sọ FiO2 0.60 – 0.10 lúc đầu, sau nên đưa 0.6 Dạng dòng Giảm dần  Một số lưu ý : Mode thở: - Mode thở A/C sử dụng nhiều lúc bắt đầu thở máy Khi bệnh nhân thở nhanh dễ gây tình trạng kiềm hơ hấp, cần chuyển sang mode SIMV dung an thần, giảm đau - Mode SIMV thường áp dụng bệnh nhân có nhịp tự thở tốt nên hay dùng cho cai máy thở - Có thể cài phối hợp với mode thở hỗ trợ áp lực (PSV) để giúp dễ cai máy hay giảm cơng thở Tần số thở : - Thường khơng nên < 10 nhịp/phút hay > 20 nhịp/phút Tuy nhiên, - Có thể cài tần số thở cao từ 24 đến ≤ 30 lần/phút cài Vt thấp phải theo dõi tượng auto-peep (ứ khí phế nang thời gian thở ngắn lại) Trong hen phế quản nặng, vốn có autopeep rồi, nên dù cài Vt thấp khơng cài tần số cao, chấp nhận tăng PaCO2 - Tăng tần số thở có ứ PaCO2, giảm tần số thở giảm PaCO2 - Cơng thức điều chỉnh tần số thở theo PaCO2 : f mong muốn = ( PaCO2 biết  f biết ) / PaCO2 mong muốn Thể tích triều : Tăng Vt có ứ CO2 , khuynh hướng nên tăng tần số tăng Vt Giảm Vt có kiềm hơ hấp, giảm PaCO2 q mức Trường hợp thở nhanh stress, đau đớn, cần dùng thuốc an thần - giảm đau thích hợp Cài Vt thấp từ 5-8 ml/kg hen, COPD, ARDS, phổi hạn chế (cắt thùy phổi) Cơng thức điều chỉnh Vt thở theo PaCO2 : Vt mong muốn = ( PaCO2 biết  Vt biết ) / PaCO2 mong muốn Tỷ lệ I/E: (Thời gian hít vào / thở ) Đối với máy thở chu kỳ thời gian ( máy chấm dứt pha đẩy vào theo thời gian I cài đặt) sử dụng thơng khí áp lực, cài thời gian hít vào Ti cài tỉ lệ I/E Thường khởi đầu I/E 1/2 Nếu ứ CO2 có auto-peep nên tăng E để I/E 1/3 1/4 Đối với máy thở chu kỳ thể tích yếu tố - tốc độ dòng, tần số thở Vt định thời gian pha đẩy vào nên phải xem phần hiển thị máy sau cài đặt thơng số Dạng dòng: Có dạng dòng : Dạng dòng hình chữ nhật Dạng dòng hình vòm cung (hình xoang) Dạng dòng tăng dần Dạng dòng giảm dần Dạng dòng kiểu đồ thị ( tăng giảm dần ) Dạng dòng thay đổi làm thay đổi áp lực đường thở trung bình (MAP), Ppeak, Pplateau qua ảnh hưởng tưới máu mơ, trao đổi khí huyết động Thơng thường chọn dạng dòng chữ nhật/hình vòm cho tăng thơng khí Trong trường hợp bệnh lý suy tim, tụt huyết áp, hen nặng nên chọn dạng dòng giảm dần Tốc độ dòng: Đối với máy thở chu kỳ thời gian: máy tự tính tốc độ dòng tương ứng Vt, Ti hay I/E cài đặt Đối với máy thở chu kỳ thể tích : cài đặt tốc độ dòng để có I/E mong muốn Giảm tốc độ dòng áp lực đường thở cao Kích hoạt nhịp thở máy (Trigger): có loại Trigger thời gian : tần số thở cài đặt mode A/C SIMV (máy tự khởi phát nhịp thở vào) Trigger áp lực : thường cài mức từ -1 đến -2 cm H2O Áp lực trigger cài âm nhiều nổ lực hít vào bệnh nhân lớn Triger dòng : thường cài mức 3-5 l/phút Mức cài thấp độ nhạy tăng FiO2 : Phổi bình thường , mức ban đầu 50%, Phổi tổn thương hay tình trạng chống, mức ban đầu 100% nâng huyết áp Cơng thức : FiO2 điều chỉnh = PaO2 mong muốn x FiO2 / PaO2 PEEP: Áp dụng trường hợp sau: Cải thiện oxy máu có tổn thương phổi nặng, lan tỏa bên Giảm cơng thở có