BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: TRÀN KHÍ MÀN PHỔI MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Tràn khí phổi”, người học nắm kiến thức:  Đại cương định nghĩa  Dịch tễ học  Nguyên nhân  Cơ chế bệnh sinh  Lâm sàng  Chửng đoán  Biến chứng dư chấn  Điều trị NỘI DUNG I ĐẠI CƢƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA Đại cƣơng Tràn khí màng phổi Laennec mô tả từ năm 1819 đến 1888 Galliard mô tả rõ ràng Năm 1937, Sattler soi lồng ngực thấy bóng khí phế bị vỡ gây tràn khí màng phổi sau người ta thấy bóng khí, kén khí phổi vỡ vào màng phổi Định nghĩa Tràn khí màng phổi tình trạng khí lọt vào màng phổi làm xẹp phổi, có tràn khí màng phổi hoàn toàn không hoàn toàn Gồm có: Tràn khí màng phổi nguyên phát tràn khí màng phổi thứ phát II DỊCH TỄ HỌC Tràn khí màng phổi tự phát thường gặp người trẻ từ 20-30 tuổi, tỷ lệ nam 4/1 so với nữ Theo Salmeron (1995) tỷ lệ hàng năm tràn khí màng phổi 9/100.000 dân, tái phát > 28% - Khoảng 20% tràn khí màng phổi biến chứng bệnh nhiễm trùng phổi - Khoảng 40% tràn khí màng phổi lao 40% không rõ nguyên nhân - 25% tràn khí màng phổi tái phát sau năm, 50% tái phát sau năm - Thường tràn khí màng phổi gặp hen nặng III NGUYÊN NHÂN Có nhiều nguyên nhân gây tràn khí màng phổi nguyên phát hay thứ phát Tràn khí màng phổi nguyên phát Thường gặp người trẻ nam > nữ = lần thường do: - Vỡ bóng khí phế - Viêm phế nang virus - Không rõ nguyên nhân: Thường xảy người có tiền sử hút thuốc lá, gắng sức, ho mạnh, stress Tràn khí màng phổi thứ phát - Lao phổi - Nhiễm khuẩn phế quản - phổi (20%) - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khí phế thũng - Trong hen phế quản - Ung thư phế quản thâm nhập hay di màng phổi - Bệnh phổi kẽ, xơ phổi, bụi phổi Silic, Sarcoidosis - Các bệnh phổi khác Tràn khí màng phổi chấn thƣơng, thủ thuật thăm dò - Chấn thương thủng lồng ngực, gãy xương sườn làm thủng phổi - Thủ thuật chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi, đặt nội khí quản, chấm cứu - Chọc tĩnh mạch đòn - Dẫn lưu màng phổi Vô IV CƠ CHẾ BỆNH SINH Bình thường áp lực khoang màng phổi âm (-3 đến -5 cm H20) không khí lọt vào màng phổi làm nhu mô phổi co lại, lồng ngực dãn nên dung tích sống, dung tích toàn phần dung tích cặn giảm - Mức độ rối loạn chức hô hấp tràn khí màng phổi phụ thuộc vào mức độ tràn khí (xẹp phổi) chức phổi trước bị tràn khí Có thể có tràn máu màng phổi sau tràn khí thương tổn dây chằng màng phổi - Thông thường không khí lọt vào màng phổi thở vào thoát thở ra, thở mà khí không thoát tràn khí có van gây nên khó thở tăng dần đưa đến suy hô hấp trầm trọng, đẩy lệch trung thất - Tràn khí màng phổi gây nên vết thương xuyên thành ngực hay qua tạng thủng, vỡ phế nang, vỡ bóng khí, vỡ áp xe phổi - Nếu lỗ dò màng phổi bít lại tràn khí tiêu dần - Nếu tràn khí màng phổi xảy dày dính màng phổi gây tràn khí màng phổi không hoàn toàn V LÂM SÀNG Thể tràn khí màng phổi tự phát hoàn toàn Thường gặp người trẻ (20-30 tuổi) với triệu chứng đau ngực đột ngột dội dao đâm, làm bệnh nhân không dám thở sâu, ho dội ho làm đau tăng lên Có thể có choáng tràn khí màng phổi nhanh nhiều, mạch nhanh, nhẹ, huyết áp hạ, tay chân lạnh, vã mồ hôi nhịp thở nhanh - nông, tinh thần hốt hoảng lo âu sau triệu chứng giảm dần sau vài giờ, vài ngày Khám phổi nhìn thấy lồng ngực bên tổn thương dãn lớn, khoảng liên sườn rộng, gõ vang