VUNA Hi Tit niu Thn hc Vit Nam Vietnam Urology & Nephrology Association HNG DN IU TR Ti tr bi HNG DN IU TR NHIM KHUN NG TIT NIU VIT NAM BAN SON THO PGS TS V Lờ Chuyờn Ch tch VUNA Phú Giỏm c bnh vin Bỡnh Dõn PGS TS V Nguyn Khi Ca Phú ch tch thng trc VUNA Trng khoa Tit Niu bnh vin Vit c PGS TS Trn Ngc Sinh Tng th ký VUNA Trng khoa Ngoi Tit Niu bnh vin Ch Ry TS Phm Hựng Võn Ch tch Hi Sinh Hc Phõn T Y khoa Vit Nam Trng khoa vi sinh bnh vin Nguyn Tri Phng PGS TS Trn Quang Bớnh y viờn BCH Hi Kim Soỏt Nhim Khun TP.HCM Trng khoa bnh nhit i bnh vin Ch Ry PGS TS Vừ Tam Phú ch tch VUNA Phú Hiu trng trng i hc Y dc Hu PGS TS H Phan Hi An Phú ch tch VUNA Trng khoa Thn lc mỏu bnh vin Vit c PGS TS Lờ ỡnh Khỏnh Phú tng th ký VUNA Phú trng b mụn Ngoi trng i hc Y Dc Hu TS Nguyn Phỳc Cm Hong Phú Trng Khoa Niu B bnh vin Bỡnh Dõn THS Tr Anh Duy Khoa Niu A bnh vin Bỡnh Dõn MC LC Trang Li m u Thut ng Y hc chng c Chng I: Tng quan v nhim khun ng tit niu (NKTN) Chng II: Tỏc nhõn vi khun gõy NKTN v xột nghim vi sinh lõm sng Chng III: Nguyờn tc s dng khỏng sinh NKTN Chng IV: Hng dn iu tr nhim khun bnh lý niu khoa Chng V: NKTN n thun cng ng Chng VI: NKTN trờn n thun Chng VII: Tng quan v NKTN phc Chng VIII: Phũng nga v x trớ nhim khun thụng niu o bng quang Chng IX: Hng dn iu tr nhim khun huyt t NKTN Chng X: NKTN trờn bnh nhõn HIV AIDS Chng XI: NKTN cỏc bnh cú yu t lõy nhim qua ng tỡnh dc Chng XII: Hng dn iu tr lao niu sinh dc LI M U Nhim khun ng tit niu l mt nhng bnh truyn nhim ph bin nht vi mt gỏnh nng ti chớnh ỏng k cho xó hi, vi c tớnh t l tng th mc bnh 18/1000 ngi mi nm Hin trng, vi t l tng ca sc khỏng khỏng sinh ỏng bỏo ng trờn ton th gii c bit l khu vc chõu - Thỏi Bỡnh Dng, vic iu tr nhim khun ng tit niu ang gõy khú khn cho cỏc bỏc s lõm sng Ti Vit Nam, theo nghiờn cu SMART nm 2011 thc hin trờn cỏc vi khun E coli NKTN cho thy t l tit ESBL lờn n 54% Tỡnh trng ny ang cú xu hng din bin phc v lan cng ng Chớnh vỡ vy, vic son tho Hng dn iu tr nhim khun ng tit niu Vit Nam mang ý ngha thit thc nhm gúp phn lm hn ch tỡnh trng khỏng thuc nc ta Ti liu hng dn ny c cỏc chuyờn gia ca Hi Tit Niu Thn Hc Vit Nam cựng cỏc chuyờn gia u ngnh v Vi Sinh v Chng Nhim Khun phi hp son tho thn trng v nghiờm tỳc Hy vng vi ti liu hng dn s rt hu ớt cho nhng bỏc s tit niu v nhng bỏc s chuyờn ngnh liờn quan cụng tỏc iu tr thc t lõm sng bnh lý nhim khun ng tit niu Vit Nam Thay mt Hi Tit Niu Thn Hc Vit Nam, xin cm n quý chuyờn gia ó úng gúp xõy dng v rt mong nhn c thờm nhng úng gúp t quý chuyờn gia, bỏc s nhm ngy cng hon thin hn ti liu hng dn ny PGS TS V Lờ Chuyờn Ch tch Hi Tit Niu Thn Hc Vit Nam THUT NG Ting Anh Ting Vit Vit tt Level of evidence Grade of recommendation colony-forming unit Urinary tract Upper urinary tract Lower urinary tract Bacterial infection Urinary tract infections Mc chng c Cp khuyn cỏo Khun lc ng tit niu TN ng tit niu trờn ng tit niu di Nhim khun Nhim khun ng tit niu NKTN Nhim khun ng tit niu phc Nhim khun ng tit niu n thun Khun niu Khun niu khụng triu chng Nhim khun ngc dũng Tc nghn Tro ngc Sc nhim khun Nhim khun huyt X-Quang h tit niu khụng chun b X-Quang h tit niu qua tnh mch X-Quang niu qun b thn ngc chiu X-Quang b thn niu qun xuụi chiu Du n sinh hc t thụng niu o-bng quang NKTN liờn quan n ng thụng LE GR cfu Complicated UTIs Uncomplicated UTIs Bacteriuria Asymptomatic bacteriuria Ascendant infection Obstruction Reflux Septic shock Sepsis Kidney-Ureter-Bladder Radiography Intravenous Urogram Retrograde Pyelogram Percutaneous antegrade pyelography Biomarker indwelling urinary catheter catheter associated urinary tract infection Nosocomial infection multidrug-resistant organisms aseptic technique on insertion Antiseptic substances Antibiotics Y HC CHNG C Nhim khun bnh vin Vi khun a khỏng K thut t thụng vụ khun Cht sỏt khun Khỏng sinh KUB IVU Mc chng c (LE)* Mc Loi chng c 1a Chng c thu c t phõn tớch gp ca cỏc th nghim ngu nhiờn 1b Chng c thu c t ớt nht mt th nghim ngu nhiờn 2a Chng c thu thp t mt nghiờn cu cú i chng c thit k tt nhng khụng ngu nhiờn 2b Chng c thu thp t ớt nht mt loi nghiờn cu bỏn thc nghim c thit k tt Chng c thu thp t nghiờn cu khụng thc nghim c thit k tt, chng hn nh nghiờn cu so sỏnh, nghiờn cu tng quan v bỏo cỏo cỏc trng hp Chng c thu thp t cỏc bỏo cỏo ca ban chuyờn gia, ý kin hoc kinh nghim lõm sng ca cỏc tỏc gi u ngnh Cp khuyờn cỏo (GR) * Cp Loi khuyn cỏo A Da trờn cỏc nghiờn cu lõm sng cú cht lng tt v tớnh thng nht ca cỏc khuyn cỏo v bao gm ớt nht l mt th nghim ngu nhiờn B Da trờn cỏc nghiờn cu lõm sng c thc hin tt, nhng khụng cú th nghim lõm sng ngu nhiờn C Khụng cú cỏc nghiờn cu lõm sng cht lng tt IDCs * Sackett et al Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001) KS Produced by Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since November 1998 [access date January 2011] CHNG I TNG QUAN V NHIM KHUN NG TIT NIU I CNG 1.1 Bi cnh Nhim khun ng tit niu (NKTN) l mt nhng bnh truyn nhim ph bin nht vi mt gỏnh nng ti chớnh ỏng k cho xó hi S liu t chõu u khụng rừ nhng ti M, NKTN chim hn triu ln khỏm hng nm (1) Khong 15% ca tt c cỏc khỏng sinh theo quy nh ti Hoa K c phõn phi cho NKTN(2) v cỏc d liu t mt s nc chõu u cho thy mt t l tng t (3) Ti M, NKTN chim hn 100.000 trng hp nhp vin hng nm, thng xuyờn nht l viờm thn b thn (1) Nhng d liu ny dng nh cha tớnh n NTN phc liờn quan vi cỏc bnh lý tit niu, t l s ú l khụng rừ rng NKTN i din cho ớt nht 40% ca tt c cỏc bnh nhim khun bnh vin v, a s trng hp cú liờn quan ng thụng(4) Vi khun phỏt trin lờn n 25% bnh nhõn t ng thụng niu o - bng quang mt tun hoc nhiu hn vi nguy c hng ngy 5-7% (5,6) Nghiờn cu t l hin mc NKTN ton cu (GPIU) gn õy cho thy 10-12% bnh nhõn nhp vin ti cỏc khoa tit niu cú nhim khun liờn quan n chm súc y t (HAI) Cỏc chng ly t nhng bnh nhõn ny thm cú nhiu kh nng khỏng thuc cao (7) 1.2 S phỏt trin khỏng thuc ca vi khun Hin trng phỏt trin sc khỏng ca vi khun l ỏng bỏo ng (8) Vic s dng thuc khỏng sinh khỏc gia cỏc quc gia v cng ng chõu u phn ỏnh s gia tng ton cu cỏc dũng khỏng Rừ rng cú mi liờn h gia s dng khỏng sinh v mc khỏng thuc trờn c cp cỏ nhõn v cng ng (8) Chng vi khun a khỏng nh Staphylococcus aureus khỏng meticillin (MRSA) c tỡm thy vi s lng ngy bnh nhõn cng tng S hin din E coli sinh -lactamase ph rng (ESBL) cho thy khỏng vi hu ht cỏc loi thuc khỏng sinh, ngoi tr cho lp carbapenem, ngy cng tng dõn s (9) c bit nghiờm trng l s khỏng ngy cng tng vi khỏng sinh ph rng nh fluoroquinolones v cephalosorines