1 T VN S i ca k thut in sinh lý thn kinh ó gúp phn to ln lnh vc nghiờn cu chc nng h thn kinh Cỏc k thut in sinh lý thn kinh thng c ng dng l ghi in nóo (EEG), o tc dn truyn thn kinh (NCV), ghi in th ỏp ng (EP)v.v Trong k thut ghi EP cú k thut ghi in th ỏp ng cm giỏc (SEP) ỏnh giỏ chc nng dn truyn cm giỏc v in th ỏp ng ng (MEP) ỏnh giỏ chc nng dn truyn ng K thut ghi EP vi s tr giỳp ca mỏy tớnh, cho phộp ỏnh giỏ chc nng cỏc ng dn truyn h thn kinh mt cỏch khỏch quan v cú chớnh xỏc cao, cú th phỏt hin sm cỏc bt thng tn thng cu trỳc cha th phỏt hin bng MRI [6],[30],[40] n nay, hu ht cỏc phũng thm dũ chc nng trờn th gii u dựng k thut ghi EP ỏnh giỏ dn truyn cm giỏc, bao gm k thut ghi in th ỏp ng thớnh giỏc thõn nóo (BAEP) cho phộp ỏnh giỏ chc nng dn truyn thớnh giỏc K thut ghi in th ỏp ng th giỏc (VEP) cho phộp ỏnh giỏ chc nng dn truyn th giỏc K thut ghi in th ỏp ng cm giỏc thõn th (SSEP) ỏnh giỏ chc nng dn truyn cm giỏc thõn th Trong ú k thut ghi VEP ó v ang c s dng rng rói nghiờn cu dn truyn th giỏc ngi bỡnh thng v mt s bnh lý nh viờm thn kinh th giỏc, u dõy TK th giỏc, x cng ri rỏc (Multiple Sclerosis),[32],[72],[116] X cng ri rỏc (XCRR) l mt bnh thuc nhúm bnh gõy tn thng mt myelin h TK trung ng, nu khụng c iu tr kp thi s li di chng nng dn Bnh gp 2,5 triu ngi trờn ton th gii, thng phỏt la tui lao ng t 20 - 50 tui, n gp nhiu hn nam, vi t l hin mc trung bỡnh trờn ton th gii khong 30/100.000 dõn, cao nht chõu u (80/100.000 dõn), ụng Nam (3,8/100.000 dõn) v thp nht chõu Phi (0.3/100.000 dõn), ú hng nm cú khong 1% s trng hp b t vong [49],[71],[107],[108],[128] Vic chn oỏn v iu tr bnh giai on sm s lm gim t l di chng v t vong cho ngi bnh Trong cỏc k thut cn lõm sng chn oỏn sm x cng ri rỏc, ghi EP, ú ghi VEP c nhiu tỏc gi trờn th gii coi l ỏng tin cy hn c [5],[110],[128] nc ta hin cha cú kho sỏt dch t hc v XCRR Tuy nhiờn hai thp niờn tr li õy, nghiờn cu ca mt s tỏc gi ó khng nh XCRR thc s cú mt ti Vit Nam v cn thit phi thng nht quy trỡnh cỏc tiờu chun chn oỏn phự hp vi iu kin ca Vit Nam nhm nõng cao cht lng chn oỏn v hiu qu iu tr bnh ny [2],[16],[23],[25] Trong lõm sng ỏnh giỏ chc nng dn truyn ca h TK cn phi so sỏnh vi giỏ tr bỡnh thng, vỡ th cỏc phũng thm dũ chc nng trờn th gii phi xõy dng s liu bỡnh thng riờng cho mỡnh [40],[66],[70],[73] nc ta ó cú nhiu phũng thm dũ chc nng c trang b mỏy ghi EP nhng cha cú s liu v cỏc ch s EP ca ngi bỡnh thng, c bit v VEP cú rt ớt tỏc gi cp n Vỡ vy, vic xõy dng s liu v cỏc thụng s ca VEP ngi bỡnh thng lm s tham chiu nghiờn cu cỏc bnh liờn quan n ng dn truyn th giỏc v cỏc bnh lý ca h TK cú nh hng n VEP, ú cú bnh XCRR l rt cn thit T cỏc lý nờu trờn chỳng tụi tin hnh ti Nghiờn cu in th ỏp ng th giỏc ngi bỡnh thng v bnh nhõn x cng ri rỏc vi cỏc mc tiờu sau: Xỏc nh c im v giỏ tr cỏc súng ca VEP ngi bỡnh thng tui 20-50 ỏnh giỏ s bin i v giỏ tr cỏc súng ca VEP bnh nhõn XCRR Mụ t s liờn quan gia TGTT ca VEP vi mt s triu chng lõm sng, cn lõm sng bnh nhõn XCRR CHNG TNG QUAN TI LIU 1.1 Gii phu - sinh lý th giỏc liờn quan n in th ỏp ng th giỏc V phng din quang hc, mt cú th vớ nh mt mỏy quay phim, vi mt h thng thu kớnh hi t v lp vừng mc ca mt cú th vớ vi lp phim nhy cm vi ỏnh sỏng H thng ny cú chc nng to mt nh tht, nh hn vt trờn vừng mc Tuy nhiờn, h thng quang hc ca mt (hỡnh 1.1) phc hn h thng quang hc ca mỏy quay phim rt nhiu Mt cú nhiu b phn vi cu trỳc phc v chc nng khỏc nhau, ú b phn cú vai trũ trc tip tip nhn kớch thớch ỏnh sỏng v to cỏc xung thn kinh ú l vừng mc [4],[7],[10],[12] Hỡnh 1.1 S cu to ca mt (Ngun: Nguyn Vn Huy (2006) Gii phu ngi [10]) 1.1.1 Vừng mc Vừng mc l mng cựng ca nhón cu (cũn gi l mng thn kinh), tip xỳc vi thy tinh dch, dy khong 0,2 mm Vừng mc c cu to nờn t 10 lp t bo (hỡnh 1.2) Tớnh t ngoi vo cú cỏc lp nh sau: - Lp t bo biu mụ sc t - Lp t bo nhn cm ỏnh sỏng (cỏc t bo nún v t bo