BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ MẠNH TÂN NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA RỒI LOẠN NHỊP THẤT TỪ THẤT PHẢI VỚI ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT Chuyên ngành: Nội tim mạch Mã số: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 Công trình hoàn thành tại: HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Dung TS Phạm Quốc Khánh Phản biện 1: PGS.TS Đoàn Văn Đệ Phản biện 2: GS.TS Nguyễn Đức Công Phản biện 3: PGS.TS Trần Văn Riệp Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường Học viện Quân y vào hồi… giờ… ngày… tháng….năm 2016 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện quốc gia Thư viện Học viện Quân y DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Vũ Mạnh Tân, Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Thị Dung (2015), “Đặc điểm lâm sàng vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất phải vô bệnh nhân điều trị lượng sóng có tần số radio”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 10(2), tr 138 - 142 Nguyễn Thị Dung, Phạm Quốc Khánh, Vũ Mạnh Tân cs (2015), “Liên quan vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất phải với điện tâm đồ 12 chuyển đạo”, Tạp chí Y học Việt Nam, 432(2), tr 96 - 100 Vũ Mạnh Tân, Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Thị Dung (2014), “So sánh điện tâm đồ bề mặt ngoại tâm thu thất khởi phát vị trí khác thuộc vùng cao đường thất phải”, Tạp chí Y dược học quân sự, 39(số phụ trương), tr 61 - 67 Vũ Mạnh Tân, Nguyễn Thị Dung (2014), “Đặc điểm điện sinh lý học tim điện tâm đồ bề mặt ngoại tâm thu thất khởi phát vùng cao đường thất phải”, Kỷ yếu Hội nghị khoa học - công nghệ tuổi trẻ trường đại học, cao đẳng Y - Dược Việt Nam lần thứ XVII, Học viện Quân y, tr 253 - 260 Vũ Mạnh Tân, Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Thị Dung (2014), “Sử dụng điện tâm đồ 12 chuyển đạo để định hướng vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất vùng tự xa vách xa đường thất phải”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 9(3), tr 69 - 75 Vũ Mạnh Tân, Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Thị Dung (2013), “Nghiên cứu đặc điểm điện tâm đồ bề mặt ngoại tâm thu thất khởi phát vùng cao vùng thấp đường thất phải”, Tạp chí Y học Việt Nam, 406(Số đặc biệt), tr 32 - 37 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết Rối loạn nhịp thất bao gồm ngoại tâm thu thất (NTTT), nhịp nhanh thất (NNT) bền bỉ không bền bỉ, xoắn đỉnh, cuồng động thất rung thất Các NTTT NNT vô xảy đối tượng không bị bệnh tim thực tổn thường lành tính lại gây cảm giác khó chịu, làm ảnh hưởng đến sống, sinh hoạt người bệnh, đòi hỏi phải có biện pháp điều trị hữu hiệu Phương pháp triệt đốt ổ khởi phát rối loạn nhịp qua dây thông điện cực sử dụng lượng sóng có tần số radio (RF) giúp điều trị triệt để NTTT/NNT vô tránh tái phát, triển khai giới số trung tâm lớn Việt Nam Tuy nhiên, phương pháp điều trị đòi hỏi cần phải chiếu tia X với khoảng thời gian định, phần lớn thời gian để lập đồ nội mạc buồng tim xác định vị trí khởi phát rối loạn nhịp Việc