Cỏc vi sinh c nuụi dng t ngun phõn v tr thnh mt mi e da i vi bnh nhõn tit niu núi chung, v c bit vi bnh nhõn tri qua sinh thit tuyn tin lit Yu t nguy c quan trng nht l nhim khun tỏi phỏt v tip xỳc vi cỏc khỏng sinh (10) Tỡnh hỡnh cng nghiờm trng hn ngi ta quan sỏt thy s ng khỏng vi khỏng sinh thay th nh gentamicin (10) Ti Vit nam, mt nghiờn cu nm 2007 cho thy NKTN chim 13% s nhng bnh nhõn nhim khun bnh vin ti Ch Ry vi trc khun hiu khớ gram õm Nhng vi khun thng gp nht l E.coli (42%), Enterococcus spp (17%), Klebsiella spp (12,8%), Pseudomonas spp (8,2%) v Acinetobacter spp (5,6%) Mt nghiờn cu khỏc trờn nhng bnh nhõn cú NKTN liờn quan n si 28% bnh nhõn cú tin s phu thut si thn, 9% si niu qun 42% cú thn nc, 30% thn m, 19% sc nhim khun huyt v gn 5% cú thn m, viờm m quanh thn, ỏp xe quanh thn kốm dũ m Vi khun thng gp nht cy nc tiu gia dũng l E coli (37,5%), Klebsiella spp (25%), Enterococcus spp (25%) v Citrobacter spp (12,5%) Khi cy phu thut, nhng vi khun thng gp l E coli (41,2%), Klebsiella spp (17,6%), P mirabilis (11,8%) (15) Vỡ cỏc khỏng sinh mi phỏt trin ngy cng ớt i, vic s dng khỏng sinh thn trng l la chn nht trỡ hoón s phỏt trin ca hin tng khỏng (8) Cng ng tit niu cú trỏch nhim khuyn khớch s dng khỏng sinh da trờn y hc chng c Chỳng ta cng cn xem xột mụi trng vi sinh ti a phng, mụ hỡnh khỏng cng nh mi yu t nguy c ca bnh nhõn vic phỏt trin khỏng 1.3 Mc ớch ca hng dn Mc ớch ca hng dn hin ti l cung cp cho c bỏc s niu khoa v cỏc bỏc s chuyờn khoa khỏc nhng hng dn da trờn y hc chng c liờn quan n vic iu tr v d phũng NKTN Nhng hng dn ny bao gm NKTN nam v n, nhim khun sinh dc nam v lnh vc c bit nh NKTN tit niu tr em, suy gim dch, lao niu Phn ln s chỳ ý c a vi khỏng sinh d phũng, nhm lm gim vic lm dng khỏng sinh 1.4 Sinh bnh hc NKTN Vi khun cú th xõm nhp ng tit niu bng ng mỏu hoc bch huyt, nhng cú nhiu chng c lõm sng v chng c thc nghim cho thy rng cú s i lờn ca vi khun t niu o v l ng ph bin nht dn n NKTN, c bit l cỏc sinh vt cú ngun gc t ng rut (nh E coli v cỏc Enterobacteriaceae) iu ny gii thớch hp lý ti cỏc tn s NKTN ph n cao hn nam gii, v tng nguy c nhim khun sau t thụng niu o - bng quang bng quang hoc t dng c t ng thụng vo bng quang bnh nhõn ngoi trỳ gõy NKTN 1-2% trng hp t thụng niu o - bng quang ti ch cú vi khun gn nh 100% cỏc trng hp vũng 3-4 ngy Vic s dng mt h thng thoỏt nc kớn, bao gm mt van ngn chn dũng chy ngc, cú th trỡ hoón s u nhim khun, nhng cng khụng ngn chn c Ngi ta cho rng vi khun di chuyn khoang cht nhy gia niu o v ng thụng, v iu ny dn n s phỏt trin ca vi khun hu nh tt c cỏc bnh nhõn vũng khong tun NKTN t ng mỏu ch hn ch mt s vi khun tng i ph bin, nh Staphylococcus aureus, Candida sp., Salmonella sp v Mycobacterium tuberculosis ó gõy nhim khun nhng ni khỏc c th Candida albicans d dng gõy NKTN lõm sng thụng qua ng mỏu, nhng cng l mt nguyờn nhõn khụng thng xuyờn nhim khun ngc dũng t ng thụng, hoc sau khỏng sinh iu tr Khụng phi tt c cỏc vi khun u cú kh nng gõy NKTN Cỏc c ch phũng v t nhiờn cng b tn thng (vớ d nh tc nghn, hoc t thụng niu o bng quang), thỡ vi khun cng d gõy nhim khun iu ny c h tr bi quan sỏt phũng thớ nghim cng nh cỏc h s phõn lp vi khun t cỏc bnh nhõn b NKTN phc thng khụng phi nhúm cú c lc cao Khỏi nim c lc cng cho thy rng mt s chng vi khun c trang b vi cỏc yu t c lc chuyờn bit Vớ d nh cỏc loi tiờm mao to iu kin thun li cho s i lờn ca vi khun t phõn, õm o hoc vựng quanh niu o vo bng quang, hoc ớt thng xuyờn hn, cho phộp vi khun lờn n thn gõy nhim khun c h thng 1.5 Vi sinh v cỏc xột nghim lõm sng S lng vi khun c coi l cú yu t chn oỏn NKTN Nm 1960, Kass phỏt trin khỏi nim s (11) lng chn oỏn NKTN (> 10 cfu/mL) bi cnh viờm i b thn thai k Mc dự khỏi nim ny gii thiu nh lng vi sinh hc vo vic chn oỏn cỏc bnh truyn nhim, v ú cũn tm quan trng, gn õy ó tr nờn rừ rng rng khụng cú s lng vi khun c nh l biu hin cú th c ỏp dng cho tt c cỏc loi NKTN v mi tỡnh S lng vi khun sau õy cú liờn quan n NKTN trờn lõm sng: - 103 cfu/mL mt mu nc tiu gia dũng (mid-stream sample of urine: MSU) viờm bng quang n thun cp tớnh ph n - 104 cfu/mL mu MSU viờm thn b thn cp tớnh n thun ph n - 105 cfu/mL mu MSU ph n, hoc 104 cfu/mL mu MSU nam gii, hoc nc tiu ly qua ng thụng thng ph n, NKTN phc Bt k s lng vi khun no tỡm thy chc hỳt bng quang trờn xng mu u cú liờn quan n NKTN Nu mt mu bnh l 0,1 ml nc tiu v 10 khun lc ging ht l kt lun, s lng thp nht cú th m c l 100 cfu/mL NKTN khụng triu chng c chn oỏn nu hai mu cy cỏch 24 gi cho thy cựng mt loi vi khun vi s lng 105 cfu/mL Rừ rng l phng phỏp thu thp nc tiu v cy, cng nh cht lng ca cỏc phũng thớ nghim cú th khỏc Do ú, phi s dng hai cp ca tiờu chun cho vic qun lý bnh nhõn ỏnh giỏ thng quy thỡ ch cn nhng tiờu chun c bn, mc tiờu chun cao hn l cn thit cho vic ỏnh giỏ khoa hc v nhng bnh cnh lõm sng c bit, vớ d nh st khụng rừ ngun gc, bnh nhõn suy gim dch Trong nghiờn cu, phi cú tiờu chun chớnh xỏc ca phng phỏp ly mu, chng hn nh thi gian nc tiu c gi bng quang phi lõu, v cỏc thụng s ny phi c ghi li mt cỏch cn thn Trong ỏnh giỏ thng quy, mt s tiờu c bn phi c xem xột trc chn oỏn cú th c thnh lp, bao gm: - Triu chng lõm sng; - Kt qu ca cỏc xột nghim phũng thớ nghim c la chn (mỏu, nc tiu hoc dch tit tuyn tin lit [expressed prostatic secretion: EPS]); - Chng c v s hin din ca vi khun hoc cỏc xột nghim c th khỏc; - Ngy nay, hu ht cỏc kho sỏt ny cú th c thc hin bt k phũng thớ nghim no risk factors In Naber K G, Schaeffer AJ, Heyns C, Matsumoto T et al (eds) Urogenital Infections European Association of Urology, Arnhem, The Netherlands 2010, p 523-31 Bjerklund Johansen TE, Cek M, Naber KG, et al; PEP and PEAP-study investigators and the board of the European Society of Infections in Urology Prevalence of Hospital-Acquired Urinary Tract Infections in Urology departments Eur Urol 2007;51(4):1100-1012 Gyssens IC Antibiotic policy Internat J of Antimicrob Agents 2011, 38S:11-20 Oteo J, Pộrez-Vỏzquez M, Campos J Extended-spectrum [beta]-lactamas producing Escherichia coli: changing epidemiology and clinical impact Curr Opin Infect Dis 2010; 23:320-6 10 Cassier P, Lallechốre S, Aho S, Astruc K et al Cephalosporin and fluoroquinolone combination are highly associated with CTX-M b-lactamase-producing Escherichia coli: a case control study in a French teaching hospital Clin Microbiol Infect 2011;17(11):1746-51 11 Kass EH Bacteriuria and pyelonephritis of pregnancy Arch Intern Med 1960 Feb;105:194-8 12 European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Dieases (ESCMID) EUCAST Definitive Document E.DEF 3.1, June 2000: Determination of minimum inhibitory concentrations (MICs) of antibacterial agents by agar dilution Clin Microbiol Infect 2000 Sep;6(9):509-15 13 European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Dieases (ESCMID) EUCAST Definitive Document E Def 1.2, May 2000: Terminology relating to methods for the determination of susceptibility of bacteria to antimicrobial agents Clin Microbiol Infect 2000 Sep;6(9):503-8 14 National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically Approved Standard 4th Edition M7-A5 (2002) and M100-S12, 2004 Wayne, PA 15 Le Thi Anh Thu Evaluation of antibiotic resistance of gramnegative pathogens causing hospital-acquired infections Tap Chi Y Hoc Thanh Pho Ho Chi Minh 2009;13-1:286-94 TI LIU THAM KHO Foxman B Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs Am J Med 2002 Jul;113 Suppl 1A:5S-13S Mazzulli T Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management J Urol 2002 Oct;168(4 Pt 2):1720-2 UVI nedre urinvọgsinfektioner hos kvinnor [UTI lower urinary tract infections in females] The Medical Products Agency, Sweden 2007;18 (2) Rỹden H, Gastmeier P, Daschner FD, et al Nosocomial and community-acquired infections in Germany Summary of the results of the First National Prevalence Study (NIDEP) Infection 1997 Jul- Aug;25(4):199-202 Maki DG, Tambyah PA Engineering out the risk for infection with urinary catheters Emerg Infect Dis 2001 Mar-Apr;7(2):342-7 Tambyah P, Olyszyna D P, Tenke P, Koves P Urinary catheters and drainage systems: definition, epidemiology and CHNG II TC NHN VI KHUN GY NHIM KHUN NG TIT NIU V XẫT NGHIM VI SINH LM SNG TC NHN VI KHUN GY NKTN 1.1 Tỏc nhõn gõy NKTN cng ng Escherichi coli l tỏc nhõn thng gp nht ca NKTN n thun cng ng Cỏc tỏc nhõn thng gp khỏc cú th k l Klebsiella spp v cỏc vi khun Enterobacteriaceae khỏc, v Staphylococcus saprophyticus (1,2,3) Trong cỏc NKTN phc tp, c bit l nhim khun tỏi i tỏi li nhiu ln thỡ tỏc nhõn thng gp hn l Proteus, Pseudomonas, Klebsiella v Enterobacter spp (1,2,3) 1.2 Tỏc nhõn gõy NKTN bnh vin Mụi trng bnh vin úng vai trũ quan trng xỏc nh tỏc nhõn gõy NKTN bnh vin Bnh nhõn NKTN bnh vin thng l E coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, staphylococci, cỏc vi khun Enterobacteriaceae khỏc, Pseudomonas aeruginosa v enterococci (1,2,3) t ụng thụng niu o - bng quang l mt yu t nguy c cao nht gõy NKTN bnh vin, c bit cỏc trng hp tc nghn ng tit niu (1,2,3)) Khong 20% bnh nhõn nm vin phi t ng thụng niu o - bng quang dự tm thi l cú nguy c b NKTN, v t õy cú th dn n nhim khun huyt (1,2,3) 1.3 Cỏc tỏc nhõn khỏc Cỏc tỏc nhõn ớt gp hn bao gm cỏc trc khun Gram õm nh Acinetobacter v Alcaligenes spp., cỏc Pseudomonas spp khỏc, Citrobacter spp., Garnerella vaginalis, v cỏc streptococci tiờu huyt beta Cỏc tỏc nhõn mycobacteria, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Campylobacter spp., Haemophilus influenzae, Leptospira, v mt s Corynebacterium (nh C renale) l him gp hn (1,2,3) Salmonella cú th phõn lp c t nc tiu giai on sm ca bnh thng hn v kt qu cy ny phi c thụng bỏo khn cp cho lõm sng c iu tr c hiu thng hn Cỏc tỏc nhõn ký sinh ớt c ghi nhn l tỏc nhõn gõy bnh tit niu dự rng cng cú thy c Trichomonas vaginalis cn lng nc tiu hay Schistosoma haematobium cú bỏm ng tit niu v thi trng vo nc tiu Tuy nhiờn tỏc nhõn Adenovirus type 11 v 21 ó c ghi nhn l tỏc nhõn gõy viờm bng quang xut huyt tr em (1,2,3) SINH BNH HC 2.1 Con ng nhim khun Vi khun xõm nhp v gõy NKTN qua hai ng: ngc dũng hay theo ng mỏu (4,5) Con ng ngc dũng thng c ghi nhn n vỡ cu to gii phu niu o ngn v/hay sinh hot tỡnh dc, nhiờn NKTN ngc dũng t dng c qua niu o nh ng thụng niu o - bng quang l rt d xy cho c nam ln n v l nguy c cao nht gõy NKTN bnh vin (1,2,3) Tỏc nhõn gõy NKTN ngc dũng thng l trc khun Gram õm ng rut v cỏc tỏc nhõn khỏc cú ngun gc t h tiờu hoỏ v cú kh nng qun c vựng quanh ming niu o Trong bnh vin, cỏc tỏc nhõn ny thng l cỏc tỏc nhõn t mụi trng bnh vin (d nhn din vỡ cú cựng kiu khỏng khỏng sinh nu cựng loi) ri xõm nhp qun c da v h tiờu húa ca bnh nhõn nm vin ri qun c ti vựng quanh ming niu o ca bnh nhõn Con ng NKTN t mỏu l hu qu ca nhim khun huyt vỡ bt c nhim khun huyt no cng u cú nguy c dn n nhim khun thn, c bit i vi mt s tỏc nhõn xõm ln nh Staphylococcus aureus hay Salmonella spp (1,2,3) Cỏc tỏc nhõn nh nm men (Candida albicans), M tuberculosis, Salmonella spp., hay S aureus l nhng tỏc nhõn nu phõn lp c t nc tiu thỡ cú th l ch im nguy c viờm thn b thn ng NKTN t mỏu (1,2,3) NKTN t mỏu cú th chim 5% ngun gc NKTN (1,2,3) 2.2 Cỏc yu t bnh nhõn v yu t vi khun Dự rng cú nhng vi khun t nhiờn qun c ti vựng hu mụn sinh dc v quanh ming niu o, cng nh vo niu o hay tm thi bng quang nhng c th cú nhng c ch khỏng khụng cho nhim khun thnh lp c Tuy nhiờn cú nhng yu t giỳp thun li cho nhim khun xy trờn bnh nhõn nh cỏc thay i ni tit t thai k, thi k kinh; tỡnh phi nhn tiu lõu lm m khỳc ni niu qun - bng quang to c hi ngc dũng, hay hot ng tỡnh dc to c hi vi khun qun c xõm nhp qua ming niu o (1,2,3) i vi tỏc nhõn vi khun, ó cú nhng ghi nhn cho thy ch cú mt s type huyt ca vi khun E coli l cú kh nng qun c mnh quanh ming niu o v xõm nhp ng tit niu (1,2,3) Mt s yu t c lc giỳp vi khun bỏm dớnh vo vựng sinh dc niu o ó c xỏc nhn, bao gm adhesins, sn xut a-hemolysin, cht khỏng tỏc ng git vi khun ca huyt (1,2,3) Tm quan trng ca yu t giỳp vi khun bỏm dớnh cng c tỡm thy trờn cỏc vi khun nh Proteus spp., Klebsiella spp., v S saprophyticus Ngoi ra, vi khun Proteus spp vi kh nng tit urease gõy thy phõn urea nc tiu ó lm cho nc tiu b kim hoỏ (tng pH) d dn n c cho thn v gõy nguy c si thn lm tc nghn to thun li cho nhim khun Cui cựng, yu t giỳp vi khun di ng cng to thun li cho vi khun ngc dũng, v khỏng nguyờn nang cng l mt yu tc c khỏc vỡ giỳp vi khun chng c thc bo KHNG CC KHNG SINH 3.1 i phú vi cỏc vi khun Enterobacteriaceae tit ESBL Hin y hc phi i phú cỏc vi khun Enterobacteriaceae nh K pneumoniae, E coli, Enterobacter v Proteus tit men beta-lactamase ph rng (ESBL) l mt th h men beta-lactamase mnh nht khỏng c tt c cỏc th h cephalosporin k c th h v 4(6,7,8) Ti Vit Nam, ó cú nhiu cụng trỡnh nghiờn cu cho thy t l khỏ cao cỏc vi khun E coli, K pneumoniae v Enterobacter trang b c ESBL (9,10,11,12) Nghiờn cu SMART ti Vit Nam thc hin trờn cỏc vi khun E coli v K pneumoniae phõn lp t nhim khun bng v NKTN nm 2011(13) cho thy t l