que) - Lp mng ngoi, ngn cỏch vựng cha thõn cỏc t bo nhn cm ỏnh sỏng vi vựng ngoi T bo ngang T bo hch T bo que nh sỏng ti T bo nún T bo biu mụ sc t T bo Muller T bo lng cc T bo Amacrin Hỡnh 1.2 Cu trỳc mụ hc ca vừng mc (Ngun: Guyton A.C., Hall J.E (2011), Textbook of medical physiology [69] - Lp nhõn ngoi, cha thõn cỏc t bo nún v t bo que - Lp ri ngoi, bao gm cỏc nhỏnh ca cỏc t bo lng cc v synap ca chỳng vi cỏc t bo ngang - Lp nhõn trong, bao gm cỏc thõn t bo lng cc v cỏc t bo ngang - Lp ri trong, bao gm cỏc nhỏnh ca cỏc t bo lng cc v synap ca chỳng vi cỏc t bo hch - Lp hch, gm ch yu l cỏc t bo hch - Lp si, bao gm cỏc si trc ca t bo hch - Lp mng cựng c to nờn bi cỏc t bo Muller Do s phõn b cỏc lp nh vy, nờn ỏnh sỏng trc n biu mụ sc t phi xuyờn qua tt c cỏc lp t bo hch, t bo lng cc v cỏc t bo nhn cm ỏnh sỏng Lp t bo sc t cha sc t v vitamin A Sc t cú tỏc dng hp th cỏc tia sỏng, ngn cn s phn chiu v tỏn x ỏnh sỏng lm cho nh b m T lp t bo biu mụ sc t, vitamin A c trao i qua li vi t bo nún v t bo que nh cỏc nhỏnh ca cỏc t bo sc t bao quanh phn ngoi ca cỏc lp t bo que v t bo nún Cỏc lp t bo TK vừng mc c kt ni vi theo hng dc v hng ngang Theo hng dc, cỏc t bo que v t bo nún to synap vi t bo lng cc, t bo lng cc li to synap vi cỏc t bo hch Cỏc si trc ca t bo hch hp li thnh dõy TK th giỏc v i nhón cu im dõy thn kinh th giỏc i mt c gi l im mự Ti õy khụng cú cỏc t bo nhn cm ỏnh sỏng, ú khụng cú kh nng tip nhn kớch thớch th giỏc Theo hng ngang, cỏc t bo ngang liờn kt cỏc t bo que v t bo nún vi cỏc t bo khỏc lp ri ngoi, cỏc t bo amacrin liờn kt cỏc t bo hch vi cỏc t bo khỏc lp ri Mt t bo lng cc tip xỳc vi nhiu t bo que v t bo nún Mt s t bo lng cc li tip xỳc vi mt t bo hch vựng trung tõm (fovea centralis) mt t bo nún ch tip xỳc vi mt t bo lng cc v mt t bo lng cc ch tip xỳc vi mt t bo hch Cỏc t bo nhn cm ỏnh sỏng bao gm cỏc t bo nún v t bo que Mi vừng mc cú khong 100 triu t bo que v triu t bo nún nhng ch cú 1,6 triu t bo hch Nh vy trung bỡnh cú 60 t bo que v t bo nún hi t v mt t bo hch Tuy nhiờn, gia vựng trung tõm v vựng rỡa ca vừng mc cú s khỏc nhau: cng gn trung tõm vừng mc cng ớt t bo que v t bo nún cựng hi t v mt si TK, iu ny lm cho th lc tng dn v trung tõm vừng mc chớnh trung tõm vừng mc ch cú t bo nún mnh v khụng cú t bo que, s si TK xut phỏt t õy gn bng s t bo nún, chớnh vỡ th th lc trung tõm vừng mc cao hn nhiu so vi vựng rỡa Cỏc t bo que v t bo nún u c cu to gm bn phn chc nng chớnh l phn ngoi, phn trong, nhõn v th synap phn ngoi cha cht nhn cm hoỏ hc di dng cỏc a xp chng lờn nhau, t bo que l rhodopsin - nhn cm ỏnh sỏng bui hong hụn, t bo nún l cỏc iodopsin nhn cm ỏnh sỏng ban ngy v ỏnh sỏng mu (hỡnh 1.3) Phn ngoi Phn ngoi Phn Phn Nhõn Synap T bo que T bo nún Hỡnh 1.3 Cỏc phn ca t bo nún v t bo que (Ngun: Guyton A.C., Hall J.E (2011), Textbook of medical physiology [69]) Phn cha bo tng v cỏc bo quan, c bit l cú nhiu ty lp th úng vai trũ quan trng vic cung cp nng lng cho hot ng ca t bo Tn cựng ca phn to synap vi cỏc t bo lng cc v cỏc t bo ngang lm nhim v chuyn tip tớn hiu [7],[11] 1.1.2 C ch nhn cm ỏnh sỏng 1.1.2.1 Rhodopsin v t bo que Phn ngoi ca t bo que cha cht rhodopsin Rhodopsin l phc hp ca scotopsin (mt protein) v retinal (mt sc t) Di tỏc dng ca nng lng ỏnh sỏng, ch vi phn triu giõy rhodopsin bt u b phõn gii, retinal 11-cis chuyn sang dng trans Retinal 11-trans cú cu trỳc hoỏ hc ging ht dng cis nhng li cú cu trỳc khụng gian thng, khụng cong nh dng cis nờn khụng gn c vi cỏc im liờn kt scotopsin v b tỏch ri Nng lng ỏnh sỏng Rhodopsin Bathorhodopsin (ns) (ps) Lumirhodopsin (às) phỳt Metarhodopsin I (ms) Metarhodopsin II (s) Opsin 11- cis -Retinal Isomerase All-trans-Retinal 11- cis -Retinol Isomerase All-trans-Retinol Vitamin A Hỡnh 1.4 S chuyn hoỏ ca rhodopsin (Ngun: Guyton A.C., Hall J.E (2011), Textbook of medical physiology [69]) Sau mt chui phn ng xy vụ cựng nhanh, cui cựng rhodopsin b phõn gii thnh scotopsin v retinal 11-trans (hỡnh 1.4) Trong ú chớnh cht metarhodopsin II l cht gõy bin i v in t bo que Sau ú retinal 11-trans chuyn thnh retinal 11- cis nh tỏc dng xỳc tỏc ca retinal isomerase Cht retinal 11-cis li kt hp vi scotopsin to thnh rhodopsin Quỏ trỡnh chuyn hoỏ ny cng xy tng t i vi t bo nún, ch cú mt im khỏc bit ú l rhodopsin t bo que c thay th bi iodopsin t bo nún Vai trũ ca vitamin A: Mt ng khỏc tỏi to retinal 11-cis l chuyn retinal 11-trans thnh retinol 11-trans (l mt dng ca vitamin A) ri cht ny c chuyn thnh retinol 11-cis nh tỏc dng ca isomerase Cui cựng, retinol 11-cis li chuyn thnh retinal 11-cis Vitamin A cú bo tng ca t bo nún v t bo que vỡ th vitamin A luụn sn sng cho t bo tng hp retinal cn Mt khỏc cỏc t bo vừng mc cú tha retinal thỡ lng tha retinol li c chuyn thnh vitamin A 1.1.2.2 Iodopsin v t bo nún Cht nhy cm ỏnh sỏng ca t bo nún l iodopsin, cng l phc hp ca retinal v cỏc photopsin Iodopsin ch khỏc rhodopsin ca t bo que phn protein ú l photopsin khụng phi l scotopsin Cú ba loi photopsin khỏc nhau: mt loi hp th mnh nht vi ỏnh sỏng cú bc súng 445 nm (ng vi mu lam), mt loi vi ỏnh sỏng cú bc súng 535 nm (ng vi mu lc), mt loi vi ỏnh sỏng cú bc súng 570 nm (ng vi mu ) Trong mi t bo nún cú mt loi photopsin, nờn mi t bo nún nhy cm ti a vi mt bc súng ỏnh sỏng nht nh iu ny gii thớch vỡ vừng mc phõn bit c mu [7],[10],[11],[12],[69] 1.1.3 C ch hỡnh thnh v truyn in th receptor vừng mc nh sỏng tỏc ng vo mt qua giỏc mc, xuyờn qua ng t, ng t iu ho ỏnh sỏng vo mt cho phự hp, ỏnh sỏng tip tc qua th thu tinh v to nờn nh trờn vừng mc Cỏc t bo nún v t bo que l nhng receptor tip nhn ỏnh sỏng iu khỏc bit quan trng gia cỏc t bo ny vi cỏc receptor cm giỏc khỏc l chỳng b kớch thớch s xy hin tng u phõn cc mng C ch ca hin tng ny nh sau: Khi ti, phn t bo que v t bo nún nh bm Na+ luụn bm Na+ ngoi lm cho bờn t bo õm hn ngoi t bo phn ngoi, GMPc gn vo kờnh Na + lm cho kờnh m, Na+ i t ngoi vo bo tng trung ho bt in th õm, trỡ in th mng vo khong - 40mV (hỡnh 1.5) nh sỏng Kờnh Na+ m Kờnh Na+ úng ` Kờnh Na+ úng Kh cc u phõn cc Hỡnh 1.5 S c ch hỡnh thnh in th t bo nhn cm ỏnh sỏng (Ngun: Guyton A.C., Hall J.E (2011), Textbook of medical physiology [69]) Khi photon ỏnh sỏng ti vừng mc hot hoỏ electron phn 11 cis retinal ca rhodopsin to metarhodopsin II (l dng hot hoỏ ca rhodopsin) Cht ny hot hoỏ nhiu phõn t transducin l mt protein G 10 mng t bo nún v t bo que cỏc a cm th ỏnh sỏng Transducin hot hoỏ li tip tc hot hoỏ enzym phosphodiesterase, cht ny cú tỏc dng thu phõn GMPc gn kờnh Na+ ca t bo que v t bo nún thnh GMP lm cho kờnh Na+ úng li Trong ú bm Na+ phn hot ng lm cho bờn mng t bo que õm hn, gõy hin tng u phõn cc, hin tng ny t n nh sau 0,3 giõy v tn ti khong hn giõy cỏc t bo nún, cỏc quỏ trỡnh ny xy nhanh gp ln so vi t bo que Mc u phõn cc ph thuc vo cng ỏnh sỏng, cú t -70 mV n - 80 mV, ú l in th receptor Sau khong giõy enzym rhodopsin kinase cú mt t bo que lm bt hot rhodopsin hot hoỏ, nhanh chúng lm m kờnh Na+ mng, in th mng bt õm v giỏ tr - 40 mV in th u phõn cc phỏt sinh ti cỏc t bo nhn cm ỏnh sỏng lm gim bi tit cht dn truyn TK (glutamat) ti synap 7gia cỏc t bo nhn cm ỏnh sỏng vi cỏc t bo lng cc v t bo ngang S gim dn truyn ny l tớn hiu kớch thớch i vi t bo lng cc v t bo ngang S bin i in th cỏc t bo ngang v t bo lng cc c truyn tip n cỏc t bo sau chỳng bng dũng in trc tip S dn truyn bng dũng in cú ý ngha quan trng l m bo s dn truyn nhanh v liờn tc cỏc tớn hiu cú di cng rng cỏc t bo nún v t bo que, dũng in xut hin u phõn cc t l vi cng ỏnh sỏng v c truyn i, khụng theo quy lut tt c hoc khụng in th receptor t l vi logarit ca cng ỏnh sỏng, nh vy mt cú kh nng tip nhn c ỏnh sỏng cú cng thp v mt cú th gim cng ỏnh sỏng mnh xung nhiu ln iu ny rt quan trng vỡ nh ú