auto-peep Đề phòng xẹp phổi Tăng giảm mức PEEP 3-5 cm H2O, theo dõi đáp ứng huyết động b- Kiểu thở áp lực: Mode thở áp lực thường định áp lực đường thở tăng cao bệnh lý làm tăng độ đàn hồi phổi (OAP, ARDS, viêm phổi nặng) Trong thực hành thường sử dụng kiểu thơng khí hỗ trợ áp lực (PSV) nhiều kiểu thơng khí kiểm sốt áp lực (PCV) Chọn mức áp lực ban đầu: Kiểu PCV : chọn mức áp lực với trị số Pplateau đo kiểu thở A/C với Vt mong muốn Kiểu PSV : từ 10 cmH2O tăng dần 2-3 cmH2O đạt Vt mong muốn Ppeak – Pplateau (áp lực đỉnh – áp lực bình ngun) Ppeak – cmH2O (nếu máy thở khơng đo Pplateau)  Một số lưu ý: Mức hỗ trợ áp lực thích hợp : Vt đo giới hạn 5-12 ml/kg Tần số thở bệnh nhân < 25-35 nhịp/phút Bệnh nhân thở êm, nhịp nhàng theo máy, chứng tỏ hơ hấp hoạt động 3- Cài đặt mức báo động : Áp lực thấp : 10 cmH2O áp lực đỉnh đường thở (PIP) Áp lực cao : 10 cmH2O áp lực đỉnh đường thở (PIP), tối đa 50 cmH2O Giới hạn áp lực cao: áp lực đường thở vượt q mức áp lực máy kết thúc thí hít vào hay giảm tốc độ dòng Thơng khí phút thấp: 90% thơng khí phút cài đặt Thể tích triều thở thấp : 80% Vt cài đặt hay mong muốn thơng khí áp lực V-Theo dõi thơng khí nhân tạo: Lâm sàng : Khơng dấu hiệu suy hơ hấp oxy máu cải thiện với SpO2 ≥ 95% Sinh hiệu (mạch, nhiệt, huyết áp) ổn định giới hạn cho phép Trí giác bệnh nhân cải thiện, xấu phải xem lại phù hợp thơng số máy thở Theo dõi : ECG liên tục giường phát rối loạn nhịp Huyết áp khơng xâm lấn Độ bão hòa oxy mạch đập SpO2 liên tục Theo dõi tình trạng tăng áp lực nội sọ (nếu có) Thơng khí : Đo thơng số hơ hấp tần số thở f, thể tích triều Vt, VtE (thở ra), thơng khí phút (MV), Ti, I/E, PEEP, auto-PEEP Đo áp lực PIP, MAP (áp lực trung bình đường thở), áp lực bình ngun (Pplateau), Nếu đo độ đàn hồi tĩnh (Crst), EtCO2 Xét nghiệm : Khí máu động mạch: nên làm trước sau gắn máy thở 30-60 phút, làm thường quy hàng ngày hay nhiều lần sau lần điều chỉnh thơng số máy thở X-quang phổi thường quy 3-4 ngày Lưu ý điện giải, protide máu Cấy đàm làm kháng sinh đồ thường quy ngày VI-Các biến chứng liên quan đến thở máy: 1- Biến chứng liên quan đến ống nội khí quản: Ống đặt sai kích thước ( q nhỏ làm tăng sức cản đường thở dễ tắc, ống q lớn dễ chấn thương phế quản), sai vị trí ( q sâu vào phế quản phải, nơng dễ tụt), ống bị xoắn, gập góc, tắc, bóng chèn khơng hiệu gây hở xì hay q căng gây hoại tử 2- Biến chứng phổi: giảm oxy máu trầm trọng cài đặt sai, viêm phổi, thun tắc phổi, xẹp phổi, vỡ phế nang gây tràn khí màng phổi 3- Biến chứng tiêu hóa: Giảm nhu động ruột gây trào ngược, chướng bụng, liệt ruột, lt xuất huyết tiêu hóa 4- Biến chứng tim mạch: Rối loạn nhịp tim nhanh hay chậm, huyết áp tăng hay giảm, thiếu máu tim gây đau ngực, suy tim cấp, phù phổi suy tim, tăng áp mao mạch phổi bít 5- Biến chứng liên quan nước điện giải: phù, hạ Natri máu tăng ADH, tăng hoạt tính rennin, aldosteron mà chế giảm cung lượng tim cài PEEP cao ARDS 6- Biến chứng dinh