THAI TRỨNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Ts Bs Phan Trung Hòa BV Từ Dũ, TP Hồ Chí Minh MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Nắm phân loại bệnh nguyên bào nuôi Kể điểm khác biệt TTTP TTBP Kể triệu chứng LS CLS thai trứng triệu chứng khác biệt TTTP TTBP Nắm diễn tiến tự nhiên thai trứng sau điều trò Nêu nguyên tắc kỹ thuật hút nạo thai trứng Nêu đònh cắt TC điều trò thai trứng Kể lòch tái khám phương pháp tránh thai áp dụng tốt sau điều trò thai trứng Phân loại Theo giải phẫu bệnh Thai trứng (TT):  Toàn phần (kinh điển)  Bán phần Thai trứng xâm lấn (TTXL) Ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN):  Liên quan thai kỳ  Không liên quan thai kỳ Bướu nguyên bào nuôi nơi bám (BNBNNNB) Minh họa (1) Thai trứng toàn phần Minh họa (2) Thai trứng bán phần TTBP Phân loại (tt) Theo lâm sàng GPB Thai trứng (TT): bán phần toàn phần  Nguy thấp  Nguy cao (trình bày sau) Bướu nguyên bào nuôi: gồm  Thai trứng xâm lấn (TTXL)  Ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN):  Bướu nguyên bào nuôi nơi bám Bướu nguyên bào nuôi chia thành nhóm lớn:  Không di  Có di căn: lại chia thành nhóm:  Nguy thấp  Nguy cao: Một số yếu tố dòch tễ học   Tần xuất: thay đổi nguồn gốc lấy mẫu khác  NC mẫu mô từ sảy thai tháng đầu tháng cho tỉ lệ TTTP 1:1945 TTBP 1:1695 thai kỳ  Ý Mỹ: chế độ ăn Caroten kèm theo gia tăng tần xuất thai trứng Thiếu Vitamin A yếu tố nguy  Tuổi 35: cao gấp lần, 7,5 lần nhóm >40 tuổi (dễ chấp nhận thụ tinh bất thường)  Chưa thấy có mối liên quan tuổi mẹ TTBP Thai trứng toàn phần  Bệnh học: mô thai/phôi, gai trướng nước toàn tăng sản lan rộng  Nhiễm sắc thể đồ: thường 46XX (10% 46XY ) nguồn gốc toàn từ cha  Sơ đồ thụ tinh tạo TTTP: Không NST 46XX 23X/Y Tự nhân đôi: 46NST từ cha 46XX Minh họa (8) Minh họa (9) Bệnh sử (1)  Sau TT, sẩy thai, TNTC hay thai bình thường  XH bất thường sau sanh hay sau hút nạo+ TC co hồi  Có thể thủng TC gây xuất huyết nội  Lan đến mô cạnh tử cung gây đau di động làm nhầm với bệnh lý viêm nhiễm  Nhiều trường hợp: di biểu Bệnh sử (2)  Có thể tổn thương nguyên phát không mà tế bào di xa phát triển mạnh mẽ  Nếu không điều trò: diễn nhanh tử vong thường xảy vài tháng đa số trường hợp  Nguyên nhân gây tử vong XH quan khác Chẩn đoán       Bất kỳ XH bất thường sau chấm dứt thai kỳ hay sẩy thai nên NKT, đặc biệt đo hCG Mô ác tính ăn sâu vào TC, nạo Những nốt đơn/đa dạng X quang phổi + hCG bất thường Lưu ý: vài loại bướu bướu nguyên bào nuôi tiết lượng nhỏ hCG Lượng hCG không giảm hay có gia tăng dấu u tân sinh nguyên bào nuôi Khi cần: CT scan để đánh giá não, phổi, gan vùng chậu Điều trò  MTX hóa chất diệt bướu khác, đặc biệt Act-D dùng rộng rãi với thành công đáng kể  Không liên quan GPB diễn tiến lâm sàng, với hiệu hóa trò liệu liên quan mức hCG diễn tiến lâm sàng khiến cho việc chẩn đoán mô không cần thiết Điều trò (2) * Chỉ đònh hóa trò Bướu nguyên bào nuôi: Chẩn đoán GPB UTNBN Có chứng di xa -hCG không giảm / gia tăng sau hút thai trứng -hCG không trở bình thường sau hút nạo 12 tuần -hCG tăng lại sau trở bình thường  Berkowitz cs (1980): khuyên nạo trước điều trò hóa chất Điều trò (3) * Phân loại lâm sàng bệnh nguyên bào nuôi : I