mt cú kh nng phõn bit c sỏng hn kộm hng nghỡn ln Lp t bo nún v t bo que truyn tớn hiu n lp ri ngoi, õy cỏc t bo ny to synap vi t bo lng cc v t bo ngang T bo ngang cú chc nng truyn tớn hiu theo chiu ngang lp ri ngoi t t bo que 112 Schumacher F.A., Beeve G.W., Kibler R., et al (1965), Problems of experimental trials of therapy in multiple sclerosis, Ann NY Acad Sci, 122, pp 552 - 568 113 Shaw N.A, Cant B.R (1981), Age - dependent changes in the amplitude of the pattern visual evoked potentials, Electroencephalography, Clin Neurophysiol, 51, pp 671 - 73 114 Shibata K., Osawa M., Iwata M (2000), Pattern reversal visual evoked potential in class and commo migraine, Neurol, pp.177 - 181 115 Sokol S., Moskowitz A., Towle V.L (1981), Age-related changes in the latency of the visual evoked potential: Influence of check size Electroencephalogr, Clin Neurophysiol, 51, pp 559 - 562 116 Steel M., Seiple W.H., Carr R.E et al (1990), The clinical utility of visual evoked potential testing, Am J Ophthalmology, 6, pp 572 - 577 117 Swanton J.K., Rovira A., Tintore M., Barkhof F., Filippi M., (2007) "MRI criteria for multiple sclerosis in patients presenting with clinically isolated syndromes: a multicentre retrospective study" Lancet Neurol, Aug, (8), pp 677 - 86 118 Tan C.T (1997), Multiple Sclerosis in Malaysia, Neuro J Southeat Asia, 2, pp - 119 Teunissen C.E., Tumani H.T., Bennett J.L (2009), A consensus protocol for standardisation of cerebrospinal fluid collection and biobanking, Neurology, 73, pp 1914 - 22 120 Thurtell M.J., Bala E., Yaniglos S.S., Rucker J.C., (2009), Evaluation of optic neuropathy in multiple sclerosis using low-contrast visual evoked potentials, Neurology, Dec 1,73(22), pp 1849 - 57 121 Towle V.L., Sutcliffe E., Sokol S (1985), Diagnosing functional visual deficits with the P300 component of the visual evoked potentials, Arch Ophthalmol, 103(1), pp 47-50 122 Trauzettel K.S., Diener H.C., Dietz K., et al (1995), The effect of oral prednisolone on visual evoked potential latencies on neuritis monitored in a prospective, randomized, controlled study, Doc Ophthalmology, 96, 91(2), pp 165-79 123 Tsai C.P., Yuan C.L., Yu H.Y et al (2004), Multiple Sclerosis in Taiwan J clin Med Assoc, 67 (10), pp 500 - 124 Vejjajiva A (1997),Multiple Sclerosis in Thailand, Neuro J Southeat Asia, (2), pp.7-10 125 Vernon L.Towle (1989).Hemi-field parttern visual evoked potentials: A comparision of dispay and analysis techniques, Brain topography, pp 263-269 126 Walsh P., Kane N., Butler S (2008) "The clinical role of evoked potentials", J Neurol Neurosurg Psychiatry,76, pp 16 - 22 127 Watijes M.P., Barkhoft F (2009), "High field MRI in the diagnosis of multiple sclerosis: high field-high yield?", Neuroradiology, 51(5), pp 279 92 128 W.H.O (2008), Atlas multiple sclerosis resources in the world 2008, World Health Organization, Multiple sclerosis international federation, WHO library Cataloguing in publication Data, pp 1- 50 129 Yuksel A., Sarslan O., Devranoglu K (1995), Effect of valproate and carbamazepine on visual evoked potentials children, Acta Pediatr Jpn, 37(3), pp 358-61 in epileptic giáo dục đào tạo quốc phòng học viện quân y nguyễn lan Nghiên cứu điện đáp ứng thị giác ngời bình thờng bệnh nhân xơ cứng rải rác Chuyên ngành : Sinh lý học Mã số : 62.72.01.07 luận án tiến sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ VĂN SƠN TS LÊ Bá THúC H NI - 2015 LI CAM OAN Tụi xin cam oan õy l cụng trỡnh nghiờn cu ca riờng tụi Cỏc kt qu v s liu vit lun ỏn ny l trung thc v cha tng c cụng b bt k cụng trỡnh no khỏc Tỏc gi lun ỏn NGUYN HNG LAN LI CM N Vi lũng kớnh trng v bit n sõu sc, tụi xin trõn trng gi li cm n ti PGS.TS Lờ Vn Sn - Nguyờn Ch nhim B mụn Sinh lý hc - Hc vin Quõn y TS Lờ Bỏ Thỳc - Nguyờn Phú Hiu trng Trng Cao ng Y t