MỤC LỤC CHƢƠNG I ĐẠI CƢƠNG 24 BỆNH ÁN VÀ BỆNH LỊCH 24 NỘI DUNG BỆNH ÁN, BỆNH LỊCH .26 I- NỘI DUNG BỆNH ÁN .27 II- NỘI DUNG BỆNH LỊCH 29 III- TỔNG KẾT HỒ SƠ BỆNH 31 IV- LƢU TRỮ HỒ SƠ 31 CÔNG TÁC KHÁM BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN 32 I- CÁCH TIẾN HÀNH CÔNG TÁC KHÁM BỆNH 32 II- NỘI DUNG KHÁM BỆNH .34 III- CÁC PHƢƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG 43 IV – TỪ KHÁM BỆNH SANG CHẨN ĐOÁN 45 KẾT LUẬN 45 CHƢƠNG II 46 TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY TUẦN HOÀN 46 ĐẠI CƢƠNG .46 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TRONG BỆNH TIM 46 I ĐẠI CƢƠNG 46 II- CÁC TRIỆU CHỨNG CHỦ QUAN TRONG BỆNH TIM 47 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TRONG CÁC BỆNH MẠCH MÁU 56 I- TRONG CÁC BỆNH CỦA ĐỘNG MẠCH 56 II- TRONG CÁC BỆNH CỦA TIM MẠCH 57 KHÁM TIM: CÁC PHƢƠNG PHÁP LÂM SÀNG 58 I HỎI BỆNH 58 II- KHÁM THỰC THỂ 59 KHÁM TIM: CÁC PHƢƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG 73 I- X QUANG TIM MẠCH 73 II - ĐIỆN TÂM ĐỒ .79 III- TÂM THANH ĐỒ 79 IV- CƠ ĐỘNG ĐỒ 79 V - SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN 81 VI – THÔNG TIM 82 VII – CÁC PHƢƠNG PHÁP SINH HOÁ 84 THĂM DÕ CHỨC NĂNG TIM 85 CÁC PHƢƠNG PHÁP KHÁM MẠCH MÁU 87 PHƢƠNG PHÁP ĐO HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH .90 B – KHÁM ĐỘNG MẠCH BẰNG DỤNG CỤ 93 II – KHÁM TĨNH MẠCH 93 A- KHÁM LÂM SÀNG 93 B- KHÁM TĨNH MẠCH BẰNG DỤNG CỤ 94 VÀI ĐIỀU CƠ BẢN VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ 95 I – NHẮC QUA GIẢI PHẪU SINH LÝ 95 Ykhoaonline.com II – NGUYÊN LÝ ĐIỆN TÂM ĐỒ 95 III – KỶ THUẬT MẮC CÁC CHUYỂN ĐẠO ĐỂ GHI ĐIỆN TIM 95 A- CHUYỂN ĐẠO NGOẠI VI HAY CHUYỂN ĐẠO MÁU 96 B- CHUYỂN ĐẠO MỘT CỰC CÁC CHI 96 C- CÁC CHUYỂN ĐẠO TRƢỚC TIM .96 IV- KẾT QUẢ ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƢỜNG Ở CÁC CHUYỂN ĐẠO MẪU (1) 97 A- CÁC ĐƠN VỊ ĐO THỜI GIAN VÀ LIÊN ĐỘ SÓNG 97 V- THAY ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH LÝ 98 A- CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM 98 B- CÁC BIỂU HIỆN PHÌ ĐẠI TÂM NHĨ, TÂM THẤT 98 C- CÁC RỐI LOẠN DAN TRUYỀN TRONG TIM 98 D- CÁC TRƢỜNG HỢP THIẾU MÁU CƠ TIM, NHỒI MÁU DO TẮC ĐỘNG MẠCH VÀNH 99 VI – TÁC DỤNG CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ 99 CÁC BỘ PHẬN CẦN KHÁM Ở MỘT NGƢỜI BỆNH TIM MẠCH 100 I – PHÁT HIỆN TRIỆU CHỨNG Ứ MÁU CÁC NƠI 100 A- Ứ MÁU Ở PHỔI 100 B – Ứ MÁU Ở GAN 100 C- Ứ MÁU NGOẠI VI 101 II- PHÁT HIỆN CÁC TAI BIẾN VỀ LƢU THÔNG MÁU Ở NGƢỜI BỆNHTIM 102 III- KHÁM TOÀN THỂ 102 HỘI CHỨNG VAN TIM 103 I- HẸP VAN HAI LÁ 103 A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 103 B- TRIỆU CHỨNG X QUANG 104 II- HỞ VAN HAI LÁ 104 A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 104 III – HỞ LỖ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 105 A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 105 B- TRIỆU CHỨNG X QUANG 106 IV –HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 106 A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 106 B- TRIỆU CHỨNG X QUANG 106 V – HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 106 A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 106 B – TRIỆU CHỨNG X QUANG 107 VI – HỞ VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI 107 A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 107 B- TRIỆU CHỨNG X QUANG 107 VII – HỞ VAN BA LÁ 107 VIII – HẸP VAN BA LÁ 107 SUY TIM 107 I – ĐỊNH NGHĨA 107 II – BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 108 A- SUY TIM TRÁI 108 Bệnh bệnh sinh 108 Triệu chứng: 108 B - SUY TIM PHẢI 109 Bệnh căn, bệnh sinh 109 Triệu chứng: 109 C – SUY TIM TOÀN THỂ 111 Bệnh căn: 111 Triệu chứng: 111 III- KẾT LUẬN 112 RỐI LOẠN HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH 112 I- NHỮNG YẾU TỐ ĐIỀU HÕA HUYẾT ÁP 112 II – SỰ THAY ĐỔI HUYẾT ÁP 112 A- NHỮNG THAY ĐỔI SINH LÝ CỦA HUYẾT ÁP 112 B – TĂNG HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH 113 C HẠ HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH 115 Chƣơng III 117 Triệu chứng học máy hô hấp 117 HO VÀ ĐỜM 117 A - ĐẠI CƢƠNG 117 I HO 117 Định nghĩa 117 Sinh bệnh học 117 Lâm sàng 118 Nguyên nhân 118 II ĐỜM 119 Định nghĩa 119 Cấu tạo đờm 119 CÁC LOẠI ĐỜM 120 CÁCH LẤY ĐỜM 121 HO RA MÁU 121 I ĐỊNH NGHĨA 121 II LÂM SÀNG 121 III CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 122 IV SINH BỆNH HỌC 122 V- NGUYÊN NHÂN 123 ỘC MỦ 124 I Định nghĩa 124 II Lâm sàng 124 Tiền triệu: 124 Bắt đầu đột ngột: 124 Sau ộc mủ 124 III CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 124 VI CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN 125 CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY HÔ HẤP 125 I KHÁM TOÀN THÂN 125 II- KHÁM ĐƢỜNG HÔ HẤP TRÊN 126 Ykhoaonline.com III- KHÁM LỒNG NGỰC 128 Kết quả: 137 CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ CẬN LÂM SÀNG VỀ HÔ HẤP 137 I CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ VỀ HÌNH THÁI 138 A- X QUANG 138 Soi Xquang 138 Chụp Xquang 138 B- PHƢƠNG PHÁP NỘI SOI 139 C- THĂM DÕ TRỰC TIẾP MÀNG PHỔI 140 II – XÉT NGHIỆM CÁC BỆNH PHẨM CỦA BỘ MÁY HÔ HẤP 141 A XÉT NGHIỆM TRỰC TIẾP 141 B- CÁC PHẢN ỨNG TOÀN THÂN 142 III – CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ CHỨC NĂMG HÔ HẤP 142 CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ CHỨC NĂNG HÔ HẤP 142 I – ĐÁNH GIÁ THÔNG KHÍ 143 A- ĐO THỂ TÍCH HÔ HẤP 143 B- NGHIỆM PHÁP TIFFENEAU 144 C- LƢU LƢỢNG THỞ TỐI ĐA 144 D – TÌM THỂ TÍCH KHÔNG KHÍ CẶN 145 E – PHÂN PHỐI KHÔNG KHÍ 145 GIÁ TRỊ CỦA CÁC NGHIỆM PHÁP THĂM DÕ THÔNG KHÍ 145 I – THĂM DÕ VỀ TRAO ĐỔI KHÍ 145 II – NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CỦA HUYẾT ĐỘNG 147 KẾT LUẬN 147 CÁC BIỂU HIỆN BỆNH LÝ KHI NGHE PHỔI: TIẾNG THỔI, TIẾNG RÊN, TIẾNG CỌ 147 I- ĐẠI CƢƠNG 147 II – TIẾNG THỔI 148 Định nghĩa 148 Các điều kiện phát sinh lan truyền tiếng phổi 148 Các loại tiếng thổi 148 III – TIẾNG RÊN 150 IV – TIẾNG CỌ 152 HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI 153 I- ĐỊNH NGHĨA 153 II- TRIỆU CHỨNG 154 Triệu chức toàn thể 154 Triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể chủ yếu 154 Xquang 155 III – NGUYÊN NHÂN 156 IV – KẾT LUẬN 157 HỘI CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 157 I – ĐẠI CƢƠNG 157 II TRIỆU CHỨNG 158 III – NGUYÊN NHÂN 160 HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI PHỐI HỢP 160 I TRIỆU CHỨNG 160 II NGUYÊN NHÂN 160 III KẾT LUẬN 161 HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC 161 I- ĐỊNH NGHĨA 161 II- HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC TRÊN LÂM SÀNG 162 A- TRƢỜNG HỢP ĐIỂN HÌNH 162 B- TRƢỜNG HỢP KHÔNG ĐIỂN HÌNH 162 III- TRIỆU CHỨNG XQUANG 163 IV- NGUYÊN NHÂN 164 V- KẾT LUẬN 165 HỘI CHỨNG HANG 165 I- ĐỊNH NGHĨA 165 II- CƠ CHẾ HỘI CHỨNG 165 III- HỘI CHỨNG HANG LÂM SÀNG 166 A- TRƢỜNG HỢP ĐIỂN HÌNH 166 B- TRƢỜNG HỢP KHÔNG ĐIỂN HÌNH 166 C- HỘI CHỨNG GIẢ NANG 166 IV- TRIỆU CHỨNG XQUANG 167 A- BIỂU HIỆN CHUNG CỦA HANG 167 B- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 167 V- NGUYÊN NHÂN 168 CÁC HỘI CHỨNG PHẾ QUẢN: VIÊM, HEN, GIÃN, TẮC PHẾ QUẢN THỂ ĐIỂN HÌNH 168 I- VIÊM PHẾ QUẢN 168 A- ĐỊNH NGHĨA 168 B- VIÊM PHẾ QUẢN CẤP 169 C- VIÊM PHẾ QUẢN MẠN TÍNH 169 II – HEN PHẾ QUẢN 170 A- ĐỊNH NGHĨA: 170 B- SINH BỆNH HỌC 170 C- NGUYÊN NHÂN 170 D- LÂM SÀNG: 170 E- CẬN LÂM SÀNG 171 F- TIẾN TRIỂN 171 IV GIÃN PHẾ QUẢN THỂ ĐIỂN HÌNH 171 A ĐỊNH NGHĨA 171 B NGUYÊN NHÂN 171 C GIẢI PHẪU BỆNH 171 D TRIỆU CHỨNG 172 E TIẾN TRIỂN 172 V HỘI CHỨNG TẮC PHẾ QUÃN 172 A NGUYÊN NHÂN 172 B TRIỆU CHỨNG 172 HỘI CHỨNG TRUNG THẤT 173 I ĐẠI CƢƠNG 173 Ykhoaonline.com Định nghĩa 173 Nhắc lại giải phẫu (Hình 55) 173 II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 174 Triệu chứng chèn ép khí phế quản 174 Triệu chứng chèn ép mạch máu 175 TRIỆU CHỨNG CHÈN ÉP THỰC QUẢN 176 TRIỆU CHỨNG CHÈN ÉP THẦN KINH 176 III X-QUANG 176 IV PHÂN LOẠI: 176 V NGUYÊN NHÂN 177 CHƢƠNG IV 178 TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY TIÊU HOÁ 178 I ĐẠI CƢƠNG 178 CÁC TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ 178 CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ 180 Khám phần tiêu hoá dƣới 180 KHÁM PHẦN TIÊU HOÁ GIỮA (Khám bụng) 185 Cách Khám Bụng 187 CÁC PHẦN KHÁM KHÁC VỀ BỘ MÁY TIÊU HOÁ 191 KHÁM PHÂN 191 THÔNG DẠ DÀY VÀ TÁ TRÀNG 192 CÁC PHƢƠNG PHÁP KHÁM CẬN LÂM SÀNG ỐNG TIÊU HOÁ 194 Các phƣơng pháp thăm dò hình thái 195 CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ NGUYÊN NHÂN 199 CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ CHỨC NĂNG 200 CÁC PHƢƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG GAN MẬT 204 Thăm dò hình thái 204 THĂM DÕ GIẢI PHẪU BỆNH HỌC 207 THĂM DÕ CHỨC NĂNG 207 ĐAU BỤNG CẤP TÍNH VÀ MẠN TÍNH 213 I ĐẠI CƢƠNG 213 II THĂM KHÁM MỘT NGƢỜI BỆNH ĐAU BỤNG 213 Hỏi bệnh 213 Khám 214 XÉT NGHIỆM LÂM SÀNG 215 III PHÂN BIỆT BA LOẠI DIỄN BIẾN CỦA ĐAU BỤNG 215 Đau bụng có tính chât cấp cứu ngooại khoa 215 Đau bụng cấp nội khoa 215 Đau bụng mạn tính 215 IV CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH CỦA HIỆN TỰƠNG ĐAU Ở BỤNG 216 V NGUYÊN NHÂN 216 Những nguyên nhân gây đau bụng cấp 216 Những nguyên nhân gây nên đau bụng mạn tính 221 ỈA CHÁY CẤP MẠN TÍNH 222 I