ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA KHOA KHOA HỌC ỨNG DỤNG BỘ MÔN VẬT LÝ KỸ THUẬT Y SINH MÔN HỌC: ỨNG DỤNG LASER TRONG Y HỌC BÁO CÁO TIỂU LUẬN: ỨNG DỤNG LASER CƠNG SUẤT CAO TRONG ĐIỀU TRỊ THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM THÁNG 06 NĂM 2010 LỜI CẢM ƠN Cảm ơn PGS TS Trần Minh Thái hết lòng, tận tâm giảng dạy chúng em môn học Ứng Dụng Laser Y Học MỤC LỤC I Tổng quan II Nội dung Góc nhìn giải phẩu học Phân loại tình trạng bệnh lý đĩa đệm Đối tượng thực phương pháp PLDD Quy trình thực PLDD Điều trị sau phẩu thuật III Kết luận Tài liệu tham khảo 12 28 33 34 I Tổng quan: Thoát vị đĩa đệm bệnh lý chèn ép gốc thần kinh cột sống đĩa đệm gây đau cột sống cảm giác quan tương ứng với dây thần kinh Theo thống kê Choy năm 2000 [1], số đĩa đệm có tỷ lệ sau với mẫu 621 bệnh nhân: Bảng 1: thống kê số đĩa đệm thoát vị 621 bệnh nhân [1] Trước năm 1934, cách điều trị thoát vị đĩa đệm chủ yếu mổ hở hút dịch Năm 1975, Hijikata thực việc tiêm hút đĩa đệm thoát vị Đến năm 1983, Kambin sử dụng phương pháp mổ nội soi cắt hút đĩa đệm Năm 1984, Onik sử dụng kỹ thuật nucleotome để điều trị đĩa đệm Hầu hết kỹ thuật kể có chi phí điều trị cao bệnh nhân lâu hồi phục Vào năm 60 kỷ trước, laser phát minh Từ đấy, laser ứng dụng nhiều vào đời sống kỹ thuật, y học Các ứng dụng kể đến ứng dụng đọc mã vách, ứng dụng vào việc cắt đốt kim loại, vật liệu… Nhờ có hiệu ứng sinh học bốc lớp bay tổ chức để cắt hiệu ứng quang đông để hàn, laser công suất cao sử dụng rộng rãi phẩu thuật Năm 1986, kỹ thuật điều trị thoát vị đĩa đệm laser công suất cao đời Choy Kỹ thuật nhằm giúp bệnh nhân nhanh chóng phục hồi giảm đau cột sống thoát vị đĩa đệm Số ca PLDD thống kê bảng Bảng 2: thống kê số ca PLDD Choy từ năm 1986 đến năm 2003 Trong báo cáo tiểu luận này, sinh viên trình bày chi tiết vấn đề điều trị thoát vị đĩa đệm laser công suất cao PLDD II Nội dung: Góc nhìn giải phẩu học: Cột sống nơi xuất phất sợi thần kinh ngoại biên Cột sống chia làm phần cột sống cổ, cột sống lưng cột sống thắt lưng hình Cột sống cấu tạo từ đốt sống, đốt sống đĩa đệm để giảm áp lực ép đốt sống với giúp cho thể thực động tác với cổ, lưng hông Về mặt cấu tạo, đĩa đệm bao gồm phần sau hình 2:  Vịng bọc: bao gồm 20% proteoglycan 60% collagen bao gồm từ 15 tới 25 lớp cấu tạo từ bó sợi Mỗi lớp dày từ 0.14 tới 0.52mm Các lớp dày phía ngang phía Độ cao đĩa vào khoảng 20 tới 62 bó sợi Giữa lớp 0,22mm vật liệu gelatine Khơng có liên kết lớp lớp Tổng số lớp vòng bọc tăng đốt sống nằm cột sống [2] Hình 1: mơ hình cột sống đốt sống thể người Hình 2: cấu tạo đĩa đệm cột sống   Nhân: cấu tạo từ 65% proteoglycans, 20% colagen nước Nhân dịch chuyển nở ngnag cột sống dịch chuyển ép dọc Theo nghiên cứu [2], 14% 105 đĩa đệm có lỗ rị rỉ 93% lỗ rị rỉ nằm vùng phía sau mặt bên Và 27% lỗ rò rỉ tiếp xúc với gốc thần kinh Endplate: bao gồm lớp phẳng mỏng cấu tạo từ hyaline cartilage Lớp mỏng Các chất dinh dưỡng tới đĩa đệm qua endplate khuếch tán Quá trình lão hóa đĩa đệm đề cập chi tiết Choy sau [1]:  Đĩa: thối hóa đĩa đệm đáng ý proteoglycan Thay đổi tải trọng cột sống dẫn đến thay đổi mức proteoglycan đĩa đệm Proteoglycan