dưỡng: Suy dinh dưỡng làm giảm chức hơ hấp lệ thuộc vào máy thở 7- Biến chứng huyết học: giảm dung tích hồng cầu, giảm tiểu cầu giảm sinh tăng tiêu thụ 8- Biến chứng nội tiết: hội chứng Euthyroid Sick Syndrome (T4 thấp, T4 tự TSH bình thường) dễ nhầm lẫn với nhược giáp VII-Tăng thông khí điều trò tăng ALNS : A-Nhắc lại sinh lý : 1-p lực tưới máu não : CPP = MAP – ICP Giá trò bình thường CPP : Cerebral Perfusion Pressure – p lực tưới máu não CPP > 80mmHg MAP : Mean Arterial Pressure – p lực động mạch trung bình MAP  90mmHg ICP : Intracranial Pressure – p lực nội sọ ICP < 10 mmHg 2-Lưu lượng máu não ø : CBF = CPP / CVR CVR : Cerebrovascular resistance – Sức cản mạch não nh hưởng PaCO2 CBF tăng tuyến tính với PaCO2 giới hạn tứ 20-80 mmHg * Cơ chế tự điều hoà : Trong giới hạn CPP=50-150 mmHg CVR nhu mô não bình thường thay đổi tuyến tính để trì CBF đònh B-Chỉ đònh 1-Tồng quát : a- Đang sử dụng thuốc ức chế hô hấp barbiturates, an thần , liệt b- Ức chế hô hấp tổn thương thần kinh nguyên phát c- Tổn thương khác kèm theo : Cột sống,Ngực ,Bụng d- Phù phổi thần kinh 2-Cụ thể : a- Ngắn hạn : * Chưa đo ALNS có biểu tăng ALNS lâm sàng * Đã đo ALNS, có tăng đột ngột ALNS và/hoặc diễn tiến thần kinh xấu nhanh b- Dài hạn : ALNS tăng (đo được) không đáp ứng với an thần, giãn cơ, dẫn lưu dòch não tủy(DNT, manitol c- Có thể thích hợp tăng ALNS chủ yếu xung huyết ? 3-Tóm tắt hướng dẫn PaCO2 (mmHg) Mức độ Hướng dẫn 35 - 40 Bình thường Xử trí thông thường 30 – 35 Tăng thông khí Không dùng biện pháp phòng ngừa dùng trường hợp : Ngắn hạn : có biểu TALNS lâm sàng Dài hạn : Tăng ALNSđo không đáp ứng với phương pháp điều trò khác 25 – 30 TTK tăng cường Phương pháp điều trò thứ hai điều trò khác thất bại nên theo dõi để loại trừ thiếu máu não < 25 TTK mức Chưa ghi nhận có lợi ,nguy cao thiếu náu não Lưu ý: - Trong vòng ngày đầu sau CTSN tránh TTK, đặc biệt 24 đầu - Không điều trò dự phòng TTK đònh thích hợp - Không giảm PaCO2 < 25 mmHg C-Theo dõi TKCH : 1- Auto-PEEP, Paw (áp lực đường thở trung bình), Peak PA (áp lực đỉnh phế nang) 2- PaCO2 Et CO2 ( End-tidal CO2 ) 3- p lực nội sọ 4- PaO2 thường giữ mức 90-110mmHg theo dõi SpO2 5- Nhòp tim huyết áp động mạch 6- Theo dõi SJO2 , AVdO2 CBF để loại trừ tượng thiếu máu não PaCO2 < 30mmHg VIII-Cai máy hay ngừng thông khí nhân tạo : Tiêu chuẩn : Lâm sàng : -Tình trạng ý thức thích hợp,bệnh nhân hợp tác -Chức vận động ngoại biên bình thường - Khi PaCO2 quay giá trò bình thường khó tránh khỏi tượng tăng ALNS dội ngược, nên cai máy từ từ mục đích để giảm dần PaCO2 Giảm Ve khoảng 10% làm tăng lên 1.5-2.5 mmHg PaCO2 Hệ mạch não cần từ 4-8 hay lâu để đạt trạng thái cân Đôi hoàn tất việc vòng ngày Sự tăng nhẹ ALNS hoàn toàn chấp nhận CPP mức trì - Nếu bệnh nhân dùng thuốc ức chế hô hấp thường chưa bỏ máy - Không có kỹ thuật cai máy đặc biệt tối ưu dành cho nhóm đối tượng - Dinh dưỡng cần cho việc cai máy hàn gắn vết thương Tài liệu tham khảo: 1-Susan