THAI NGOÀI TỬ CUNG BSCK II HUỲNH VĂN NHÀN BỆNH VIỆN TỪ DŨ NĂM 2005 ĐẠI CƯƠNG   TNTC: mô tả lần đầu vào TK 11 John Bard PT điều trò TNTC thành công New York (1759)  Tần suất:1-2% thai kỳ  TL TỬ VONG: 200-400/10.000 ca YẾU TỐ NGUY CƠ  Viêm vùng chậu: C.trachomatis, N.gonorrhoeae  Tiền TNTC (10-25%), nguy tăng 7-13 lần  Tiền PT vòi TC (thắt vòi TC )  Hỗ trợ sinh sản: 15% (clomiphene citrate, gonadotropin, IVF, IUI, GIFT), 1% nhiều vò trí (BT 1/30.000)  Dụng cụ TC: 14% SINH BỆNH HỌC 2% 1,4% 80% 12% 0,2% 2% 5% LÂM SÀNG  Tam chứng kinh điển: 50% BN Đau bụng, kinh, XHÂĐ  Nôn ói, vú căng, mệt mỏi, đau bụng dưới, vọp bẻ, đau vai, giao hợp đau  “nhạy bén”: cảnh giác triệu chứng hay có tăng đau vùng chậu, TC to, khối phần phụ LÂM SÀNG  Nhiều tình trạng có biểu tương tự:  Viêm phần phụ, viêm vòi TC  Vỡ nang hoàng thể hay nang trứng  Sảy thai tự nhiên hay dọa sảy thai  Xoắn buồng trứng  Bệnh lý đường niệu XÉT NGHIỆM Thai - β hCG BT TC: gấp ngày (1,4-2,1 ngày)  Kadar et al (1994): ngày tăng 66%  Tăng < 66%: thai TC bất thường hay TNTC  15% thai TC bình thường tăng < 66% 13% TNTC tăng > 66%  cần kết hợp XN khác  Khuyết: chẩn đoán thai kỳ bất thường chậm, không xác đònh vò trí TNTC XÉT NGHIỆM  Progesteron Không phụ thuộc tuổi thai, đònh tháng đầu  > 25ng/mL: loại trừ TNTC 97,4%  ≤ 5ng/mL: thai / TC sống (độ nhạy 100%)  Khuyết: lập lờ 5- 25ng/mL, IVF, BN dùng progesteron XÉT NGHIỆM  Estradiol, inhibin, pregnancy-associated plasma protein A, pregnanediol glucuronide, placental proteins, creatinine kinase  Bộ tứ progesterone, β -hCG, estriol, alfa- fetoprotein huyết CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Siêu âm  Túi thai (± tim thai) lòng TC: loại trừ TNTC  Ngoại lệ: thai nhiều vò trí tự nhiên 1/4000 - 1/30.000  Kích hoạt BT, trợ giúp sinh sản: thai nhiều vò trí tăng gấp 10 lần (dù thấy thai TC) 10 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH SÂ Doppler  Tăng độ nhạy - độ đặc hiệu SÂ ngã ÂĐ, đặc biệt túi thai nghi ngờ không thấy: 27  Chẩn đoán TNTC: từ 71% tăng lên 87%  Sảy thai: 24%  59%  Thai thấy TC: 90%  99%  CĐ sớm dùng β -hCG  Xác đònh TNTC co hồi ĐT nội khoa TNTC CÓ DẤU HIỆU VÒNG LỬA 28 TC CÓ THAI TNTC phần phụ (T) 29  β -hCG (+)  TC trống  Quan sát ĐM xoắn  Dòng chảy thưa thớt  Vận tốc đỉnh tâm thu cực thấp (< 6cm/s)  Dòng chảy cuối tâm thu thấp/không có 30 ⇒ Thai TC  β -hCG (+)  TC trống  Quan sát ĐM xoắn  Nhiều đốm màu ⇒ Thai TC sớm (< tuần) sảy thai 31 (a) Thai/TC: (± ) thấy dòng chảy ĐM quanh nguyên bào nuôi bên ĐM xoắn: V đỉnh tâm thu > 