phân tích điện tâm đồ (ĐTĐ) bề mặt giúp định hướng vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất, góp phần rút ngắn thời gian chiếu tia X để lập đồ nội mạc, làm giảm khả phơi nhiễm phóng xạ cho người bệnh bác sĩ làm thủ thuật, nghiên cứu (NC) giới chứng minh Một vài NC nước gần đề cập đến việc sử dụng điện tâm đồ bề mặt để khu trú vị trí rối loạn nhịp thất chưa nhiều NC NNT đường Vì tiến hành NC với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng vị trí khởi phát từ thất phải ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất dạng triệt đốt thành công lượng sóng có tần số radio Phân tích mối liên quan vị trí khởi phát với đặc điểm điện tâm đồ bề mặt ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất nhóm bệnh nhân nghiên cứu 2 Ý nghĩa khoa học Luận án xác định đặc điểm điện tâm đồ bề mặt giúp phân biệt vị trí khởi phát NTTT/NNT vị trí khác thuộc thất phải: đường thất phải (ĐRTP) ĐRTP (trục QRSNTTT/NNT hình dạng QRSNTTT/NNT aVL, DII, DIII, aVF); vùng vách thành tự ĐRTP (hình dạng R NTTT/NNT chuyển đạo dưới, thời gian QRSNTTT/NNT DI); thành trước thành sau ĐRTP (biên độ RNTTT/NNT DI) vùng cao vùng thấp ĐRTP (biên độ RNTTT/NNT aVF) Ý nghĩa thực tiễn Luận án đề xuất sơ đồ định hướng vị trí khởi phát NTTT/NNT phải giúp bác sĩ điều trị lượng RF rút ngắn thời gian lập đồ nội mạc buồng tim, rút ngắn thời gian chiếu tia X, giảm thiểu phơi nhiễm phóng xạ cho bệnh nhân người làm thủ thuật Đối với bác sĩ lâm sàng, việc định hướng vị trí khởi phát NTTT/NNT phải giúp cân nhắc áp dụng biện pháp điều trị phù hợp (nội khoa can thiệp triệt đốt) góp phần nâng cao hiệu điều trị, giảm chi phí cải thiện tiên lượng người bệnh Cấu trúc luận án Luận án gồm 132 trang: Đặt vấn đề trang; Chương (Tổng quan tài liệu) 37 trang; Chương (Đối tượng phương pháp nghiên cứu) 20 trang; Chương (Kết nghiên cứu) 32 trang; Chương (Bàn luận) 37 trang; Kết luận trang Kiến nghị trang Luận án có 38 bảng, 24 hình (4 hình phụ lục), biểu đồ 117 tài liệu tham khảo (23 tài liệu tiếng Việt 94 tài liệu tiếng Anh) CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 KHÁI QUÁT ĐẶC ĐIỂM HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN TRONG TIM VÀ ĐIỆN SINH LÝ HỌC TIM 1.2 CƠ CHẾ ĐIỆN SINH LÝ HỌC CỦA RỐI LOẠN NHỊP THẤT 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN NHỊP THẤT 1.3.1 Chẩn đoán rối loạn nhịp thất điện tâm đồ bề mặt 1.3.2 Chẩn đoán rối loạn nhịp thất thăm dò điện sinh lý tim 1.4 PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ KHỞI PHÁT RỐI LOẠN NHỊP THẤT BẰNG LẬP BẢN ĐỒ ĐIỆN HỌC TIM 1.5 NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM VỀ SỬ DỤNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT ĐỂ ĐỊNH HƯỚNG VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA RỐI LOẠN NHỊP THẤT PHẢI Phân tích hình ảnh điện tâm đồ bề mặt giúp định hướng vị trí khởi phát NTTT/NNT Kuchar D.L cộng NC điện tâm đồ bề mặt với vị trí khởi phát NNT bệnh nhân nhồi máu tim cũ, thấy: vị trí thành trước có độ phù hợp 83%, thành 84%, vùng vách 90% thành bên 82% Vùng mỏm có độ phù hợp tiên lượng 70%, vùng độ phù hợp 20 - 50% Miler J.M cộng cho thấy phân tích điện tâm đồ bề mặt tiên lượng tới 93% vị trí khởi phát NNT 1.5.2 Nghiên cứu hình ảnh điện tâm đồ bề mặt vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất nhịp nhanh thất từ thất phải 1.5.2.1 Các vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất phải Hầu hết NTTT NNT thất phải khởi phát ĐRTP Các vị trí khác gặp gần bó His mỏm thất phải Ở ĐRTP, rối loạn nhịp thất khởi phát nhiều vị trí khác Jadonath J.L cộng dựa vào hình ảnh chụp chếch phải 30o, chia ĐRTP làm vùng: vách (trên, giữa, dưới), trước (trên, giữa, dưới) sau (trên, giữa, dưới) Vùng vách giới hạn phía van động mạch phổi, phía vòng van ba Theo Kamakura S cộng sự, hình ảnh chụp nghiêng trái o 60 , nửa trước tương ứng với thành tự nửa sau thương ứng với vùng vách Trên hình ảnh chụp nghiêng phải 30 o, nửa bên phải tương ứng với thành sau bên, nửa bên trái tương ứng với thành trước bên Trong phạm vi cm từ van động mạch phổi xác định vùng cao hay vùng gần ĐRTP vùng 1cm tính từ van động mạch phổi xác định vùng thấp hay vùng xa ĐRTP Với cách xác định tương tự, Shima T cộng chia ĐRTP làm vùng: trước (cao thấp), sau (cao thấp), vách (cao thấp), tự (cao thấp) 1.5.2.2 Hình ảnh điện tâm đồ bề mặt rối loạn nhịp thất phải theo vị trí Trên điện tâm đồ bề mặt NTTT NNT khởi phát thất phải điển hình có dạng bloc nhánh trái V1 Ngoài đặc điểm chung này, NC cho thấy hình ảnh điện tâm đồ bề mặt rối loạn nhịp thất vị trí khác khác nhau: - Jadonath R.L cộng phân biệt vị trí khởi phát NNT ĐRTP dựa vào dạng QRS NNT DI, DIII, DIII, aVF, V6 vị trí vùng chuyển tiếp - Shima T cộng sự: hiệu số biên độ sóng R - S NNT thành trước nhỏ NNT thành tự thành sau vùng vách Hiệu số âm tiên đoán NNT thành trước Se 73,1%, Sp 94,9% Ở aVF, hiệu số cao vùng vách thành trước so với thành tự thành sau - Kamakura S cộng sự: DII, DIII, aVF, NNT khởi phát thành tự ĐRTP, thời gian QRS > 0,14 sec, R có biên độ lớn rộng hơn, vùng chuyển tiếp sớm so vùng vách ĐRTP Vùng phía trái ĐRTP: QS aVL lớn aVR biên độ QRSI (-); vùng bên phải: QS aVR lớn aVL biên độ QRSI (+) - Yamauchi Y cộng sự: NTTT/NNT khởi phát gần His sóng R thấp DIII, aVF; cao DI, V5; thời gian QRS ngắn DII, aVF Đa số có dạng QS V1, chuyển tiếp V2 - V3 - Ceresnak S.R cộng sự: NNT khởi phát buồng nhận máu thất phải QRS có dạng bloc nhánh trái, trục dưới, dạng QS rS chuyển đạo aVL V1, chuyển tiếp muộn (V4 - V5) 1.5.3 Nghiên cứu nước điều trị rối loạn nhịp thất lượng sóng có tần số radio liên quan hình ảnh điện tâm đồ bề mặt với vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất Tại Việt Nam, sử dụng lượng RF điều trị rối loạn nhịp tim tiến hành từ 5/1998 Viện Tim mạch Các NC Phạm Quốc Khánh (2001), Nguyễn Hồng Hạnh (2010), Nguyễn Đức Công (2012) tiến hành để đánh giá hiệu điều trị rối loạn nhịp thất Gần nghiên cứu Trương Quang Khanh (2013), nghiên cứu Phan Đình Phong cộng (2014) tiến hành nghiên cứu hiệu điều trị NNT đường RF đưa số đặc điểm điện tâm đồ bề mặt NNT khởi phát vị trí chưa thật đầy đủ, đặc biệt vị trí khác thất phải 10 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN BỊ NGOẠI TÂM THU THẤT/NHỊP NHANH THẤT PHẢI 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới đối tượng nghiên cứu + Tổng số đối tượng NC 107 BN có NTTT/NNT khởi phát thất phải điều trị thành công RF + Tuổi trung bình: 47,68 ± 13,19 (15 - 73) + Nam: 39/107 BN (36,45%), Nữ: 68/107 BN (63,55%) + Độ tuổi ≥ 40: 81/107 BN (75,70%) Nhóm tuổi 40 - 49: 31,78% 3.1.2 Các triệu chứng lâm sàng + Thời gian xuất triệu chứng trung bình: 3,14 ± 4,33 năm (0,02 - 21 năm) + Các triệu chứng lâm sàng trình bày bảng 3.2 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng đối tượng nghiên cứu Triệu chứng (n = 107) n % Hồi hộp trống ngực 62 57,94 Cảm giác hụt hẫng, bỏ nhịp 14 13,08 Khó thở 25 23,36 Đau ngực vùng trước tim 48 44,86 Thỉu 3,74 Ngất 1,87 Tiếng tim bất thường 0 Dấu hiệu thực thể suy tim 2,80 11 3.1.3 Một số thông số nhân trắc đối tượng nghiên cứu Bảng 3.3 Chiều cao, cân nặng, huyết áp, tần số tim đối tượng nghiên cứu Các thông số (n = 107) Chiều cao (m) Cân nặng (kg) BMI Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg) Tần số tim (ck/ph) ( ± SD) 1,58 ± 0,67 53,27 ± 7,54 21,23 ± 2,51 118,18 ± 16,73 73,13 ± 10,20 78,27 ± 11,76 Lớn 1,45 37,00 14,86 85,00 50,00 50,00 Nhỏ 1,73 73,00 27,52 180,00 100,00 130,00 Tăng huyết áp: 14,02% Nhịp nhanh xoang: 5/107 BN (4,67%); nhịp chậm xoang: 4/107 BN (3,74%) Thừa cân béo phì (BMI ≥ 23): 21/107 BN (19,63%) 3.2 ĐẶC ĐIỂM VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA CÁC NGOẠI TÂM THU THẤT/NHỊP NHANH THẤT PHẢI ĐÃ ĐƯỢC TRIỆT ĐỐT THÀNH CÔNG BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO 3.2.4 Đặc điểm vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất phải đối tượng nghiên cứu Có 102 ổ khởi phát ĐRTP (95,33%); ổ khởi phát vị trí ĐRTP (4,67%) Bảng 3.6 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất đường thất phải Vị trí khởi phát NTTT/NNT ĐRTP (n = 102) n % Vùng vách ĐRTP 74 72,55 Thành tự ĐRTP 28 27,45 Thành trước ĐRTP 75 73,53 Thành sau ĐRTP 27 26,47 Vùng cao ĐRTP 53 51,96 Vùng thấp ĐRTP 49 48,04 12 3.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT THEO VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA CÁC NGOẠI TÂM THU THẤT/NHỊP NHANH THẤT PHẢI ĐÃ ĐƯỢC TRIỆT ĐỐT THÀNH CÔNG BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO 3.3.1 Đặc điểm chung điện tâm đồ bề mặt ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất phải + 95 bệnh nhân bị NTTT (88,79%); 12 bệnh nhân bị NNT (11,21%) + Đặc điểm trục QRSNTTT/NNT ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất chung - Trung gian: 65/107 (60,75%) - Trục phải: 37/107 (34,58%) - Trục trái: 5/107 (4,67%) - Vô định: + Đặc điểm chung hình dạng, thời gian, biên độ sóng thuộc phức QRSNTTT/NNT chuyển đạo Bảng 3.9 Dạng bloc nhánh ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất chung Dạng bloc nhánh (n = 107) n % Bloc nhánh trái 107 100 Bloc nhánh phải 0 107 100 Tổng cộng 3.3.2 Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát đường thất phải + Đặc điểm trục QRSNTTT/NNT 5/5 NTTT/NNT khởi phát ĐRTP có trục thuộc chuyển đạo vùng (trục trái) 13 + Đặc điểm hình dạng, thời