tit ESBL theo th t l 54% v 37% Cụng trỡnh nghiờn cu tng kt tỡnh hỡnh khỏng cỏc khỏng sinh ghi nhn t 15 bnh vin ti Vit Nam(14) (GARP-VN) cho thy t l vi khun E coli v K pneumoniae tit ESBL l rt ỏng bỏo ng ti nhiu bnh vin nh Ch Ry (49% v 58%), Vit c (57% v 49%), Nhit i Quc Gia (55% v 73%), Bỡnh nh (36% v 54%) Mt nghiờn cu a trung tõm tỡm hiu tỡnh hỡnh khỏng cỏc khỏng sinh trờn cỏc trc khun Gram õm gõy nhim khun bnh vin c cụng b nm 2009(15) ó cho thy mt t l rt ỏng bỏo ng vi khun E coli (64%), K pneumoniae (66%) v Enterobacter (46%) Nghiờn cu a trung tõm ny cng thng nht vi cỏc nghiờn cu ca SMART(6,7,8,13) cho thy cỏc vi khun E coli, K pneumoniae v Enterobacter mt ó tit c ESBL thỡ s khụng ch khỏng c vi cỏc khỏng sinh thụng thng hay cỏc khỏng sinh cephalosporins tt c cỏc th h m cũn cú t l cao khỏng c cỏc aminoglycosides v cỏc fluoroquinolones na 3.2 i phú vi P aeruginosa v A baumannii khỏng din rng (XDR) Ngoi phi i phú vi cỏc trc khun ng rut sinh ESBL tr nờn bt tr vi cỏc cepha- losporin th h v 4, cỏc nh y hc hin cũn phi i phú vi mt tỡnh trng khỏng khỏng din rng (XDR) k c imipenem, trờn cỏc trc khun Gram õm khụng lờn men nh P aeruginosa v Acinetobacter vỡ cỏc trc khun ny cú kh nng trang b rt nhiu c ch khỏng, v kiu hỡnh khỏng a khỏng sinh cú th c chn lc v tớch hp vi rt d dng quỏ trỡnh iu tr khỏng sinh, k cỏc carbapenems mnh nh imipenem v meropenem (16-20) Tỡnh hỡnh khỏng din rng cỏc khỏng sinh ca P aeruginosa v Acinetobacter cng c ghi nhn mt s nghiờn cu ti Vit Nam (21,22) Tng kt ca GARP-VN (14) cho thy t l P aeruginosa v A baumannii phõn lp c t 15 bnh vin ti Vit Nam khỏng c imipenem l khong 20-30% Mt nghiờn cu a trung tõm thc hin vo nm 2009-2010 trờn 493 chng P aeruginosa v 184 chng A baumannii phõn lp t 16 bnh vin ti Vit Nam (15) cho thy t l khỏng imipenem l 21% v 51% 3.3 i phú vi S aureus khỏng methicillin v cú MIC ca vancomycin vt quỏ 1.5àg/ml gõy tht bi iu tr vancomycin ng trc tỡnh hỡnh S aureus khỏng vi penicillin gn 100% cú kh nng tit c men penicillinase phỏ hy c penicillin, cỏc nh lõm sng phi ch nh penicillin M (methicillin, oxacillin, nafcillin, cloxacillin) l cỏc penicillin bn vng c trc men penicillinase iu tr cỏc nhim khun S aureus Tuy nhiờn hin cỏc nh iu tr phi i phú vi thỏch thc l S aureus khỏng c penicillin M (MRSA) vi t l ngy cng gia tng Ti Vit Nam, mt nghiờn cu a trung tõm thc hin nm 2005 (23) trờn 235 chng S aureus phõn lp c t cỏc trng hp lõm sng nhim khun S aureus cho thy t l MRSA l 47% Tng kt ti Bnh Vin Ch Ry v bnh vin Bch Mai (24) cng cho thy t l MRSA l 57% v 43% Tng kt ca GARP-VN (14) cho thy t l MRSA ghi nhn t 15 bnh vin ti VN vo nm 2008 l t 30% n 64% Tng kt ti bnh vin Thng Nht TP HCM t nm 2005 n 2007 ghi nhn cú n 79% S saprophyticus v 40% S aureus phõn lp c t NKTN l khỏng c methicillin Ch nh khỏng sinh dnh cho Staphylococci khỏng methicillin l vancomycin, nhiờn hin ch nh ny ang phi i din vi mt thỏch thc mi, khụng phi l xut hin khỏng vancomycin m l MIC ca vancomycin i vi S aureus b tng vt quỏ 1.5àg/ml gõy tht bi iu tr vancomycin trờn lõm sng Thỏch thc ny hin ó c ghi nhn ti bnh vin Bch Mai v bnh vin Ch Ry vi ghi nhn 46% cỏc chng MRSA l cú MIC ca vancomycin 2àg/ml v 93% cú MIC 1.5àg/ml (24) Vi sinh lõm sng NKTN 4.1 Ch nh cy nc tiu Cỏc trng hp bỏc s lõm sng nghi ng NKTN cp tớnh hay mn tớnh, cú triu chng hay khụng cú triu chng Bỏc s nờn cho ch nh cy nc tiu i vi cỏc bnh nhõn cú mt cỏc triu chng nghi ng bnh nhõn b (1) nhim khun bng quang nh tiu m, tiu khú, tiu mỏu, tiu au, au tc vựng trờn xng mu hay bng di, hay (2) nhim khun thn nh au lng, cng tc vựng gúc snsng 4.2 Thi im cy nc tiu Tt nht l phi ly nc tiu trc bnh nhõn dựng khỏng sinh Nu c, nờn yờu cu bnh (25) nhõn c nhn tiu cho n ly mu 4.3 Cỏch ly bo qun v chuyờn ch mu nc tiu Nc tiu nờn c ly vo cỏc l vụ khun np y cht khụng b r chuyờn ch Tt nht l s dng cỏc l vụ khun vi ming rng np cht, hay cỏc ng nghim ly tõm np cht Nc tiu sau ly xong phi c gi n phũng thớ nghim kho sỏt Nu chm tr, cú th gi t lnh 4oC, nhng khụng quỏ 24 gi (1,2,3,25) Hin nay, cha cú mt húa cht gi nc tiu n nh v vi sinh bng hay hn phng phỏp gi lnh mc dự cng cú mt s ni s dng boric acid Nc tiu phi c ly bng phng phỏp vụ khun, trỏnh ti a s nhim bn t c quan sinh dc ngoi v t niu o Sau õy cỏc phng phỏp ly nc tiu t bnh nhõn: Ly nc tiu gia dũng (CCMS = Clean-catch midstream urine): (1) i vi ph n hay tr gỏi ln, bnh nhõn t lm hay iu dng giỳp: Ra tay k bng x phũng, nc ri lau khụ bng khn sch Ci qun, vch õm mụi, sch ri thm x phũng ngoi bng bụng hay gc vụ khun.Ra sch x phũng ri thm khụ bng gc vụ khun Sut quỏ trỡnh dựng tay vch õm mụi khụng cho ng vo phn bờn Tiu b phn u, ly nc tiu phn cũn li (2) i vi n ụng hay tr trai ln, bnh nhõn t lm hay iu dng giỳp: Ra tay sch nh trờn Kộo phn da qui u tt sau Ra sch cng nh trờn Tiu b phn u, ly phn nc tiu cũn li (3) i vi tr nh, khú ly hn vỡ bnh nhõn khụng bit hp tỏc: Trc ly nc tiu nờn cho bnh nhõn ung nhiu nc Cho bnh nhõn ngi trờn ựi m, sch b phn sinh dc ngoi ri xi tiu, hng ly nc tiu cng nhiu cng tt Ly nc tiu trc t bng quang: Nc tiu ly trc tip t bng quang cú th c thc hin bng hai cỏch: (1) Chc qua da trờn xng mu (2) Hay ly bng ng thụng niu o - bng quang hay qua ni soi bng quang Cỏc phng phỏp ly nc tiu ny ũi hi th thut tuyt i vụ khun v trỏnh c nc tiu b nhim bn bi niu o, nhiờn ch nờn thc hin khụng th ly c bng cỏc phng phỏp ly nc tiu gia dũng trờn bnh nhõn khụng th t mỡnh i tiu c Ly nc tiu t bnh nhõn thng trc mang ng thụng: Trờn nhng bnh nhõn thng trc mang ng thụng thỡ phi trỏnh nguy c nc tiu b nhim bn cng nh trỏnh bnh nhõn b nhim khun ngc dũng ly nc tiu ly c nc tiu thỡ ũi hi th thut phi tuyt i vụ khun, trc ly nc tiu phi sch u ng thụng bng cn 70 , sau ú dựng ng tiờm vụ khun hỳt ly nc tiu, m bo h thng dn lu luụn kớn trỏnh nguy c bnh nhõn b nhim khun ngc dũng Khụng ly nc tiu t tỳi cha nc tiu vỡ vi khun cú th tng sinh tỳi cha v nh vy s cho s lng vi khun khụng chớnh xỏc 4.4 Cỏc xột nghim sng lc Kho sỏt trc tip qua pht nhum Gram: Rt cú giỏ tr s lng vi khun l 24 gi Cỏch x lý 104 CFU/ml tỏc nhõn vi khun (1 hay mi loi) CCMS/viờm thn b thn, viờm bng quang cp tớnh, NKTN khụng triu chng hay nc tiu ly t ng thụng niu o - bng quang Hon tt (nh danh v khỏng sinh ) 103 CFU/ml tỏc nhõn vi khun (1 loi) CCMS/nam cú triu chng hay nc tiu ly t ng thụng hay triu chng niu o cp Hon tt (nh danh v khỏng sinh ) tỏc nhõn vi khun nhng khụng cú loi u th CCMS hay ly t ng thụng Yờu cu mu khỏc vỡ cú nguy c ngoi nhim Cú hay loi nhng cú mt loi u th v