NHỮNG CƠ SỞ SINH LÝ CỦA QUÁ TRÌNH TIÊU HOÁ 222 Tiêu hoá bình thƣờng 222 Những rối loạn tiêu hoá gây ỉa chảy 223 II KHÁM XÉT MỘT NGƢỜI BỆNH ỈA CHẢY 224 Hỏi bệnh 224 Khám lâm sàng 224 CÁC XÉT NGHIỆM 225 III NGUYÊN NHÂN CỦA ỈA CHẢY 226 Các nguyên nhân gây ỉa chảy cấp tính 226 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY ỈA CHẢY MẠN TÍNH 226 TÁO BÓN VÀ KIẾT LỲ 227 I TÁO BÓN 228 Qúa trình thải tiết phân bình thƣờng 228 Triệu chứng 228 Nguyên nhân 228 II HỘI CHỨNG KIẾT LỲ 230 Triệu chứng 230 Nguyên nhân 231 CHẢY MÁU ĐƢỜNG TIÊU HOÁ 232 I TRIỆU CHỨNG 232 II NGUYÊN NHÂN 235 Những nguyên nhân gây nôn máu 235 Những nguyên nhân gây ỉa máu 237 HOÀNG ĐẢM 238 I CHẨN ĐOÁN HOÀNG ĐẢM 238 Chẩn đoán dƣơng tính 238 Chẩn đoán phân biệt 238 II NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH 239 Sự sản xuất chuyển biến sắc tố mật 239 Hệ thống dan mật 239 Sinh lý bệnh, phân loại hoàng đảm nguyên nhân 240 III CÁCH KHÁM LÂM SÀNG MỘT NGƢỜI BỆNH HOÀNG ĐẢM 241 Tính chất hoàng đảm 241 Biểu toàn thân kèm theo 241 Triệu chứng thực thể kèm theo 243 Các phƣơng pháp cận lâm sàng cần làm ngƣời bệnh hoàng đảm 244 Các phƣơng pháp khác cần tiến hành ngƣời bệnh hoàng đảm 245 Chẩn đoán nguyên nhân 245 CHẨN ĐOÁN GAN TO 247 I CÁCH KHÁM GAN 247 Cách xác định bờ gan: 247 Xác định bờ dƣới gan: 247 Một số vị trí đặc biệt gan 248 Một số nghiệm pháp đặc biệt kho khám gan 248 Những đặc điểm gan: 249 II CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 249 Gan sa: 249 Khối u dày Rất dễ nhầm với gan to thuỳ trái 249 Ykhoaonline.com Khối u góc đại tràng phải: gặp, khó lầm với gan to vì: 250 Hạch mạc treo ruột 250 U thận u thận phải to ( ứ nƣớc, ứ mủ, đa nang) 250 U viêm thành bụng vùng hạ sƣờn phải: 250 II THĂM KHÁM MỘT NGƢỜI BỆNH GAN TO 250 Kiểm tra số hội chứng bệnh gan 250 Kiểm tra phân liên quan đến gan 251 Kiểm tra toàn thân 251 Làm xét nghiệm cận lâm sàng 251 III NGUYÊN NHÂN 252 Gan to đơn 252 Gan to phối hợp với lạch to 252 Gan to phối hợp với lách to hạch to 253 CHẨN ĐOÁN TÖI MẬT TO 254 I CHẨN ĐOÁN XÁC NHẬN TÖI MẬT TO 254 II CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 255 III CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN 256 CHẨN ĐOÁN CỔ TRƢỚNG 257 I XÁC ĐỊNH CỔ TRƢỚNG 258 Cổ trƣớng toàn thể, loại nhiều nƣớc trung bình 258 Cổ trƣớng toàn thể loại nƣớc 259 II CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 259 III CHỌC DÕ VÀ XÉT NGHIỆM NƢỚC TRONG CỔ TRƢỚNG 260 Mục đích 260 Nhận định nƣớc cổ trƣớng 260 Các xét nghiệm nƣớc cổ trƣớng 261 IV CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN 261 Cổ trƣớng dịch thấm (Phản ứng Rivalta âm tính) 261 Cổ trƣớng dịch tiết 262 Các nguyên nhân đặc biệt khác 263 CHƢƠNG I 264 TRIỆU CHỨNG HỌC VỀ MÁU 264 PHƢƠNG PHÁP THĂM KHÁM MỘT NGƢỜI BỆNH MẮC BỆNH MÁU 265 PHƢƠNG PHÁP LÂM SÀNG 265 I BỆNH SỬ VÀ TIỀN SỬ 265 Nghề nghiệp: 265 Các loại thuốc dùng 265 Tiền sử: 266 II KHÁM THỰC THỂ 266 Màu sắc niêm mạc 266 Phát nốt chảy máu dƣới da dƣới hình thái: 266 Tìm biểu khác da: 266 Thăm khám kỷ quan có tổ chức gần giống nhƣ máu: 266 CÁC XÉT NGHIỆM MÁU 267 I Hồng cầu 267 Tế bào học 267 Huyết cầu tố (Hb) 268 Sức bền hồng cầu 270 II BẠCH CẦU 270 Số lƣợng bạch cầu 270 Công thức bạch cầu 270 Tiểu cầu 271 XÉT NGHIỆM TUỴ 272 I HÌNH THÁI HỌC TẾ BÀO 272 Dòng hồng cầu 272 Dòng bạch cầu có hạt 272 Dòng tiểu cầu 272 II TUỴ ĐỒ 273 Kết bình thƣờng 273 Bệnh lý: 274 CÁC XÉT NGHIỆM VỀ ĐÔNG MÁU, CẦM MÁU 274 I NGHIÊN CỨU GIAI ĐOẠN THÀNH MẠCH 275 Đo sức bền thành mạch 275 Đo thời gian máu chảy: 275 II NGHIÊN CỨU GIAI ĐOẠN TIỂU CẦU 275 Xét nghiệm tiểu cầu: 275 Đo thời gian đo cục huyết: 275 III NGHIÊN CỨU GIAI ĐOẠN HUYẾT TƢƠNG 275 Nghiên cứu đông máu toàn bộ: 275 Nghiên cứu yếu tố huyết tƣơng đông máu 276 XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH HUYẾT HỌC 277 Ngƣng kết tố hoàn toàn 277 Ngƣng kết tố hoàn toàn: 277 2.1 Nghiệm pháp Coombs trực tiếp: 278 2.2 Nghiệm pháp Coombs gián tiếp: 278 KẾT LUẬN 278 CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU 278 I ĐỊNH NGHĨA 279 II NHẮC LẠI SINH LÝ VÀ SINH HOÁ 279 Hồng cầu 279 Huyết cầu tố 279 Yếu tố cần thiết cho sinh sản hồng cầu 279 Sự sinh sản tiêu huỵ hồng cầu 280 III SINH LÝ BỆNH 281 Tăng cung lƣợng tim 281 Tuỵ xƣơng phản ứng tăng cƣờng tạo hồng cầu: 281 IV TRIỆU CHỨNG THIẾU MÁU 281 V CÁC XÉT NGHIỆM CẦN LÀM 282 Làm công thức máu: 282 Đo số lƣợng huyết cần tố: 282 Giá trị hồng cầu: 282 Hematocrit 282 Ykhoaonline.com Với số kết trên, ta tính thêm đƣợc số sau đây: 282 Tuỵ đồ: 283 Xét nghiệm phân: 283 VI CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU 283 Dựa