trống, rung giảm nghe âm phế vào toàn bộ, nghe âm thổi vò hay tiếng vang kim khí Gõ vang, rung giảm âm phế bào gọi tam chứng Galliard Giai đoạn sau có gõ đục đáy phổi tràn máu hay tràn dịch sau tràn khí Nếu tràn khí màng phổi nhẹ triệu chứng không rõ, gõ vang đính phổi biểu suy hô hấp không rõ ràng Xét nghiệm cận lâm sàng 2.1 X quang phổi chuẩn thẳng, nghiêng: Cho thấy bên tràn khí màng phổi lồng ngực giãn to, thấy tăng sáng bình thường, toàn nhu mô phổi bị đẩy phía rốn phổi tạo thành mỏm cụt, trung thất bị đẩy phía đối diện, hoành bị đẩy thấp xuống Có thể thấy góc sườn hoành tù tràn máu hay tràn dịch phối hợp hay mức dịch nằm ngang (nhiều), có nhìn thấy thương tổn chủ mô phổi gợi ý nguyên nhân gây tràn khí màng phổi Nếu tràn khí màng phổi không hoàn toàn thấy vùng sáng khu trú thấy tạng bị dày dính 2.2 Chụp cắt lớp vi tính: Có thể giúp xác định thương tổn phổi vùng tràn khí giúp xác định nguyên nhân tràn khí, lúc xác định 2.3 Các thăm dò khác: - Bằng áp lực kế: Giúp xác định áp lực màng phổi để đánh giá tràn khí màng phổi có van hay không, bít lỗ dò lại chưa - Soi lồng ngực: Thủ thuật giúp đánh giá tốt thương tổn chủ mô phổi gây tràn khí màng phổi, có định phải dẫn lưu màng phổi giúp dự phòng tràn khí màng phổi tái phát hay phát bóng khí khác klebs Các thể lâm sàng - Tràn khí màng phổi toàn (hoàn toàn) - Tràn khí màng phổi khu trú (không hoàn toàn): có dày dính màng phổi cũ - Tràn khí màng phổi có van: Không khí vào màng phổi không thoát được, thể nặng đưa đến tử vong không can thiệp kịp thời - Tràn khí màng phổi bên: Hiếm gặp, thường tử vong nhanh - Tràn khí màng phổi bệnh nhân có suy hô hấp mạn (COPD, Lao xơ ) gây suy hô hấp cấp/suy hô hấp mạn dẫn đến suy hô hấp bù - Tràn khí màng phổi thể im lặng: thường tràn khí màng phổi khu trú, nhẹ, kèm với hen phế quản, khí phế thũng nên phát chụp phim phổi VI CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định Thường không khó với trường hợp tràn khí màng phổi hoàn toàn với triệu chứng rầm rộ đau xóc ngực đột ngột dao đâm, kèm biểu suy hô hấp cấp (khó thở nhanh, nông, tím, vã mồ hôi ) hay kèm choáng (mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, biểu hiên suy tim phải cấp, tay chân lạnh ) tam chứng Galliard Chẩn đoán X quang Với thể khu trú, im lặng phải kết hợp với tiền sử, bệnh lý hô hấp, yếu tố làm dễ quan trọng X quang Chẩn đoán nguyên nhân Thường khó khoảng 50% trường hợp tràn khí màng phổi không rõ nguyên nhân Phải dựa vào tiền sử, bệnh sử triệu chứng lâm sàng với xét nghiệm khác để xác định bệnh gây tràn khí màng phổi Đa số tràn khí màng phổi tự phát có yếu tố làm dễ gắng sức, ho mạnh, hen phế quản nặng, tress - Phải lưu ý thủ thuật thăm dò lồng ngực đặt nội khí quản, soi phế quản, đo tĩnh mạch đòn, sinh thiết phổi, màng phổi xuyên thành, chọc dịch màng phổi, dẫn lưu màng phổi số trường hợp chọc dò, sinh thiết gan, châm cứu số thủ thuật khác - Chấn thương lồng ngực: thường gặp gãy xương sườn Chẩn đoán phân biệt - Khi thủng phổi: thương phổi, triệu chứng cấp tính, âm phế bào giảm toàn bên, có biểu suy hô hấp mạn, xác định chẩn đoán X quang - Kén phổi: Hình ảnh X quang cần thiết cắt lớp vi tính - Hang phổi: Căn vào tiền sử, bệnh sử hình ảnh X quang VII BIẾN CHỨNG VÀ DƢ CHỨNG Biến chứng - Tràn máu, dịch màng phổi sau tràn khí - Nhiễm trùng mủ màng phổi qua không khí vào màng phổi - Suy tim phải cấp, suy hô hấp cấp - Tràn khí màng phổi có van Dƣ chứng - Dày dính màng phổi - Tràn khí màng phổi mạn (không hồi phục) - Tràn khí màng phổi tái phát sau nhiều năm VIII ĐIỀU TRỊ Điều trị hỗ trợ - Nghỉ ngơi giường giai đoạn cấp, cho nằm tư fowler có suy hô hấp cấp - Tránh lo âu, xúc động: Phải yên tĩnh, dùng thêm thuốc an thần Seduxen hay Diazépam, Valium mg x 1-2 viên/ngày phải lưu ý bệnh nhân có suy hô hấp mạn - Không làm việc gắng sức sau cấp - Ăn nhẹ dễ tiêu, ngưng hút thuốc Điều trị chung - Giảm đau: đau nhiều dùng Paracetamol hay Acetamynophen 500 mg x 3-4 viên/ngày - Giảm ho: ho làm đau ngực tăng lên hay làm khó thở: dùng loại ức chế ho như: Paxeladin viên/ngày (không ức chế trung tâm hô hấp) Thở oxy qua sond mũi liều trung bình 2-3 lít/phút có suy hô hấp phải lưu ý loại tràn khí có van hay van - Kháng sinh: thường tràn khí màng phổi bị bội nhiễm vi khuẩn từ không khí hay từ phế quản phổi vào màng phổi Nên dùng kháng sinh đường toàn thân loại có phổ khuẩn rộng Cefalosporin III: 3-4 g/24giờ TB hay TM Điều trị tràn khí Mục đích làm cho chủ mô phổi giãn ra, tránh suy hô hấp cấp xẹp phổi Phương pháp chủ yếu hút khí màng phổi bơm tiêm, vị trí thường chọn gian sườn II đường trung đòn Tùy theo loại tràn khí mà có định khác * TKMP đóng: thông thường khí tự hấp thụ trở lại sau thời gian, 3-4 ngày sau mà lượng không giảm khí dùng bơm tiêm lớn kim để hút, không nên hút sớm, hút từ từ, lượng để tránh gây shock thay đổi vị trí tạng giảm áp đột ngột * TKMP mở: phải dẫn lưu màng phổi catheter với áp lực âm, đưa vào liên sườn II đường trung đòn hay liên sườn 4-5 đường nách trước, đưa ống thông phía đỉnh phổi, dùng máy hút (-20 đến 40 cm H20) Sau 3-5 ngày kẹp ống thông lại: 24-48 để xem tràn khí có trở lại hay không, theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp kiểm tra X quang để đánh giá * TKMP có van: cấp cứu nội khoa nên phải tiến hành nhanh - Nếu điều kiện dùng kim lớn chọc vào màng phổi vị trí nêu nối với dây chuyền Serum đưa vào hình chứa NaCl 0,9%, câu dây chuyền xuống 10-15 cm - Nếu dùng kim loại 14-16 Giờ để chọc hút qua máy liên tục, áp lực hút -15 cmH2O Điều trị dự phòng tràn khí tái phát - Có thể tìm thương tổn gây TKMP phương pháp nội soi để xác định mổ kén khí, bịt lỗ thủng tạng - Làm dày dính màng phổi keo sinh học Điều trị nguyên nhân gây tràn khí màng phổi Ở Việt Nam, nguyên nhân thường gặp lao, nhiễm trùng, siêu vi số yếu tố khác phải xác định nguyên nhân để điều trị nhằm tránh TKMP tái phát hay nặng lên Lưu ý tránh yếu tố làm dễ gắng sức, stress, ho mạch, hút thuốc Điều trị ngoại khoa Chỉ định điều trị ngoại khoa có trường hợp sau - Tràn khí - tràn máu màng phổi chấn thương - Tràn khí - mủ vỡ áp xe phổi hay lao - Tràn khí màng phổi chấn thương ngực (chấn thương hở, gãy xương sườn, dị vật ) ... khí phổi vỡ vào màng phổi Định nghĩa Tràn khí màng phổi tình trạng khí lọt vào màng phổi làm xẹp phổi, có tràn khí màng phổi hoàn toàn không hoàn toàn Gồm có: Tràn khí màng phổi nguyên phát tràn. .. bóng khí, vỡ áp xe phổi - Nếu lỗ dò màng phổi bít lại tràn khí tiêu dần - Nếu tràn khí màng phổi xảy dày dính màng phổi gây tràn khí màng phổi không hoàn toàn V LÂM SÀNG Thể tràn khí màng phổi. .. hấp tràn khí màng phổi phụ thuộc vào mức độ tràn khí (xẹp phổi) chức phổi trước bị tràn khí Có thể có tràn máu màng phổi sau tràn khí thương tổn dây chằng màng phổi - Thông thường không khí lọt