ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BS CKI Trần Thị Thùy Dung I MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ADA AACE EASD 70 – 130 < 110 ≤ 108 Đường huyết sau ăn (mg/dl) < 180 < 140 ≤ 135 HbA1c 7%) • Tiền sử có hạ ĐH trầm trọng • Thời gian mắc bệnh dài • Già • Có bệnh mạch vành bc mm nhỏ tiến triển • Có bệnh khác kèm II.CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG Nhu cầu lượng: - Tính cân nặng bình thường dựa theo cơng thức: Cân nặng bình thường = 22 x (chiều cao)² - Tính nhu cầu lượng hàng ngày dựa nhu cầu lượng tiêu chuẩn cho kg cân nặng tùy theo mức lao động Lao động nhẹ: (nhân viên văn phòng, thợ may) 25 - 30 kcal/kg Lao động vừa: (thợ mộc, nội trợ, chăm sóc trẻ nhỏ, ) 30 – 35 kcal/kg -Lao động nặng: (nông dân, CN xây dựng, vận đông viên ) 35 – 40 kcal/kg Thành phần: 1g Glucid: kcal, 1g Protid: kcal, 1g Lipid: kcal) Glucid: 50 - 60% Protid: 15% - 20% (nên dùng đạm thực vật chất béo) Lipid: 30% (1/3 acid béo bão hòa (mỡ động vật), 1/3 acid béo có nối đơi(dầu đậu phọng, dầu oliu,), 1/3 acid béo nhiều nối đôi ( dầu cải, dầu đậu nành, dầu hướng dương)) Chất xơ # 30g/ ngày II.CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG Phân bố bữa ăn: - Có thể dùng chế độ bữa: 1/3 sáng, 1/3 trưa, 1/3 chiều hay chia nhiều bữa ngày tùy thuộc vào thói quen, sở thích, nghề nghiệp, tuổi, cân nặng bệnh nhân - Việc phân bố thức ăn dù nhiều hay bữa nằm tổng số lượng tính tốn Khái quát : - Hạn chế đường hấp thu chậm (thực phẩm có chứa tinh bột cơm gạo, bún, bánh mì, khoai , hủ tiếu , phở, cháo, ): ăn lượng vừa phải, lực chọn loại ngũ cốc chưa chà xát nhiều, có chứa thêm chất xơ làm chậm hấp thu - Tránh đường hấp thu nhanh (nước ngọt, sữa đặc có đường, chè ngọt, mứt, ) - Ăn nhiều rau - Chọn thực phẩm cung cấp chất đạm acid béo no : thịt nạc, cá, đạm thực vật, III VẬN ĐỘNG THỂ LỰC: Nên trì chế độ vận động thể lực đặn ngày với môn thể dục tăng dẻo dai, tăng sức mạnh bắp như:  (30 phút/ ngày),  chạy bộ, xe đạp (20 phút/ngày), IV THUỐC VIÊN UỐNG HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Tụy RL chức tb β Sulfonylureas Gan Tăng sản xuất glucose từ gan Biguanides Meglitinides Mô mỡ DPP- inhibitor ↓ Đường huyết Ruột Thiazolidinediones Đề kháng Insulin Thiazolidinediones Biguanides DPP- inhibitors GLP- analogue Insulin Giảm hấp thu glucose α-glucosidase inhibitors Insulin NHĨM SULPHONYLUREAS (SU) Cơ chế: kích thích tế bào beta tụy tiết Insulin  Chỉ định: dùng cho bệnh nhân đái tháo đường típ  Chống định: dị ứng thuốc, suy gan, suy thận, phụ nữ mang thai, cho bú, đái tháo đường típ 1, bù chuyển hóa cấp  Tác dụng phụ: - Hạ đường huyết thuốc: thường gặp - Tăng cân - Các tác dụng phụ gặp khác: dị ứng thuốc, giảm bạch cầu, giảm tiếu cầu, vàng da tắc mật, rối loạn tiêu hóa, phản ứng disulfuram, hội chứng tiết ADH khơng thích hợp  NHĨM SULPHONYLUREAS (SU)  Tương tác thuốc: dùng chung số thuốc làm tăng nguy hạ đường huyết: salicylates, quinin, clofibrate, sulfonamide, chẹn β, disopyramide, dicoumarol,  Cách sử dụng: - Dùng liều thấp tăng dần - Thường uống trước ăn 15 - 30 phút - Chú ý liều sử dụng bệnh nhân già, suy gan, suy thận - Không phối hợp loại thuốc nhóm với NHĨM SULPHONYLUREAS (SU) ` Hàm lượng Liều ngày Số lần uống/ ngày Thời gian tác dụng (giờ) Thế hệ 1: Chlopropamide (Diabenese) 0, - 0,5 g lần 24 0,5 - g - lần - 12 100, 250, 500 mg 0,1 - g - lần - 24 Glyburide (Diabeta, Micronase)/ Glibenclamide (Daonil) 1,25 - 2,5 - mg 1,25- 20mg - lần 24 Glipizide (Glucotrol) 5, 10 mg 2,5 - 40mg 1- lần 6-12 Gliclazide (Predian) Gliclazide MR (Diamicron MR) 80 mg 30 mg 40 - 320mg 30 - 120mg - lần lần 12 24 Glimepiride (Amaryl) 1, 2, mg – mg lần 24 Tolbutamide (Orinase) Tolazamide (Tolinase) 100, 250 mg 250, 500 mg Thế hệ 2: V CÁC LOẠI INSULIN Sơ đồ tiết Insulin sinh lý  Tác dụng Insulin: o Tăng thu nạp chuyển hóa glucose mô cơ, mỡ o Tăng dự trữ glucose dạng glucogen gan o Ức chế trình tân tạo đường gan o Ức chế ly giải mô mỡ o Kích thích tổng hợp protein ngăn ly giải protein bệnh nhân ĐTĐ típ Các loại Insulin LOẠI BIỆT DƯỢC Tác dụng cực nhanh Insulin lispro Insulin aspart Insulin glulisine Humalog Novolog, Novorapid Apidra Tác dụng nhanh Regular Actrapid Humulin R Tác dụng bán chậm NPH Lente Humulin N, Insulatard Tác dụng dài Glargine Detemir Insulin hỗn hợp 70%NPH/30%Regular 70% protamin aspart / 30%Aspart MÀU SẮC BẮT ĐẦU TÁC DỤNG ĐỈNH TÁC DỤNG (h) KÉO DÀI (h) 10- 15 p 10 - 20 p 10 - 20 p 0.5 – 1.5 0.5 – 1.5 3-4 3–5 3-4 0,5 – 2–4 4–8 đục 1– 1–3 – 12 18 - 24 18 – 26 2–3 1– Không đỉnh 24 17 0.5 – 0.5 – – 15 p đỉnh 10 – 16 đỉnh 10 – 16 Lantus Levemir Humulin M3 Mixtard 30 HM Novomix 30 flexpen đục đục đục Lưu ý:  Insulin thường (Regular insulin - Humulin R hay Actrapid) → dùng tiêm bắp, tiêm mạch truyền tĩnh mạch:  Novorapid (insulin aspart): FDA chấp nhận sử dụng đươc cho: o Tiêm tĩnh mạch o Phụ nữ có thai o trẻ em > tuổi Chú ý: Ký hiệu nồng độ Insulin thị trường có loại là: U40 U100 Ký hiệu  Nồng độ Lọ 10ml U40 40 IU/ml 400 IU U100 100 IU/ml 1000 IU Khi tiêm Insulin phải sử dụng ống tiêm phù hợp với nồng độ thuốc: insulin loại U40 phải dùng ống tiêm insulin 1ml chứa 40 UI, insulin loại U100 phải dùng ống tiêm insulin 1ml chứa 100 UI  Chỉ định: Điều trị vĩnh viễn: o ĐTĐ típ o ĐTĐ típ thất bại với thuốc viên hạ đường huyết (ĐTĐ típ cạn kiệt chức tế bào β), suy gan, suy thận Điều trị tạm thời: o ĐTĐ típ có biến chứng cấp (nhiễm trùng nặng, nhồi máu tim, phẫu thuật,…) hay bệnh nhân có đường huyết q cao o Hơn mê tăng đường huyết o Có thai, trẻ em Hiện nay, với xuất loại Insulin (Glargine, Detemir), việc điều trị sớm insulin kết hợp với thuốc viên uống khuyến cáo mang lại hiệu Một số cách dùng Insulin  Điều trị Insulin qui ước: Tiêm da insulin hỗn hợp trước ăn Sáng Chiều, chia tổng liều ngày khoảng 2/3 sáng 1/3 chiều hay 1/2 sáng 1/2 Chiều  Điều trị Insulin tích cực: Tiêm da Insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn sáng, trưa, chiều Insulin bán chậm/ kéo dài trước ngủ - Khởi đầu, tính tổng liều insulin/ ngày: 0,25 – 0,5 UI/kg/ngày hay 0,5 – UI/kg/ngày Liều thích hợp thay đổi tùy BN, cần phải điều chỉnh dựa vào theo dõi ĐH Trong cách dùng Insulin tích cực, liều insulin # 50% tổng liều Một số cách dùng Insulin  Điều trị Insulin o Thường dùng insulin tác dụng kéo dài 24h