tổng hợp pH thấp so với protein khác pH đĩa đệm khỏe mạnh từ 6.9 tới 7.5 đĩa thối hóa 6.5 Hút thuốc tăng mức lactate đĩa đệm giảm pH Sự tăng tỷ lệ elastin thành proteoglycan ghi nhận Tỷ lệ elastin collagen nhân giảm so với tuổi Sự thối hóa đĩa đệm khác từ tổng lượng phân bố loại collagen  Vòng bọc: 40 tuổi, vòng bọc xếp dạng long chim Trên 40 tuổi, cấu trúc bị phá vỡ xơ hóa, sợi bị đứt, sợi collagen bị ảnh hưởng proteoglycan bướu ảnh hưởng Độ dày vòng bọc tăng lên so với tuổi tác Các vết rách vịng bọc có ảnh hưởng đến toàn đĩa đệm  Nhân: bị lão hóa, nhân giảm Cs HA tăng tỷ lệ KS/CS, tăng tỷ lệ đường so với glycoproteins, xơ hóa, u bướu vơi hóa Nhiễm mỡ biểu lão hóa nhân  Endplate: bị vơi hóa tuổi thọ người tăng sau thay xương Do đó, già người ta quan sát thấy có mạch máu vào tới endplate để thay trình thẩm thấu Endplate tách rời khỏi tế bào tiền u xương 51.1% người 77 tuổi Endplate bị vị với vịng bọc người già Một điều đáng ý khác không đồng endplate dấu hiệu lão hóa Nhóm Fujita tím mô xương thường công endplate để vào nhân thực vơi hóa đường thẩm thấu mang theo proteinases vào đĩa đệm Các enzyme cytokines interleukin I kích hoạt phá vỡ cấu trúc proteoglycan nhân [2] Cơ chế gây đau đề cập chi tiết Choy [1] sau:  Đối với đĩa đệm, trình hóa học xảy torng đĩa bị chấn thương kích thích nhạy hóa DRG (dorsal root ganglion) gây đau  Đối với gốc thần kinh: áp suất bình thường đĩa đệm gây sợi thần kinh 400 mmHg Nếu áp suất tăng cao gây tê, tình trạng bất lực cục không gây đâu Tăng sức ép lên gốc thần kinh cịn gây tăng dịng máu nuôi (khoảng từ 5-10mm Hg tăng thêm sức ép lên dây thần kinh), tăng tính thấm mạch, tăng áp lực nội bào, thay đổi cân ion tăng dẫn truyền xung thần kinh (50-75 mmHg) Viêm rễ thần kinh gây đau Và cịn nhiều ngun ảnh hưởng gây đau mà chưa ghi nhận chẩn đốn hình ảnh Việc thối hóa đĩa đệm ghi nhận gây viêm rễ thần kinh Thêm vào đó, nhóm nghiên cứu Saal [4] Willburger [5] khẳng định việc gây viêm đĩa đệm thoát vị phospholipase A2 gây Tuy nhiên, [5] khẳng định prostaglandin giải phóng từ đĩa đệm khoảng 1/30 từ tế bào hoạt dịch, khác thấp hiệu ứng viêm phản ứng miễn dịch nhiều Các phương pháp chẩn đoán dùng chẩn đoán thoát vị đĩa đệm:  Phương pháp CT: vết rách lớn 2.5mm ghi nhận ảnh CT Rễ thần kinh kết nối bị nhầm lẫn với việc vị đĩa đệm CT-myelogram tốt MRI để chẩn đoán cho người phẩu thuật  Phương pháp MRI: ứng với thời gian T2 ngắn ta quan sát việc thối hóa đĩa đệm liên quan đến cấu trúc chưa rõ rang Phương pháp MRI không rõ rang phương pháp discography để quan sát giải phẩu đĩa đệm  Discography: phương pháp gây kích thích học, để lại di chứng đau sau thực kiểm tra Phương pháp thực đau kéo dài tháng, phương pháp CT, MRI myelogram không cho phép xác định nguồn gốc đau Phân loại tình trạng bệnh lý đĩa đệm Việc phân loại thoát vị đĩa đệm quy định hình Việc vị đĩa đệm phân loại sau:  Đĩa đệm bình thường  Đĩa đệm thối hóa  Đĩa đệm có vết rách lồi  Đĩa đệm thoát vị  Đĩa đệm bị co hẹp thoát vị nhân Hình 3: phân loại giai đoạn thoát vị đĩa đệm Đối tượng thực phương pháp PLDD: Phương pháp PLDD thực bệnh nhân xác định đầy đủ dấu hiệu bệnh thơng qua chẩn đốn