loi cũn li l 100ml, cú bnh lý tc nghn tit niu, cú bt thng tit niu, m mỏu cao (urea mỏu cao, k c khụng cú bt thng cu trỳc) v ghộp thn (xem thờm chng tng quan NKTN phc tp) Khi tr li cho lõm sng phi cho kt qu nh lng kốm nh danh v khỏng sinh cỏc nh lõm sng cú cn c xp loi NKTN (bng 2) nhõn cú trờn 20 t bo m trờn quang trng ln Cú 20% bnh nhõn khụng cú t bo m nc tiu Bi nhim vi khun thng chim 20% trng hp, 90% E coli (2,4,6,7,18) Tiu mỏu i th (10%) hay tiu mỏu vi th (50%) au qun thn ớt gp Xut tinh mỏu l triu chng him Mt s ớt bnh nhõn ch cú triu chng sng au tinh hon Tam chng mt mi, st cõn, chỏn n khụng bao gi thy giai on sm ca bnh Viờm bng quang tỏi phỏt l triu chng bỏo ng Nhim trựng E.coli ỏp ng vi khỏng sinh thng nhng tỏi phỏt nhiu ln thỡ cn phi loi tr lao Phi xột nghim nhiu ln vỡ M tuberculosis rt khú phõn lp t nc tiu bnh nhõn ch mi cú nhng tn thng nh XẫT NGHIM TèM LAO 5.1 Phn ng tuberculin (IDR) Phn ng dng tớnh ch núi lờn bnh nhõn ó b nhim lao, khụng phi l bnh lao tin trin hay cỏc triu chng l bnh lao (2,4,6,7) Tiờu chun test tuberculin dng tớnh theo nhúm nguy c (theo cdc) (2,4,6,7) - Vựng cng mm + Ngi HIV dng tớnh + Bnh nhõn cú tip xỳc vi bnh nhõn lao gn õy + Tn thng x húa trờn phim ngc ngh lao trc + Bnh nhõn cú ghộp c quan hay suy gim dch (dựng liu tng ng receiving 15 mg prednisone /ngy mt thỏng hoc hn) -Vựng cng 10 mm + Ngi mi nhp c t cỏc nc cú tn sut lao cao + Ngi lm dng thuc tiờm + C dõn hoc nhõn viờn cho nhúm nguy c cao: nh tự, nh dng lóo, trung tõm y t, nh cho ngi vụ gia c + Nhõn viờn phũng xột nghim Mycobacterium + Ngi cú cỏc tỡnh trng lõm sng sau: bnh bi phi, ỏi thỏo ng, suy thn mn, mt s bnh huyt hc (bnh bch huyt, lymphoma), bnh ỏc tớnh khỏc (ung th biu mụ u hoc c v phi), st cõn 10% th trng lý tng, ct d dy, ni tt hng-hi trng + Tr em nh hn tui hay nh nhi, tr em hay tr ln cú tip xỳc vi ngi ln nguy c cao -Vựng cng 15 mm: Bnh nhõn khụng cú nguy c nhim lao 5.2 Xột nghim nc tiu (2,4,6,7) Bao gm: Tng phõn tớch nc tiu: tỡm hng cu, bch cu, pH, t trng nc tiu Cy nc tiu tỡm vi khun thng Cn Addis (hng cu, bch cu/phỳt) ỏnh giỏ tỡnh trng tiu m Tiu m vụ khun l du hiu c in ca lao niu Xột nghim nc tiu tỡm trc khun lao chn oỏn lao niu: cn phi hp c phng phỏp sau cú kt qu chn oỏn cao (11,14): - Ly mu nc tiu ngy liờn tip hng 12 gi nhum Ziehl-Neelsen tỡm trc khun khỏng axớt-cn - Cy nc tiu trờn mụi trng Lowenstein-Jensen tỡm M.tuberculosis, BCG, cỏc mycobacterium nontuberculosis L xột nghim chn oỏn chc chn lao niu (2,4,6,7,18) - Phn ng PCR nc tiu (Polymerase Chain Reaction): cho kt qu sau 24 gi, nhy: 74-91%; c hiu: 95-100% (4,7,17,19) Cú k thut: (1) phn ng IS6110PCR tỡm M tuberculosis ; (2) phn ng 16S rRNA gen-PCR: tỡm cỏc mycobacterium khỏc 5.3 Xột nghim mỏu Cụng thc mỏu, tc lng mỏu, chc nng thn, in gii (2,4,6,7) TRIU CHNG X QUANG 6.1 X quang h tit niu khụng chun b (KUB) Trờn phim KUB cú th thy du vụi húa thn v ng tit niu di (2,4,7) X quang ngc v ct sng loi tr lao phi c hay lao tin trin v lao ct sng (2,4,7) 6.2 Chp h tit niu qua tnh mch (IVU) IVU liu cao hin l tiờu chun (2,4,7,11) Cú th phi hp vi CT scan Ngoi ra, IVU di mn hunh quang tng sỏng cho phộp lm xột nghim ng hc niu qun Trờn IVU cú th thy thn mt chc nng hoc tn thng thn nng Viờm niu qun biu hin bng gión niu qun trờn khỳc ni niu qun bng quang hay niu qun x húa Thỡ bng quang cho thy bng quang nh, co tht hay bng quang bt i xng (2,4,7) 6.3 Chp niu qun - b thn ngc chiu Khi cn xỏc nh chiu di on hp v mc tc nghn v gión n niu qun trờn ch hp hoc cn t thụng niu qun ly nc tiu tng thn riờng r lm xột nghim vi khun hc Cn lm di mn hunh quang tng sỏng v lm xột nghim ng hc niu qun (2,4,7,11) 6.4 Chp b thn niu qun xuụi chiu Ch nh trng hp thn khụng phõn tit trờn IVU hay xem tỡnh trng ng xut tit trờn ch hp hoc cú th ly nc tiu t b thn gi xột nghim vi khun hc (2,4,7,11) 6.5 Xột nghim ng v phúng x X hỡnh thn cho bit chc nng thn v bt thng ch mụ thn 6.6 Siờu õm v CT scan Siờu õm theo dừi mt tn thng thn phỏt hin trờn IVU quỏ trỡnh iu tr (hang lao) (2,4,7) CT scan kho sỏt tn thng nhu mụ thn, quanh thn hay nghi ng cú ung th thn i kốm (2,4,7) CT a lỏt ct (MSCT) vi k thut tỏi to hỡnh nh rt cú ớch chn oỏn cỏc dng bin th ng tit niu (4,7,12,14) TRIU CHNG NI SOI 7.1 Soi bng quang Ni soi tỡm nhng sang thng lao bng quang (sang thng dng ht, dng loột) v viờm lao ming niu qun, ming niu qun n rng Dựng ỏnh giỏ trm trng ca bnh v ỏp ng vi húa tr liu lao Vai trũ ca sinh thit bng quang cũn bn cói Ch sinh thit cú tn thng dng c hay loột cỏch xa ming niu qun vỡ tn thng ny cú th l ung th biu mụ phi hp (2,4,7,14) 7.2 Soi niu qun Ni soi niu qun l ch nh him Soi kho sỏt nh hng ca bnh lờn niu qun - b thn hoc ly mu nc tiu th vi khun hc HểA TR LAO Cú th cho bnh nhõn nhp vin thỏng u bo m bnh nhõn ung thuc khỏng lao u n, sau ú s theo dừi ngoi trỳ Cn ỏnh giỏ chc nng gan ca bnh nhõn Nu cn phu thut thỡ m chng trỡnh v cho bnh nhõn nhp vin ti thiu tun sau bt u iu tr tn cụng Xp loi Thuc Tỏc dng Thuc khỏng lao ch lc Rifampicin (R) Isoniazid (H) Pyrazinamide (Z) Streptomycin (S) Dit khun Thuc khỏng lao th cp Ethambutol (E) Ethionamide Cycloserine Km khun Cỏc thuc ph Kanamycin Thiocetazone (T hay TB1) Km khun Bng 2: c ch tỏc dng / khỏng thuc ca cỏc thuc khỏng lao thụng dng (4,7,10) Thuc C ch tỏc dng Isoniazid c ch tng hp acid mycolic Men catalase- peroxidase Rifampin c ch tng hp RNA Pyrazinamide c ch tng hp acid bộo Cn theo dừi bnh nhõn 3, 6, 12 thỏng sau ngng thuc Trong mi ln khỏm, cn lm xột nghin nc tiu sỏng sm ngy liờn tc v lm IVU Ethambutol c ch tng hp thnh t bo (chn arabinosyl transferase) 8.1 Cỏc thuc khỏng lao Cỏc thuc khỏng lao hng u l INH, rifampicin, pyrazinamide, streptomycin, v ethambutol Bn thuc u l dit trựng Húa tr lao l iu tr a khỏng sinh nhm lm gim thi gian iu tr v lm gim hin tng khỏng thuc T cú rifampicin v cỏc thuc khỏng lao mi thi gian iu tr gim cũn 6-9 thỏng (4,7,10) Streptomycin c ch tng hp protein rpsL (gen ca protein S12 ribosome);gen16-S RNA ca ribosome) Amikacin c ch tng hp protein gen16-S RNA ca ribosome Capreomycin c ch tng hp thnh t bo Quinolones c ch cu trỳc DNA Bỏc s chuyờn khoa Tit niu nờn l ngi theo dừi quỏ trỡnh húa tr lao Nu cú khỏng thuc thỡ cn hi chn bỏc s chuyờn khoa Lao nhng bỏc s Tit niu phi chu trỏch nhim c quỏ trỡnh iu tr ca bnh nhõn, nu khụng tn thng thn hoc ng xut tit khụng hi phc cú th xy (2,4,7,9,14) Cn chỳ ý hin tng x húa lnh so din tin nhanh quỏ trỡnh iu tr thuc lao nht l thi gian iu tr tn cụng cú th dn n tc nghn ng tit niu trờn