học viện quân y Chủ biên: GS.TS Phạm Gia Khánh ngoại khoa sở (Giáo trình giảng dạy đại học) Nhà xuất quân đội nhân dân Hà Nội - 2005 Nhà xuất mong bạn đọc góp ý kiến, phê bình hội đồng duyệt tài liệu, giáo trình, giáo khoa học viện quân y Thiếu tớng gs.ts Phạm Gia Khánh Giám đốc Học viện Quân y - Chủ tịch Thiếu tớng bs Nguyễn Quang Phúc Phó Giám đốc Học viện Quân y Đại tá gs.ts Nguyễn Văn Nguyên Phó Giám đốc Học viện Quân y Đại tá Hệ trởng hệ Đào tạo Trung học QĐND - 2005 Chủ biên: - ủy viên - ủy viên BS Nguyễn Văn CHính Phó trởng phòng Thông tin Khoa học Công nghệ Môi trờng 617.01 - ủy viên BS Đỗ Tiến lợng Trởng phòng Thông tin Khoa học Công nghệ Môi trờng Thợng tá - ủy viên PGS.TS Lê năm 355 - 616 N 73Giám đốc Viện Bỏng Quốc Gia - 2005 Đại-tá2005 BS phạm quốc đặng QĐND Đại tá - ủy viên GS.TS Nguyễn Văn Mùi Phó Giám đốc Bệnh viện 103 Đại tá - ủy viên PGS.TS Đặng Ngọc Hùng Phó Giám đốc Học viện Quân y Giám đốc Bệnh viện 103 Đại tá - ủy viên GS.TS Lê Bách Quang Phó Giám đốc Học viện Quân y Đại tá - ủy viên gs.ts Vũ đức Mối Phó Giám đốc Học viện Quân y Đại tá - Phó chủ tịch 336 - 100/XB-Qlxb GS.TS Phạm Gia Khánh - Th ký Th ký biên soạn: PGS.TS Phạm Vinh Quang Tham gia biên soạn: TS Hoàng Mạnh An Phó giám đốc Bệnh viện 103 PGS.TS Đỗ Tất Cờng Phó giám đốc Bệnh viện 103 PGS.TS Trần Đình Chiến Chủ nhiệm môn Chấn thơng chỉnh hình - Bệnh viện 103 TS Hoàng Văn Chơng Giảng viên môn Gây mê - Bệnh viện 103 BS CKII Lê Hồng Đức Phó chủ nhiệm Bộ môn Gây mê - Bệnh Viện 103 TS Trần Minh Đức Chủ nhiệm Phòng khám bệnh - Bệnh viện 103 BS CKII Nguyễn Văn Đại Chủ nhiệm khoa Chấn thơng chỉnh hình - Bệnh viện 103 PGS.TS Đặng Ngọc Hùng Phó giám đốc Học viện Quân y - Giám đốc Bệnh viện 103 PGS.TS Lê Trung Hải Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật bụng - Bệnh viện 103 10 TS Mai Xuân Hiên Chủ nhiệm khoa Hồi sức - Bệnh viện 103 11 ThS Lê Nam Hồng Phó chủ nhiệm khoa Hồi sức - Bệnh viện 103 12 Ths Đặng Văn Hợi Phó chủ nhiệm môn Gây mê - Bệnh viện 103 13 GS.TS Phạm Gia Khánh Giám đốc Học viện Quân y 14 TS Tô Vũ Khơng Phó chủ nhiệm môn Hồi sức - Bệnh viện 103 15 PGS.TS Vũ Hùng Liên Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện 103 16 TS Ngô Văn Hoàng Linh Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật lồng ngực - Bệnh viện 103 17 PGS.TS Vũ Huy Nùng Phó chủ nhiệm môn Phẫu thuật bụng - Bệnh viện 103 18 TS Phạm Đăng Ninh Phó chủ nhiệm môn Chấn thơng chỉnh hình - Bệnh viện 103 19 PGS.TS Nghiêm Đình Phàn Chủ nhiệm môn Ngoại dã chiến - Bệnh viện 103 20 TS Nguyễn Đức Thiềng Chủ nhiệm môn Gây mê - Bệnh viện 103 21 PGS.TS Phạm Vinh Quang Phó chủ nhiệm môn Phẫu thuật lồng ngực - Bệnh viện 103 22 PGS.TS Bùi Quang Tuyển Chủ nhiệm môn Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện 103 23 BS CKII Vũ Thắng Phó chủ nhiệm môn Phẫu thuật tiết niệu - Bệnh viện 103 24 TS Nguyễn Văn Xuyên Giáo vụ môn Phẫu thuật bụng - Bệnh viện 103 lời nói đầu N goại khoa sở triệu chứng học ngoại khoa kiến thức giúp sinh viên thực tập lâm sàng có kết quả, đặc biệt cần thiết sinh viên bắt đầu học ngoại khoa Với mục đích Bộ môn ngoại - Học viện Quân y biên soạn sách Cuốn sách gồm phần: Phần số kiến thức ngoại khoa phần triệu chứng học ngoại khoa Cuốn sách đợc biên soạn công phu, sát với chơng trình đào tạo Tuy nhiều cố gắng nhng không tránh khỏi thiếu sót Rất mong đợc đóng góp quý độc giả để sách đợc hoàn hảo giám đốc học viện quân y GS.TS phạm gia khánh ngoại khoa sở mục lục Trang Lời nói đầu Phần I: ngoại khoa sở Lịch sử phát triển ngoại khoa 11 Những nguyên tắc ngoại khoa 27 Vô khuẩn ngoại khoa 41 Đại cơng gây tê 45 Gây mê 51 Cân nớc, điện giải 65 Sốc 76 Cấp cứu ngừng tim phổi 84 Sự liền vết thơng 89 10 Vận chuyển ngời bị thơng 93 11 Cố định tạm thời gãy xơng 97 12 Cầm máu tạm thời 102 13 Chuẩn bị trớc mổ chăm sóc bệnh nhân sau mổ 106 Phần II: triệu chứng học ngoại khoa 113 Triệu chứng học quan vận động 115 1.1 Kỹ thuật nguyên tắc thăm khám quan vận động 115 1.2 Đại cơng gẫy xơng 122 1.3 Đại cơng sai khớp 134 1.4 Khám chi . 