Bch Mai l nhng ngi Thy hng dn khoa hc ó dnh rt nhiu cụng sc ch dn tn tỡnh, giỳp v ng viờn tụi sut quỏ trỡnh hc tp, thc hin ti v hon thnh lun ỏn ca mỡnh Tụi xin trõn trng cm n ng y, Ban Giỏm c, phũng Sau i hc Hc vin Quõn y ó to iu kin thun li cho tụi thi gian thc hin chng trỡnh o to nghiờn cu sinh ti Hc vin Tụi xin chõn thnh cm n cỏc thy cụ v ton th cỏn b nhõn viờn B mụn Sinh lý hc Hc vin Quõn Y, B mụn Sinh lý hc Trng i hc Y H Ni, cỏc bỏc s, iu dng v cỏn b nhõn viờn khoa Thn kinh - Bnh vin Bch Mai ó tn tỡnh giỳp , to mi iu kin cho tụi hon thnh lun ỏn Tụi xin trõn trng cm n v bit n cỏc thy cụ, cỏc nh khoa hc Hi ng chm lun ỏn cp c s, cp trng ó úng gúp nhiu ý kin quý bỏu giỳp tụi hon thin lun ỏn ny Tụi xin chõn thnh cm n nhng ngi khe mnh bỡnh thng ó tỡnh nguyn tham gia vo nghiờn cu Tụi cng xin gi li cm n n cỏc bnh nhõn v gia ỡnh bnh nhõn ó tin tng, giỳp tụi, cho tụi c hi c thc hin lun ỏn ny Tụi xin by t lũng bit n sõu sc n ng y, Ban giỏm hiu, th cỏn b viờn chc ging viờn trng i hc K thut y t Hi Dng, c bit l TTND.PGS.TS V ỡnh Chớnh - nguyờn Bớ th ng y, Hiu trng nh trng ó cho tụi c hi c hc tp, to mi iu kin thun li giỳp tụi sut quỏ trỡnh hc v cụng tỏc tụi hon thnh lun ỏn Tỡnh yờu thng chia s ca cha, m, chng, con, anh ch em v ngi thõn gia ỡnh l ngun c v ng viờn ln lao giỳp cho tụi vt qua mi khú khn hon thnh lun ỏn Tụi cng xin gi li cm n ti bn bố v cỏc ng nghip ó dnh cho tụi mi tỡnh cm quý bỏu cng nh s giỳp chõn tỡnh cuc sng v s nghip NGUYN HNG LAN MC LC Trang Trang ph bỡa Li cam oan Li cm n Mc lc Danh mc cỏc ch vit tt Danh mc bng Danh mc hỡnh T VN CHNG 1: TNG QUAN TI LIU 1.1 Gii phu - sinh lý th giỏc liờn quan n in th ỏp ng th giỏc 1.1.1 Vừng mc 1.1.2 C ch nhn cm ỏnh sỏng 1.1.3 C ch hỡnh thnh v truyn in th receptor vừng mc 1.1.4 ng dn truyn th giỏc .11 1.2 Lch s nghiờn cu in th ỏp ng .14 1.3 in th ỏp ng th giỏc 16 1.3.1 V thut ng 16 1.3.2 V kớch thớch 17 1.3.3 K thut ghi in th ỏp ng th giỏc .18 1.3.4 ng ghi in th ỏp ng th giỏc bỡnh thng v ngun gc cỏc súng 19 1.4 Mt s kt qu nghiờn cu giỏ tr in th ỏp ng th giỏc ca ngi bỡnh thng .21 1.4.1 Nghiờn cu trờn th gii 21 1.4.2 Nghiờn cu nc 23 1.5 ng dng in th dỏp ng th giỏc chn oỏn cỏc bnh ca h thn kinh v mt 23 1.6 i cng v bnh x cng ri rỏc 25 1.6.1 Lch s nghiờn cu bnh 25 1.6.2 Gii phu bnh 26 1.6.3 C ch bnh sinh .27 1.6.4 Triu chng lõm sng 29 1.6.5 Cn lõm sng 31 1.6.6 Chn oỏn 39 CHNG 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 40 2.1 i tng nghiờn cu .40 2.1.1 Tiờu chun chn i tng nghiờn cu 40 2.1.2 Tiờu chun loi tr 43 2.2 Phng phỏp nghiờn cu 43 2.2.1 Thit k nghiờn cu 43 2.2.2 Phng phỏp chn c mu 43 2.2.3 Cỏc ch s nghiờn cu 45 2.2.4 Phng tin dng c 46 2.2.5 Cỏch xỏc nh cỏc ch s nghiờn cu .47 2.2.6 T chc nghiờn cu 55 2.2.7 X lý s liu .56 2.2.8 Mụ hỡnh nghiờn cu 56 CHNG 3: KT QU NGHIấN CU .58 3.1 Mt s c im chung v cỏc i tng nghiờn cu l ngi bỡnh thng 58 3.2 Kt qu nghiờn cu v in th ỏp ng th giỏc ngi bỡnh thng 60 3.2.1 Tn sut xut hin v hỡnh dng cỏc súng .61 3.2.2 Thi gian tim tng, biờn v din tớch cỏc súng ca in th ỏp ng th giỏc ngi bỡnh thng 66 3.3 Kt qu nghiờn cu in th ỏp ng th giỏc trờn bnh nhõn x cng ri rỏc 81 3.3.1 Mt s c im chung 81 3.3.2 c im mt s triu chng lõm sng thng gp 82 3.3.3 Kt qu chp cng hng t v xột nghim dch nóo ty .84 3.3.4 Kt qu nghiờn cu in th ỏp ng th giỏc bnh nhõn x cng ri rỏc .86 CHNG 4: BN LUN 101 4.1 Mt s c im chung ca i tng nghiờn cu 101 4.2 ỏnh giỏ k thut ghi in th ỏp ng th giỏc .103 4.3 Kt qu ca in th ỏp ng th giỏc ngi bỡnh thng .105 4.3.1 Thi gian tim tng cỏc súng in th ỏp ng th giỏc ca cỏc i tng nam v n tui 20 - 50 .105 4.3.2 Biờn cỏc súng in th ỏp ng th giỏc ca cỏc i tng nam v n tui 20 - 50 111 4.4 Kt qu nghiờn cu cỏc giỏ tr ca in th ỏp ng th giỏc bnh nhõn x cng ri rỏc .115 4.4.1 Mt s c im chung ca nhúm bnh nhõn x cng ri rỏc 115 4.4.2 c im mt s triu chng lõm