cp tớnh v hy hoi chc nng (11,15) thn nhanh chúng Mc ớch iu tr l: (1) iu tr cn bnh tin trin (2) Lm cho bnh nhõn khụng cũn kh nng lõy nhim cng sm cng tt (3) Bo tn ti a chc nng thn Bng 1: cỏc thuc khỏng lao thit yu (4,7,10) V trớ t bin khỏng thuc (gen) inhA (vựng iu hũa) (gen mycolic acid) katG (gen catalase- peroxidase) -Subunit rpoB (gen RNA polymerase) pncA (gen pyrazinamidase) embB (gen cho men arabinosyl transferase) Khụng rừ GyrA (gen gyrase A) Bng 3: liu ti u ca cỏc thuc khỏng lao (4,7,10) Tờn thuc Liu lng hng ngy (mg/kg) Liu cỏch quóng ln/ tun (mg / kg) ln / tun (mg / kg) ( 4-6 ) 10 ( 12 ) 15 ( 13 - 17 ) Rifampicin 10 ( 12 ) 10 ( 12 ) 10 ( 12 ) Pyrazinamide 15 ( 20 30 ) 35 ( 30 40 ) 50 ( 40 60 ) Ethambutol 15 ( 15 20 ) 30 ( 25 35 ) 45 ( 40 50 ) Streptomycin 15 ( 12 18 ) 15 (12 18 ) 15 (12 18 ) Isoniazid S 1: phỏc x trớ lao niu sinh dc Chn oỏn Húa tr lao Rifampicin, 450 mg / ngy Isoniazid, 300mg / ngy Pyrazinamide, 25 mg/kg/ngy (4,7) Cỏc cytokine h tr nh interferon- , interleukin-2 (IL-2), yu t kớch thớch dũng i thc bo-bch cu ht, v IL-12, hoc dch tr liu bng M vaccae cú th lm gim thi gian iu tr hn na v chng khỏng thuc (4,7) Nờn ung thuc liu nht chung mt ln vo bui ti, cú th ung vi sa giỳp bnh nhõn dung np thuc tt nht Nờn dựng S thi gian iu tr tn cụng cú triu chng viờm bng quang cp nng Cú th dựng thờm Prednisolone, 20mg x ln mi ngy dựng vi loi thuc lao tun, giỳp lm gim viờm bng quang cp Dựng IVU, cú th lm thờm xột nghim khỏc thỏng, sau ú Rifampicin, 900 mg Isoniazid, 600mg Húa tr lao l iu tr a khỏng sinh nhm lm gim thi gian iu tr v lm gim kh nng vi khun khỏng thuc Thi gian iu tr trc õy t nm gim cũn 69 thỏng t cú rifampicin v cỏc thuc khỏng lao mi khỏc (2,4,7,9) Phi hp vi chng trỡnh chng lao quc gia cp thuc lao, va theo dừi sỏt bnh nhõn, nht l thi gian dựng liu tn cụng (11,14) Khuyn cỏo ca Trung tõm phũng bnh Hoa K (CDC) v Hip hi lng ngc Hoa K hin ti l iu tr bnh nhõn lao niu sinh dc vi vi khun nhy cm t n thỏng (2,4,7) bnh nhõn lao thn, sau tun iu tr s khụng cũn phõn lp c M tuberculosis nc tiu Phỏc thỏng thng dựng R,H,Z vi t l cú vi khun tỏi phỏt l 1% iu tr vi S,H,R,Z thỏng u, theo sau l H,R,Z hay H, R thỏng k mu nc tiu sỏng sm cy lm KS Kho sỏt Bnh nhõn vi vi khun nhy cm 8.2 Phỏc iu tr cho nhim khun vi khun nhy cm T vong lao ngy l khụng ỏng k nu iu tr sm v ỳng cỏch, bnh nhõn ung thuc Cn lm th nghim nhy cm ca mycobacterium vi thuc trờn cỏc chng c phõn lp, ỏp dng iu tr quan sỏt trc tip (DOT) cho bnh nhõn (4,5,7,14) 8.3 Lao a khỏng thuc Trong thp niờn 1990, lao a khỏng thuc (MDR) tr thnh y t quan trng c bit ú cú 1/3 cỏc ca khỏng vi mt hay nhiu loi thuc Sau ny MDR gim hn chng trỡnh DOT v nhiu yu t khỏc Phỏc iu tr lao MDR phi theo tỡnh trng nhy cm ca vi khun v tip tc 18 (2,4,6.7) 24 thỏng hay 12 thỏng sau cy õm tớnh ln/tun thỏng Trng hp Khụng phu thut Tn thng XQ nh hay cú VK/ NT thỏng húa tr lao Theo dừi nm nu khụng tỏi phỏt, xut vin Tn thng loột hang nh Cú phu thut Bnh trm trng khụng phu thut c Phu thut to hỡnh cú th cn sau Húa tr lao theo dừi sỏt tựy theo mc suy thn Tn thng loột hang nh Tn thng nng Cú vụi húa Khụng vụi húa Ct thn bỏn phn húa tr ớt nht thg theo dừi hng nm ớt nht 10 nm vi XQ h niu Húa tr ớt nht thỏng theo dừi / thỏng ớt nht nm PHU THUT Cú nhiu phng phỏp phu thut i cựng vi phỏc iu tr lao ngn hn Phu thut úng vai trũ quan trng trit lý iu tr hin i lao niu sinh dc, gm phu thut ct b v phu thut to hỡnh (2,4,7,9,14) 9.1 Ct b c quan/ mụ 9.1.1 Ct thn Ch nh ct thn l: (1) Thn mt chc nng cú hay khụng cú vụi húa; (2) Bnh tin trin trờn ton th thn cựng vi cao huyt ỏp v hp khỳc ni b thn-niu qun; (3) Bu thn phi hp (2,4,7,14,16) X trớ thn lao b mt chc nng l khụng bn cói v ct thn l bt buc (2,4,6,7,14) Thn mt chc nng lao ngy khụng cũn l chng ch nh ca ct thn qua ni soi bng (13,14) thỏng 9.1.2 Ct thn niu qun Him c ch nh, ch lm niu qun b tn thng nng cn ct b phn ln niu qun 9.1.3 Ct mt phn thn Cú hai ch nh : (1) Tn thng khu trỳ cc thn cú vụi húa khụng ỏp ng sau tun húa tr tn cụng (2) Mt vựng vụi húa ln dn e da phỏ hy tn b thn 9.2.3 Hp niu qun on cui Cú nhiu trng hp hp l phự n v ỏp ng tt vi húa tr lao (4,7,11,14) Phỏc iu tr l húa tr lao trc, kim tra hng tun bng IVU mt phim 25 phỳt, theo dừi din tin Nu sau tun tin trin xu hoc khụng ci thin thỡ dựng thờm corticosteroids Chp IVU kim tra hng tun, nu khụng ci thin sau tun s m cm li niu qun sau th nong niu qun ni soi tht bi Trong thi gian ny nờn t thụng JJ ỏnh giỏ hiu qu iu tr ni khoa (2,4,7,11) 9.1.4 Dn lu ỏp xe Khụng dn lu h apxe vỡ ngy cú th dựng cỏc k thut X quang ớt xõm ln hỳt dch apxe Dch hỳt cú th lm xột nghim vi khun hc Nu cú vụi húa nhiu thnh apxe thỡ nờn ct mt phn thn Nu cú hp niu qun bt u iu tr khỏng lao thỡ phỏc iu tr khỏng lao trỏnh dựng Streptomycin vỡ thuc ny cú th gõy x húa lnh so din tin nhanh gõy tc nghn ng tit niu trờn cp tớnh hay hy hoi chc nng thn nhanh chúng (11,14,15) 9.1.5 Ct b mo tinh Thỏm sỏt bỡu vi d kin ct b mo tinh cũn cn thit Ch nh chớnh l apxe bó u khụng ỏp ng vi húa tr Ch nh khỏc l mt u chc khụng i hay ln dn mc dự iu tr vi khỏng sinh thng hay húa tr lao Vai trũ ca corticosteroids iu tr viờm hp niu qun l khụng rừ rng, cỏc tỏc gi ch yu dựng corticosteroids iu tr triu chng viờm bng quang cp lao vi thi gian khụng quỏ thỏng vỡ s bnh lao bựng phỏt ton thõn (2,4,7,12,14) Nờn m qua ngó bỡu, búc tỏch uụi mo tinh trc, sau ú n thõn v u mo tinh Cụ lp ng dn tinh v em ngó bn qua mt ng rch da riờng trỏnh to apxe di da 9.2 Phu thut to hỡnh niu qun V trớ hp thng gp l khỳc ni niu qunbng quang; cng cú th hp khỳc ni b thn-niu qun, him niu qun phn ba gia Rt ớt hp ton b niu qun (thng thn ó tn thng nng nờn khụng th to hỡnh niu qun) 9.2.1 Hp khỳc ni b thn - niu qun Rt ớt gp (4,7,11,15) Nu thn cũn bi tit trờn IVU thỡ phi gii quyt tc nghn cng sm cng tt bng t thụng JJ t ngó ni soi bng quang Nu khụng t c thụng JJ thỡ m thn da qua da, qua ú bm b thn vi thuc khỏng lao Theo dừi din tin hp bng siờu õm hay lm IVU vi phim 25 phỳt mi tun, nu din tin xu thỡ cn phu thut Phu thut cú th cn sau rỳt thụng JJ chp IVU kim tra thy hp khụng ci thin Dựng k thut Hynes-Anderson hay Culp, khõu ni trờn ng thụng JJ lm nũng t ti ch tun Nu trc m cha m thn da thỡ lỳc to hỡnh phi m b thn da Nu lỳc m cú hin tng viờm niu qun nhiu thỡ nờn thụng JJ ti ch 5-6 tun v thi gian ny s thc hin bm thuc khỏng lao ti ch Vai trũ ca ct x rng b thn qua ni soi l khụng rừ rng 9.2.2 Hp niu qun on gia Phng phỏp iu tr tt nht l ct x niu qun v t thụng nũng kiu Davis