CAO HUYẾT ÁP VÀ THAI KỲ PGs Ts Huỳnh Nguyễn Khánh Trang Bộ môn Phụ Sản ĐHYD Tp HCM Bệnh viện Hùng Vương • Phân loại CHA mãn TSG – SG CHA mãn ghép TSG CHA thống qua • Tiền sản giật (TSG) • Sản giật (SG) • Cao huyết áp mãn Phân loại định nghĩa CHA mãn thai CHA HA max ≥ 140 mmHg hay HA ≥ 90 mmHg CHA có trước có thai hay trước tuần 20 thai kỳ hay CHA lúc mang thai kéo dài sau sanh 42 ngày Phân loại định nghĩa • TSG tình trạng  HA cao + Đạm niệu ± Phù  Xảy thai kỳ từ 20 tuần  Hết hoàn toàn sau sanh  Nếu xảy sớm: Đa thai, thai trứng  Sản giật biến chứng cấp TSG Phân loại định nghĩa • TSG nhẹ tình trạng • HA ≥ 140/90 mmHg, đo lần cách • Protein niệu ≥ 300 mg 24 hay (1+) • Phù : thường có khơng bắt buộc • Phù mềm, trắng lõm, khơng đau • Tăng cân nhanh ≥ kgs tuần Phân loại định nghĩa • TSG nặngï tình trạng • Lúc nghỉ HA max ≥ 160 mmHg hay HA ≥ 110 mmHg , đo lần cách • Protein niệu ≥ 5g 24 hay (3+)/ (4+) • Thiểu niệu : nước tiểu < 400ml/ 24 hay creatinin > 1,2 mg % • Rối loạn tâm thần hay thị giác : nhức đầu, mờ mắt, ám điểm, rối loạn nhận thức • Phù phổi cấp hay tím tái • Rối loạn chức gan : tăng men gan AST >70U/L • Đau thượng vị hay hạ sườn phải • Giảm tiểu cầu : TC < 100.000/ mm3 hay có tán huyết (Bi ≥ 1,2 mg%) hay tăng LDH ≥ 600 U/L Phân loại định nghĩa • SẢN GIẬT tình trạng TSG có kèm theo co giật •    Cơn co giật gồm giai đoạn Xâm nhiễm: co giật ( miệng , mặt) vài giây Co cứng toàn thân: 15- 20 giây Co giật tay tồn thân: cơn, mặt tím, ngưng thở, sùi bọt mép, hàm đóng mở cơn, kéo dài phút  Hôn mê: cử động co giật nhẹ, thưa dần ngưng  Hôn mê ( Khi tỉnh không nhớ trước co giật) • Trong sau giật: toan máu, rối loạn chức nặng hơn, biến chứng thường xảy lúc Phân loại định nghĩa HỘI CHỨNG HELLP Heamolysis-Bi > 1,2mg % hay tăng LDH ≥ 600 U/L Elevated Liver enzymes AST >70U/L Low platelet < 100.000/ mm3 Lâm sàng : HC xảy trước (đa số) sau sanh Đau thượng vị 90%, buồn nôn nôn 50%, 90% bệnh nhân có khó chịu nhiều ngày trước HA cao (20% khơng có, 30% thể nhẹ 50% thể nặng) Có thể có tiểu máu xuất huyết tiêu hoá Chẩn đoán phân biệt : Giảm TC vô căn, bệnh lý gan mật, viêm gan siêu vi, viêm đài bể thận, viêm dày-tá tràng Phân loại định nghĩa • CHA mãn ghép TSG TSG xảy CHA biết trước • CHA thống qua ( Transient hypertension) HA tăng thai kỳ hay 24 đầu sau sanh mà khơng có dấu khác TSG hay CHA mãn Cần phân biệt với TSG CHA thống qua liên quan với nguy CHA sau TSG-SG khơng XUẤT ĐỘ TSG - SG  Thường gặp so, đặc biệt 20 40 tuổi  Ở VN chưa xác định xuất độ xác Y văn –10% tất ca sanh, tử vong chiếm 17% tổng tử vong mẹ Trong tổng số TSG-SG : 10% tử vong chu sinh, 20% KPCD, 15% mổ sanh, 10% chấm dứt thai kỳ non tháng 17.6% tử vong mẹ Hoa Kỳ (Walker-2000;Koonin-1997) 21.3% tử vong mẹ Việt Nam (LMAT-2000)  Có thể liên quan đến mơi trường sống di truyền Một số vấn đề điều trị TSG-SG • Kiểm sốt huyết áp • Dùng hạ áp HA ≥ 105mmHg Nguyên tắc : – HA nên trì ổn định – Tránh hạ HA nhanh đột ngột – Cần có hạ áp trì (Điều trị “nền”) để ổn định HA – Chống CĐ: IEC Lợi tiểu (trừ trường hợp CHA mạn tính) Thận trọng dùng HẠ ÁP - giảm tuần hoàn nhau-thai - tăng nguy IUGR Khuyến cáo Hydralazin (Nepressol, Hydrapress) Labetalol (Trandate) Nifedipine (Adalate) Cao HA mãn thai • Nguy • Sanh non, bong non, thai chậm tăng trưởng tử cung Càng xấu ghép thêm TSG • Mức độ Nhẹ HA Trung bình Nặng 90 – 104 mmHg 105 –114 mmHg ≥ 115 mmHg Nguyên tắc điều trị Hạn chế muối ≤ gr / ngày Ngưng hút thuốc hay uống rượu, có Giảm