140 1.5 Khám khung chậu chi dới 158 Triệu chứng học quan tiêu hoá, tiết niệu - sinh dục 180 2.1 Triệu chứng học thăm khám bệnh thực quản 180 Trang 2.2 Phơng pháp khám bụng ngoại khoa 187 2.3 Hội chứng tắc ruột . 195 2.4 Triệu chứng chảy máu đờng tiêu hoá 197 2.5 Hội chứng chảy máu 200 2.6 Hội chứng vàng da tắc mật 203 2.7 Hội chứng viêm phúc mạc . 209 2.8 Triệu chứng học quan tiết niệu - sinh dục 219 2.9 Khám xét quan tiết niệu - sinh dục 225 Triệu chứng học thần kinh 231 3.1 Triệu chứng tổn thơng dây thần kinh ngoại vi 231 3.2 Các phơng pháp chẩn đoán bệnh lý cột sống - tuỷ sống 238 3.3 Khám chấn thơng sọ não 246 Triệu chứng học ngoại khoa số bệnh quan vùng cổ, ngực mạch máu 260 4.1 Thăm khám triệu chứng học khối u vùng cổ 260 4.2 Triệu chứng học phơng pháp thăm khám tuyến vú 271 4.3 Thăm khám triệu chứng học chấn thơng ngực kín vết thơng ngực 4.4 Thăm khám triệu chứng học bệnh mạch máu ngoại vi Tài liệu tham khảo 287 295 309 Phần I Ngoại khoa sở lịch sử phát triển ngoại khoa Phạm Gia Khánh Phạm Vinh Quang Lịch sử ngoại khoa Ngoại khoa có bề dày lịch sử phát triển nh ngày nhờ đóng góp to lớn nhiều lĩnh vực thời tiền cổ, thuật ngữ "ngoại khoa" không phơng pháp điều trị bệnh mà biện pháp để thực nghi lễ (cúng quỷ thần, lễ siêu thoát) Vào khoảng 4000 năm trớc công nguyên, ngời cổ đại biết cách thắt khâu buộc, cầm máu vết thơng Từ 3000 năm trớc công nguyên, ngời Ai Cập biết sử dụng loại đợc chế tạo từ ruột động vật để khâu vết thơng chữa gẫy xơng, khoan sọ để giải thoát "thần kinh" cho ngời bệnh Vào thời kỳ La Mã cổ đại, Hippocrate (ngời Hi Lạp, sinh năm thứ 460 trớc công nguyên) xuất 70 sách y học gẫy xơng, sai khớp bệnh cần điều trị ngoại khoa Trong thời kỳ văn minh cổ đại, Hippocrate biết dùng nớc đun sôi để nguội rợu để rửa vết thơng, cố định ổ gẫy để chữa gãy xơng, nắn chỉnh để chữa sai khớp, áp nhiệt để đốt búi trĩ cầm máu dùi sắt nung đỏ, chích tháo mủ để điều trị ổ áp xe Trong sách "Corpus Hippocratum", Ông mô tả đặc điểm thoát vị, bệnh loét dày Năm 1478, Aulus Cornelius Celsus - nhà bách khoa toàn th ngời La Mã nửa đầu kỷ thứ trớc công nguyên mô tả tình trạng nhiễm trùng với đặc điểm: "sng, nóng, đỏ, đau, số phơng pháp điều trị ngoại khoa thời kỳ này, nhà danh y Hi Lạp Herophile (sinh năm thứ 320 trớc công nguyên) tiến hành phẫu tích tử thi để nghiên cứu giải phẫu ngời Erasistrate (sinh năm thứ 310 trớc công nguyên) đề xuất phơng pháp chữa tắc ruột thoát vị nghẹt mổ bụng Clauduis Galen (sinh vào năm thứ 130 trớc công nguyên) biết luộc dụng cụ trớc sử dụng cho phẫu thuật, sử dụng để thắt mạch máu, chữa vết thơng cơ, thần kinh, mạch máu, gẫy xơng, sai khớp chích bỏ máu, mổ lợn, khỉ, bò để nghiên cứu giải phẫu A.C.Celsus (nửa đầu công nguyên) biết cách thắt buộc mạch máu, chữa vết thơng bụng, dùng giấm để chữa vết thơng Hoa Đà (sinh năm 190 sau công nguyên) dùng bột gây tê để mổ vết thơng, lấy mũi tên, mổ bụng, khoan sọ, thiến hoạn sâu chi dới, đa vào đầu tĩnh mạch hiển (có chèn chỗ đổ vào tĩnh mạch đùi chung) để chụp riêng tĩnh mạch hiển Chụp tĩnh mạch cản quang cho thấy rõ hình ảnh hệ thống tĩnh mạch: vị trí hình thái tổn thơng, hình van tĩnh mạch, liên quan giải phẫu với quan xung quanh, tình trạng lu thông dòng máu tĩnh mạch Hình 4.18: Hình chụp cản quang tĩnh mạch chi dới bình thờng A - Thấy rõ van tĩnh mạch dép tĩnh mạch sâu mmcẳng chân B - Chỗ hợp lu tĩnh mạch khoeo tĩnh mạch đùi mmnông Mũi tên tĩnh mạch hiển C - Tĩnh mạch đùi nông (chỗ có mũi tên van nó) mmchạp lên đổ vào tĩnh mạch đùi sâu để tạo thành tĩnh mmmạch đùi chung Tĩnh mạch hiển (chỗ có mũi mmtên) đổ vào tĩnh mạch đùi chung chỗ cao 1.4 Một số phơng pháp thăm khám mạch máu khác: Một số phơng pháp khác đợc dùng để thăm khám đánh giá tổn thơng bệnh mạch máu ngoại vi 1.4.1 Ghi dao động thành mạch: Dùng dao động kế đặt vùng có động mạch cần thăm khám để ghi