sng thng gp 116 4.4.3 c im v hỡnh nh chp cng hng t 119 4.4.4 c im v ri lon dch nóo ty 120 4.4.5 Tn sut xut hin v hỡnh dng ca cỏc súng .123 4.4.6 Thi gian tim tng trung bỡnh, thi gian tim tng liờn nh ca cỏc súng bnh nhõn nam v n 123 4.4.7 Biờn ca cỏc súng bnh nhõn nam v n 125 4.4.8 So sỏnh din tớch ca súng P 100 gia bnh nhõn x cng ri rỏc vi ngi bỡnh thng 126 4.4.9 Liờn quan gia in th ỏp ng th giỏc v mt s triu chng lõm sng, cn lõm sng thng gp bnh nhõn x cng ri rỏc 127 KT LUN 131 KIN NGH 133 DANH MC CC CễNG TRèNH CễNG B KT QU NGHIấN CU CA TI LUN N TI LIU THAM KHO PH LC DANH MC CC CH VIT TT BAEP Brainstem Auditory Evoked Potentials - in th ỏp ng thớnh giỏc thõn nóo CB Cựng bờn cs Cng s B i bờn EEG Electroencephalography - in nóo EP Evoked Potentials - in th ỏp ng MEP Motor Evoked Potentials - in th ỏp ng ng MP Mt phi MRI Magnetic Resonance Imaging - Cng hng t MT Mt trỏi NCV Nerve Conduction Velocity - o tc dn truyn xung ng thn kinh SEP Sensory Evoked Potentials - in th ỏp ng cm giỏc SSEP Somato Sensory Evoked Potentials - in th ỏp ng cm giỏc thõn TGTT Thi gian tim tng TK Thn kinh VEP Visual Evoked Potentials - in th ỏp ng th giỏc XCRR X cng ri rỏc DANH MC BNG Bng 1.1 1.2 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 Tờn bng Trang Giỏ tr bỡnh thng ca in th ỏp ng th giỏc 22 Giỏ tr bỡnh thng ca in th ỏp ng th giỏc 22 Tui trung bỡnh v gii ca cỏc i tng nghiờn cu 58 Chiu cao, cõn nng, huyt ỏp ca cỏc i tng nghiờn cu 59 Kớch thc vũng u ca i tng nghiờn cu theo lp tui v gii tớnh 60 Tn sut xut hin v hỡnh dng cỏc súng ngi bỡnh thng 61 Thi gian tim tng ca cỏc súng trờn hai ng ghi cựng bờn v i bờn mt c kớch thớch mt trỏi v mt phi ca nam cựng lp tui 66 Thi gian tim tng ca cỏc súng trờn hai ng ghi cựng bờn v i bờn mt c kớch thớch mt trỏi v mt phi ca n cựng lp tui 67 Thi gian tim tng ca cỏc súng gia hai mt nam 68 Thi gian tim tng ca cỏc súng gia hai mt n 69 So sỏnh thi gian tim tng trung bỡnh ca cỏc súng theo cỏc lp tui nam 70 So sỏnh thi gian tim tng trung bỡnh ca cỏc súng theo cỏc lp tui n .71 So sỏnh thi gian tim tng trung bỡnh ca cỏc súng gia nam v n cỏc lp tui .71 So sỏnh thi gian tim tng trung bỡnh ca cỏc súng gia nam v n 72 So sỏnh thi gian tim tng liờn nh trung bỡnh cỏc súng gia nam v n 73 So sỏnh biờn ca cỏc súng trờn hai ng ghi cựng bờn v i bờn mt c kớch thớch mt trỏi v mt phi ca nam cựng lp tui 74 So sỏnh biờn ca cỏc súng gia hai ng ghi cựng bờn v i bờn mt c kớch thớch mt trỏi v mt phi ca n cựng lp tui 75 So sỏnh biờn ca cỏc súng gia hai mt nam .76 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30 3.31 3.32 3.33 3.34 3.35 3.36 3.37 3.38 3.39 So sỏnh biờn ca cỏc súng gia hai mt n 77 So sỏnh biờn ca cỏc súng gia nam v n theo cỏc lp tui 78 So sỏnh biờn ca cỏc súng gia nam v n 79 Cỏc giỏ tr ca súng P100 ca in th ỏp ng th giỏc nam v n 79 Tng quan gia thi gian tim tng ca súng P100 vi cỏc kớch thc vũng u nam v n 80 Tui v gii ca nhúm bnh nhõn x cng ri rỏc 81 Tui, chiu cao, cõn nng, huyt ỏp ca bnh nhõn x cng ri rỏc.81 Kớch thc vũng u ca nhúm ngi bỡnh thng v bnh nhõn x cng ri rỏc 82 S t bựng phỏt 82 Cỏc triu chng ri lon ng 83 Cỏc triu chng ri lon cm giỏc 83 Cỏc ri lon chc nng th giỏc thng gp 84 V trớ tn thng thng gp trờn cng hng t .84 S tn thng trờn cng hng t .85 Ri lon v sinh hoỏ, t bo v dch ca dch nóo ty 85 Tn sut xut hin ca cỏc súng 86 So sỏnh thi gian tim tng ca cỏc súng nhúm bnh nhõn nam v nhúm nam bỡnh thng 87 So sỏnh thi gian tim tng liờn nh ca cỏc súng nhúm bnh nhõn nam v nhúm nam bỡnh thng 87 So sỏnh biờn cỏc súng nhúm bnh nhõn nam v nhúm nam bỡnh thng 88 So sỏnh thi gian tim tng ca cỏc súng gia nhúm bnh nhõn n v nhúm n bỡnh thng .88 So sỏnh thi gian tim tng liờn nh cỏc súng gia nhúm n bỡnh thng v nhúm bnh nhõn n 93 So sỏnh biờn cỏc súng gia nhúm n bỡnh thng v nhúm bnh nhõn n 93 Liờn quan gia in th ỏp ng th giỏc