Mã phiếu:……… Huyện:……………… Xã : ………………… Thôn:……………… PHIẾU ĐIỀU TRA HỘ VỀ TÌNH HINHG ĐỜI SỐNG VÀ VIỆC LÀM CỦA NGƯỜI DÂN SAU KHI BỊ THU HỒI ĐẤT I MỘT SỐ THÔNG TIN CHUNG Họ tên chủ hộ: ……………………………………………………………… Tuổi: ……………………… , Dân tộc: ……………………………………… Giới tính : Nam/ Nữ Loại hộ: Trình độ: …………………………………… □ Giàu = 1; Trung bình = 2; Nghèo = I NHỮNG THÔNG TIN CHUNG VỀ HỘ GIA ĐÌNH 1.1 Số nhân khẩu:…………………………………………………………… 1.2 Số lao động gia đình: …………………………, đó: - Lao động nông nghiệp: ……………………………………………….người - Lao động làm CN, nghề TTCN :…………………………………… người - Lao động buôn bán: ………………………………………………… người - Lao động làm thuê ngoài:………………………………………… người - Lao động CB,CNVC : …………………………………………… người 1.3 Số người khả lao động: …………………………… người 1.4 Số người học (sống phụ thuộc gia đình):………………… người 1.5 Số so với trước thu hồi đất: Tăng/Giảm… người; Nguyên nhân: Do sinh đẻ: …………………… người; Do nhập mới:…………… người; Do cắt khẩu:…………………… người; Chết:………………………… người; II NHỮNG THÔNG TIN VỀ SỬ DỤNG ĐẤT 2.1 Diện tích đất hộ - Diện tích đất nông nghiệp trước bị thu hồi: ……………… m2 - Diện tích đất nông nghiệp bị thu hồi: ………………………… m2 - Diện tích đất (vườn) trước bị thu hồi…………………… m2 - Diện tích đất (vườn ) bị thu hồi:………………………………m2 - Gia đình có phải dời đến nơi không: + Không  + Gần nơi cũ  + Có  + Xa nơi cũ  2.2 Hình thức bồi thường thu hồi đất - Bằng tiền  Số m2……… Đơn giá (m2)……=……… đồng - Bằng đất hộ  Số m2:……………… - Bằng đất sản xuất  Số m2:……………… - Bằng hình thức khác (ghi rõ):…………………… 2.3 Thời gian nhận bồi thường + Đợt 1: Tháng……………… năm……………… + Đợt 2: Tháng……………… năm……………… 2.4 Phương thức sử dụng khoản bồi thường thu hồi đất a Bồi thường tiền: - Tổng số tieenmf bồi thường:………………………(1000 đồng), sử dụng vào mục đích sau: STT Mục đích sử dụng Số tiền sử dụng Tỉ lệ % số (1000 đồng) tiền sử dụng Thuê đất nhận chuyển nhượng đất nông nghiệp để tiếp tục sản xuất Đầu tư vào sản xuất kinh doanh dịch vụ Đầu tư học nghề Đầu tư xây dựng, sửa chữa nhà cửa Mua đồ dùng sinh hoạt gia đình Cho vay Gửi tiết kiệm ngân hàng Mục đích khác(ghi rõ):…………… …………………………………… b Bồi thường đất sản xuất nông nghiệp STT Mục đích sử dụng Diện tích (m2) Dùng đề sản xuất Chuyển nhượng Cho thuê Sử dụng vào mục đích khác (ghi rõ) …………………………… Cộng Mức độ hiệu Mức độ: = cao; – cao; = trung bình; thấp; thấp c Tài sản hộ trước sau thu hồi đất Tài sản (Chiếc) Trước thu hồi đất Sau thu hồi đất Số xe máy Số xe đạp Số ô tô Số tivi Số tủ lạnh Số máy giặt Số điều