lại hình ảnh dao động động mạch Thờng đo 1/3 đùi, 1/3 1/3 dới cẳng chân Đo hai bên chân để so sánh Khi động mạch bị hẹp tắc, biên độ dao động giảm rõ rệt so với bên lành 1.4.2 Đo nhiệt độ da: Dùng loại nhiệt kế đợc thiết kế đặc biệt để đo nhiệt độ da vùng chi thể, đo hai chi để so sánh Khi bị hẹp hay tắc động mạch thấy nhiệt độ da vùng chi động mạch chi phối bị giảm xuống so với bên lành 1.4.3 Đo trực tiếp áp lực tĩnh mạch chi dới: Có thể đo trực tiếp áp lực tĩnh mạch sâu chân cách đặt thông vào tĩnh mạch cổ chân, đo áp lực tĩnh mạch nông cổ chân cách đặt thông vào tĩnh mạch nông mu chân Bình thờng t đứng áp lực tĩnh mạch sâu cẳng chân khoảng 100 cm H2O, cho vận động áp lực giảm xuống 50 - 90% so với ban đầu vòng - 26 giây, nghỉ ngơi áp lực lại trở lại mức ban đầu sau 23 - 40 giây Triệu chứng học 2.1 Vết thơng động mạch: Vết thơng động mạch vết thơng xuyên (do vật nhọn, đạn, mảnh, đầu xơng gãy) giập vỡ (do va đập, quệt) Động mạch bị đứt đôi, giập nát bị đứt rách bên thành Thăm khám triệu chứng vết thơng động mạch thờng thăm khám cấp cứu, cần phải tiến hành nhanh chóng, xác 2.1.1 Tình trạng chỗ vết thơng: + Vị trí vết thơng: - Quan sát kỹ lỗ vào lỗ vết thơng (nếu vết thơng chột cần hỏi kỹ chế t bệnh nhân bị thơng) để xác định vị trí động mạch bị tổn thơng - Có phải chụp X quang để xác định vị trí dị vật (mảnh đạn ) vết thơng vị trí hình thái gãy xơng, nhằm đánh giá vị trí động mạch có khả bị tổn thơng + Miệng vết thơng: - Thờng có máu đỏ tơi chảy mạnh, có thành tia - Nhiều trờng hợp dị vật gây vết thơng nằm chỗ có tác dụng bịt tạm thời lỗ vết thơng lại Cần thận trọng định rút bỏ dị vật gây chảy máu dội qua vết thơng + Phần mềm quanh vùng vết thơng: - Thờng căng nề nhanh chóng, miệng vết thơng bị bịt lại làm cho máu chảy tụ lại tổ chức quanh vết thơng - Có máu chảy tạo nên bọc máu tụ: khám thấy khối máu tụ căng dới da, đập nẩy theo nhịp mạch nghe có tiếng thổi tâm thu 2.1.2 Vùng chi phía ngoại vi động mạch bị tổn thơng: + Thờng có triệu chứng thiếu máu cấp tính: da xanh nhợt, lạnh, cảm giác, phù nề tăng dần Cử động chi bị hạn chế có cảm giác đau nhức liên tục chi + Mạch ngoại vi đập yếu so với bên lành + Có thể có triệu chứng tổn thơng dây thần kinh với mạch máu chi bị thơng + Có thể gặp hội chứng chèn ép khoang: xảy với vết thơng động mạch máu chảy bị tụ lại với khối lợng lớn khoang cân cơ, gây chèn ép nặng nề mạch máu thần kinh chi thể đó, tạo nên tợng garo làm thiếu máu hoại tử nhanh chóng vùng chi tổn thơng Thờng gặp hội chứng tổn thơng động mạch vùng đùi, khoeo, chày sau, bàn chân vùng khoeo chày sau Các triệu chứng là: - Vùng chi tổn thơng căng cứng, đau Cảm giác đau tức tăng lên bóp vào làm duỗi căng chi tổn thơng - Mất dần cảm giác nông nh vận động chi bị tổn thơng - Da vùng chi tổn thơng tím nhợt, lạnh Có thể có nốt nông da - Mạch ngoại vi yếu hẳn - Nếu không phát xử trí kịp thời, vùng chi bị tổn thơng bị hoại tử nhanh chóng 2.1.3 Toàn thân: + Thờng có hội chứng máu cấp tính: khát nớc, hoa mắt, chóng mặt, da niêm mạc nhợt nhạt, toát mồ hôi lạnh, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt + Trong hội chứng chèn ép khoang, bệnh nhân có tình trạng nhiễm độc nặng vùng chi tổn thơng bị hoại tử 2.2 Tắc động mạch chi: 2.2.1 Tắc động mạch chi cấp tính: Tắc động mạch chi thờng gây cục tắc Cục tắc cục máu đông, bóng mỡ, bóng khí, tổ chức cục nghẽn động mạch vỡ di chuyển theo dòng máu từ nơi khác đến Các triệu chứng thờng xảy đột ngột tiến triển nhanh Trong trờng hợp nặng tổn thơng không hồi phục đợc sau - giờ, cần phải thăm khám xử trí nhanh chóng, kịp thời 2.2.1.1 Triệu chứng lâm sàng: Chủ yếu khám chi bị tổn thơng, thờng chi dới + Đau: xuất đột ngột, dội Lúc đầu khu trú chỗ đờng mạch máu, sau đau lan đến tận đầu chi + Da chi tổn thơng nhợt nhạt, lạnh so với bên lành Tuy đau nhng lại giảm cảm giác xúc giác + Giảm vận động chủ động thụ động + Mạch phía ngoại vi yếu mất, tĩnh mạch dới da xẹp nhỏ Có thể tóm tắt triệu chứng lâm sàng thiếu máu chi tắc động mạch chi cấp tính chữ P: đau (pain), da tái nhợt (pallor), mạch đập (pulselessness), dị cảm (paresthesias) liệt (paralysis) 2.2.