TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CTC Hình ảnh mô học soi CTC bất thường PGS TS LÊ HỒNG CẨM BỘ MÔN PHỤ SẢN ĐHYD.TPHCM MỤC TIÊU • Trình bày phân loại tân sinh biểu mô CTC (CIN) • Trình bày phương pháp chẩn đoán CIN • Kể định soi CTC • Trình bày phương pháp điều trị CIN NỘI DUNG ĐẠI CƯƠNG KIẾN THỨC CƠ BẢN PHÂN LOẠI CIN PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CIN CÁCH ĐIỀU TRỊ CIN KẾT LUẬN CÁC THUẬT NGỬ • Cervical intraepithelial neoplasia (CIN) tân sinh biểu mô CTC = dysplasia ( dị sản) • metaplasia : chuyển sản • squamocolumnar junction : vùng tiếp giáp lát trụ • transformation zone : vùng chuyển tiếp • HPV: Human Papilloma Virus 1.TẦM QUAN TRỌNG CỦA VẤN ĐỀ  Ung thư CTC loại ung thư thường gặp Tỷ lệ tử vong bệnh tật cao • Diễn tiến từ CIN đến ung thư xâm lấn lâu: 5-15 năm • Có xét nghiệm sàng lọc giúp chẩn đoán sớm, khả điều trị khỏi ngăn ngừa phát triển thành ung thư xâm lấn CIN • CIN chẩn đoán mô học • Là tổn thương tiền ung thư, tùy theo mức độ CIN tiến triển thành ung thư CTC hay thoái triển 2.KIẾN THỨC CƠ BẢN • BIỂU MÔ CỔ TỬ CUNG Biểu mô lát tuyến Ranh giới lát trụ Gồm loại tế bào: đáy, cận đáy, trung gian, bề mặt Màng đáy Sự trưởng thành tế bào: phân cực , biệt hóa, phân bào Nguồn hình [4] Nguồn hình [4] NHIỄM HPV • Có 100 chủng HPV • 13 chủng nguy cao (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 ) liên quan với 99,7% trường hợp ung thư xâm lấn cổ tử cung • Nguy thấp 6,11, • Tần suất nhiễm HPV toàn giới thay đổi từ - 44% 50% phụ nữ có quan hệ tình dục bị nhiễm nhiều type HPV đời Diễn tiến tự nhiên nhiễm HPV cổ tử cung : • Hầu hết trường hợp nhiễm HPV tạm thời, thoáng qua, không triệu chứng hồi phục hoàn toàn (80%) • Nếu bệnh nhân có sức đề kháng mạnh khỏi bệnh • Nhiễm virus nguy cao có khả tự khỏi so với HPV nguy thấp • HPV điều kiện cần điều kiện đủ ung thư cổ tử cung Soi CTC hình lát đá Nguồn hình [3] Soi CTC: chấm đáy Nguồn hình [3] Bất thường mạch máu a.Mạch máu hình kẹp b Mạch máu hình dấu phẩy c Mạch máu phân nhánh hình cành cây, có kích thước đặn d Mạch máu phân nhánh hình cành với đường kính giảm dần e Nhánh tận mạch máu cuộn tròn lại, gặp trường hợp viêm f.Mạng mạch máu gặp lát đá g Mạch máu xếp song song h Mạch máu hình xoắn giống đồ khui rượu i Mạch máu xoắn với kích thước không j, k: Kích thước mạch máu thay đổi nhiều, phân nhánh lộn xộn a,b,f,h,i,j,k: Thường gặp loạn sản tử cung ung thư cổ tử cung Sinh thiết CTC: • • Có sang thương Sang thương không rõ ràng Pap’s bất thường Kỹ thuật: • Sinh thiết phải thực qua soi cổ tử cung • Mẫu mô phải đủ rộng, bao gồm mô lành, mô bệnh phần mô đệm • Nạo kênh tử cung: cần thiết soi cổ tử cung không đánh giá hết tổn thương Khoét chóp cổ tử cung: • Không có phù hợp kết phết tế bào, soi cổ tử cung kết sinh thiết • Không quan sát vùng chuyển tiếp soi CTC mà kết Pap’s bất thường • Nạo kênh tử cung bất thường • Tổn thương lan vào kênh ctc • Sinh thiết: ung thư vi xâm lấn • Pap’s: nghi ngờ ung thư biểu mô tuyến Xử trí Pap bất thường TLTK [3] ĐIỀU TRỊ CIN • Có hai hướng theo dõi hay phá hủy tổn thương • Dựa phác đồ theo dõi soi CTC, kết sinh thiết CTC, Pap • Đặc điểm bệnh nhân tuổi, số • Mức độ CIN • Khả tuân thủ lịch trình tái