hòa Tài sản có giá trị khác (điện thoại, máy vi tính, ) III TÌNH HÌNH THU NHẬP VÀ VIỆC LÀM, MÔI TRƯỜNG SỐNG CỦA HỘ 3.1 Ông/bà cho biết kinh tế gia đình sau thu hồi đất: - Tăng lên nhiều  - Tăng lên  - Không thay đổi  - Giảm  - Giảm nhiều 3.2 Bình quân thu nhập hộ trước bị thu hồi đất hàng năm ĐVT: triệu đồng STT Trước bị thu hồi đất Các nguồn thu (1000 đống/năm) Thu nhập từ nông nghiệp Thu nhập từ công nghiệp, TTCN Thu nhập từ kinh doanh dich vụ Thu nhập từ làm thuê Làm công nhân, CBVC Thi nhập từ cho thuê nhà Thu nhập từ ngành nghề khác Sau bị thu hồi đất (1000 đống/năm) Tổng cộng (1000đồng/năm/hộ) 3.3 Tình hình việc làm hộ a Lao động hộ trước sau bị thu hồi đất Nghề nghiệp lao STT động hộ Lao động nông nghiệp Tiểu thu công nghiệp Dịch vụ Làm thuê Công nhân nhà máy địa phương CB, CNVC Trình độ Trước bị thu hồi Sau bị thu hồi (người) (người) Nghề khác (ghi rõ)… Không có việc làm b Sau bị thu hồi đất hộ (bà) có hỗ trợ tạo việc làm không Không  Có  Nếu có: Hình thức hỗ trợ: a Hỗ trợ đào tạo tiền  b Đào tạo dạy nghề trực tiếp  c Cho vay vốn ưu đãi  d Tư vấn giới thiệu việc làm  e Hình thức khác (ghi cụ thể)……………………………………… ……………………………………………………………………… c Đánh giá tình trạng việc làm lao động so với trước thu hồi đất - Đủ việc làm  - Không thay đổi  - Không có việc làm  3.4 Ông (bà) cho biết tình hình an ninh trật tự xã hội sau thu đồi đất - Tốt nhiều  - Tốt  - Không có thay đổi nhiều  - Kém  - Kém nhiều  3.5 Về quan hệ nội gia đình sau thu đồi đất - Tốt nhiều  - Tốt  - Không có thay đổi nhiều  - Kém   - Kém nhiều 3.6 Tình hình tiếp cận sở hạ tầng, phục lợi xã hội hộ gia đình sau thu đồi đất - Tốt nhiều  - Tốt  - Không có thay đổi nhiều  - Kém  - Kém nhiều  3.7 Đánh giá hộ tình hình môi trường gần tuyến đường - Tốt  - Bình thường  - Ô nhiễm  IV: CÁC KIẾN NGHỊ CỦA BẢN THÂN Hỗ trợ tạo nghề tiền Đào tạo nghề trực tiếp Tằng giá đất nông nghiệp Cho vay vốn ưu đãi Hỗ trợ vốn, kỹ thuật, msachs ưu đãi phát triển nghề truyền thống Mức độ ưu tiên: ưu tiên = 1; ưu tiên = 2, ưu tiên = Ngày tháng năm Người điều tra Chủ hộ (ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên) Tư vấn giới thiệu việc làm PHỤ LỤC 12 Biểu giá đất nông nghiệp trồng hàng năm Đơn vị tính: đồng/m2 TT TÊN KHU VỰC ĐỒNG TRUNG MIỀN BẰNG DU NÚI - Phạm vi địa giới hành 252.00 phường thuộc quận nội thành - Các phường xã Kiến Hưng thuộc TP Hà Đông - Các xã thuộc TP Hà Đông: Dương Nội, 201.60 Yên Nghĩa, Phú Lương, Phú Lãm diện tích bên tả sông Đáy xã Đồng