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng: + Các phơng pháp đo biến đổi thể tích, siêu âm mạch máu, chụp động mạch cộng hởng từ thấy: giảm huyết áp tâm thu, giảm l u lợng tốc độ dòng máu động mạch, xác định đợc vị trí hình thái động mạch bị tắc + Chụp động mạch cản quang: xác định xác vị trí hình thái tắc động mạch, đánh giá đợc hệ thống tuần hoàn bên để giúp cho việc tiên lợng lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp 2.2.2 Tắc động mạch chi mãn tính: Nguyên nhân thờng bệnh xơ vữa động mạch: thành động mạch bị tổn thơng tạo thành cục nghẽn gây hẹp dần lòng động mạch (cục nghẽn thể vỡ theo dòng máu gây tắc động mạch cấp tính phía ngoại vi) Hệ tuần hoàn bên đợc hình thành thông qua động mạch nhng lợng máu đến nuôi chi ngày giảm 2.2.2.1 Triệu chứng lâm sàng: Chủ yếu khám chi bị tổn thơng, thờng chi dới + Đau: biểu triệu chứng lặc cách hồi, sau mức độ nặng hơn, đau nằm nghỉ + Có biểu thiểu dỡng: da nhợt, lạnh, khô, lông tha dễ gãy, móng dày Có thể thấy vết thơng vết loét lâu liền, vết loét thờng có bờ rõ, lõm xuống đau, nằm vùng ngoại vi nh mu bàn chân ngón chân + Mạch ngoại vi yếu bên lành Thời gian đổ đầy mao mạch (khám đầu ngón chi) kéo dài (bình thờng không giây) Khi giơ cao chi t bệnh nhân nằm đặt thấp trở lại nhận thấy thời gian đầy trở lại tĩnh mạch nông mu chân bị kéo dài (bình thờng dới 15 giây), thời gian để chi hồng trở lại lâu (có thể - phút) 2.2.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng: + Đo thay đổi thể tích, siêu âm doppler liên tục, chụp siêu âm kép: - Đo đợc xác huyết áp tâm thu phần chi, nhờ xác định đợc vị trí động mạch bị tắc huyết áp phần dới chỗ tắc bị giảm nhiều so với bên lành nh so với chỗ tắc - Chỉ số huyết áp cổ chân/cánh tay (ABI: ankle/brachial index) nhỏ 0,9 (bình thờng >1,0) bị tắc động mạch chi dới - Lu lợng máu đến vùng chi dới chỗ tắc bị giảm - Chụp siêu âm kép xác định đợc xác vị trí hình thái tắc động mạch, đồng thời đánh giá đợc mức độ giảm lu lợng máu vùng chi dới chỗ tắc + Chụp động mạch cản quang: xác định xác vị trí hình thái tắc động mạch, đồng thời đánh giá đợc tình trạng tuần hoàn bên 2.3 Phồng động mạch: Phồng động mạch tình trạng thành động mạch bị giãn không hồi phục với đờng kính lớn 50% so với đờng kính bình thờng đoạn động mạch 2.3.1 Triệu chứng lâm sàng: + Khối phồng: nằm đờng động mạch, thờng có hình bầu dục tròn ranh giới rõ, thấy khối phồng đập nẩy co giãn theo nhịp mạch, nghe khối phồng thấy có tiếng thổi tâm thu Khi ép lên đoạn động mạch phần đầu trung tâm khối phồng thấy khối phồng nhỏ lại, hết đập nẩy không tiếng thổi + Phần chi bên dới túi phồng: thờng có tợng thiếu máu nuôi dỡng nh: đau, da nhợt nhạt lạnh, mạch yếu so với bên lành, có cảm giác dị cảm hay tê chân, vận động chóng mỏi hay bị chuột rút 2.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng: + Chụp X quang thờng: thấy hình lắng đọng canxi túi phồng động mạch, có thấy đợc dị vật (mảnh kim khí ) cạnh túi phồng phồng động mạch sau vết thơng chột + Chụp siêu âm mạch máu: chụp siêu âm kép thấy đợc hình dáng, kích thớc, độ dày thành túi, tình trạng máu cục lòng túi phồng; đồng thời xác định đợc kiểu dòng chảy, tốc độ, lu lợng dòng máu lu thông túi phồng + Chụp động mạch: xác định xác vị trí, hình thái liên quan giải phẫu túi phồng Hơn cho biết rõ tình trạng tuần hoàn bên, hình toàn động mạch dới túi phồng hệ tĩnh mạch song hành với động mạch 2.4 Thông động-tĩnh mạch: Thông động-tĩnh mạch tình trạng có đờng lu thông máu bất thờng trực tiếp động mạch tĩnh mạch không qua hệ thống đờng mao mạch 2.4.1 Triệu chứng lâm sàng: + Khối bệnh lý: nằm đờng mạch máu, ranh giới thờng không rõ ràng, sờ thấy rung miu liên tục nhng mạnh lên tâm thu, nghe khối thấy có tiếng thổi liên tục mạnh lên