hay t thụng JJ niu qun ti ch ớt nht tun Theo dừi bnh nhõn sỏt, chp IVU kim tra mi thỏng, theo dừi ớt nht 12 Nong niu qun ni soi ớt cú s liu trờn lot ln bnh nhõn Thng phi nong nhiu ln vi gõy mờ, kt qu khụng cao: 36 - 64% (1,2,4,7,8,11) nờn phng phỏp ny khụng c nhiu tỏc gi ng h Vụ cm bnh nhõn, nong bng thụng Braasch Fr hay thụng niu qun Fr, hay bng thụng bong búng Lỳc u nong li cỏch mi tun, sau ú mi n thỏng cho n ng tit niu trờn n nh Cng cú th nong niu qun kt hp vi corticosteroids h thng húa trc m to hỡnh niu qun (4,7,8), c bit ngi tr Hu ht hp niu qun khụng di quỏ cm v bt u on ni thnh bng quang Nờn cm li niu qun vo bng quang Nờn ỏp dng k thut chng ngc dũng cú th, lm ng hm di niờm mc ớt nht cm Nờn cm li niu qun vo bng quang ngó ngoi bng quang vỡ cú nhiu li im nh thi gian m nhanh, k thut tng i n gin, thi gian nm vin ngn (11,14) Nu on hp di hn cm, khụng th cm niu qun trc tip vo bng quang m phi lm bng quang c thn hay phu thut Boari Dựng phu thut Boari cú th cm li niu qun sau ct b on hp di 14 15 cm Nu hp nhiu trờn mt hay c hai niu qun, cú th khai khu niu qun vo niu qun v cm li niu qun di hn vo bng quang, dựng k thut chng ngc dũng Nu bng quang tn thng nng thỡ cú th phi to hỡnh lm rng bng quang bng rut 9.3 To hỡnh lm rng bng quang Cỏc triu chng chớnh bỏo ng cn to hỡnh lm rng bng quang l tiu nhiu ln c ngy ln ờm khụng chu ng c, i kốm vi au, tiu gp, tiu mỏu Chp IVU thy bng quang nh, co tht, tng trng lc v thng l khụng cú nc tiu tn lu Soi bng quang thy niờm mc bng quang cú v nh nhung v dung tớch bng quang < 100 mL Ch nh to hỡnh lm rng bng quang dung tớch bng quang 30 - 150 mL, lm bng quang thay th ni thng (orthotopic neobladder) dung tớch bng quang < 30 mL v dựng d dy cú suy thn, dựng i trng sigma v hi manh trng cn cm li niu qun vo bng quang tõn to To hỡnh bng quang bng d dy thng ỏp dng nhiu tr em, ngi suy thn nhiu, nhng khụng cho thy u th hn to hỡnh bng quang bng i trng, manh trng hay hi trng (2,4,7) Bnh nhõn phi c iu tr ớt nht tun húa tr tn cụng trc m Trc m cn ỏnh giỏ niu dũng Nu lu lng nc tiu gim thỡ bnh nhõn n s x c bng quang qua ni soi gi v gi, nam s ct t ni soi c bng quang 3-6 tun trc m lm rng bng quang (2,4,7) Cn gi li phn bng quang lnh cng nhiu cng tt vỡ phn ny cú vai trũ tng xut nc tiu Cú th to hỡnh bng m m hay qua ni soi bng (12,14) Suy thn khụng phi l chng ch nh Khụng cú chng ch nh lm rng bng quang thi creatinin > 15 ml / phỳt Nhiu bnh nhõn cú ci thin chc nng thn sau m Chng ch nh l: tiu dm, tiu khụng kim st, ri lon tõm thn (ch nh chuyn lu nc tiu) 9.4 Chuyn lu nc tiu Cú ch nh chuyn lu nc tiu vnh vin : (1) Ri lon hoc thiu nng tõm thn, (2) Tiu dm khụng bng quang nh, (3) Tiu nhiu ln ban ngy vi tiu khụng kim soỏt khụng ỏp ng vi húa tr lao hay nong c bng quang Chuyn lu qua hi trng hay i trng vi cm li niu qun cú chng ngc dũng Khụng nờn cm niu qun vo i trng sigma vỡ thng gõy tiu khụng kim soỏt v cú th gõy ung th v trớ cm niu qun 10 KấT LUN VI MC CHNG C V CP KHUYN CO Lao niu sinh dc, cng nh cỏc dng lao ngoi phi khỏc, c xp thnh lao nng vi cỏc triu chng m h (LE: 3) Bỏc s Tit niu cn bit nghi ng lao niu bnh nhõn cú triu chng ng tit niu kộo di m khụng cú nguyờn nhõn rừ rng (LE: 4) Chn oỏn lao niu sinh dc ch yu da vo xột nghim vi khun nc tiu Trong iu kin Vit Nam, nờn phi hp c xột nghim nhum trc tip, phn ng PCR nc tiu v cy nc tiu (3-5 mu nc tiu liờn tip) mụi trng c hiu tỡm trc khun lao Trong giai on sm ca bnh, thng trờn phim IVU cú th thy nhng thay i i thn Cỏc tn thng thn cú th l bin dng i thn, i thn x húa v tc nghn hon ton (i thn b cụ lp), bin dng nhiu i thn, hay phỏ hy i thn hay ch mụ thn nng Trong trng hp nng, trờn IVU cú th thy bin dng i thn, hp niu qun, hay x húa bng quang (LE: 4) iu tr ni khoa l iu tr bc mt lao niu sinh dc Thi gian iu tr hin gim cũn thỏng nhng trng hp khụng phc Ch nhng trng hp phc (lao tỏi phỏt, bnh nhõn b c ch dch v HIV/Aids) mi cn iu tr 12 thỏng (GR: B) t stent niu qun hay m thn da qua da (PCN) sm bnh nhõn hp niu qun lao cú th lm tng t l m to hỡnh v lm gim thn mt chc nng (LE: 2a) Trong cỏc tỡnh khỏc, bnh nhõn nờn c iu tr bng thuc khỏng lao ớt nhõt tun trc phu thut (LE: 4) Cú th dựng thụng JJ cho tt c cỏc loi hp niu qun cho nhiu mc ớch nh thụng nũng sau nong, dn lu nc tiu tin trỡnh lnh bnh sau iu tr ni khoa hay phu thut, v ỏnh giỏ hiu qu iu tr (GR: B) Ct thn c khuyn cỏo thn mt chc nng hũan ton hay gim nng chc nng (GR: B) Cho dự nc tiu bnh nhõn vụ khun sau húa tr lao, 50% mu mụ ct thn cho thy cú lao tin trin (LE: 3) Cú n 50-75% bnh nhõn lao sinh dc cú bt thng ng tit niu trờn X quang (LE: 4) Do ú nờn kho sỏt ng tit niu ca bnh nhõn lao u mo tinh (GR: B) Cn sỏt sm nu bnh nhõn nghi ng lao mo tinh hay lao tinh hon khụng ỏp ng nhanh vi húa tr lao (GR: C) Chn oỏn viờm lao tuyn tin lit cú th phỏt hin tỡnh c sau ct t ni soi tuyn tin lit qua ngó niu o qua mu mụ bnh hc (LE: 3) Nhng bnh nhõn ny nờn c iu tr bng thuc khỏng lao (GR: C) TI LIU THAM KHO Cos L.R., Cockett A.T Genitourinary tuberculosis revisited Urology 1982 Aug; 2(2), pp 111-7 ầek M., Lenk S., Naber K.G., Bishop M C., Johansen T.E.B., Botto H., Grabe M., Lobel B., Redorta J P., Tenke P., EAU Guidelines for the management of genitourinary tuberculosis, Eur Urol, 2005, pp.35362 Chõu Giang, Tỡnh hỡnh bnh lao trờn th gii v ti Vit Nam Hi tho cụng tỏc khỏng lao quc gia, bnh vin Phm Ngc Thch TP HCM, 2004, tr.1-11 Ghoneim I.A., Rabets J.C., Mawhorter S.D., Tuberculosis and other opportunistic infections of the genitourinary system Campbell - Walsh Urology, 10th Ed ISBN: 978-1-1460-6911-9, Copyrightâ2012, by Saunders, an imprint of Elsevier Inc, pp.468-494 Lờ Bỏ Tung, iu tr bnh lao v qun lý theo chin lc ô DOTS ằ Phỏt hin-chn oỏn v qun lý iu tr chng trỡnh khỏng lao quc gia, bnh vin Lao v bnh phi Phm Ngc Thch TP HCM, 2001, tr 28-43 Lenk S., Yasuda M Urinary tuberculosis, Urogenital Infections, Copyright â 2010 European Association of Urology (EAU) International Consultation on Urological Diseases (ICUD) p.864 McAleer S.J., Johnson C.W., Johnson Jr W.D., Genitourinary Tuberculosis, in Campbell-Walsh Urology: 9thEd., Wein A.J., Editor 2007, Elsevier Saunders: Philadelphia, Pa ; Edinburgh p xxviii, 528 p Murphy D M., Fallon B., Lane V., OFlynn J D., Tuberculous stricture of ureter, Urology, 1982, 20:382 Ngụ Gia Hy, Tng quan v lao niu sinh dc Thi s Y dc hc,2000, Hi Y dc hc TP H Chớ Minh, tr.68-72 10 Nguyn Ngc Lan, Tỡnh hỡnh bnh lao nm 2010 Tp hun v bnh Lao phi-Lao ngoi phi, bnh vin Lao v Bnh phi Phm Ngc