gian, biên độ QRSNTTT/NNT - Ở DI: 32,35% NTTT/NNT ĐRTP có dạng r/R/Rs; 100% NTTT/NTT khởi phát ĐRTP có QRS NTTT/NNT dạng R/Rs - Ở aVL, 88,24% NTTT/NNT ĐRTP có QRS NTTT/NNT dạng Qr/QS; 100% NTTT/NNT khởi phát ĐRTP có QRS NTTT/NNT dạng R/Rs 3.3.3 So sánh khác điện tâm đồ bề mặt ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát vùng vách thành tự đường thất phải + Hình dạng sóng RNTTT/NNT chuyển đạo vùng Bảng 3.19 So sánh phân bố hình dạng sóng RNTTT/NNT chuyển đạo vùng hai nhóm vùng vách thành tự đường thất phải Hình dạng Vách ĐRTP Tự ĐRTP sóng (n = 74) (n = 28) RNTTT/NNT χ2, p-values n % n % Dạng 12 16,22 23 82,14 χ2=39,17 Dạng 62 83,78 17,86 p=0,000 Bảng 3.20 Giá trị chẩn đoán phân biệt vị trí khởi phát NTTT/NNT vùng vách thành tự đường thất phải đặc điểm dạng sóng RNTTT/NNT chuyển đạo vùng Test chẩn đoán (n = 102) Se Sp PPV NPV (%) (%) (%) (%) 82,14 83,78 65,71 92,54 Sóng RNTTT/NNT dạng để chẩn đoán phân biệt NTTT/NNT khởi phát thành tự ĐRTP so với vùng vách ĐRTP 14 + So sánh thời gian phức QRSNTTT/NNT thời gian sóng RNTTT/NNT chuyển đạo ngoại biên Bảng 3.22 Giá trị điểm cắt chẩn đoán phân biệt vị trí khởi phát NTTT/NNT vùng vách thành tự đường thất phải đặc điểm thời gian QRSNTTT/NNT chuyển đạo DI CutAUC Se Sp PPV NPV Biến số off p (95%CI) (%) (Sp) (%) (%) (msec) Thời gian 0,900 QRSNTTT/NNT 140 (0,822 - 86,49 92,86 96,97 72,22 0,000 DI 0,979) Bảng 3.23 Phân bố NTTT/NNT khởi phát vùng vách thành tự đường thất phải theo thời gian QRSNTTT/NNT DI Thời gian QRSNTTT/NNT DI Vách ĐRTP Tự ĐRTP (n = 74) (n = 28) n % n % ≤ 140 msec 64 86,49 7,14 > 140 msec 10 13,51 26 92,86 p 0,000 3.2.4 So sánh khác điện tâm đồ bề mặt ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát thành trước thành sau đường thất phải Bảng 3.26 Giá trị điểm cắt chẩn đoán phân biệt vị trí khởi phát NTTT/NNT thành trước thành sau đường thất phải đặc Biến số Biên độ RNTTT/NNT DI điểm biên độ sóng RNTTT/NNT chuyển đạo DI CutAUC Se Sp PPV NPV off (95%CI) (%) (Sp) (%) (%) (mV) 0,773 0,20 (0,642 - 86,67 81,48 92,86 68,75 0,904) p 0,000 15 Bảng 3.27 Phân bố NTTT/NNT khởi phát thành trước thành sau đường thất phải theo biên độ sóng RNTTT/NNT DI Trước ĐRTP (n = 75) n % 65 86,67 10 13,33 Biên độ sóng RNTTT/NNT DI ≤ 0,20 mV > 0,20 mV Sau ĐRTP (n = 27) n % 18,52 22 81,48 χ2 p-values χ2= 42,8 p=0,000 3.3.5 So sánh khác điện tâm đồ bề mặt ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát vùng cao vùng thấp đường thất phải Bảng 3.31 Giá trị điểm cắt chẩn đoán phân biệt vị trí khởi phát NTTT/NNT vùng cao vùng thấp đặc điểm biên độ sóng RNTTT/NNT chuyển đạo aVF Biến số Biên độ RNTTT/NNT aVF Cutoff (mV) AUC (95%CI) Se (%) Sp (Sp) PPV (%) NPV (%) p 1,00 0,761 (0,659 0,863) 88,68 77,55 81,03 86,36 0,000 Bảng 3.32 Phân bố ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất vùng cao vùng thấp đường thất phải theo biên độ sóng RNTTT/NNT aVF Biên độ sóng R aVF ≤ 1,00 mV > 1,00 mV Cao ĐRTP (n = 53) n % 47 88,68 11,32 Thấp ĐRTP (n = 49) n % 11 22,45 38 77,55 χ2 p-values χ2=45,53 p=0,000 16 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 