tâm thu Khi ép lên động mạch phía khối bệnh lý thấy nhỏ lại, tiếng thổi rung miu giảm + Vùng chi phía ngoại vi: - Thờng có tợng thiểu dỡng nặng so với phồng động mạch (vì có kết hợp thiếu máu đến nuôi dỡng tình trạng ứ trệ máu tĩnh mạch trở về): đau, da nhợt tím, lạnh, mạch yếu so với bên lành, có cảm giác tê dị cảm, dễ bị chuột rút giảm khả vận động - Ngoài thờng thấy tĩnh mạch nông bị giãn to, ngoằn ngoèo + Toàn thân: - Mạch nhanh thờng xuyên Khi ấn vào khối tổn thơng để làm tạm thời lỗ thông động-tĩnh mạch thấy mạch chậm lại, lỗ thông động-tĩnh mạch lớn (dấu hiệu Branham) - Có thể có biểu suy thất trái suy tim toàn 2.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng: + Chụp siêu âm mạch máu: chụp siêu âm kép giúp xác định xác vị trí, hình thái, tơng quan giải phẫu khối thông động-tĩnh mạch Đồng thời xác định đợc kiểu dòng chảy, tốc độ, lu lợng dòng máu lu thông khối thông động-tĩnh mạch + Chụp động mạch: xác định xác vị trí, hình thái, tơng quan giải phẫu khối thông động-tĩnh mạch Ngoài cho thấy đợc tình trạng tuần hoàn bên, hình toàn động tĩnh mạch phía trung tâm nh ngoại vi chỗ thông động-tĩnh mạch 2.5 Bệnh giãn tĩnh mạch dới da chi dới: Đây bệnh tĩnh mạch nông chi dới bị giãn thành chúng bị tổn thơng không hồi phục Các van tĩnh mạch bị suy làm cho máu tĩnh mạch chảy ngợc phía ngoại vi Bệnh diễn biến nặng dần nguyên nhân cha rõ ràng 2.5.1 Triệu chứng lâm sàng: + Chân bị bệnh: thờng bị hai chân không - Các tĩnh mạch nông bị giãn to: tĩnh mạch hiển trong, tĩnh mạch hiển hay hai, tĩnh mạch bị giãn phần hay toàn với mức độ không nhau, giãn riêng nhánh hay thành búi lớn - Có thể có tình trạng thiểu dỡng: chóng tê đau chân vận động; da nề dày, viêm nhiễm sắc tố; có vết loét + Khám đánh giá chức van tĩnh mạch chi dới: - Suy chức van tĩnh mạch nông: nghiệm pháp Schwartz nghiệm pháp Trendelenburg dơng tính - Có thể có suy chức van tĩnh mạch xiên: nghiệm pháp garo nấc nghiệm pháp Pratt dơng tính - Không có suy van tĩnh mạch sâu: nghiệm pháp Perthes dơng tính 2.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng: Một mục đích thăm khám bệnh giãn tĩnh mạch nông chi dới phải xác định đợc tình trạng chức tĩnh mạch sâu Nếu tĩnh mạch sâu bị suy hay tắc giãn tĩnh mạch nông triệu chứng bệnh tĩnh mạch sâu thực bệnh giãn tĩnh mạch nông chi dới + Đo biến đổi thể tích: thời gian dòng máu tĩnh mạch sâu trở tim sau bỏ ép vùng đùi bình thờng, thời gian dòng máu đầy trở lại tĩnh mạch sâu sau vận động bình thờng (chứng tỏ suy hay tắc tĩnh mạch sâu) + Siêu âm mạch máu: - Siêu âm doppler liên tục: tín hiệu dòng máu tĩnh mạch thu đợc rõ ràng biến đổi đồng pha với hô hấp - Ghi siêu âm kép: hình tĩnh mạch sâu van bình thờng, dòng chảy ngợc bất thờng tĩnh mạch sâu + Chụp cản quang tĩnh mạch chi dới: thấy rõ hình ảnh giãn to ngoằn ngoèo tĩnh mạch nông, hình tĩnh mạch sâu van bình thờng, nhìn thấy tĩnh mạch xiên ĐM thận ĐM chậu góc ĐM khoeo ĐM cảnh ĐM dới đòn Hình 4.19: Sơ đồ vị trí hay gặp tắc nghẽn động mạch bệnh xơ vữa động mạch 2.6 Bệnh viêm nghẽn tĩnh mạch sâu chi dới: Bệnh viêm nghẽn tĩnh mạch sâu (deep venous thrombosis: DVT) xảy tĩnh mạch sâu thể, nhng phần lớn xảy chi dới dẫn tới suy tĩnh mạch sâu chi dới 2.6.1 Triệu chứng lâm sàng: Chủ yếu khám chi bị tổn thơng + Đau: tăng cảm đau mức độ khác Trong trờng hợp nặng đau kiểu nhức nhối âm ỉ, nặng cuối ngày, giảm để cao chân Có thể bị đau cấp tính lại nhiều, phải nằm nghỉ để cao chân lúc lâu (20 phút) đỡ + Phù nề: thờng vùng ngoại vi chi xung quanh cổ chân, tổ chức dới da bị viêm nề kéo dài, xơ hoá, tăng sắc tố + Loét da: xảy trờng hợp nặng Thờng loét nông nằm vùng sát phía mắt cá trong, da xung quanh sẫm màu + Giãn căng tĩnh mạch nông: tĩnh mạch nông chi dới bị giãn to mức độ khác Nghiệm pháp Trendelenburg nghiệm pháp garo nấc dơng tính van tĩnh mạch xuyên tĩnh mạch hiển bị suy thứ phát 2.6.2 Triệu chứng cận lâm sàng: + Đo biến đổi thể tích: thời gian dòng máu tĩnh mạch sâu