8cm/s, tâm trương cao (b) 32 THỦ THUẬT CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Nạo lòng TC 33  Với BN không muốn giữ thai  Không thấy gai  TNTC  Âm giả: thai nhiều vò trí THỦ THUẬT CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Chọc dòch đồ  Máu không đông  TNTC Hiện  nước phát triển dùng: Âm giả cao 10-14%: TNTC chưa vỡ, vỡ nang hoàng thể, sảy thai không trọn, máu kinh ngược dòng  34 SÂ XN hormon có ĐN-ĐĐH cao THỦ THUẬT CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Nội soi ổ bụng  BN đau và/hoặc huyết động không ổn đònh  “Tiêu chuẩn”: Giúp CĐ xác đònh & phân biệt  Tiến hành ĐT  Bỏ sót 4% TNTC GĐ sớm, TNTC ngày CĐ sớm  dự đoán tỷ lệ âm giả NS 35 tăng lên TNTC phần bóng vòi 36 TNTCâ đoạn kẽ 12 tuần TNTC vòi trứng 37 ĐIỀU TRỊ Nội khoa  Methotrexate: huyết động ổn đònh, không XH nội, SÂ thai < 3,5 cm, kết hợp β -hCG  BN trở lại theo dõi, sẵn sàng với nguy bò vỡ phần phụ  38 CCĐ: β -hCG > 15.000 UI/L, có tim thai, dòch đồ sau, CCĐ dùng methotrexate ĐIỀU TRỊ Nội khoa  CCĐ methotrexate:  Tăng nhạy với methotrexate  Nuôi sữa mẹ  Rối loạn khối lượng tuần hoàn, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu  39 Bệnh phổi, loét dày, suy gan thận ĐIỀU TRỊ Ngoại khoa  NS ổ bụng đa số TNTC: huyết động không ổn đònh, thai sừng TC  Cắt vòi TC: BN đủ không muốn sinh thêm, tiền TNTC bên, vòi TC bò tổn thương nặng  40 PT tiệt căn: chảy máu không kiểm soát CHÂN THÀNH CẢM ƠN 41 [...]... của rìa túi noãn hoàng CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Siêu âm  Tim thai: Lý thuyết: 36 ngày Thực tế: Khoang phôi nang 13 khi phôi dài 4-5mm CÁC HÌNH ẢNH TNTC/SA 1 2 3 4 14 Túi thai nằm ngoài tử cung bên trong có phôi thai (+/-) tim thai hoặc túi noãn hoàng Độ nhạy 834%, Độ đặc hiệu 100% Dấu hiệu hình vòng (Echogenic ring) ĐN: 4068%, ĐĐH: 100% Khối hỗn hợp nằm ngoài tử cung và tách khỏi buồng trứng ĐN: 89-100%,... thấp/không có 30 ⇒ Thai ngoài TC  β -hCG (+)  TC trống  Quan sát ĐM xoắn  Nhiều đốm màu ⇒ Thai trong TC rất sớm (< 5 tuần) hoặc mới sảy thai 31 (a) Thai/ TC: (± ) thấy dòng chảy ĐM quanh nguyên bào nuôi bên trong ĐM xoắn: V đỉnh tâm thu > 8cm/s, tâm trương cao (b) 32 THỦ THUẬT CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Nạo lòng TC 33  Với BN không muốn giữ thai  Không thấy gai nhau  TNTC  Âm giả: thai nhiều vò trí THỦ...CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Siêu âm  SÂ ngã ÂĐ: thấy khi túi thai 2-3mm # thai 4 tuần1 ngày & 4 tuần 3 ngày  Túi thai: thấy đầu tiên - viền echo dày quanh khối echo trống bên trong tương