P.Pilbeam-Mechanical ventilation-1998 2-Robert M.Kacmarek ,Dean R.Hess-Essentials of medical ventilation-1996 3-Brian T.Andrews-Neurosurgical Intensive Care-1993 4-Mark S.Greenberg-Handbook of surgery,Volume II-1997 5-William J Malley-Clinical Blood Gas-1990 6-Robert L Chatburn - Marvin D Lough-Handbook of respiratory care-1990 7-Donald P Becker – Steven K Gudeman-Text book of head injury-1989 HỒI SỨC BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG TS BS TRẦN QUANG VINH I GIỚI THIỆU: Việc săn sóc điều trị nội khoa trường hợp khơng mổ trường hợp sau mổ máu tụ sọ quan trọng, góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong di chứng nặng nề Việc điều trị cần tiến hành sau chấn thương, q trình theo dõi biến chứng, sau mổ lấy máu tụ sọ II CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA PHÙ NÃO VÀ TĂNG ALNS DO CHẤN THƯƠNG: CTSN MÁU TỤ DẬP NÃO SỐT CAO PHÙ NÃO RL TKHÍ (CO2 ) TALNS HƠN MÊ A PHÙ NÃO: Phù não chấn thương chia làm loại (8): phù tế bào (cellular edema) phù ngun nhân mạch máu (vasogenic edema) Phù tế bào: Trước gọi phù nhiễm độc tế bào (cytotoxic edema) Trường hợp hàng rào máu não khơng bị tổn thương, chủ yếu rối loạn chuyển hóa bên tế bào Các tế bào (astrocyte) bị phình to lên, ngày đầu sau chấn thương Các tế bào thần kinh (neuron) bị tổn thương đáng kể từ ngày thứ đến ngày thứ 11 phù ngun nhân mạch máu: Trong loại này, nước phần tử tan nước vào não dễ dàng hàng rào máu não (HRMN) bị phá vỡ HRMN tồn chủ yếu gắn kết chặc chẽ tế bào nội mơ lót bên lòng mạch máu não Phù ngun nhân mạch máu thường xảy sau phù tế bào Có nhiều yếu tố tham gia làm cho phù não nặng nề hơn: rối loạn thơng khí, sốt cao, vật vã, động kinh Não phù nhiều, bệnh nhân mê sâu hơn, tạo nên vòng lẩn quẫn bệnh lý (vicious circle), tình trạng bệnh nhân xấu B TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ: Não nằm hộp sọ , cấu trúc xương cứng, khơng dãn nở Theo giả thuyết Monro-Kellie (5) : bên hộp sọ gồm thành phần: não, máu lưu thơng, dịch não tủy có the kèm theo thành phần khác (máu tụ, u não, áp xe não), thành phần tăng lên thành phần khác giảm xuống để giữ áp lực sọ khơng thay đổi, thành phần tiếp tục tăng áp lực sọ tăng lên Sự tuần hồn tưới máu não ổn định đãm bảo chức hoạt động não Cơng thức sau giải thích ảnh hưởng tăng áp lực sọ tuần hồn tưới máu não ALTHN ALTMN = SĐKMMN HATB - ALTS = -SĐKMMN ALTMN : áp lực tưới máu não ( cerebral blood flow - CBF ) ALTHN : áp lực tuần hồn não ( cerebral perfusion pressure – CPP) SĐKMMN : sức đề kháng mạch máu não (cerebbral vascular resistance - CVR ) HATB : huyết áp động mạch trung bình ( mean arterial pressure – MAP ) ALTS : áp lực sọ ( intracranial pressure – ICP ) Khi áp lực sọ tăng phù não, áp lực tuần hồn tưới máu não bị giảm, dẫn đến thiếu máu ni não, gây rối loạn chuyển hóa não, não bị tổn thương trầm trọng III ĐIỀU TRỊ : A ĐIỀU TRỊ CHỐNG PHÙ NÃO: Mục đích điều trị làm giảm tình trạng phù não, tình trạng tăng