chảy hết trở tim sau bỏ ép vùng đùi bị kéo dài, thời gian dòng máu đầy trở lại tĩnh mạch sâu sau vận động bị rút ngắn + Siêu âm mạch máu: - Siêu âm doppler liên tục: tín hiệu dòng tĩnh mạch thu đợc thay đổi theo hô hấp (bình thờng thấy giảm xuống hít vào tăng lên thở ra) - Ghi siêu âm kép: thấy rõ vị trí chỗ tắc hay hẹp tĩnh mạch sâu, hình tĩnh mạch sâu bị giãn to, thấy van tĩnh mạch sâu bị suy làm cho có dòng máu chảy ngợc bất thờng tĩnh mạch sâu + Chụp cản quang tĩnh mạch chi dới: thấy rõ vị trí tĩnh mạch sâu bị hẹp hay tắc, tĩnh mạch sâu dới chỗ tắc bị giãn to, van tĩnh mạch sâu xiên bị suy làm cho máu từ tĩnh mạch sâu chảy ngợc hệ tĩnh mạch nông + Đo trực tiếp áp lực tĩnh mạch sâu chi dới: áp lực tĩnh mạch tăng cao (trên 100 cm H2O), cho vận động áp lực lại cao Tài liệu tham khảo Trần Duy Anh Sốc nhiễm khuẩn Hồi sức cấp cứu NXB Quân đội nhân dân, 2002 Vũ Văn Đính Sốc Hồi sức cấp cứu Nhà xuất Y học Hà Nội, 2002 Lê Trung Hải Chẩn đoán xử trí chấn thơng bụng kín qua 66 trờng hợp Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế, số 5/1986 Đỗ Xuân Hợp Giải phẫu thực dụng ngoại khoa tứ chi Trờng đại học Quân y, 1973 Lê Trung Hải Tắc ruột Bệnh học ngoại khoa bụng Nhà xuất Quân đội nhân dân, trang 94 - 98 Lê Xuân Trung Bệnh học ngoại thần kinh NXB Y học, 2003 Công Quyết Thắng Thuốc tê, giảng gây mê hồi sức, nhà xuất y học, Hà Nội , 2002, 531 - 549 Lê Xuân Thục Sốc chấn thơng Hồi sức cấp cứu - Nhà xuất Quân đội nhân dân, 2002 48 - 59 Vũ Duy Thanh Một số vấn đề cấp cứu bụng NXB Y học, 1980, trang 82 - 112 10 Võ Văn Thành Chấn thơng cột sống cổ Bài giảng phẫu thuật thần kinh Trờng đại học Y Dợc thành phố HCM 11 Lê Quang Nghĩa Tắc ruột Bài giảng bệnh học ngoại khoa Trờng đại học Y Dợc t.p Hồ Chí Minh, 1998, trang 237 - 263 12 Nguyễn Đức Ninh Cấp cứu ngoại khoa NXB Y học, 1971, trang 74 - 127 13 Nguyễn Quang Long Triệu chứng học quan vận động Nhà xuất y học ; 1993 14 Đào Văn Phan Thuốc tê, Dợc lý học, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 1999; 145 - 151 15 Nguyễn Phong, Võ Xuân Sơn Chấn thơng cột sống-tuỷ sống Chuyên đề Ngoại thần kinh, NXB Y học; 2002 16 Võ Văn Phụng Chấn thơng cột sống lng-thắt lng Bệnh học Thần kinh NXB Y học; 2003 17 Hà Văn Quyết Hội chứng chảy máu Ngoại khoa sở NXB Y học, 1999, trang 39 - 48 18 Hà Văn Quyết Hội chứng tắc ruột Ngoại khoa sở NXB Y học, 1999, trang 70 - 73 19 Nguyễn Thờng Xuân Chấn thơng sọ não Cấp cứu ngoại khoa Tập II, NXB Y học; 1961 20 Nguyễn Văn Xuyên Viêm phúc mạc Bệnh học ngoại khoa bụng Học viện Quân y, Nhà xuất Quân đội nhân dân, Hà Nội, năm 1997, trang 85-93 21 Triệu chứng học ngoại khoa Nhà xuất y học, 1971 22 Bài giảng Gây mê hồi sức Tập I, II Trờng đại học Y Hà Nội Bộ môn Gây mê hồi sức Nhà xuất y học, Hà Nội; 2002 23 Bệnh học ngoại khoa Giáo trình giảng dạy sau đại học - HVQY Tập I, NXB Quân đội nhân dân; 2002 24 Phẫu thuật thần kinh Giáo trình giảng dạy Đại học - HVQY NXB - Quân đội nhân dân; 2003 25 Bài giảng hồi sức cấp cứu Trang 157 - 169 Giáo trình giảng dạy HVQY - NXB Quân đội, Hà Nội; 2002 26 Rối loạn cân nớc - điện giải Giáo trình gây mê hồi sức - Cục quân y NXB Quân đội nhân dân - Hà Nội; 2002 27 Điều chỉnh nớc điện giải thể Trang 11 - 26 Giáo trình Hồi sức cấp cứu - NXB Y học , Hà Nội, 1994 28 Ahmed AJ, Knise JA Hemodynamic responses to Gram - positve versus Gram - negative sepsis in critically ill patients with and without circulatory shock Critical Care Medecine 19: 1520 - 1525 29 L.BoEh ler Kỹ thuật điều trị gãy xơng Nhà xuất y học, 1976 30 Barton R, Cerra FB (1989) Multiple organ failure syndrom Chest, 1996 31 Bersin RM, Arieff AI Improved hemodynamic function during hypoxia with Carbicarb, a new agent for the management of acidosis, Circulation 77, 1998 32 Bone RC Fisher CJ Sepsis, sepsis syndrome, multi -ofgan faillure Annals of internal Medecine 1991, 332 - 334 33 Blackwell Principes de reanimation chirurgicale; arnette, 1996 34 B.G