NHẬN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VỊ TRÍ KHỞI PHÁT NGOẠI TÂM THU THẤT/NHỊP NHANH THẤT PHẢI CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1 Về đặc điểm tuổi giới đối tượng nghiên cứu Tuổi trung bình đối tượng NC 47,68 ± 13,19 cao NC Nguyễn Hồng Hạnh, Nguyễn Đức Công, Trương Quang Khanh tương tự Lian - Pin W tuổi trung bình 52 NTTT ĐRTP theo Zhang F lại thấp (42,6 ± 14,6 tuổi), cho thấy tuổi trung bình đối tượng bị NTTT NNT khác tuỳ theo dân số NC Đa số đối tượng NC nữ giới tương tự NC Nguyễn Đức Công, Trương Quang Khanh, Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Hồng Hạnh, Lian - Pin W., Zhang F., Zhu D.W 4.1.2 Về triệu chứng lâm sàng Đa số bệnh nhân NC có hồi hộp trống ngực (62 bệnh nhân, 57,94%) Đau vùng trước tim thường gặp (48 bệnh nhân, 44,86%) Thỉu, ngất gặp Các triệu chứng thực thể suy tim gặp trường hợp (2,80%) trường hợp có tiếng tim bệnh lý nghe tim Kết tương tự kết NC Lian - Pin W., Van Herendael H tác giả khác 4.1.7 Về đặc điểm vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất phải đối tượng nghiên cứu Hầu hết NTTT/NNT khởi phát ĐRTP (95,33%) Chỉ có trường hợp khởi phát ĐRTP (4,67%), tương tự Nguyễn Hồng Hạnh, Trương Quang Khanh, Klein L.S Van Herendael H Ở ĐRTP đa số NTTT/NNT khởi phát vùng vách (72,55%) thành trước 17 (73,53%) thành tự (27,45%) thành sau (26,47%) Klein L.S., Coggin D.L., Joshi S , Dixit S., Ito S., Kamakura S cho kết giống Tỷ lệ NTTT/NNT vùng cao ĐRTP (53/102, 51,96%) tương đương vùng thấp ĐRTP (49/102, 48,04%) 4.2 NHẬN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT THEO VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA CÁC NGOẠI TÂM THU THẤT/NHỊP NHANH THẤT PHẢI 4.2.1 Về đặc điểm chung điện tâm đồ bề mặt ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất phải Đa số NTTT (95/107 trường hợp, 88,79%) NNT có 12/107 trường hợp (11,21%), tương tự NC Nguyễn Hồng Hạnh, Yamada T + Về đặc điểm trục QRSNTTT/NNT chung Tỷ lệ NTTT/NNT có trục chuyển đạo vùng (trục trung gian trục phải với biên độ QRS NTTT/NNT dương chuyển đạo sau DII, DIII, aVF) chiếm đa số (95,33%) Các NTTT/NNT xuất phát ĐRTP Có NTTT/NNT (4,67%) có trục QRS chuyển đạo vùng (trục trái), khởi phát khu vực ĐRTP Sự phân bố trục QRSNTTT/NNT phù hợp với phân bố vị trí khởi phát NTTT/NNT, đa số khởi phát ĐRTP + Về đặc điểm hình dạng, biên độ sóng thuộc phức QRSNTTT/NNT chuyển đạo Ở chuyển đạo trước tim, hầu hết NTTT/NNT có dạng QRSNTTT/NNT với biên độ âm V1, V2 Biên độ QRS NTTT/NNT tăng dần tạo dạng trung gian chủ yếu V3, V4 Ở V5, V6, hầu hết NTTT/NNT có biên độ dương Đặc điểm điển hình cho dạng bloc nhánh trái Tất NTTT/NNT NC có dạng bloc nhánh trái trường hợp có dạng bloc 18 nhánh phải Các NC nước cho thấy NTTT/NNT xuất phát thất phải (ở khu vực ĐRTP hay ĐRTP) có dạng bloc nhánh trái 4.2.2 Về hình ảnh điện tâm đồ bề mặt ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát đường thất phải + Về trục QRSNTTT/NNT khởi phát đường thất phải 100% NTTT/NNT khởi phát ĐRTP có trục trung gian trục phải 100% NTTT/NNT khởi phát thất phải khu vực đường có trục trái Kết tương tự Crawford