áp lực nội sọ, để tránh biến chứng tụt não, ngun nhân tử vong phần lớn CTSN, đồng thời cài thiện tuần hồn máu não, làm giảm di chứng nặng nề bệnh nhân 1, SỰ THƠNG KHÍ: * Bảo đãm thơng đường hơ hấp : hút đàm giải, chất ói, lấy dị vật miệng, đường thở, thở oxy * Đặt nội khí quản tăng thơng khí: Chỉ định đặt nội khí quản: _Khi tri giác giảm, GCS(Glasgow coma score):≤ _Khi cần thiết để tăng thơng khí: tăng thơng khí để đạt PaCO2 = 30-35 mmHg Khơng để PaCO2 320mOsm/ l VẤN ĐỀ DÙNG CORTICOIDE SAU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO: Glococorticoide có tác dụng điều trị phù não tốt số u não (phù não ngun nhân mạch- vasogenic cerebral edema), khơng có có tác dụng phù não tế bào Theo Lawrence F Marshall (7) A John Popp (8), phù não nhiễm độc tế bào xảy sớm (3-4 ngày đầu) sau chấn thương, phù não tổn thương hàng rào máu não (phù ngun nhân mạch ) xảy muộn , việc xử dụng corticoide sau chấn thương thường khơng hiệu Gudeman cộng dùng Dexamethason 500mg ngày Methylprednisolon khơng thấy thay đổi tình trạng TALNS bệnh nhân chấn thương sọ não Tóm lại khuynh hướng dùng corticoide chấp nhận, hiệu khơng rõ ràng, lại có nhiều biến chứng corticoide xảy HẠ SỐT: Bệnh nhân CTSN thường kèm theo sốt Sốt làm tăng chuyển hóa nhu cầu oxy não, làm tăng nguy động kinh, tăng áp lực nội sọ Do phải hạ sốt lau mát / dùng thuốc hạ sốt Vấn đề hạ thân nhiệt đến mức bình thường, khơng dùng tình trạng giảm nhiệt độ thể kéo dài làm tăng nguy nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim THUỐC LÀM GIẢM CHUYỂN HĨA NÃO: Barbiturate có tác dụng làm giảm chuyển hóa não, làm giảm lượng máu đến q nhiều não, qua làm giảm TALNS Barbiturate gây hạ huyết áp nên xử dụng thuốc phải ý theo dõi huyết áp Nhiều tác giả dùng Barbiturate để điều trị TALNS phương pháp điều trị khơng thành cơng _Pentobarbital (Nembutal) : Liều ban đầu : 10mg/ kg Chích tĩnh mạch 30 phút Duy trì: 1mg/ kg /giờ _Thiopental (Pentothal) : trường hợp khơng có Pentobarbittal Liều ban đầu : 5mg/kg Chích tĩnh mạch 10 phút Duy trì: 5mg/ kg/ Truyền liên tục 24 Sau truyền 24 giảm liều: 2,5mg/ kg/ THEO DÕI ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ DẪN LƯU DỊCH NÃO TỦY : Đặt ống dẫn lưu vào bên hộp sọ, có đầu nối vào máy để đo áp lực sọ đồng thời dẫn lưu dịch não tủy ngồi để làm giảm bớt áp lực sọ * Chỉ định đặt ống dẫn lưu theo dõi: bệnh nhân CTSN nặng với hình ảnh não khơng bình thường CT scan, hình ảnh não bình thường bệnh nhân có yếu tố sau có định đặt ống dẫn lưu dể theo dõi - Tuổi > 40 -Huyết áp tâm thu < 90mmHg - Khi khám vận động ,bệnh nhân có tư duỗi cứng não vỏ * Các phương pháp đặt ống vào sọ: Đặt vào não thất : vừa theo dõi áp lực sọ vừa dẫn lưu dịch não tủy ngồi để làm giảm TALTS cách trực tiếp Ngồi ra, đặt ống vào nhu mơ não, ngồi màng cứng, màng cứng, khoang nhện,qua thóp trước trẻ nhỏ Khi ALTS tăng cao đến 15-20 mmHg, bắt đầu điều trị TALTS tốt Nếu ALTS > 2530mmHg kéo dài, tỉ lệ tử vong cao TƯ THẾ ĐẦU CAO: Tư đầu cao giúp cho tuần hồn não đổ tim dễ dàng,và lưu thơng dịch não tủy từ sọ xuống ống sống dễ dàng hơn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc giảm bớt tình trạng TALTS Những kiện gần cho thấy việc nâng đầu cao 30 độ giúp điều trị TALTS Có tác giả đề nghị để đầu cao 10-20 độ(1) Ngồi ra, cổ phải giữ cho thẳng để tránh chèn ép tĩnh mạch cảnh hai bên, gây cản trở tuần hồn vùng CÂN BẰNG NƯỚC ĐIỆN GIẢI: Bảo đãm lượng dịch truyền đầy đủ thích hợp để tránh hạ huyết áp, đơng máu lòng mạch, rối loạn điện giải Số lượng dịch truyền vào thường lệ Thường dùng Dextrose 5% Normal saline Có tác giả khun nên dùng Normal saline + 20 mEq/l, KCl, tránh dùng dung dịch nhược trương Lactate Ringer Duy trì áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) từ 8-12 cmH2 O Lượng nước tiểu từ 0,5 -1,0 ml /kg /giờ (khoảng 30-60 ml/giờ) Về cân điện giải, đặc biệt ý đến vấn đề hạ Natri máu, biến chứng trầm trọng ngăn ngừa Tránh để Natri huyết 150mEq/ l Nồng độ thẩm thấu khơng 320 mOsmol/l Tình trạng thừa nước (overhydration), thân khơng gây phù não Na huyết giới hạn bình thường (135145mEq/l), kết hợp với hạ Na (< 130mEq/l) gây phù vùng não bị chấn thương Ngun nhân thường gặp hạ Na huyết hội chứng tiết hormon kháng lợi niệu –ADH khơng thích hợp (syndrom of inappropriate antidiuretic hormon - SIADH), chấn thương vùng đồi Hội chứng xảy thời gian từ ngày đầu đến ngày thứ 14 sau chấn thương Vì Na máu nước tiểu, nồng dộ thẩm thấu phải kiểm tra thường xun để phát h iện sớm rối loạn Về điều trị: -Hạn chế truyền dịch -NaCl 3% : 500ml truyền tĩnh mạch 4-5 Hoặc : - Urea: 40 g 150 ml normal saline, truyền tĩnh mạch lập lại Na huyết tăng lên phương pháp cung cấp Na đồng thời hạn chế bái tiết Na ống thận.(3) B CÁC ĐIỀU TRỊ KHÁC: THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH: * Động kinh xảy sớm sau CTSN (< ngày sau chấn thương): làm cho tỉnh trạng TALNS nặng Việc điều trị tiến hành để cắt đồng thời ngăn chận khơng cho xảy Điều trị dự phòng, định cho tất bệnh CTSN nặng tổn thương não khu trú đáng kể Thuốc dùng sớm 24 đầu sau chấn thương, dùng kéo dài đến tuần Phenytoin: Liều 15-18mg/ kg , chích tĩnh mạch Duy trì 5mg/kg/24 * Động kinh xảy muộn (>7 ngày sau chấn thương ): thường xảy bệnh nhân có động kinh sớm (25% trường hợp), vỡ lún sọ (15%), máu tụ sọ(35%), mê kéo dài kèm với dập não máu tụ sọ(70%) Những trường hợp thới gian điều trị kéo dài hơn: tiếp tục thêm tháng thay Phenytoin Carbamazepine(tegretol) dùng theo đường uống Carbamazepine gây ảnh hưởng đến tri giác VẤN ĐỀ DINH DƯỠNG: Sau CTSN nặng, cân nitrgen âm tính xảy nhanh chng chuyển hóa dị hóa tăng,việc bù lượng protein cần thiết cho thể bịnh nhân để tránh sụt cân, teo cơ, sức đề kháng giảm, chậm lành vết thương Việc ni ăn đường tiêu hóa đường tiêm truyền nên tiến hành sau nhập viện IV KẾT LUẬN: Trong bệnh lý chấn thương, CTSN ngun nhân gây tử vong cao Tình trạng dập phù não làm cho q trình theo dõi điều trị bệnh nhân phức tạp Có bệnh nhân lúc nhập viện đánh giá mức độ nhẹ trung bình sau thời gian diễn tiến q trình phù não, tình trạng trở nên nặng đến tử vong sống có di chứng nặng nề Những bệnh nhân sau mổ lấy máu tụ sọ, diễn tiến có dập phù não kèm theo Trong q trình điều trị , cần theo dõi đánh giá thật kỹ để điều chỉnh kịp thời biến chứng, tình trạng TALNS q trình phù não máu tụ hình thành [...]