Covino Pharmacology of local anesthetic drugs, Anesthesia, Churchill livings tone Inc, 1981, 563 - 585 35 Y P Le Treut Peritonites Pathologie chirurgicale - TomeII: chirurgie digestive et thoracique Paris - Masson - 1991 p 337 -342 36 D.C Mackey Local anesthesia, Handbook of clinical anesthesia J.B Lipincott company, 1993, 203 - 218 37 V.A Mikhelson Local anesthesia, Anesthesia and intensive therapy for children Mir Publishers Moscow, 1987, 154 - 164 38 Kretschmer H Tranmatologie der peripheren Nerven Berlin - W: Spriner, 1984, 160s (German) 39 Sohn F Coh nolly, M.D Frac trures and Dislocatrins Closed management 40 D.B Scoffand M.J Causins Clinical pharmacology of local anesthetic angets, Neuralblockade, J,B, Lipincott company, 1980, 86 - 119 41 R Scott Jones Intestinal obstruction Sabiston Textbook of Surgery Fifteenth edition Suanders, 1997, pp 915 - 923 42 G.T Shires at al Trauma Principles of Surgery Sixth edition Me Graw - Hill, 1994, pp 204 -219 43 Springer Yearbook of intensive care abd emergency medecine; 2003 44 Steven.R.Garfin, Bruce E Northrup Surgery for spinal cord injuries Raven Press-NewYork, 1997 45 Ronald MCRae Clinical ovthopae dic Examinatim Churchill livingstone, 1997 46 Ronald D Miller, M.D Anesthesia Eđite by Volume Churclull livingstone New york, Edinburgh, London, omd Melbourne 1981 Encycl Med Chir, Paris, Estomac-Intestin 9045 A10, 1982 47 Paul L, Marino The intesive care unite book, Lea and Febiger, Philadelphia, London, 1996 48 Ramamurthi B; Tandon P.N Textbook of Neurosurgery Second Etidion, New Delhi, 1996 49 Irger I.M Nhurochirugie Moscow, 1971, (Russiam) 50 Gary G Singer , Barry M.Brenner Harrison, S 15th Edition 2001 fluid and Electrolyte Disturbances 51 Gary L.Rea Spinal trauma Current evaluation and management AANS Publication Committee, 1999 52 Flammarion Anesthesie reanimation chirugicale; 2002 53 Fagniez P.L Pénitonites aigues 54 G.J Jurkovich and C J Carrico Trauma Sabiston Textbook of Surgery Fifeeth edition Suanders, 1997, pp 312 - 326 55 Yumashev and M.E.Furman Mir Osteochondrose Publishers Moscow, 1973 Ngoại khoa sở giáo trình giảng dạy đại học Chịu trách nhiệm xuất bản: Phạm Quang định Chịu trách nhiệm thảo: Học viện Quân y Biên tập: Trình bày: Bìa: Sửa in: Phòng Biên tập sách quân sự-lịch sử NXBQĐND BS Nguyễn Văn Chính BS trịnh nguyên hoè Trần Thị Hờng trịnh thị thung BS Nguyễn Văn Chính trần thị tờng vi BS trịnh nguyên hoè Trần Thị Hờng tác giả nhà xuất quân đội nhân dân 23 - lý nam đế - hà nội - ĐT: 8455766 In xong nộp lu chiểu tháng năm 2005 Số xuất 336-100/XB - QLXB Số trang 312 Số lợng 1000 Khổ sách 19 X 27 In đóng xén xởng in Học viện Quân y giảng bệnh học nội khoa sau đại học tập I Chịu trách nhiệm xuất bản: Phạm gia đức Biên tập: trần lu việt BS Nguyễn Văn Chính BS trịnh nguyên hoè Trình bày: Bìa: Sửa in: trịnh thị thung BS Nguyễn Văn Chính trần thị tờng vi BS trịnh nguyên hoè tác giả nhà xuất quân đội nhân dân 23 - lý nam đế - hà nội - ĐT: 8455766 In xong nộp lu chiểu tháng năm 2005 Số xuất 336-100/XB - QLXB Số trang 310 Số lợng 1000 Khổ sách 19 X 27 In xởng in Học viện Quân y [...]... Mỹ, những công trình nghiên cứu của nhà giải phẫu bệnh Reginald Heber Fitz cùng các phẫu thuật viên nh Charles Mac-Burney, Henry B, Sands (New York), John B Murphy (Chicago) đã góp phần quan trọng trong việc thúc đ y sự phát triển của ngoại khoa Năm 1886 Fitz đã chính thức đa căn bệnh viêm ruột thừa vào giảng d y Charles Mac-Burney, giáo s ngoại khoa của trờng Y, làm việc ở bệnh viện New York là ngời... XVIII, chuyên ngành ngoại khoa mới chính thức đợc xã hội công nhận Vào năm 1800, George III đã công nhận trờng Đại học Ngoại khoa Hoàng Gia ở Luân Đôn ở nớc Pháp, ng y 12 tháng 12 năm 1731, vua Lui thứ 15 đã phê chuẩn thành lập Hội ngoại khoa Ng y 2 tháng 7 năm 1748, Viện Hàn lâm phẫu thuật của nhà vua Pháp đợc thành lập Chơng trình đào tạo về ngoại khoa đợc Pierre Joseph