vào hình thái, màu sắc hồng cầu 283 Theo nguyên nhân 284 VII KẾT LUẬN 284 HỘI CHỨNG CHẢY MÁU 285 I ĐẠI CƢƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA 285 II CƠ CHẾ CẦM MÁU 285 Giai đoạn 1: 285 Giai đoạn 2: 285 Giai đoạn 3: 285 III CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁU 285 Các hình thái chảy máu 285 IV MỘT SỐ XÉT NGHIỆM CẦN LÀM 287 Công thức máu: 287 Các xét nghiệm thành mạch 287 Các xét nghiệm tính chất máu (xem phần trên) 287 V CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU 287 Bệnh tổn thƣơng tiểu cầu: 287 Bệnh tổn thƣơng thành mạch 290 Bệnh huyết tƣơng 291 KẾT LUẬN 292 CHẨN ĐOÁN HẠCH TO 292 I ĐẠI CƢƠNG 292 II CÁCH KHÁM MỘT NGỪƠI CÓ HẠCH TO 292 Khám hạch 292 Chẩn đoán phân biệt 293 III KHÁM XÉT CÁC BỘ PHẬN KHÁC 294 Chẩn đoán nguyên nhân hạch to 294 IV ÁP DỤNG THỰC TẾ 296 CHẨN ĐOÁN LÁCH TO 297 I CHẨN ĐOÁN 297 Chẩn đoán xác định 297 Chẩn đoán phân biệt 298 II CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN LÁCH TO 300 Lách to mạn tính 300 III LÁCH TO TRONG CÁC BỆNH GAN TĨNH MẠCH CỬA 302 IV LÁCH TO TRONG CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC 302 Lách to cấp tính 303 V KẾT LUẬN 303 Chƣơng VI 304 Triệu chứng học hệ thống thận – Tiết niệu 304 NHỮNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CỦA HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU 304 I NHIỆM VỤ CỦA THẬN 304 Có thể đánh giá mức độ nhiều hay khó thở dựa vào: Vẻ mặt bề ngƣời bệnh: ngơ ngác, lo sợ có đổ mồ hôi Tƣ ngƣời bệnh: nhiều ngƣời bệnh không nằm đƣợc phải: - ngồi dậy cho dễ thở, nhƣ tràn khí màng phổi - Hoặc tƣ nằm ngửa, nửa ngồi (thê Fowler), thƣờng có khó thở suy tim, phù phổi cấp, khó thở tràn khí màng phổi viêm phế quản phổi - Thậm chí có phải chống hai tay xuống đùi, tì tay vào nhánh cửa sổ, thành giƣờng để thở, nhƣ khó thở hen phế quản Nhịp biên độ thở: nhận định dựa cử động lồng ngực thành bụng - Thở nhanh nhƣng nông, nhƣ khó thở suy tim, lao kê viêm phế quản phổi biểu rõ rệt trẻ em (cánh mũi phập phồng) - Thở với biên độ tần số tăng dần đến mức độ đó, thở với biên độ tần số giảm dần, ngừng thở để trở lại đợt thở khác với biên độ tăng dần nhƣ trên: nhịp Cheyne – Stokes - Thở vào sâu, sau ngƣời bệnh ngừng thở lúc, thở ngắn, để lại tiết tục đợt sau nhƣ vậy: nhịp Kussmaul Ảnh hƣởng thở trao đổi khí: biểu cụ thể lâm sàng xanh tím, xuất sớm môi, lƣỡi III CÁC BIỂU HIỆN KÈM THEO Cần phát triệu chứng điểm cho bệnh lý ở: Hệ thống hô hấp trên: khí quản quản (khó thở quản) biểu bằng: - Tiếng thở rít (cornage) - Hiện tƣợng lõm hố ức dƣới ức (tirage sur et sous sternal) Những biểu bắt buộc phải khám họng soi quản cho ngƣời bệnh Hệ thống hô hấp dƣới: biểu triệu chứng hội chứng bệnh lý học chƣơng hô hấp Nhƣng nhiều triệu chứng bệnh lý phổi làhậu bệnh timgây rối loạn tiểu tuần hoàn, cần tìm thêm triệu chứng điểm bệnh lý ở: Hệ thống tim mạch - Các tiếng bệnh lý tim, tiếng ngựa phi - Tình trạng mạch huyết áp ( tăng huyết áp?) - Các biểu khác suy tim: phù, gan Tĩnh mạch cổ nổi, đái ít… Ngoài ý đến: Cơ địa ngƣời bệnh - Cơ địa dị ứng - Cơ địa đái tháo đƣờng, suy thận lao tiến triển Cách khám bệnh có hệ thống nói trên, cung cấp cho yếu tố để chẩn đoán nguyên nhân khó thở CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN Có nhiều nguyên nhân gây khó thở, hô hấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố: - Sự lành mạnh toàn ống hô hấp (suốt từ mũi qua hầu, khí phế quản, nhu mô màng phổi) - Sự hoạt động bình thƣờng hô hấp: hoành, lồng ngực - Sự hoạt động bình thƣờng tim để không gây rối loạn tiểu tuần hoàn - Sự lành mạnh trung tâm thần kinh hô hấp: hành tuỷ Các yếu tố nói bị thƣơng tổn gây tƣợng khó thở Khó thở thƣơng tổn hệ thống hô hấp: - Thanh hầu: bị tắc bị liệt phù thủng giả mạc Đó trƣờng hợp phù hầu viêm họng bạch hầu, thể tình trạng khó thở đặc hiệu: khó thở hầu - Phế quản: bị hẹp tƣợng co thắt phế quản kết hợp với tƣợng phù thủng tiết nhiều chất nhầy niêm mạc gây hen phế quản - Nhu mô phổi: phế nang bị tổn thƣơng viêm nhiễm gây khó thở, nhƣ viêm phế quản- phổi, tính chất đàn hồi nhƣ khí phế thủng - Màng phổi: bị thủng, tràn ngập đột ngột không khí làm nhu mô phổi bị ép lại, cản trở cho hô hấp; tràn khí màng phổi nguyên nhân thông thƣờng gây khó thở cấp Màng phổi bị tràn dịch mức độ tiết nhiều, gây khó thở Ykhoaonline.com Khó thở liệt hô hấp: hoành lồng ngực bị liệt tổn thƣơng dây thần kinh chi phối nó, gặp bệnh bại liệt trẻ em Khó thở suy tim: tim thƣờng suy gây ƣ máu tiểu tuần hoàn, ảnh hƣởng trực tiếp đến hoạt động phế nang Trên sở ứ máu sẵn có suy tim, có thêm rối loạn vận mạch, làm cho