bt thng v triu chng ri lon chc nng th giỏc bnh nhõn x cng ri rỏc .95 3.40 3.41 3.42 3.43 3.44 3.45 3.46 3.47 3.48 4.1 4.2 Liờn quan gia in th ỏp ng th giỏc bt thng v triu chng ri lon cm giỏc bnh nhõn x cng ri rỏc .96 Liờn quan gia in th ỏp ng th giỏc bt thng v triu chng ri lon ng bnh nhõn x cng ri rỏc .96 Liờn quan gia in th ỏp ng th giỏc bt thng v tng ch s IgG dch nóo tu bnh nhõn x cng ri rỏc 97 Liờn quan gia hỡnh nh cỏc tn thng cnh nóo tht trờn cng hng t v in th ỏp ng th giỏc bt thng bnh nhõn x cng ri rỏc 97 Liờn quan gia hỡnh nh cỏc tn thng chộo th/ di th giỏc trờn chp cng hng t v in th ỏp ng th giỏc bt thng bnh nhõn x cng ri rỏc .98 Liờn quan gia hỡnh nh tn thng cht trng di v trờn cng hng t v in th ỏp ng th giỏc bt thng bnh nhõn x cng ri rỏc 98 Liờn quan gia hỡnh nh cỏc tn thng ty trờn cng hng t v in th ỏp ng th giỏc bt thng bnh nhõn x cng ri rỏc 99 Liờn quan gia thi gian tim tng ca cỏc súng v s tn thng trờn cng hng t bnh nhõn x cng ri rỏc 99 Liờn quan gia thi gian tim tng ca cỏc súng v v trớ tn thng trờn cng hng t bnh nhõn x cng ri rỏc 100 Cỏc giỏ tr ca súng P 100 ca in th ỏp ng th giỏc theo mt s tỏc gi 114 Cỏc giỏ tr ca súng P 100 ca in th ỏp ng th giỏc bnh nhõn x cng ri rỏc theo mt s tỏc gi .126 DANH MC HèNH Hỡnh Tờn hỡnh Trang 1.1 S cu to ca mt .3 1.2 Cu trỳc mụ hc ca vừng mc 1.3 Cỏc phn ca t bo nún v t bo que 1.4 S chuyn hoỏ ca rhodopsin 1.5 S c ch hỡnh thnh in th t bo nhn cm ỏnh sỏng .9 1.6 S ng dn truyn th giỏc 12 1.7 Hỡnh dng cỏc súng bỡnh thng ca in th ỏp ng th giỏc 20 1.8 Minh v trớ ca t bo oligodendrocyte 29 2.1 Mỏy Neuropack MEP - 7120K ca hóng NIHON KOHDEN Nht Bn 46 2.2 V trớ mc in cc ghi in th ỏp ng th giỏc .50 2.3 Bng mu kớch thớch gm cỏc ụ vuụng en trng 51 2.4 Minh t th ngi v khong cỏch t i tng ti mn hỡnh kớch thớch k thut ghi in th ỏp ng th giỏc .52 2.5 S cỏch tớnh thi gian tim tng, thi gian tim tng liờn nh v biờn cỏc súng ca in th ỏp ng th giỏc 54 2.6 Mụ hỡnh nghiờn cu 57 3.1 Hỡnh nh ng ghi cỏc súng ca in th ỏp ng th giỏc ngi bỡnh thng 62 3.2 Hỡnh nh ng ghi cỏc súng ca in th ỏp ng th giỏc ngi bỡnh thng 63 3.3 Hỡnh nh ng ghi cỏc súng ca in th ỏp ng th giỏc ngi bỡnh thng 64 Hỡnh Tờn hỡnh Trang 3.4 Hỡnh nh ng ghi cỏc súng ca in th ỏp ng th giỏc ngi bỡnh thng 65 3.5 Hỡnh nh ng ghi cỏc súng ca in th ỏp ng th giỏc bnh nhõn x cng ri rỏc 89 3.6 Hỡnh nh ng ghi cỏc súng ca in th ỏp ng th giỏc bnh nhõn x cng ri rỏc 90 3.7 Hỡnh nh ng ghi cỏc súng ca in th ỏp ng th giỏc bnh nhõn x cng ri rỏc 91 3.8 Hỡnh nh ng ghi cỏc súng ca in th ỏp ng th giỏc bnh nhõn x cng ri rỏc 92 3.9 So sỏnh din tớch súng P 100 ca in th ỏp ng th giỏc gia nhúm bnh nhõn x cng ri rỏc v nhúm ngi bỡnh thng 94 3.10 Biu t l cỏc loi bin i giỏ tr súng ca in th ỏp ng th giỏc bnh nhõn XCRR .94 4,6,9,29,46,50-52,54,94 1-3,5,7,8,10-28,30-45,47-49,53,55-93,95- [...]... [7],[10],[11],[69] 1.2 Lịch sử nghiên cứu điện thế đáp ứng Điện thế đáp ứng được định nghĩa là hoạt động điện của hệ thống thần kinh tiếp nhận và đáp ứng với kích thích từ môi trường bên ngoài 15 Khi kích thích vào các receptor cảm giác ở cường độ bằng hoặc trên ngưỡng sẽ xuất hiện điện thế đáp ứng cảm giác Điện thế này được truyền theo đường cảm giác đặc hiệu về vỏ não Điện thế đáp ứng cảm giác này có thể ghi... sclerosis), 86% số bệnh nhân rất có thể bị bệnh (probable multiple sclerosis) và 63% số bệnh nhân có thể bị bệnh (possible multiple sclerosis), có bất thường ít nhất là một trong các EP đó Nghiên cứu của Ferrer và cs [59] cho thấy bất thường của SSEP trên bệnh nhân XCRR và nghi ngờ XCRR có kết quả tương tự như nghiên cứu của Purves [109] Nghiên cứu của Kjaer và cs [77] cho biết ở những bệnh nhân XCRR không... tuổi [115] 1.4 Một số kết quả nghiên cứu giá trị điện thế đáp ứng thị giác của người bình thường 1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới Năm 1982, Halliday