Desault (1744 - 1795) x y dựng...Mặc dù ngoại khoa đợc tách ra thành một chuyên ngành của y học từ rất sớm (khoảng 200 năm trớc công nguyên) nhng không thể phát triển đợc trong suốt thời kỳ trung cổ do sự thống trị của đạo giáo và do Giải phẫu học - môn khoa học nền tảng của ngoại khoa vẫn cha phát triển Sự phát minh ra thuốc súng và những cuộc chiến tranh triền miên giữa các nhà nớc phong kiến cùng với sự phát triển của chuyên ngành... nội môi của cơ thể và chỉ ra đợc những tiêu chuẩn về sinh lý học cho phép các cơ quan có thể tn ti mt cách c lp Trong th k XX, Walter Cannon là ngi dã đa ra luận thuyết về n nh ni môi và Henderson là ngời đã đa ra lí thuyết về cơ chế cân bằng acid-base trong cơ thể Nm 1952 giáo s ngoại khoa Moseley đã xut bn cun sách về phn ứng trao i cht, về hiu qu và tầm quan trọng của việc duy trì quá trình trao... tạng và ghép gan do Học viện Quân y chủ trì Ng y 31-1-2002 với sự giúp đỡ của chuyên gia Nhật Bản ca ghép gan đầu tiên ở Việt Nam cho một bé gái nhận gan từ ngời cho sống đã thực hiện thành công tại Học viện Quân y 10 Một số phẫu thuật khác + Phẫu thuật lạnh đợc dựa trên nguyên lý sử dụng nhiệt độ lạnh để điều trị bệnh Những tổn thơng do lạnh cóng g y nên đã đợc đề cập tới trong y văn từ thời cổ đại... oxygenator) Năm 1885, Frey và Gruber đã chế tạo thành công màng lọc ôxy (film oxygenator) đầu tiên Năm 1916, McLean đã tìm ra heparin cho phép máu của cơ thể có thể ch y qua hệ thống các ống nhân tạo trong một thời gian dài (mà không bị đông lại) Năm 1934, DeBakey đã phát minh ra loại bơm cuộn (roller pump) dùng để bơm máu, thay cho chức năng cơ học của tim trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (m y. .. mở cơ thực quản (Cuschieri, 1990), mở cơ tim bằng đờng bụng (Cuschieri, 1991), cắt dạ d y bán phần (Goh,1992), cắt dạ d y- ruột, cắt bỏ lách, soi ống mật chủ và l y sỏi ống mật chủ qua da, tạo vành hậu môn giả, tạo tấm bọc trong thoát vị Phẫu thuật nội soi trong những năm gần đ y đã phát triển hết sức nhanh chóng và chiếm lĩnh rất nhiều chuyên khoa khác nhau 9 C y ghép cơ quan Phẫu thuật cy ghép cơ. .. đầu bằng sự ra đời của y ban ghép thận Quốc gia (2-1991) và ch ơng trình ghép thận Quốc gia (12-1990) Ng y 4-6-1992 với sự giúp đỡ của chuyên gia nớc ngoài và sự hợp tác của các nhà y học trong cả nớc, ca ghép thận đầu tiên ở Việt Nam đã thực hiện thành công tại Bệnh viện 103, Học viện Quân y Tính đến tháng 11-2001 cả nớc đã có 8 trung tâm ghép thận với 140 trờng hợp đợc ghép Ngay sau khi ghép thận thành... vực g y mê, tuần hoàn nhân tạo vào những năm 50 - 60 của thế kỷ XX là một bớc phát triển nh y vọt của chuyên ngành Ngoại khoa phục hồi mạch máu Trong thời kỳ đại chiến thế giới lần thứ hai và những năm đầu sau chiến tranh, các nhà ngoại khoa tập trung chủ y u vào việc nghiên cứu phơng pháp điều trị ngoại khoa các vết thơng mạch máu và phình mạch (B.V Petrovski, A.P Krymov, G.G Karavanov, A.I Arutynnov... ống thông nhỏ vào các mạch máu và g y bít tắc hoặc nghẽn các mạch máu những nguyên tắc ngoại khoa cơ bản Đặng Ngọc Hùng Ngô Văn Hoàng Linh 1 Vô trùng trong ngoại khoa Vô trùng trong ngoại khoa bao gồm tất cả các công việc đợc thực hiện để tạo ra điều kiện vô trùng cho cuộc mổ, giảm tối đa nguy cơ nhiễm trùng phẫu thuật Có ba khâu chính liên quan đến công việc n y là: phòng mổ, bệnh nhân và kíp mổ 1.1 ... đồng duyệt tài liệu, giáo trình, giáo khoa học viện quân y Thiếu tớng gs.ts Phạm Gia Khánh Giám đốc Học viện Quân y - Chủ tịch Thiếu tớng bs Nguyễn Quang Phúc Phó Giám đốc Học viện Quân y Đại... đốc học viện quân y GS.TS phạm gia khánh ngoại khoa sở mục lục Trang Lời nói đầu Phần I: ngoại khoa sở Lịch sử phát triển ngoại khoa 11 Những nguyên tắc ngoại khoa 27 Vô khuẩn ngoại. .. môn ngoại - Học viện Quân y biên soạn sách Cuốn sách gồm phần: Phần số kiến thức ngoại khoa phần triệu chứng học ngoại khoa Cuốn sách đợc biên soạn công phu, sát với chơng trình đào tạo Tuy nhiều