chất dịch thoát đột ngột từ mạch máu tiểu tuần hoàn, tràn ngập phế nang gây khó thở cấp: phù phổi cấp Khó thở hành tuỷ: hoạt động hành tuỷ bị rối loạn do: - Viêm nhiễm: bệnh liệt trẻ em có tổn thƣơng hành tuỷ - Nhiễm độc: trƣờng hợp nhiễm Axit máu urê máu cao Các nguyên nhân nói thƣờng làm cho ngƣời bệnh đến với khó thở: - Xuất đột ngột - Hoặc xuất I CƠN KHÓ THỞ XUẤT HIỆN ĐỘT NGỘT, Ba bệnh thông thƣờng là: phù phổi cấp, tràn khí màng phổi, hen phế quản Phù phổi cấp: - Khó thở thƣờng xuất đột ngột, thƣờng xảy ban đêm - Tiến triển nhanh đến mức nhiều, làm ngƣời bệnh xanh tím môi, mặt - Khó thở nhanh nông - Xảy địa dễ gây suy tim trái nhƣ: hẹp van hai lá, hở van động mạch chủ, tăng huyết áp, viêm thận urê máu cao - Ở phổi: có rên nổ hai hai bên, tăng lên nhanh nhƣ nƣớc thuỷ triều - Ở tim: nhịp nhanh, tiếng tim yếu có tiếng ngựa phi trái - Nếu không xử trí ngay, ngƣời bệnh khạc nhiều đờm hồng có bọt Tràn khí màng phổi: - Khó thở xuất đột ngột, thƣờng sau đau ngực dội nhƣ dao đâm - Khó thở vào, nhanh nông - Thƣờng kèm theo sốc - Khám thực thể Xquang thấy triệu chứng tràn khí màng phổi bên ngực Cơn hen phế quản - Khó thở xuất đột ngột, thƣờng xảy thay đổi thời tiết - Khó thở ra, có khó thở nhiều, làm ngƣời bệnh phải tỳ tay vào thành giƣờng cửa sổ hay chống tay vào đùi mà thở - Đã tái phát nhiều lần tiền sử - Khắp hai phổi có nhiều rên rít, rên ngáy gõ phổi thấy bình thƣờng II KHÓ THỞ XUẤT HIỆN DẦN DẦN Nguyên nhân quản (khó thở quản) Điển hình khó thở viêm quản bạch hầu, thƣờng xảy trẻ em: Khó thở xuất tiến triển dần dần: - khó thở vào kèm theo tiếng rít lõm hố ức dƣới ức - Cùng với bệnh cảnh nhiểm khuẩn: sốt 38 – 3905 sƣng hạch dƣới hàm (chỉ điểm nhiểm khuẩn mồm, họng) - Khám họng: hạch hạnh nhân sƣng to, họng hạch hạnh nhân có giả mạc trắng, soi quản thấy nhƣ - Cần ngoáy họng để xét nghiệm tìm trực khuẩn bạch hầu Nguyên nhân phổi màng phổi 2.1 Viêm phế quản phổi: - Khó thở xuất ngày tăng - Nhịp thở nhanh nông, cánh mũi phập phồng - Xảy với bệnh cảnh nhiểm khuẩn: nhiệt độ 39 – 400C, môi khô, lƣỡi khô, bạch hầu đa nhân trung tính tăng - Cả hai phổi có nhiều tiếng rên nổ hai 2.2 Lao kê: - Khó thở xuất dần dần, nhịp thở nhanh nông - Có thể kèm không kèm theo sốt Ykhoaonline.com - Thƣờng khám phổi không thấy triệu chứng điểm cả, có tiếng rì rào phế nang giảm Chẩn đoán lao kê thƣờng đƣợc gợi ý đến, bệnh cảnh khó thở nói xảy địa lao sơ nhiễm sau loại trừ tất nguyên nhân khác gây khó thở Chẩn đoán phải đƣợc xác định có hkí phát đƣợc Xquang, phần nhiều phải chụp chiếu không thấy rõ nốt mờ nhỏ nhƣ hạt kê, rải rác khắp vùng phổi 2.3 Khí phế thủng - Khó thở thƣờng kinh diễn, tăng lên làmm việc nặng - Cũng khó thở giống hen tăng lên lúc làm việc nặng - Xảy ngƣời bệnh bị bệnh phổi kinh diễn, thông thƣờng hen phế quản, viêm phế quản mạn tính Nghe phổi có thấy tiếng rì rào phế nang giảm gõ vùng phổi thấy hai bên Xquang cảm thấy hai phế trƣờng sáng bình thƣờng 2.4 Tràn dịch màng phổi - Khó thở rõ rệt tràn dịch nhiều - Khó thở kèm theo ho khan - Có thễ kèm theo sốt nhiều ít, có không sốt, tuỳ theo nguyên nhân gây tràn dịch - Lâm sàng Xquang thƣờng rõ rệt, dễ chẩn đoán Nguyên nhân tim Ngoài khó thở cấp diển có phù phổi cấp nói suy tim thƣờng gây khó thở kéo dài - khó thở lúc đầu nhẹ, rõ rệt ngƣời bệnh làm việc nặng; sau tăng dần lên làm ngƣời bệnh phải nằm tƣ fowler thƣờng lúc ngƣời bệnh đến viện - Bao kèm theo triệu chứng khác suy tim: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, tuỳ theo mức độ khó thở mà xanh tím nhiều hay Nguyên nhân khác 4.1 Urê máu cao: - Khó thở xảy ngƣời có tổn thƣơng thận, chủ yếu viêm thận cấp, kính sỏi thận - Khó thở nhanh nông, cuối, khó thở theo nhịp Cheyne – Stokes - Thƣờng kèm theo: nhức đầu, nôn, ỉa lỏng, đái có vô niệu - Xác định chẩn đoán định lƣợng thấy urê máu cao 4.2 Nhiễm axit máu - Giống nhƣ khó thở urê máu cao, cuối chuyển sang nhịp Kussmaul - Xảy thông thƣờng điển hình cho ngƣời bệnh đái đƣờng không đƣợc điều trị phải theo chế độ ăn khắt khe - Xác định chẩn đoán tìm thể xetonic nƣớc tiểu định lƣợng dự trữ kiềm KẾT LUẬN Trƣớc ngƣời bệnh khó thở, khó thở mạnh, ngƣời thấy thuốc cần có chẩn đoán lâm sàng xác để có đƣợc thái độ xử trí kịp thời đắn, khác hẵn tuỳ theo nguyên nhân gây khó thở Muốn có đƣợc chẩn đoán lâm sàng đắn đó, cần phải khám kỹ toàn thân, đặc biệt ý đến ba phận: tim, phổi, họng với quản, thƣờng có bệnh cấp diễn gây khó thở nặng, mà thái độ xử trí đắn, kịp thời làm thay đổi hẳn tiên lƣợng nƣớc mắt ngƣời bệnh là: Phù phổi cấp, đòi hỏi định cấp cứu trích máu, tiêm mocphin, uabain - tràn khí màng phổi, thể có Supap, đòi hỏi có định cấp cứu chọc màng phổi để tháo bớt hơi, tiêm mocphin - Khó thở quản, đòi hỏi định mở khí quản cấp KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN HÔN MÊ Hôn mê biểu nặng, triệu chứng biến chứng cuối nhiều bệnh Tùy theo nguyên nhân mà hôn mê xảy đột ngột hay Chẩn đoán nguyên nhân nhiều khó, ngƣời bệnh đến có mình, ngƣời nhà kèm để phản ánh tình trạng trƣớc hôn mê Mặc dù khó khăn đó, ngƣời thầy thuốc cần cố gắng phát nguyên nhân, nhiều trƣờng hợp ngƣời ta thƣờng thấy công hiệu rõ chắn loại thuốc dùng lúc, nguyên nhân hôn mê, ví dụ: quinin hôn mê sốt rét ác liệt, loại thuốc kháng sinh hôn mê viêmmàng não viêm não, insulin hôn mê đái tháo đƣờng, dung dịch ƣu trƣơng hôn mê hạ glucoza máu, v.v… Phát hôn mê thƣờng dễ trạng thái bệnh lý, ngƣời bệnh hẳn liên hệ ngoại giới, nhƣng sống dinh dƣỡng tồn chẩn đoán hôn mê dựa trên: Ba yếu tố mất: - Mất vận động tự chủ - Mất trí tuệ - Mất cảm giác Ykhoaonline.com Ba yếu tố còn: - Phổi thở - Tim đập - Bài tiết Trái lại, chẩn đoán nguyên nhân hôn mê có dễ biết ngay, nhƣng nhiều khó, cần phải có cách khám có hệ thống phát đƣợc hƣớng chẩn đoán lâm sàng a Cách khám ngƣời bệnh hôn mê b Chẩn đoán c Nguyên nhân CÁCH KHÁM MỘT NGỪƠI BỆNH HÔN MÊ Cần định: I CÁC TÍNH CHẤT CỦA HÔN MÊ Cách xuất hiện: hay đột ngột Hôn mê xuất ngƣời lớn tuổi thƣờng chảy máu não Lần đầu hay tái phát nhiều lần: hôn mê sau động kinh hôn mê hạ glucoza máu u tụy tạng, ví dụ hôn mê tái phát nhiều lần Mức độ: vào ba yếu tố: - Tình trạng tiếp xúc ngƣời bệnh: gọi xem ngƣời bệnh có biết thƣa không; hỏi xem ngƣời bệnh có trả lời hay lơ mơ, không xác - Phản ứng ngƣời bệnh: cấu, véo nhẹ để xem ngƣời bệnh có biết phản ứng lại không - Các phản xạ: phản xạ nuốt, phản xạ giác mạc Dựa vào yếu tố đó, phân chia ba mức độ hôn mê: - hôn mê nhẹ: ngƣời bệnh lơ mơ, gọi biết, cấu véo biết đau phản ứng lại, nhƣng lại trả lời câu hỏi không đƣợc xác - Hôn mê vừa: tiếp xúc đƣợc với ngƣời bệnh gọi ngƣời bệnh không biết, cấu véo không phản ứng phản ứng lại nhƣng phản xạ nuốt phản xạ giác mạc - Hôn mê sâu: tình trạng nặng hơn, phản xạ nuốt phản xạ giác mạc II HOÀN CẢNH XUẤT HIỆN HÔN MÊ Cần ý đến số hoàn cảnh đặc biệt hôn mê xuất hiện: - Sau thời gian sốt: hôn mê viêm màng não, viêm não, sốt rét ác liệt - Sau chấn thƣơng sọ não - Sau dùng số thuốc gây tai biến hôn mê nhƣ: thuốc ngủ nha phiến, insulin… - Trên địa xấu sẵn có nhƣ: xơ gan, viêm thận, đái tháo đƣờng, bệnh van tim, tăng huyết áp, ngƣời lớn tuổi có xơ vữa động mạch… - Khi đói, xa bữa ăn: hôn mê hạ glucoza máu u tụy tạng - Trong có vƣớng mắc tình cảm, tƣ tƣởng III CÁC BIỂU HIỆN KÈM THEO Các biểu kèm theo: trƣớc hôn mê Nhƣng có trƣớc lúc hôn mê Các biểu đáng ý là: Sốt: có từ trƣớc hôn mê, nhƣ hôn mê viêm não, viêm màng não Sốt yếu tố giúp cho chẩn đoán nguyên nhân, mà yếu tố tiên lƣợng bệnh: sốt xuất ngƣời bệnh hôn mê ngộ độc thuốc ngủ, chảy máu não, thƣờng có giá trị tiên lƣợng xấu Các triệu chứng thực thể thần kinh: - Rối loạn tinh thần ( mê sảng nói lảm nhảm nhƣ ngƣời trí có la hét om sòm vùng vẫy chạy, đập phá lung tung):thƣờng xảy trƣớc hôn mê sốt rét ác liệt - Các tác động bất thƣờng: tay “ bắt chuồn chuồn” hôn mê sốt rét ác liệt; co giật xảy trƣớc giai đoạn hôn mê động kinh, hạ glucoza máu, sản giật, phù não số viêm não, viêm màng não - Liệt (một nhiều dây thần kinh sọ não, liệt chi liệt nửa thân): thƣờng có hôn mê viêm não, viêm màng não, u não, ápxe não chảy máu não - Hội chứng màng não: điểm cho bệnh tích màng não ( viêm chảy máu) Một số biểu khác: - Hơi thở: mùi axeton hôn mê glucoza niệu, mùi chua chua hôn mê gan - Nhịp thở: kiểu Cheyne – stokes hôn mê urê máu cao, kiểu Kussmául hôn mê axit máu (hôn mê glucoza niệu) Ykhoaonline.com - Đồng tử: thƣờng co lại hôn mê urê máu cao Ngoài yếu tố nói có giá trị chẩn đoán nguyên nhân, cần phải ý đến số yếu tố khác có giá trị định mệnh lệnh phục vụ để ngăn ngừa tai biến - Loét mông: báo hiệu vùng đỏ nơi bị đầu xƣơng tỳ xuống giƣờng, thông thƣờng mông gót chân, cho nằm nệm cao su, rắc bột tal xoa nhiều lần ngày với cồn Nếu loét, cần cóbiện pháp để ngăn ngừa loét tiến triển nhiểm khuẩn - Đờm khò khè ỡ cổ: gây cản trở hô hấp, cần đƣợc móc hút - Nhiễm khuẩn thứ phát phổi: viêm phế quản – phổi thông thƣờng ngƣời bệnh hôn mê lâu yếu tố khách quan nói giúp ta chẩn đoán, chủ yếu chẩn đoán nguyên nhân CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán dƣơng tính Dựa ba yếu tố còn, hai yếu tố nói trên: Chẩn đoán phân biệt 2.1 Ngất: - Không liên hệ với ngoại giới mà sống dinh dƣỡng, ngƣời bệnh ngừng thở tạm thời tim ngừng đập