hình ảnh phương pháp MRI phương pháp khác xác định xác vị trí đĩa đệm vị Phương pháp MRI thực nghi vấn lâm sang đặt Các phương thức chẩn đốn hình ảnh sử dụng đề cập bảng Bảng 3: phương pháp chản đốn hình ảnh xếp theo thứ tự cho hình ảnh tốt Một số hình ảnh tương ứng với phương pháp chẩn đốn hình ảnh kể trình bày sau Hình 4: ảnh myelogram cột sống Hình 5: Ảnh chụp CT đốt ống L5-SI Ảnh bên trái cho thấy có vị Ảnh bên phải cho thấy có mảnh tự Hình 6: ảnh MRI L5-S1 có vị Hình 7: Ảnh MRI chụp đốt sống L5-S1 có vị nhân 10 20 21 22 23 24 25 26 Hình 12: thao tác thực phẩu thuật theo bước kể Hình 13: sợi quang kim, đầu dài lộ khỏi kim cm Hình 14: calib chùm tiêu laser Đĩa đệm ngực cổ: Quy trình thực thắt lưng ý việc đưa kim vào gây tổn thương quan tạng khác 27 Điều trị sau phẩu thuật: Sau phẫu thuật, bệnh nhân cần phải tập vật lý trị liệu để phục hồi thương tổn có tác động lên thần kinh gây tê giảm chức vận động Ngoài ra, vật lý trị liệu giúp vận động cột sống trạng thái bình thường Các động tác vận động hướng dẫn Choy sau [1]: Bước 1: Các động tác thực từ tuần tới tuần Giữ 60 giây tư lặp lại lần Giữ 20 giây lặp lại 10 lần tư Lặp lại 10 tới 20 lần phiên, phút nghĩ phiên, thực phiên 28 Giữ 30 giây, lặp lại tới 10 lần Giữ 20 tới 30 giây, lặp lại 10 tới 20 lần Bước 2: động tác sau thực từ tuần đến tuần bệnh nhân tập trung vận động Bước giúp ổn định đốt sống làm tăng độ dẻo dai cơ: Giữ 20 giây, lặp lại 10 lần 29 Đếm từ đến 10 lặp lại 10 lần 30 Giữ 10 giây, lặp lại 10 lần Bước 3: ổn định đốt sống 31 32 III Kết luận: Phương pháp PLDD phương pháp tốt giúp cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm mau chóng hết đau, phương pháp nên thực tất việc điều trị khác không mang lại kết tốt Phương pháp PLDD ứng dụng rộng rãi phát triển mạnh Việt Nam nơi có tỷ lệ bệnh nhân vị đĩa đệm cao 33 Tài liệu tham khảo [1] D S J Choy edit., Percutaneous Laser Disk Decompression: a practical guide, Springerlink, New York (2003) [2] Marchand F, Ahmed AM Investigation of the laminate structure of lumbar disc anulus fibrosus Spine 1990;15(5):402–410 [3] Fujita K, Nakagawa T, Hirabayashi K, Nagai Y Neutral proteinases in human intervertebral disc Role in degeneration and probable origin Spine 1993;18(13):1766–1773 [4] Saal JS, Franson RC, Dobrow R, Saal JA, White AH, Goldthwaite N High levels of inflammatory phospholipase A2 activity in lumbar disc herniations Spine 1990;15(7):674–678 [5] Willburger RE, Wittenberg RH Prostaglandin release from lumbar disc and facet joint tissue Spine 1994;19(18):2068–2070 34 ... lý đĩa đệm Việc phân loại thoát vị đĩa đệm quy định hình Việc vị đĩa đệm phân loại sau:  Đĩa đệm bình thường  Đĩa đệm thối hóa  Đĩa đệm có vết rách lồi  Đĩa đệm vị  Đĩa đệm bị co hẹp thoát. .. bốc lớp bay tổ chức để cắt hiệu ứng quang đông để hàn, laser công suất cao sử dụng rộng rãi phẩu thuật Năm 1986, kỹ thuật điều trị thoát vị đĩa đệm laser công suất cao đời Choy Kỹ thuật nhằm giúp... sống thoát vị đĩa đệm Số ca PLDD thống kê bảng Bảng 2: thống kê số ca PLDD Choy từ năm 1986 đến năm 2003 Trong báo cáo tiểu luận này, sinh viên trình bày chi tiết vấn đề điều trị vị đĩa đệm laser