khám • Bệnh lý kèm theo Phá hủy tổn thương  Điều trị CIN cắt (khoét chóp) đốt  Đốt giải vấn đề điều trị, khoét chóp cung cấp thêm thông tin chẩn đoán lợi ích điều trị  Chỉ định: theo hướng dẫn American Society for Colposcopy and Cervical Pathology  CIN1 tồn ≥ năm  CIN 2,3 Các phương pháp • Đốt lạnh, CO2 laser, đốt điện • Khoét chóp dao, vòng điện, laser • Cắt tử cung ĐỐT • Điều kiện cho đốt:  Soi cổ TC đạt yêu cầu  Sinh thiết xác định diện CIN, tế bào học đơn không đủ chứng  Nạo kênh âm tính  Tế bào học mô học phải phù hợp (mô học CIN phải phù hợp với tế bào học trước tổn thương grade thấp: ASC-US, ASC-H, LSIL) Khoét chóp  Nghi ngờ tổn thương vi xâm lấn  Soi cổ TC không đạt yêu cầu  Tổn thương lan rộng vào kênh cổ TC  Nạo kênh cổ TC cho thấy CIN hay bất thường tế bào tuyến  Bất đồng tế bào học soi cổ TC hay sinh thiết  Nghi ngờ ung thư tế bào tuyến chỗ  Soi cổ TC không loại trừ tổn thương xâm lấn  Tái phát sau đốt cắt trước Kết luận • CIN tổn thương tiền ung thư phát sớm điều trị khỏi bệnh • Dự phòng ung thư CTC: – Tiêm ngừa HPV – Khám phụ khoa định kỳ – Tránh yếu tố nguy Tài liệu tham khảo Bộ môn sản (2011).Thực hành sản phụ khoa, trang 183-193 trang 196-206 Nhà xuất Y học TPHCM Alan H Decherney c/s (2008).Current diagnosis & treatment obstetrics & gynecology, tenth edi, pp 532-533; international edition Jonathan S Berek (2006) Novak’s Gynecology pp 1582-1591 Lippincott Williams & Wilkins H-M.RUNGE, A ROSS(2001): Cytology, Colposcopy, diagnosis and management of cervical, vaginal and vulvar pre-invasive lesion, Module 2, first edition, trang 4-7; 22;32-55 Cervical intraepithelial neoplasia: Management, Christine H Holschneider, MD, UptoDate 2010 William J Hoskins (2005) Gynecologic Oncology, 4th Ed, Lippincott Williams & Wilkkins, p655-660 [...]... nghiệm HPV ở bệnh nhân có Pap là ASCUS Soi cổ tử cung: • Giúp định vị được tổn thương để sinh thiết • Chỉ định: – Pap bất thường – VIA dương tính – Khám lâm sàng có tổn thương nghhi ngờ • Thời điểm: thực hiện nửa đầu chu kỳ kinh Thuật ngữ soi CTC • Hình ảnh soi CTC bình thường – Biểu mơ lát ngun thủy – Biểu mơ trụ – Vùng chuyển tiếp bình thường • Hình ảnh CTC bất thường: – – – – – – Vết trắng sau acetic... acid) – HPV Khi kết quả Pap bất thường hay VIA dương tính sẽ làm tiếp xét nghiệm chẩn đốn _ Soi CTC – Sinh thiết, kht chóp CTC – Nạo kênh TC Phết tế bào cổ tử cung (Pap ) • Thời gian: nên làm vào nửa đầu chu kỳ • Điều kiện: – Khơng có huyết trong âm đạo – Khơng viêm nhiễm âm đạo-cổ tử cung cấp – Khơng đặt thuốc âm đạo trong vòng 3 ngày – Khơng giao hợp, khơng thụt rửa âm đạo trong vòng 48 giờ – Khơng... cho Pap thơng thường • Kỹ thuật sàng lọc AutoPap Phân loại tế bào học theo Bethesda 2001 Tế bào biểu mơ bình thường -Tế bào biểu mơ biến đổi lành tính +Viêm nhiễm:  Chlamydia  Trichomonas  Actinomyces  Candida  Virus herpes simplex +Biến đổi do phản ứng:  Viêm teo  Tia xạ  Vòng tránh thai Bất thường TB biểu mơ  Tế bào lát : • - TB lát khơng điển hình( ASC) • - TB lát khơng điển hình có ý nghĩa... hợp sớm Hồn cảnh kinh tế xã hội thấp Hút thuốc lá Sinh đẻ nhiều Suy giảm miễn dịch (HIV, …) Thuốc ngừa thai dạng uống Các bệnh lây qua đường tình dục 3.PHÂN LOẠI CIN Nguồn hình : [3] Dựa vào sự hiện diện của các tế bào khơng biệt hóa nằm trong biểu mơ, mất phân cực và dị dạng tế bào CIN 1 Tương đương nghịch sản nhẹ: 1/3 dưới lớp biểu mơ chứa các tế bào khơng biệt hóa, dị dạng, nhân bất thường, mất... ý có vùng biểu mơ trắng? Kết quả: Âm tính: cổ tử cung hồng láng, đồng nhất Có thể có lộ tuyến, polype, hoặc nang Naboth Dương tính: Mảng trắng gờ lên, dày hoặc biểu mơ trắng, thường gần vùng chuyển tiếp: Nguồn TLTK [3] Xét nghiệm tầm sốt HPV: • • • Bệnh phẩm được lấy từ cổ tử cung bởi 1 que gòn vơ trùng, sau đó được trữ lạnh và chuyển đến phòng xét nghiệm sinh học phân tử để ly trích DNA và định type... lát khơng điển hình khơng thể loại trừ HSIL (ASC-H) • - Tổn thương trong biểu mơ lát mức độ thấp (LSIL) bao gồm: HPV /CIN1 • - Tổn thương trong biểu mơ lát mức độ cao (HSIL) bao gồm: CIN2, CIN3, carcinoma tại chỗ • - Ung thư TB lát xâm lấn  • - TB • • • • Bất thường TB biểu mơ Tế bào tuyến: nội mạc TC lành tính ngồi thời kỳ hành kinh hoặc ở phụ nữ đã mãn kinh - TB tuyến khơng điển hình (AGS) - TB... cố định và lý giải kết quả Độ nhạy tăng lên khi làm nhiều lần (51 % lên 86,8% nếu làm 3 lần âm tính) VIA (Visual Inspection with Acetic acid) • Bơi dung dịch acid acetic 3-5% lên cổ tử cung và quan sát đánh giá sự thay đổi của cổ tử cung • A.acetic được tế bào chưa trưởng thành hấp thu làm cho bào tương chuyển màu đục, bằng mắt thường ta sẽ thấy vùng biểu mơ bắt màu trắng, còn gọi là vùng biểu mơ... bất thường: – – – – – – Vết trắng sau acetic ( Aceto- white) Bạch sản ( Leucoplakia) Chấm đáy ( Punctuation) Lát đá ( Mosaic) Bất thường mạch máu ( Atypical vessels) Iod khơng bắt màu ( Iod negative) • Soi CTC khơng đạt: khơng nhìn thấy ranh giới lát trụ Soi CTC hình lát đá Nguồn hình [3] ... nhân ( HPV) Nguồn hình [4] CIN 2 NGHỊCH SẢN TRUNG BÌNH:CHIẾM 2/ 3 LỚP BIỂU MƠ Nguồn hình [4] CIN 3 Nguồn hình [4] DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA CIN Tồn tại Tiến triển → K tại chỗ Tiến triển → K xâm lấn 57% 32% 11% 1% CIN 2 43% 35% 22% 5% CIN 3 32% < 56% > 12% Thoái triển CIN 1 4.CHẨN ĐỐN • LÂM SÀNG: khơng có triệu chứng • Dựa vào khám phụ khoa định kỳ và xét nghiệm tầm sốt: – Pap – Quan sát CTC sau bơi acid... lấy bệnh phẩm bằng viết chì 1 lame cho cổ trong (ghi CT) • Dụng cụ lấy tế bào : * Spatule d’Ayre * Tampon * Chổi tế bào Dụng cụ phết tế bào Cách lấy bệnh phẩm Nguồn hình [4] Cố định bệnh phẩm Cố định ngay tế bào (trong vòng 1 phút để tế bào khơng bị khơ và teo) Nguồn hình [4] • Kỹ thuật ThinPrep: mơi trường liquid based làm giảm bớt sai lệch kết quả, độ nhạy lên đến 80% • Hiện nay được thực hiện ở tất ... negative) • Soi CTC khơng đạt: khơng nhìn thấy ranh giới lát trụ Soi CTC hình lát đá Nguồn hình [3] Soi CTC: chấm đáy Nguồn hình [3] Bất thường mạch máu a.Mạch máu hình kẹp b Mạch máu hình dấu phẩy... – Pap bất thường – VIA dương tính – Khám lâm sàng có tổn thương nghhi ngờ • Thời điểm: thực nửa đầu chu kỳ kinh Thuật ngữ soi CTC • Hình ảnh soi CTC bình thường – Biểu mơ lát ngun thủy – Biểu. .. mà kết Pap’s bất thường • Nạo kênh tử cung bất thường • Tổn thương lan vào kênh ctc • Sinh thiết: ung thư vi xâm lấn • Pap’s: nghi ngờ ung thư biểu mơ tuyến Xử trí Pap bất thường TLTK [3] ĐIỀU