Nai - Huyện Từ Liêm giới hạn địa giới hành quận bên bờ đông (bên tả) sông Nhuệ - Địa bàn bên hữu sông Nhuệ thuộc 162.00 huyện Từ Liêm; khu vực giáp gianh quận nội thành thuộc huyện Thanh Trì, huyện Gia Lâm - Các xã thuộc TP Hà Đông: Biên Giang diện tích phần bên hữu sông Đáy xã Đồng Nai - Các phường Viên Sơn, Phú Thịnh, Quang Trung thuộc TP Sơn Tây - Toàn huyện Hoài Đức, Đan Phượng - Các xã: Cao Viên, Bích Hòa, Cự Khê huyện Thanh Oai 10.- Các huyện ( địa bàn lại): Thanh 135.00 Trì, Gia Lâm, Thanh Oai - Toàn huyện: Đông Anh, Mê Linh, Chương Mỹ, Phú Xuyên, Thường Tín, Phúc Thọ, Ứng Hòa 12.- Địa bàn lại thuộc Sơn Tây 135.00 105.000 71.000 - Toàn huyện Thạch Thất, Quốc Oai 14.- Toàn huyện Sóc Sơn 108.00 84.000 15.- Toàn huyện Mỹ Đức, Ba Vì 108.00 84.000 56.800 PHỤ LỤC 13 Biểu giá đất nông nghiệp trông lâu năm Đơn vị tính: đồng/m2 TT TÊN KHU VỰC ĐỒNG TRUNG MIỀN BẰNG DU NÚI - Phạm vi địa giới hành 252.00 phường thuộc quận nội thành - Các phường xã Kiến Hưng thuộc TP Hà Đông - Các xã thuộc TP Hà Đông: Dương Nội, 201.60 Yên Nghĩa, Phú Lương, Phú Lãm diện tích bên tả sông Đáy xã Đồng Nai - Huyện Từ Liêm giới hạn địa giới hành quận bên bờ đông (bên tả) sông Nhuệ - Địa bàn bên hữu sông Nhuệ thuộc 189.00 huyện Từ Liêm; khu vực giáp gianh quận nội thành thuộc huyện Thanh Trì, huyện Gia Lâm - Các xã thuộc TP Hà Đông: Biên Giang diện tích phần bên hữu sông Đáy xã Đồng Nai - Các phường Viên Sơn, Phú Thịnh, Quang Trung thuộc TP Sơn Tây - Toàn huyện Hoài Đức, Đan Phượng - Các xã: Cao Viên, Bích Hòa, Cự Khê huyện Thanh Oai 10.- Các huyện ( địa bàn lại): Thanh 158.00 Trì, Gia Lâm, Thanh Oai - Toàn huyện: Đông Anh, Mê Linh, Chương Mỹ, Phú Xuyên, Thường Tín, Phúc Thọ, Ứng Hòa 12.- Địa bàn lại thuộc Sơn Tây 158.00 98.000 71.000 - Toàn huyện Thạch Thất, Quốc Oai 14.- Toàn huyện Sóc Sơn 126.00 84.000 15.- Toàn huyện Mỹ Đức, Ba Vì 126.00 84.000 54.400 ... trước sau bị thu hồi đất Nghề nghiệp lao STT động hộ Lao động nông nghiệp Tiểu thu công nghiệp Dịch vụ Làm thu Công nhân nhà máy địa phương CB, CNVC Trình độ Trước bị thu hồi Sau bị thu hồi (người) ... dich vụ Thu nhập từ làm thu Làm công nhân, CBVC Thi nhập từ cho thu nhà Thu nhập từ ngành nghề khác Sau bị thu hồi đất (1000 đống/năm) Tổng cộng (1000đồng/năm/hộ) 3.3 Tình hình việc làm hộ a... tích đất hộ - Diện tích đất nông nghiệp trước bị thu hồi: ……………… m2 - Diện tích đất nông nghiệp bị thu hồi: ………………………… m2 - Diện tích đất (vườn) trước bị thu hồi ………………… m2 - Diện tích đất (vườn