ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN XƠ GAN VÀ UNG THƢ GAN (Bài giảng cho SV Y5, CT 4) ThS GVC Trần Thị Khánh Tƣờng BM Nội ĐHYK Phạm Ngọc Thạch NỘI DUNG ĐIỀU TRỊ XƠ GAN (AASLD 2009) a Điều trị biến chứng  Viêm phúc mạc tự phát  Bệnh não gan  XHTH dãn TMTQ  HC gan thận b Điều trị nguyên nhân c Điều trị triệu chứng : phù, báng bụng ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN : a Điều trị VGSV B mạn b Điều trị VGSV C mạn c Điều trị viêm gan tự miễn ĐIỀU TRỊ UNG THƢ GAN a Tầm soát b Đánh giá nguy c Các phương tiện điều trị 2 ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MỤC TIÊU :  Biết cách điều trị điều trị phòng ngừa viêm phúc mạc tự phát  Biết cách điều trị xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản  Biết cách điều trị phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nguyên phát thứ phát  Biết cách điều trị bệnh não gan  Biết cách điều trị phù báng bụng bệnh nhân xơ gan ĐIỀU TRỊ XƠ GAN ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG : PHÙ, BÁNG ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XƠ GAN VPM tự phát Bênh não gan XHTH vỡ giãn TMTQ HC gan thận VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)   TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN Neutrophil ≥ 250/mm3 (chiếm 50% tổng số bạch cầu) Cần phân biệt VPM tự phát ( Spontaneous Bacterial Peritonitis : SBP ) với thứ phát (Secondary Bacterial Peritonitis) tự phát cần điều trị nội khoa, thứ phát phải can thiệp phẫu thuật VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)    Nghi ngờ VPM thứ phát có tiêu chuẩn sau: 1-Protein >1.0g/dl 2-Glucose < 50mg/dl (2.8 mmol/L) 3-LDH dịch báng > LDH máu ( giới hạn bình thường) VPM tự phát khơng có hay có tiêu chuẩn Trong VPM thứ phát : cấy dịch báng thường có ≥ loại vi trùng, VPM tự phát cấy dịch báng thường mọc loại vi trùng ( khơng phải tiêu chuẩn CĐ ) VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)  Chỉ định : có ≥ triệu chứng sau     BCĐNTT ( Neutrophil ) ≥ 250/mm3 Sốt > 37,8 C ( 1000 F) Đau bụng lan tỏa hay ấn đau khắp bụng Thay đổi tri giác không giải thích  Điều trị : Cephalosporin hệ III  CEFOTAXIM 2g x lần/ ngày hay ceftriaxone 2g/24 TM  Có thể dùng quinolone uống (orfloxacin, ciprofloxacin) BN khơng dùng trước đó, khơng ói, khơng có chống, khơng bệnh não gan từ giai đoạn II trở lên creatinin máu < mg/dl  Thời gian 5-8 ngày Albumin : Creatinine >1 mg/dL, BUN >30 mg/dL, or total bilirubin >4 mg/dL  1.5 g albumin/ kg đầu chẩn đoán 1.0 g/kg vào ngày thứ VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS) Khơng dùng AMINOGLYCOSIDE BN xơ gan tăng nguy HC gan thận  Chọc báng theo dõi : không cần thiết bệnh cảnh lâm sàng điển hình đáp ứng tốt với KS  VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS) Điều trị dự phòng :  Tiền SBP điều trị kéo dài hết báng hay ghép gan (long-term therapy)  Không tiền SBP : Protein dịch báng < 1.5 g/dL có triệu chứng sau  điều trị kéo dài:  Creatinine máu > 1.2 mg/dL,  BUN > 25 mg/dL,  Na máu < 130 mEq/L or  Child-Pugh > điểm bilirubin > mg/dL THUỐC : Norfloxacin 400mg/ ngày hay Ciprofloxacin 500mg/ngày hay Trimethoprim/Sulfamethasoxazole (1 double-strength tablet / day)  Xơ gan XHTH  Ceftriaxone 1g/ ngày hay Norfloxacin 400mg x 2/ ngày x ngày 10 ĐIỀU TRỊ VGVR C MẠN CHỈ ĐỊNH : Nhiễm HCV : Anti HCV (+) Có chứng tổn thương gan : • Men gan ≥ giới hạn bình thường (ULN) • Sinh thiết gan F2 trở lên Có chứng VR hoạt động : HCV-RNA (+) ĐIỀU TRỊ :  Standard Interferon , Peg interferon alpha-2a hay 2b kết hợp với Ribavirin  Phác đồ chuẩn : Peg INF + RBV  Phác đồ ( FDA chấp nhận 2011) : Teleprevir hay Boceprevir + Peg INF + RBV  tăng hiệu ĐT rút ngắn thời gian ĐT 37 VIÊM GAN TỰ MIỄN CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ Tuyệt đối Tương đối Không Triệu chứng nhiều Nhẹ hay Nhẹ hay không có, AST10 lần bình thường AST5 lần bình thường Gamaglobulin > 2lần Xơ gan không hoạt động (inactive cirrhosis) Hoại tử bắt cầu Xơ gan bù không hoạt động với báng bụng kháng trị,bệnh não gan và/hoặc vỡ giãn TMTQ Hoại tử đa thùy Prednisone ± Azathioprine 38 ĐIỀU TRỊ UNG THƢ GAN NGUYÊN PHÁT (AASLD 2010) MỤC TIÊU : Nêu đối tượng cần tầm soát , phương tiện tầm soát thời khoảng tầm soát K gan nguyên phát Nêu phương pháp điều trị K gan nguyên phát 39 TẦM SOÁT UNG THƢ GAN  Phát sớm  dễ điều trị  Thành công cao  Chức gan tốt  sống cao 40 ĐỐI TƢỢNG CẦN TẦM SOÁT NGƢỜI BỊ NHIỄM HBV MẠN  Á châu ( nam ≥ 40 , nữ ≥ 50)  Phi châu > 20 tuổi  Xơ gan  Tiền gia đình có ung thư gan NGƢỜI KHƠNG BỊ NHIỄM HBV MẠN  Mọi trường hợp xơ gan  Đặc biệt : Xơ gan rượu , xơ gan HCV 41  THỜI KHOẢNG TẦM SOÁT  Mỗi tháng/ lần  Không cần rút ngắn với BN có nguy cao  PHƢƠNG TIỆN TẦM SỐT  Tumor marker : AFP  Siêu âm (US): phương tiện tầm soát áp dụng theo AASLD 2010 42 43 ĐÁNH GIÁ SANG THƢƠNG  Sang thương < 10 mm  SA / -6 tháng x năm  / tháng  Sang thương >10 mm  4-phase multidetector CT scan or dynamic contrast enhanced MRI đánh giá mạch máu Nếu điển hình HCC Điều trị HCC Nếu khơng điển hình HCC Thực phương tiện chẩn đốn hình ảnh thứ hay sinh thiết  Sinh thiết sang thương nhỏ nên gửi chuyên gia GPB kinh nghiệm Mẫu mô không rõ HCC, nên nhuộm marker CD34, CK7, glypican 3, HSP-70, glutamine synthetase  Nếu ST (-) nên theo dõi khối u chẩn đốn hình ảnh/ 3-6 tháng khối u biến mất, to lên hay có biểu đặc trưng HCC Nếu khối u to lên không điển hình HCC SINH THIẾT 44 ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN theo tiêu chuẩn OKUDA Khối u Báng bụng Albumin (g/l) Bilirubin (mg/dl) điểm điểm < 50% kt gan > 50% Khơng Có >=3 2Đ 45 ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN theo tiêu chuẩn BARCELONA (BCLC) 46 ECOG/WHO Performance Status (PST)       – Fully active, no restrictions on activities – Unable to strenuous activities, but able to carry out light housework and sedentary activities – Able to walk and manage self-care, but unable to work Out of bed more than 50% of waking hours – Confined to bed or a chair more than 50% of waking hours Capable of limited self-cares – Completely disabled Totally confined to a bed or chair Unable to any self-care – Death 47 HƢỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ THEO BCLC (Guidline 2010) A 48 CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƢ GAN PHẪU THUẬT (resection):  khối u đơn độc, không xơ gan hay xơ gan bù ( child A),  Bilirubin máu bình thường, độ chênh áp lực TM gan (hepatic vein pressure gradient ) >10 mmHg GHÉP GAN (Liver Transplantation): Theo tiêu chuẩn Milan : khối u < hay = 5cm hay khối u < hay = cm PERCUTANEOUS ABLATION :  HCC giai đoạn sớm khơng thích hợp phẫu thuật hay ghép gan  Phá hủy khối u chất hóa học (ethanol, acetic acid, or boiling saline) hay nhiệt (radiofrequency,microwave, laser, cryotherapy)  Hiện Radiofrequency ablation (RFA) chọn lựa tối ưu : an toàn hiệu 49 CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƢ GAN TACE (Transarterial Embolization and Chemoembolization)  Đưa hóa chất vào mạch máu khối u qua đường ĐM gan thuyên tắc  mạch máu khối u  Chỉ định : Khối u to hay đa ổ không xâm lấn mạch máu hay di  Chống định :  Thuyên tắc TMC  Vàng da ( bilrubin > mg/dl)  Men gan tăng > lần  Bệnh não gan SORAFENIB (Nexavar ) khuyến cáo chọn lựa BN khơng thích hợp PT, ghép gan, ablation hay TACE BN chức gan bảo tồn 50 Tài liệu đọc thêm       Text book of Hepatology, 3th edition, 2007 Handbook of Liver Disease, 2th edition, 2004 GI / Liver Secrets, 3th edition, 2006 Harrison’s Principle of Medicin, 17 th edition, 2008 http://www.aasld.org/ practice guidelines Hepatology, clinical textbook, 2009 51 ... ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN : a Điều trị VGSV B mạn b Điều trị VGSV C mạn c Điều trị viêm gan tự miễn ĐIỀU TRỊ UNG THƢ GAN a Tầm soát b Đánh giá nguy c Các phương tiện điều trị 2 ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MỤC... cách điều trị bệnh não gan  Biết cách điều trị phù báng bụng bệnh nhân xơ gan ĐIỀU TRỊ XƠ GAN ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG : PHÙ, BÁNG ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XƠ GAN. .. bệnh não gan 33 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN MỤC TIÊU : Biết định điều trị VGVR B, C mạn Biết thuốc điều trị VGSVR B, C mạn Chỉ định điều trị VG tự miễn 34 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VGVR B MẠN Nhiễm HBV mạn :