vận động SÂ từ tuần 18, –6 tuần theo dõi tăng trưởng thai NST từ tuần 32, –2 tuần Cao HA mãn thai • Hạ áp • Ức chế men chuyển lợi tiểu nên tránh dùng có thai Riêng lợi tiểu cịn dùng trường hợp nặng Các thuốc thường dùng Methyldopa 250mg, 3lần/ ngày (tối đa 2gr/ngày) Hydralazin Labetalol TSG-SG Xử trí- Corticoid • Corticoid để tăng độ trưởng thành PHỔI thai nhi • Trước » Betamethason 12mg x » Hydrocortison 500mg x » Dexamethason 5mg x Dùng nhiều đợt cách tuần Hiện Betamethason 12mg x Dùng đợt cho tuổi thai 29-34 tuaàn CHA thai kỳ-TSG: V ấn đ ề t n t i • Cơ chế bệnh sinh chưa rõ – Giả thuyết bất đồng gène (genetic conflict theory) cần thêm chứng • Chưa có thử nghiệm dự báo TSG đáng tin cậy • Chưa có phương thức hữu hiệu dự phòng – Vit E, C có nhiều hứa hẹn – Calcium, Aspirin liều thấp cho cộng đồng nguy cao Kết luận Có nhiều thay đổi tiêu chuẩn chẩn đoán CHA thai kỳ/TSG theo hướng dự phịng, xác Các biện pháp dự phịng định cho nhóm sản phụ nguy cao Điều trị TSG phải phác đồ đủ liều Kết luận Điều trị CHA thai kỳ/TSG tốt chấm dứt thai kỳ Kéo dài thai kỳ đòi hỏi theo dõi chặt chẽ cộng tác tốt sản phụ Cần đặt vấn đề chấm dứt thai kỳ kịp thời tránh biến chứng Dự báo CHA thai kỳ/TSG • Có nhiều thử nghiệm nghiên cứu – HA trung bình/tam cá nguyệt 2nd ≥ 85-90mmHg – HA trung bình tuần lễ 20th ≥ 90mmHg – Rollover test tuần lễ 28-32nd – Thử nghiệm angiotensin tuần lễ 26-30 – Đo nồng độ Inhibin, α-fetal protein, acid urique… – Đánh giá Doppler velocimetry Dự báo CHA thai kỳ/TSG • CHA thai kỳ/TSG có nhiều nguyên nhân nên khó có thử nghiệm đơn độc có khả dự báo cao • Chưa thể dự báo TSG thử nghiệm Dự phòng CHA thai kỳ/TSG • Có nhiều phương thức áp dụng để dự phòng – Bổ xung vitamin C, E – Bổ xung Calcium – Aspirin liều thấp – Bổ xung Magnesium; kẽm; dầu cá – Chế độ ăn giàu đạm, muối Dự phịng CHA thai kỳ/TSG Bổ xung vit C (1000mg/n), vit E (400mg/n) – Cơ chế:giảm kích thích tế bào nội mạch – Kết ban đầu có nhiều hứa hẹn (Chappell-1999) – Cần thêm chứng từ n/cứu thực nghiệm lớn Dự phòng CHA thai kỳ/TSG • Bổ xung Calcium (600-2000mg/ngày) – Cơ chế: tần suất TSG cao nhóm có chế độ ăn Calcium (Marcoux-1991) – Ít hiệu (aOR 0.72 [0.6,0.86]) 2000;Sibai-1998; Levine-1997) (Atallah- – Hiệu cộng đồng nguy (aOR 0.22-0.32) (WHO trial; Atallah-2000; Crowther-1999) – Không khuyến cáo dùng thường qui (ACOG-2002) Dự phòng CHA thai kỳ/TSG • Aspirin liều thấp (60-80mg/ngày) – Cơ chế: điều chỉnh Prostacyclin/TA2 (CLASP-1994) – Ít hiệu (Sibai-1993;CLASP-1994;JAMAICA-1998; Caritis1998;BLASP-1998) – Hiệu nhóm nguy cao cịn bàn cãi 1996;Bower-1996) – Khơng khuyến cáo dùng thường qui (McParland-1990;Morris(ACOG-2002) Dự phịng CHA thai kỳ/TSG • Khơng khuyến cáo sử dụng Calcium, Aspirin liều thấp cho sản phụ • Sử dụng vitamin E, C có nhiều hứa hẹn • Cần thêm thông tin Sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp ... Điều trị CHA thai kỳ/ TSG tốt chấm dứt thai kỳ Kéo dài thai kỳ đòi hỏi theo dõi chặt chẽ cộng tác tốt sản phụ Cần đặt vấn đề chấm dứt thai kỳ kịp thời tránh biến chứng Dự báo CHA thai kỳ/ TSG • Có... báo CHA thai kỳ/ TSG • CHA thai kỳ/ TSG có nhiều ngun nhân nên khó có thử nghiệm đơn độc có khả dự báo cao • Chưa thể dự báo TSG thử nghiệm Dự phịng CHA thai kỳ/ TSG • Có nhiều phương thức áp dụng... TSG-SG • Chấm dứt thai kỳ điều trị triệt để Chấm dứt thai kỳ SỚM THAI NHI Chấm dứt thai kỳ TRỄ THAI PHỤ Điều trị TSG-SG • • • • • • • • • TSG nhẹ Có thể điều trị ngoại trú Nghỉ ngơi nhiều Aên