... khi Na trong huyết thanh tăng lên phương pháp này cung cấp Na đồng thời hạn chế sự bái tiết Na ở ống thận.(3) B CÁC ĐIỀU TRỊ KHÁC: 1 THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH: * Động kinh xảy ra sớm sau CTSN (< 7 ngày sau chấn thương): làm cho tỉnh trạng TALNS càng nặng Việc điều trị càng tiến hành ngay để cắt cơn đồng thời ngăn chận không cho cơn xảy ra Điều trị dự phòng, được chỉ định cho tất cả bệnh CTSN nặng hoặc tổn...HỒI SỨC BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG TS BS TRẦN QUANG VINH I GIỚI THIỆU: Việc săn sóc và điều trị nội khoa những trường hợp không mổ và những trường hợp sau mổ máu tụ trong sọ rất quan trọng, góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong và di chứng nặng nề Việc điều trị cần được tiến hành ngay sau chấn thương, trong quá trình theo dõi các... mmHg, thì bắt đầu điều trị TALTS là tốt nhất Nếu ALTS > 2530mmHg và kéo dài, thì tỉ lệ tử vong rất cao 7 TƯ THẾ ĐẦU CAO: Tư thế đầu cao giúp cho tuần hoàn ở não đổ về tim được dễ dàng,và sự lưu thông dịch não tủy từ trong sọ xuống ống sống cũng dễ dàng hơn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc giảm bớt tình trạng TALTS Những dữ kiện gần đây cho thấy việc nâng đầu cao 30 độ giúp điều trị TALTS Có tác giả... SĐKMMN : sức đề kháng của mạch máu não (cerebbral vascular resistance - CVR ) HATB : huyết áp động mạch trung bình ( mean arterial pressure – MAP ) ALTS : áp lực trong sọ ( intracranial pressure – ICP ) Khi áp lực trong sọ tăng do phù não, áp lực tuần hoàn và tưới máu não bị giảm, dẫn đến sự thiếu máu nuôi ở não, gây ra rối loạn chuyển hóa ở não, não bị tổn thương trầm trọng hơn III ĐIỀU TRỊ : A ĐIỀU TRỊ... lượng máu đến quá nhiều ở não, qua đó làm giảm sự TALNS Barbiturate có thể gây hạ huyết áp nên khi xử dụng thuốc này phải chú ý theo dõi huyết áp Nhiều tác giả dùng Barbiturate để điều trị TALNS khi các phương pháp điều trị trên không thành công _Pentobarbital (Nembutal) : Liều ban đầu : 10mg/ kg Chích tĩnh mạch trong 30 phút Duy trì: 1mg/ kg /giờ _Thiopental (Pentothal) : trường hợp không có Pentobarbittal... Phenytoin: Liều đầu tiên 15-18mg/ kg , chích tĩnh mạch 5 Duy trì 5mg/kg/24 giờ * Động kinh xảy ra muộn (>7 ngày sau chấn thương ): thường xảy ra ở những bệnh nhân có động kinh sớm (25% trường hợp), vỡ lún sọ (15%), máu tụ trong sọ(35%), hôn mê kéo dài kèm với dập não hoặc máu tụ trong sọ(70%) Những trường hợp này thới gian điều trị kéo dài hơn: tiếp tục thêm 3 tháng và thay Phenytoin bằng Carbamazepine(tegretol)... PaCO2