ứng với phản ứng màng rụng của lớp TB nuôi bao quanh khoang ối 11 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Siêu âm  Túi thai thật: lệch một bên trong TC  Túi giả: chứa đầy trong khoang NMTC,... khi túi thai nghi ngờ hoặc không thấy: 27  Chẩn đoán TNTC: từ 71% tăng lên 87%  Sảy thai: 24%  59%  Thai thấy được trong TC: 90%  99%  CĐ sớm hơn dùng β -hCG  Xác đònh TNTC co hồi trong ĐT nội khoa TNTC CÓ DẤU HIỆU VÒNG LỬA 28 TC CÓ THAI và TNTC phần phụ (T) 29  β -hCG (+)  TC trống  Quan sát ĐM xoắn  Dòng chảy thưa thớt  Vận tốc đỉnh tâm thu cực thấp (< 6cm/s)  Dòng chảy cuối tâm thu thấp/không... TNTC TNTC CÓ PHÔI 17 Túi thai giả TNTC VÀ DỊCH CÙNG ĐỒ 18 DẤU HIỆU VÒNG TNTC 19 TNTC CÓ TÚI NOÃN HOÀNG 20 TNTC VÀ TÚI NOÃN HOÀNG 21 22 TNTC VỢõ Nang hoàng thể có cục máu đông giống hình ảnh TNTC CÓ PHÔI 23 XÉT NGHIỆM β -hCG “Vùng phân biệt”: mức β -hCG mà SÂ phải quan sát được tất cả thai trong TC  SÂ ngã bụng: 6000-6500 mUI/mL  SÂ ngã ÂĐ: 1500-1800 mUI/mL  nếu không thấy thai trong TC có thể xem... (1994): đa thai cần > 2300 mUI/mL KẾT HP SÂ - “VÙNG PHÂN BIỆT” CỦA β -HCG  Barnhart et al (1994,1200 BN): 78,8% chẩn đoán xác đònh ở mức β -hCG cao hơn VPB  nếu không tìm được thai trong TC cần nạo lòng TC / NS ổ bụng  β -hCG < VPB: XN mỗi 2 ngày   SÂ khi β -hCG đạt đến VPB Tăng < 66% trong 2 ngày: nạo / NS ổ bụng để loại trừ TNTC (độ nhạy 100%, đặc hiệu 99,9%) 25 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Giá trò SÂ... nước phát triển ít dùng: Âm giả cao 10-14%: TNTC chưa vỡ, vỡ nang hoàng thể, sảy thai không trọn, máu kinh ngược dòng  34 SÂ và XN hormon có ĐN-ĐĐH cao hơn THỦ THUẬT CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Nội soi ổ bụng  BN đau và/hoặc huyết động không ổn đònh  “Tiêu chuẩn”: Giúp CĐ xác đònh & phân biệt  Tiến hành ĐT ngay  Bỏ sót 4% TNTC GĐ sớm, và vì TNTC ngày càng được CĐ sớm  dự đoán tỷ lệ âm giả NS sẽ 35 càng tăng ... âm  Túi thai (± tim thai) lòng TC: loại trừ TNTC  Ngoại lệ: thai nhiều vò trí tự nhiên 1/4000 - 1/30.000  Kích hoạt BT, trợ giúp sinh sản: thai nhiều vò trí tăng gấp 10 lần (dù thấy thai TC)... lần (dù thấy thai TC) 10 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Siêu âm  SÂ ngã ÂĐ: thấy túi thai 2-3mm # thai tu n1 ngày & tu n ngày  Túi thai: thấy - viền echo dày quanh khối echo trống bên tương ứng với phản... ĐOÁN HÌNH ẢNH Siêu âm  Tim thai: Lý thuyết: 36 ngày Thực tế: Khoang phôi nang 13 phôi dài 4-5mm CÁC HÌNH ẢNH TNTC /SA 14 Túi thai nằm tử cung bên có phôi thai (+/-) tim thai túi noãn hoàng Độ nhạy