và cs công bố các giá trị của VEP ở người trưởng thành có TGTT bình thường của sóng P 100 của mắt trái là 103,3 ± 3,3ms và mắt phải là 103,9 ± 4,5ms Biên độ của sóng P100 của mắt trái là 14,6 ± 4,6 mV và của mắt phải là 14,6 ± 4,6 mV Số liệu được biểu diễn... sự bất thường dẫn truyền ở bệnh nhân XCRR trong chẩn đoán sớm bệnh này Hơn nữa, ghi EP cung cấp thêm các bệnh chứng về tổn thương cấu trúc khi chưa rõ triệu chứng lâm sàng mà không dễ phát hiện bằng MRI như các tổn thương ở thân não, tuỷ sống và dây TK thị giác [4],[79],[89] Phương pháp ghi EP bao gồm ghi điện thế đáp ứng cảm giác (SEP) và điện thế đáp ứng vận động (MEP) Các biểu hiện bệnh lý do ghi... của EP [70] Kể từ đó nhiều nghiên cứu EP được ứng dụng trong chẩn đoán bệnh và các tổn thương ảnh hưởng đến dẫn truyền cảm giác của hệ thần kinh trung ương [32],[34],[55],[110] Cho đến nay hầu hết các labo thăm dò chức năng đều dùng EP để đánh giá dẫn truyền cảm giác Trong số các kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng cảm giác (SEP) có kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng thính giác thân não (BAEP), ghi điện thế đáp. .. [62] Nghiên cứu của Chiappa cũng cho biết trên 85% trường hợp chẩn đoán chắc chắn XCRR có bất thường của sóng P100 [45] Sự thay đổi sóng P100 cũng gặp trên 86% các trường hợp chẩn đoán chắc chắn XCRR theo nghiên cứu của Fischer và cs [61] Ngoài ra trên bệnh nhân XCRR có thể dùng EP để theo dõi tiến triển cũng như đáp ứng với điều trị của bệnh * Điện thế đáp ứng thính giác thân não BAEP là điện thế ghi... Kỹ thuật ghi SSEP cho phép đánh giá chức năng dẫn truyền cảm giác thân thể Ba kỹ thuật này đã và đang được sử dụng rộng rãi để nghiên cứu dẫn truyền cảm giác bình thường và các bệnh lý của hệ thần kinh [32],[70],[77],[87],[99] * Điện thế đáp ứng thị giác Nghiên cứu của Elvin A., Gronseth, Kjaer [58],[68],[77] cho thấy có sự biến đổi các sóng của VEP về thời gian dẫn truyền hoặc biên độ các sóng hoặc... [67],[70],[74] 1.3 Điện thế đáp ứng thị giác Phương pháp ghi VEP dùng để đánh giá chức năng của đường dẫn truyền thị giác từ võng mạc đến vỏ não thuỳ chẩm 1.3.1 Về thuật ngữ Hiện nay còn tồn tại hai thuật ngữ chính, đó là đáp ứng kích thích thị giác (Visual Evoked Response - VER) và điện thế đáp ứng thị giác (VEP), song hầu hết các tác giả đều sử dụng thuật ngữ VEP 17 Đường ghi kết quả của VEP bao gồm... độ của sóng P100 phải lớn hơn 0,5mV Ưu điểm và hạn chế của kỹ thuật: 19 - Ưu điểm: Thao tác đơn giản, cho kết quả khách quan, nhanh và chính xác - Hạn chế: Điện thế đáp ứng cảm giác nói chung và điện thế đáp ứng thị giác nói riêng có biên độ thấp nên có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như điện trường, những nguồn sinh ra điện thế hoạt động trong cơ thể, vì vậy phải ghi lặp lại các kích thích có đáp. .. VEP và đo thị trường ở bệnh nhân bị thu hẹp thị trường một bên do thiếu máu TK thị giác hoặc do Glaucoma, cho thấy biên độ của VEP rất thấp và thu hẹp thị trường, điều này có mối tương quan chặt chẽ với sự giảm tế bào hạch ở võng mạc [55] Năm 1995, nghiên cứu tác dụng của prednisolone trong điều trị bệnh nhân viêm dây TK thị giác, Trauzettel và cs thấy có sự kéo dài TGTT của VEP trong suốt 12 tuần và ... bệnh XCRR cần thiết Từ lý nêu tiến hành đề tài “Nghiên cứu điện đáp ứng thị giác người bình thường bệnh nhân xơ cứng rải rác với mục tiêu sau: Xác định đặc điểm giá trị sóng VEP người bình thường. .. kỹ thuật ghi điện đáp ứng thính giác thân não (BAEP), ghi điện đáp ứng thị giác (VEP) ghi điện đáp ứng cảm giác thân thể (SSEP) Ghi EP cho biết chức dẫn truyền cảm giác bình thường, cho phép đánh... Đường dẫn truyền thị giác hay bị tổn thương Thường thấy mảng xơ dây TK thị giác, chéo thị giác dải thị giác Một điều đáng ý dây TK thị giác thường bị teo dây TK sọ não khác lại bình thường hình dạng