Thch TPHCM, nm 2010 11 Nguyn Phỳc Cm Hong, Chn oỏn, kt qu iu tr hp niu qun lao niu sinh dc Lun ỏn Tin s Y hc, 2008 12 Nguyen Phuc Cam Hoang, Le Van Hieu Nhan, Tran Ngoc Khac Linh, Nguyen Viet Cuong, Vu Le Chuyen, Laparoscopic augmentation ileocystoplasty for tuberculous contracted bladder: report of initial cases 17th FAUA Annual meeting, June 2009 Congress book, p.76 13 Nguyen Phuc Cam Hoang Are tuberculous nonfunctioning kidneys amenable to laparoscopic nephrectomy ? (Abstract), Urology 74 (Suppl 4A), 30th Congress of the Sociộtộ Internationale dUrologie, Nov.2009.S189 14 Nguyen Phuc Cam Hoang, Vu Le Chuyen Genitourinary tuberculosis in a developing country (Vietnam): diagnosis and treatment, Urogenital Infections, Copyright â 2010 European Association of Urology (EAU) International Consultation on Urological Diseases (ICUD), p.892 15 Psihramis K E., Donahoe P K Primary genitourinary tuberculosis: rapid progression and tissue destruction during treatment, J Urol, 1986, 135, pp.1033-6 16 Tostain J., Gilloz A., Cancer developpộ sur rein mastic tuberculeux Une nouvelle observation Ann Urol.,1982,16(4), pp.245-46 17 Van Vollenhoven P., Heyns C F., de Beer P M., Whitaker P., van Helden P D., Victor T Polymerase chain reaction in the diagnosis of urinary tract tuberculosis, Urol Res, 1996,24,(2), pp.107-11 18 Whitelaw A.C., Sturm W.A Microbiological testing for Mycobacterium tuberculosis Tuberculosis: a comprehensive clinical reference, 1st Ed., Sauders, 2009, pp.169-78 19 Yazdani M., Shahidi S., Shirani M Urinary Polymerase Chain Reaction for Diagnosis of Urogenital Tuberculosis Urology Journal, 2007,Vol.5,(1), pp.46-9 [...]... Piperacillin/tazobactam 1,4 2 g x 3 ln/ngy 1 - 2g / ngy 1 - 2 g x 3 ln/ngy 1 - 2 g x 2 ln /ngy 1,5 g x 3 ln/ngy 2,5 -4,5 g x 3 ln/ngy Gentamicin 2 Amikacin 2 5 mg/kg/ ngy 15 mg/kg / ngy Ertapenam 4 Imipenam/cilastatin 4 Meropenam 4 Doripenam 4 1 g / ngy 0,5/0,5 g x 3 ln/ngy 1 g x 3 ln/ngy 1 thp hn liu nghiờn cu, nhng cao hn liu khuyn cỏo ca cỏc chuyờn gia khụng cú nghiờn cu n tr liu trong viờm thn b thn cp 3 ch yu... Fosfomycin Trỏnh dựng Nitrofurantoin cho nhng ph n sp sinh, v trỏnh dựng TMP-SMX trong 3 thỏng u v 3 thỏng cui ca thai k Thi gian iu tr c khuyn cỏo l 7 ngy 3 NHIM KHUN NG TIT NIU NAM GII 3.1 Viờm bng quang cp nam gii tr tui Nam gii khụng cú bt thng v gii phu v chc nng ng tit niu him khi b viờm bng quang cp n thun Vic xỏc nh chn oỏn da vo kt qu xột nghim t bo v nuụi cy nc tiu Khi khụng cú kt qu cy nc... nhõn gõy viờm bng quang cp n thun nam gii v tỡnh trng nhy khỏng sinh cng tng t nh n gii, do vy cú th la chn nhng loi khỏng sinh nh trong iu tr viờm bng quang cp n thun ph n Fluoroquinolones l nhúm thuc cú ph khỏng khun v kh nng thõm nhp vo nhu mụ tuyn tin lit nam gii tt nht Nờn hn ch s dng nitrofurantoin v cỏc thuc nhúm beta-lactamin iu tr nhim khun tit niu nam gii do cỏc thuc ny khụng t c nng... TMP-SMX - Aminoglycoside (AztreonamƠ) Ampicillin - Cephalosporin th h 1 hoc 2 - Amoxacillin/ Clavulanate 24 gi Ly si thn qua da Tit niusinh dc, v da Tt c - Cephalosporin th h 1 hoc 2 - Aminoglycoside (AztreonamƠ) + Metronidazole or Clindamycin - Ampicillin/ Sulbactam - Fluoroquinolone 24 gi Ni soi niu qun Tit niusinh dc Tt c - Fluoroquinolone - TMP-SMX - Aminoglycoside (AztreonamƠ) Ampicillin - Cephalosporin... quan vi NKH t NKTN Vi khun Nhum Gram nc tiu iu tr khỏng sinh theo kinh nghim Viờm mo tinh tinh hon cp ( ngi nam ln tui) P aeruginosa Vi khun Gram õm Imipenem, Meropenem Amikacin Penicillin khỏng Pseudomonas Cephalosporin th h 3 khỏng Pseudomonas Cefepim Aztreonam Viờm mo tinh tinh hon cp ( ngi nam tr tui) C trachomatis Khụng cú vi khun Quinolones * Doxycycline Viờm tuyn tin lit cp Coliform thng gp Enterococcus... Strep nhúm B Tt c - Cephalosporin th h 1 hoc 2 - Aminoglycoside (AztreonamƠ) + Metronidazole or Clindamycin - Ampicillin/Sulbactam 24 gi - Fluoroquinolone Khụng tip cn ng tit niu Da Khi cú yu t Cephalosporin th h 1 nguy c - Clindamycin Tip cn ng tit niu Tit niu-sinh dc, da Tt c - Cephalosporin th h 1 hoc 2 - Aminoglycoside (AztreonamƠ) + Metronidazole hoc Clindamycin - Ampicillin/Sulbactam 24 gi - Fluoroquinolone... Fluoroquinolone Liờn quan n ng rut ĐĐ Tit Tt c niu-sinh dc, da, ng rut - Cephalosporin th h 2 hoc 3 - Aminoglycoside (AztreonamƠ) + Metronidazole or Clindamycin - Ampicillin/Sulbactam 24 gi - Ticarcillin/ Clavulanate - Pipercillin/ Tazobactam - Fluoroquinolone - Aminoglycoside (AztreonamƠ) + Cephalosporin th h 1 hoc 2 hay Vancomycin -Ampicillin/ Sulbactam 24 gi - Ticarcillin/ Clavulanate - Pipercillin/... trong iu tr NKTN b nh hng bi s thay i pH nc tiu Kim húa nc tiu lm tng hot tớnh ca nhúm khỏng sinh aminoglycosides (streptomycin, kanamycin, gentamicin, tobramycin, amikacin), benzylpenicillin, v erythromycin) Toan húa nc tiu tng hot tớnh ca tetracyclines, nitrofurantoin, v methenamine mandelate TI LIU THAM KHO 1 Grabe M., Bjerklund Johansen T.E., H Botto et al 2012 Guidelines on Urological Infections European... 31-6-2006 Tp Chớ Y Hc Vit Nam S 11 k 1 12 Xuõn N.T.Y., Chõu N.V.V., Hựng N.T (2005) Tỡnh hỡnh khỏng khỏng sinh ca vi khun gram õm sinh men beta-lactamases ph m rng gõy nhim khun bnh vin ti bnh vin bnh nhit i t thỏng 5/2002-2/2004 Y Hoc TP Ho Chi Minh Vol 9 Supplement of No 1: 172 177 13 SMART-VN 2011 14 B Y T v GARP VN (2009) Bỏo cỏo s dng khỏng sinh v khỏng khỏng sinh ti 15 bnh vin Vit Nam nm 2008-2009 15... nguy c , Đ - TMP-SMXả Khỏng sinh c thay th Thi gian iu tr* - Aminoglycoside (AztreonamƠ) Ampicillinả - 1st/2nd gen Cephalosporinả - Amoxacillin/ Clavulanateả 24 giả 24 gi Chp bng quang Tit niucú cn quang, sinh dc niu ng hc, ni soi bng quang- niu qun n gin Cú yu t nguy c Đ - Fluoroquinolone - TMP-SMX - Aminoglycoside (AztreonamƠ) Ampicillin - 1st/2nd gen Cephalosporin - Amoxacillin/ Clavulanate Ni soi ... PGS TS V Lờ Chuyờn Ch tch VUNA Phú Giỏm c bnh vin Bỡnh Dõn PGS TS V Nguyn Khi Ca Phú ch tch thng trc VUNA Trng khoa Tit Niu bnh vin Vit c PGS TS Trn Ngc Sinh Tng th ký VUNA Trng khoa Ngoi Tit Niu... PGS TS Vừ Tam Phú ch tch VUNA Phú Hiu trng trng i hc Y dc Hu PGS TS H Phan Hi An Phú ch tch VUNA Trng khoa Thn lc mỏu bnh vin Vit c PGS TS Lờ ỡnh Khỏnh Phú tng th ký VUNA Phú trng b mụn Ngoi... chiu Du n sinh hc t thụng niu o-bng quang NKTN liờn quan n ng thụng LE GR cfu Complicated UTIs Uncomplicated UTIs Bacteriuria Asymptomatic bacteriuria Ascendant infection Obstruction Reflux Septic