Không di II Có di căn: A Nguy thấp B Nguy cao:  -hCG > 40,000 mIU/ml Giai đoạn mang bệnh kéo dài tháng trước điều trò hóa chất Sau thai kỳ bình thường đủ tháng Di gan hay não (ruột?) Hóa trò liệu thất bại trước Nguyên tắc Điều trò Phẫu thuật :  Cắt TC: thành công với TT TTXL khu trú không thích hợp với UTNBN có di  Có thể kết hợp hóa trò UTNBN không di  Giảm số lượng NBN  giảm số liều hóa trò  Cắt bỏ khối u với tổn thương di đơn độc bụng, phổi, hay não xem xét bệnh nhân kháng thuốc Nguyên tắc Điều trò (2) Vai trò cắt tử cung (Hysterectomy)  Hammond cs (1980): cắt TC nên thực điều trò hóa chất để hạn chế khả lan tỏa bướu Chỉ đònh: (1) Kháng thuốc hay độc tính, đặc biệt trường hợp mà tổn thương khu trú tử cung (2) Các biến chứng xuất huyết âm đạo, thủng tử cung với xuất huyết nội nhiễm trùng (3) BN lớn tuổi đông với tổn thương chỗ Nguyên tắc Điều trò (3) Điều trò hóa chất (Chemotherapy): phác đồ  Methotrexate (MTX) - FA  Dacticin đơn  MAC / MEA  EMA/CO, kháng  POMB Xạ trò:  Đặc biệt không nhạy với xạ trò  Chỉ đònh: di não/gan Theo dõi hCG   Theo dõi tháng tháng kế  Nếu bình thường: - tháng cho đủ tối thiểu 12 - 24 tháng  Khi hoàn tất theo dõi cho phép có thai Ngừa thai   Do nguy thủng TC mà việc đặt vòng nên áp dụng sau hCG bình thường có kinh bình thường 2-3 chu kỳ  Nếu BN không yêu cầu triệt sản dùng thuốc ngừa thai hay phương pháp “hàng rào” khác  dường việc ngừa thai thuốc viên uống coi an toàn Tài liệu tham khảo Novak’s Textbook of Gynecology - 1988 Williams Obstetrics - 1989 Goldstein’s : Gestational Trophoblastic Disease - 1978 Current Obstetric and Gynecologic - 1994 [...]... hoàn toàn hay thai lưu và  Chẩn đoán dựa trên chẩn đoán GPB mô nạo  Nghiên cứu 81 BN bò TTBP, TCLS như sau:  XH 72,8%,  BCTC lớn hơn tuổi thai 3,7%,  TSG 2,5%  Chẩn đoán sảy thai không trọn /thai lưu: 91,3%   Thai trứng được chẩn đoán ban đầu trong 6,2%  hCG>100.000 mIU/ml chỉ chiếm 6,6% BN  Diễn tiến tự nhiên Thai Trứng Toàn Phần   Sau hút nạo: xâm lấn là 15% và di căn 4%  2/5 BN bò TTTP... ĐIỀU TRỊ Ts Bs Phan Trung Hòa PTP Chỉ Đạo Tuyến BV Từ Dũ, TP Hồ Chí Minh MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1 Kể được các đặc trưng bệnh học của choriocarcinoma 2 Nắm được bệnh sử, diễn tiến tự nhiên và chẩn đoán ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN-choriocarcinoma) 5 Nêu được chỉ đònh hóa trò trò ung thư nguyên bào nuôi 6 Nêu được vai trò của phẫu thuật trong điều trò UTNBN 7 Kể ra lòch tái khám và các phương pháp tránh thai. .. đồ là tam bội thể Chẩn đoán  Siêu âm: rất nhạy /chẩn đoán TTTP và có hình ảnh dạng nang đặc trưng: tổ ong, bão tuyết, ruột bánh mì  chẩn đoán sớm  Siêu âm có thể phát hiện TTBP với hình ảnh các nang khu trú, và có sự gia tăng đường kính ngang của túi thai Khi có đủ cả 2 dấu hiệu  TTBP chính xác 90%  Nghi ngờ thai trứng khi có:      Trễ kinh - Rong huyết trong 3 tháng đầu thai kỳ Bề cao tử... có thai Ngừa thai   Do nguy cơ thủng TC mà việc đặt vòng chỉ nên áp dụng sau khi hCG đã về bình thường và có kinh bình thường 2-3 chu kỳ  Nếu BN không yêu cầu triệt sản thì có thể dùng thuốc ngừa thai hay các phương pháp “hàng rào” khác  dường như việc ngừa thai bằng thuốc viên uống