hay bán chậm tiêm da lần vào buổi tối trước ngủ o Ở BN ĐTĐ típ dùng chung với thuốc giảm đề kháng insulin metformin hay thuốc kích thích tế bào bêta tiết insulin hai o Thường dùng liều khởi đầu 0,1 - 0,2 đơn vị /kg, sau điều chỉnh theo BN ĐH theo dõi Biến chứng tiêm Insulin  Hạ đường huyết  Hiện tượng Somogyi (tăng ĐH phản ứng)  Dị ứng  Loạn dưỡng mô mỡ  Tăng cân  Đề kháng insulin kháng thể Điều trị ĐTĐ típ  Khi phát ĐTĐ típ không chống định người ta thường dùng Metformin phối hợp với dinh dưỡng luyện tập  Để đạt đến đường huyết lý tưởng, HbA1c < 7% tùy tình trạng điều kiện bệnh nhân, người ta thường phối hợp nhóm thuốc với  Cho đến có nhiều phương thức phối hợp điều trị nhiên định điều trị tùy theo tình trạng bệnh nhân đánh giá thầy thuốc Lưu đồ đồng thuận ADA/EASD 2009 -2011 Tầng 1: Điều trị tảng thẩm định tốt Chẩn đoán: Lối sống + Metformin Bước Lối sống + Metformin + Insulin Lôi sống + Metformin + Sulfonylurea Bước Tầng 2: Điều trị cần thẩm định thêm Lối sống + Metformin Khi cân nhắc tránh + tình trạng hạ ĐH Pioglitazone (Không hạ ĐH, phù suy tim, xương) Glinides, ức chế men DPP-4 sử dụng đối tượng phù hợp Lối sống + Metformin + Insulin tích cực Lối sống + Metformin + GLP1 (Khơng hạ ĐH, giảm cân, Buốn nôn/nôn) Bước Lối sống + Metformin + Pioglitazone + Sulfonylurea Lối sống + Metformin + Basal Insulin Khuyến cáo AACE LỐI SỐNG TÍCH CỰC A1C 7.6-9.0% A1C 6.5-7.5% Đơn trị MET DPP4 GLP1 A1C >9% Kết hợp nhóm thuốc TZD AGI MET + Kết hợp nhóm thuốc GLP1 hay DPP4 hay TZD + TZD Glinide hay SU TZD + MET + GLP1 hay DPP4 Kết hợp nhóm thuốc GLP1 hay DPP4 Colesevelam Kết hợp nhóm thuốc MET + GLP1 hay DPP4 MET GLP-1 hay DPP4 AGI MET + +TZD GLP1 hay DPP4 TZD TZD + Kết hợp nhóm thuốc SU hay Glinides GLP-1 hay DPP4 MET Không triệu chứng, chưa dùng thuốc Glinides hay SU Insulin + thuốc khác +SU + +SU TZD GLP1 hay DPP4 Có triệu chứng tăng đường huyết +TZD So sánh ADA VÀ AACE ADA/ EASD  Y học chứng  Khuyến cáo dùng insulin sớm  Chú ý đến hiệu giá thành trực tiếp thuốc  Kết hợp hai nhóm thuốc, hạn chế kết hợp nhiều nhóm thuốc AACE/ ACE  Cho phép sử dụng nhóm thuốc FDA chấp thuận  Nhấn mạnh nguy hạ đường huyết nặng  Cho nhiều chọn lựa kết hợp diều trị phù hợp với cá nhân người bệnh Vị trí Insulin điều trị ĐTĐ típ  Bước 1: Dùng Insulin sớm (ngay từ chần đoán) BN: o Bị sụt cân nhiều o Ceton niệu o Có triệu chứng tăng ĐH trầm trọng + HbA1c > 9%  Bước 2: BN đáp ứng với thuốc viên hạ ĐH Phối hợp với insulin  Bước 3: BN đáp ứng với thuốc viên hạ ĐH Phối hợp hay chuyển sang chế độ insulin tích cực ... dùng cho bệnh nhân đái tháo đường típ  Chống định: dị ứng thuốc, suy gan, suy thận, phụ nữ mang thai, cho bú, đái tháo đường típ 1, bù chuyển hóa cấp  Tác dụng phụ: - Hạ đường huyết thuốc:... đa sau 12 tuần  Chỉ định: đái tháo đường típ  Chống định: o Men gan tăng gấp 2,5 lần giới hạn bình thường o Suy tim độ III &IV o Phụ nữ mang thai, trẻ em o Đái tháo đường típ NHÓM THIAZOLIDINEDONES... đạt đến đường huyết lý tưởng, HbA1c < 7% tùy tình trạng điều kiện bệnh nhân, người ta thường phối hợp nhóm thuốc với  Cho đến có nhiều phương thức phối hợp điều trị nhiên định điều trị tùy theo