tạm thời - Thƣờng thƣờng không đƣợc lâu: sau 10 – 15 phút, ngƣời bệnh tỉnh lại ngƣời bệnh chế hẳn 2.2 Cơn hysteri: bệnh cảnh giống hôn mê vừa, nhƣng có vài yếu tố giúp ta phân biệt đƣợc nhƣ: - Có thễ tái phát nhiều lần tiểu sử - Nhãn cầu vận chuyển hố mắt Dựng ngƣời bệnh ngồi dậy bỏ đột ngột cho ngƣời bệnh ngã xuống giƣờng: ngƣời hysteri ngã nhƣng có phản ứng tự vệ, ngã từ từ, tránh gây đau thƣờng tích cho Nhƣng cần thận trọng đặt chẩn đoán này, nên nghĩ đến sau loại trừ tất chẩn đoán khác cách chắn Quan trọng chẩn đoán nguyên nhân NGUYÊN NHÂN Trong phần này, không đề cập đến trƣờng hợp hôn mê mà nguyên nhân rõ ràng, dễ biết nhƣ: - Hôn mê sau chấn thƣơng sọ não - Hôn mê tận cùng, trƣớc hấp hối tất trƣờng hợp nặng bệnh Những trƣờng hợp hôn mê lại chia thành ba nhóm:    Hôn mê có triệu chứng thần kinh điểm Hôn mê có sốt nhƣng triệu chứng thần kinh điểm Hôn mê sốt, triệu chứng thần kinh điểm I HÔN MÊ CÓ TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CHỈ ĐIỂM Triệu chứng thần kinh điểm là: liệt nửa thân, hội chứng màng não, co giật Có liệt nửa ngƣời 1.1 Chảy máu não: - Hôn mê xuất đột ngột, thƣờng xảy sau bữa ăn thịnh soạn, sau tiệc rƣợu, thay đổi khí hậu đột ngột (về mùa rét nhà ấm sân bị nhiễm lạnh) - Trong số lớn trƣờng hợp, hôn mê tiến triển ngày sâu, số trƣờng hợp may mắn sau thời gian ngắn ngƣời bệnh hồi tỉnh lại - Liệt nửa ngƣời bên với liệt mặt liệt hoàn toàn dễ phát - Xảy ngƣời lớn tuổi có huyết áp cao xơ vữa động mạch xảy ngƣời trẻ bệnh tim mạch, nên nghĩ đến dị dạng bẩm sinh động mạch não 1.2 Tắc động mạch não: bệnh cảnh giống nhƣ chảy máu não nhƣng: - Khởi phát không đột ngột chảy máu não - Hôn mê không sâu không lâu bằng, vài ba vài ba ngày sau ngƣời bệnh hồi tỉnh - Xảy ngƣời có sẵn bệnh dễ gây tắc động mạch nhƣ hẹp van hai lá, có loạn nhịp tuần hoàn, bệnh van tim khác có biến chứng Osler Hội chứng màng não Ykhoaonline.com 2.1 Chảy máu màng nảo: - Tính chất hôn mê (xuất hiện, mức độ, tiến triển) giống nhƣ chảy máu não thƣờng xảy ngƣời lớn tuổi có huyết áp cao xơ vữa động mạch - Nhƣng có hội chứng màng não (kín đáo rõ rệt) liệt nửa ngƣời Cũng có trƣờng hợp có hội chứng màng não liệt nửa ngƣời chảy máu não màng não Chọc dò nƣớc não tủy màu hồng đỏ nhƣ máu,và để không khí, nƣớc máu không đông lại Cũng nhƣ chảy máu não tắc động mạch não, bệnh cảnh xảy ra: - Ở ngƣời lớn tuổi: nên nghĩ đến nguyên nhân tăng huyết áp xơ vữa động mạch - Ở ngƣời trẻ bệnh tim, nên nghỉ đến nguyên nhân dị dạng bẩm sinh động mạch não - Ở ngƣời có bệnh van tim: nghĩ đến nguyên nhân tắc mạch não hẹp van hai hay Osler 2.2 Viêm màng não: - Hôn mê xảy đến sau thời gian mắc bệnh dài ngắn kèm theo - Sốt nhiều, tùy theo nguyên nhân - Hội chứng màng não thƣờng rõ ràng với đầy đủ triệu chứng: nhức đầu, nôn, táo bón, cổ cứng Kernig Tính chất nƣớc não tủy tùy theo loại viêm - Có thể thêm co giật Có co giật có sốt 3.1 Viêm màng não (đã nói trên) 3.2 Viêm não: - Hôn mê xảy sau thời gian mắc bệnh dài ngắn kèm theo: - Sốt nhiều tùy theo bệnh nguyên phát đƣa đến biến chứng viêm não (nhƣng có viêm não tiên phát) - Co giật xảy cho toàn thân, nhƣng có khu trú vài (chỉ co giật tay, có mặt) - Nƣớc não tủy bình thƣờng có biến đổi nhƣ viêm màng não nƣớc Có co giật nhƣng không sốt 4.1 Động kinh - Hôn mê giai đoạn cuối động kinh Giai đoạn hôn mê thƣờng ngắn, độ vài ba phút 5- 10 phút nhiều - Thƣờng tái phát nhiều lần tiền sử - Bệnh cảnh trƣớc lúc hôn mê thƣờng điển hình, gợi ý chẩn đoán: bình thƣờng, ngƣời bệnh ngã ra, co giật chân tay mặt, sùi bọt mép, ỉa đái quần - Sau hôn mê ngƣời bệnh tỉnh lại, làm việc lại bình thƣờng nhƣng nhức đầu nhiều 4.2 Hôn mê hạ glucoza máu: Hôn mê xảy đột ngột, báo hiệu cảm giá bủn rủn chân tay mệt mỏi, cồn cào bụng - Bao kèm theo nhửng co giật giống nhƣ co giật động kinh, sau toát mồ hôi - Tác dụng rõ rệt nhanh chóng điều trị thử tiêm tĩnh mạch dung dịch ƣu trƣơng - Định lƣợng glucoza lúc hôn mê, thấy hạ Sau xác định định lƣợng glucoza máu, cần tìm nguyên nhân gây hạ glucoza máu: - Do insulin, ngƣời bệnh đƣợc tiêm loại thuốc cách vài (quá liều insulin) - Do thực đơn hạn chế gluxit ngƣời bệnh đái tháo đƣờng - Do ung thƣ gan u tuỵ tạng (một đặc tính làm nghĩ đến hôn mê hạ glucoza máu u tuỵ: hôn mê tái phát nhiều lần tiền sử lần xảy thời gian định xa bữa ăn vào lúc đói) 4.3 Sản giật: - Hôn mê co giật giống nhƣ động kinh Lần lần đầu tiên, tiền sử nhƣ - xảy phụ nữ có thai tháng cuối - Bao có thêm tăng huyết áp protein nƣớc tiểu - Hôn mê xảy đến sau thời gian ngắn bị nhức đầu 4.4 Phù não - Hôn mê xảy đến sau thời gian ngắn bị nhức đầu Ykhoaonline.com - Cơn co giật xảy cho toàn thân mặt, chi, có thễ kèm theo rối loạn phản xạ gân Babinski (+) - Xảy địa dễ đƣa đến phù não nhƣ: urê máu cao nguyên nhân gì, viêm thận có phù to, tăng huyết áp… Ngoài bệnh nói trên, hôn mê thƣờng kèm theo triệu chứng hội chứng thần kinh đặc hiệu cho loại bệnh, cần để ý thêm đến: 4.5 Hôn mê u não: Hôn mê xảy sau thời gian có triệu chứng tăng áp lực sọ não (nhức đầu dội, nôn dễ dàng) Phần lớn kèm theo triệu chứng hội chứng thần kinh nhƣng không thiết phải triệu chứng định tuỳ theo vị trí khối u não II HÔN MÊ CÓ SỐT NHƢNG KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CHỈ ĐIỂM Ngoài trƣờng hợp hôn mê tận tình trạng nhiễm khuẩn nặng nào, dễ biết bệnh cảnh nhiễm khuẩn thƣờng bật lên, loại cần ý đến bệnh nặng thƣờng có nƣớc ta, sốt rét ác liệt Sốt rét ác liệt - Hôn mê xảy đến sau thời gian ngắn (vài ba ngày, có ngày), sốt với rét run xuất theo chu kỳ đặn thƣờng vào định, giai đoạn sốt nóng mồ hôi, tạm thời khỏi xuất sốt rét khác - Trƣớc hôn mê, ngƣời bệnh thƣờng qua giai đoạn mê sảng đập phá, có nói lảm nhảm nhƣ ngƣời trí - Lách thƣờng to mấp mé bờ sƣờn Nên nghỉ đến chẩn đoán ngƣời bệnh vùng sốt rét về, để xác định chẩn đoán, chủ yếu phải tìm ký sinh vật sốt rét máu, làm nhiều lần tìm kỹ, lấy máu sốt Ngoài trƣờng hợp hôn mê khác có sốt nhƣng triệu chứng thần kinh điểm nhƣ: - hôn mê suy thận cấp viêm cầu thận viêm ống thận cấp - Hôn mê suy gan cấp viêm gan cấp diễn, teo gan vàng bán cấp Bệnh cảnh hôn mê trƣờng hợp này, trình bày dƣới: hôn mê urê máu cao, hôn mê gan III HÔN MÊ KHÔNG CÓ SỐT, KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CHỈ ĐIỂM Hôn mê đái tháo đƣờng - Hôn mê xảy đến sau thời gian ngắn (vài ba ngày, có ngày), chán ăn, đái ít, uống (trái với bệnh cảnh ngày: ăn nhiều, đái nhiều, uống nhiều) - Báo hiệu biểu nhiểm độc thể: nhức đầu, nôn mửa, ỉa lỏng - Thƣờng kèm theo thở có mùi axeton nhịp thở kiểu Kussmaul - Glucoza máu tăng nhiều nƣớc tiểu có nhiều glucoza, chứng tỏ địa đái tháo đƣờng, nhƣng hôn mê địa đái tháo đƣờng chắn hôn mê nhiễm axit máu, xeton nƣớc tiểu dự trữ kiềm máu hạ nhiều (dƣới 30 thể tích CO 2) Hôn mê urê máu cao - Hôn mê xảy dần dần, lặng lẽ - Cũng báo hiệu biểu nhiễm độc thể có trƣơc vài ngày: rúc đầu, nôn, ỉa lỏng - Thƣờng kèm theo triệu chứng co đồng tử hai bên: lƣỡi lợi đen sạm Dần dần có thêm loạn nhịp thở kiểu Cheyne- stokes, có tiếng cọ màng tim biểu thị tiên lƣợng xấu - Xác định chẩn đoán định lƣợng urê máu thấy tăng cao Hôn mê gan - Hôn mê xảy dần dần, nhƣng phần nhiều sau thời gian mê sảng, ngƣời bệnh nói lảm nhãm, vùng vẫy la hét om sòm chạy đập phá lung tung - Thƣờng kèm thêm biểu khác suy gan: vàng da nhiều chảy máu dƣới da niêm mạc Xét nghiệm thƣờng thấy amoniac máu tăng nhiều phƣơng pháp thăm dò chức gan bị rối loạn Hôn mê bị ngộ độc thuốc ngủ - Hôn mê xảy nhanh ngƣời trƣớc vài giờ, nửa ngày, vẩn khoẻ mạnh bình thƣờng - Hôn mê sâu, nhƣ ngƣời ngủ say, thở phì phò - Bao kèm theo tƣợng phản xạ gân Ykhoaonline.com - Cần tìm tang vật, chứng tỏ ngƣời bệnh uống thuốc ngủ: viên thuốc, vỏ hộp thuốc giấy tờ để lại - Nhƣng chủ yếu phải xét nghiệm độc chất: tìm chất thuốc ngủ nƣớc dày (nếu ngƣời bệnh đƣợc đƣa đến sớm cần rửa dày để điều trị cấp cứu, đồng thời lấy nƣớc dày để tìm độc chất), nƣớc tiểu máu Vì kết xét nghiệm trả lời thƣờng muộn yêu cầu thực tế lại phải xử trí cấp cứu ngƣời với ngƣời bệnh cảnh lâm sàng nói trên, nghi ngờ đƣợc hôn mê thuốc ngủ tiến hành xử trí cấp cứu theo hƣớng đó, biết ngƣời bệnh có vƣớng mắc tƣ tƣởng, tình cảm Ngoài ngộ độc thuốc ngủ nguyên nhân gay hôn mê mà bệnh cảnh lâm sàng gợi ý, có nhiều loại thuốc hoá chất khác ngộ độc gây hôn mê, nhƣng bệnh cảnh lâm sàng có triệu chứng đặc hiệu, gợi ý nhƣ hôn mê thuốc ngủ, không trình bày Trong trùơng hợp này, nghi ngờ hôn mê ngộ độc thuốc hay hoá chất chẩn đoán loại trừ, sau lâm sàng xét nghiệm nhiều mặt loại bỏ tất nguyên nhân khác hôn mê: việc nghi ngờ đƣợc xác định sau tìm thấy chất độc nƣớc tiểu máu KẾT LUẬN Nhƣ thấy hôn mê triệu chứng hay biến chứng nhiều bệnh Chẩn đoán nguyên nhân làm đƣợc sau khám kỹ toàn thân hỏi kỹ (nếu có ngƣời nhà ngƣời bệnh theo) để nắm rõ xuất hôn mê diễn biến trƣớc hôn mê Trong chờ đợi chẩn đoán nguyên nhân xác để áp dụng phƣơng pháp điều trị tích cực có hiệu lực, cần nhớ hôn mê: - Đời sống dinh dƣỡng ngƣời bệnh còn, đảm bảo đƣợc cho tốt, cụ thể: đảm bảo ăn uống (ăn ống thông ngƣời bệnh hẳn phản xạ nuốt), đảm bảo hô hấp (hút đờm dãi có nhiều), đảm bảo tuần hoàn ( cho thuốc để đề phòng truỵ tim mạch) - Ngƣời bệnh dễ bị bội nhiễm, bội nhiễm phổi, cần ngăn ngừa kháng sinh