được coi là an toàn sau hút nạo thai trứng cho suốt thời gian theo dõi hCG UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU... trạng, TSG và việc bù dòch quá mức Nang hoàng tuyến (NHT):     NHT > 6cm: 50% TTTP do hCG cao gây quá kích buồng trứng Sau hút nạo sẽ trở về bình thường trong vòng 2-4 tháng Có thể chèn ép vùng chậu  chọc hút qua nội soi hay siêu âm Xoắn và vỡ NHT: điều trò bằng cắt hay tháo nếu là bán xoắn LÂM SÀNG Thai Trứng Bán Phần Không đặc trưng như TTTP,  Giống sảy thai không hoàn toàn hay thai lưu và  Chẩn. .. 25,700-288,000 13-16 13,300-254,000 17-24 4,060-165,400 25-40 3,640-117,000 Điều trò  ngay sau chẩn đoán  BN nên được theo dõi và đánh giá kỹ lưỡng về những biến chứng nội khoa kèm theo, cả TSG, cường giáp, mất cân bằng điện giải và thiếu máu  Sau khi tình trạng BN được ổn đònh, cần chọn lựa phương pháp thích hợp cho việc lấy trứng Điều trò Cắt tử cung  Nếu BN cần triệt sản, việc cắt TC nguyên khối có... nhổn hay dễ bở  Nếu bướu nằm ở NMTC sẽ XH và nhiễm trùng Vi thể:  Các nguyên bào nuôi ăn sâu vào cơ TC và mạch máu, đôi khi xếp thành đám, hay xếp một cách không có tổ chức  Khác TT và TTXL là không có các gai nhau  Cả đơn và hợp bào đều bò ảnh hưởng  Đặc Bệnh học (2) Di căn: sớm và theo đường máu: Phổi (>75%), Âm đạo (50%) Âm hộ, thận, gan, buồng trứng, não và ruột Nang hoàng tuyến có trong > 1/3... TTBP Có thể phân biệt TTTP và TTBP nhờ: đại thể, mô học và nhiễm sắc thể đồ: Các Đặc tính Mô thai hay phôi Các gai nhau trướng nước Tăng sản nguyên bào nuôi Các NBN vùi vào mô đệm Nhiễm sắc thể đồ TTTP Không Lan tỏa Lan tỏa Không 46XX, 46XY TTBP Có Khu trú Khu trú Có Tam bội (90%) LÂM SÀNG Thai Trứng Toàn Phần (1)  Xuất huyết âm đạo: 97%, 50% có thiếu máu  BCTC > tuổi thai: kinh điển, 50% BN Thường... đủ cả 2 dấu hiệu  TTBP chính xác 90%  Nghi ngờ thai trứng khi có:      Trễ kinh - Rong huyết trong 3 tháng đầu thai kỳ Bề cao tử cung lớn hơn tuổi thai SA nghi ngờ thai trứng hCG cao Chẩn đoán cuối cùng là GPB TTTP TTTP + XH Song thai: TTTP + Thai bt NHT CT Scan Vi thể TTTP Ranges HCG Levels during Pregnancy After Conception Week of Pregnancy: Normal HCG Levels: MIU/ML 1 5-50 (avg 14) 2 5-50 (avg... phương pháp tránh thai áp dụng tốt sau điều trò UTNBN Đại cương      Choriocarcinoma rất ác tính và thường di căn Tỉ lệ 1/20000 thai kỳ tại Mỹ Hiếm khi phát triển từ bướu quái (teratoma) UTNBN sau TT (50%), sẩy thai (20%), thai đủ tháng (30%) Chỉ 3 - 5% TT diễn tiến thành UTNBN Bệnh học (1) trưng: khối tăng trưởng rất nhanh xâm lấn cơ TC và mạch máu gây ra XH và hoại tử Bướu có màu đỏ sậm hay tím, ... BCTC lớn tuổi thai 3,7%,  TSG 2,5%  Chẩn đoán sảy thai không trọn /thai lưu: 91,3%   Thai trứng chẩn đoán ban đầu 6,2%  hCG>100.000 mIU/ml chiếm 6,6% BN  Diễn tiến tự nhiên Thai Trứng Toàn... kỹ thuật hút nạo thai trứng Nêu đònh cắt TC điều trò thai trứng Kể lòch tái khám phương pháp tránh thai áp dụng tốt sau điều trò thai trứng Phân loại Theo giải phẫu bệnh Thai trứng (TT):  Toàn... thai hay phương pháp “hàng rào” khác  dường việc ngừa thai thuốc viên uống coi an toàn sau hút nạo thai trứng cho suốt thời gian theo dõi hCG UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Ts