T., Van Herendael H., Lian - Pin W., Letsas K.P., Navarrete A., Tada H Chúng cho rằng, trục QRSNTTT/NNT đặc điểm quan trọng để phân biệt vị trí khởi phát ĐRTP (trục dưới) khu vực ĐRTP (trục trên) + Về hình dạng phức QRSNTTT/NNT Ở DII, DIII, aVF, hầu hết NTTT/NNT khởi phát ĐRTP có dạng sóng dương chiếm ưu NTTT/NNT khởi phát khu vực ĐRTP lại có dạng sóng âm chiếm ưu Ngược lại aVL, hầu hết NTTT/NNT khởi phát ĐRTP có dạng sóng âm chiếm ưu tất NTTT/NNT khởi phát khu vực ĐRTP có dạng sóng dương chiếm ưu (R, Rs) Tada H., Yue - Chun L., Zang F cho nhận xét tương tự Như vậy, hình dạng QRSNTTT/NNT với sóng dương chiếm ưu chuyển đạo aVL đặc điểm quan trọng để phân biệt vị trí khởi phát NTTT/NNT ĐRTP buồng thất phải khu vực đường 4.2.3 Về khác điện tâm đồ bề mặt ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát vùng vách thành tự đường thất phải + Về dạng sóng RNTTT/NNT chuyển đạo vùng Trong NC chúng tôi, có khác biệt rõ rệt phân bố dạng 19 sóng RNTTT/NNT chuyển đạo vùng (DII, DIII, aVF) hai nhóm NTTT/NNT khởi phát vùng vách thành tự ĐRTP Cụ thể, dạng (R cao, giãn rộng, sườn lên dốc, sườn xuống thoải có khía) chủ yếu thấy NTTT/NNT khởi phát thành tự vùng vách (82,14% so với 16,22%; p < 0,01) dạng (R cao, hẹp, cân đối sườn lên thoải, sườn xuống dốc khía) chủ yếu thấy NTTT/NNT khởi phát vùng vách thành tự (83,78% so với 17,86%; p < 0,01) Kết tương tự kết NC tác giả nước Trương Quang Khanh, Dixit S., Kamakura S Ito S sử dụng đặc điểm sóng RNTTT/NNT có khía chuyển đạo để định hướng vị trí khởi phát thành tự ĐRTP với độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 96%, giá trị tiên đoán dương 57% giá trị tiên đoán âm 99% Joshi S lấy đặc điểm để tiên đoán vị trí khởi phát NNT thành tự ĐRTP với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tương ứng 79%, 99% 94% Kết NC tương tự tác giả (độ nhạy 82,14%, độ đặc hiệu 83,78%, giá trị tiên đoán dương 65,71% giá trị tiên đoán âm 92,52%) Chúng cho hình dạng sóng R NTTT/NNT chuyển đạo vùng có giá trị để phân biệt NTTT/NNT khởi phát vùng vách hay thành tự ĐRTP, đặc biệt R chuyển đạo có dạng có khả loại trừ vị trí khởi phát thành tự ĐRTP cao + Về thời gian phức QRSNTTT/NNT thời gian sóng RNTTT/NNT chuyển đạo ngoại biên Ở DI NTTT/NNT khởi phát vùng vách ĐRTP có phức QRSNTTT/NNT sóng RNTTT/NNT mảnh NTTT/NNT khởi phát thành tự ĐRTP (p < 0,01) Phức QRSNTTT/NNT sóng RNTTT/NNT NTTT/NNT khởi phát vùng vách mảnh cho thấy thời 20 gian khử cực tế bào tim vùng ngắn so với thành tự do, có lẽ cấu trúc mạng Purkinje hai khu vực khác nên tốc độ dẫn truyền xung khử cực khác Phân tích đường cong ROC, xác định điểm cắt 140 msec để chẩn đoán phân biệt vị trí khởi phát NTTT/NNT vùng vách thành tự ĐRTP So sánh phân bố NTTT/NNT theo ngưỡng này, thấy hầu hết NTTT/NNT khởi phát vùng vách ĐRTP (86,49%) có thời gian QRS ≤ 140 msec hầu hết NTTT/NNT khởi phát thành tự ĐRTP (92,86%) có thời gian QRS > 140 msec (p < 0,01), tương tự kết Trương Quang Khanh Chúng thấy đặc điểm QRSNTTT/NNT DI ≤ 140 msec chẩn đoán phân biệt vị trí khởi phát NTTT/NNT vùng vách ĐRTP so với thành tự ĐRTP với độ nhạy (86,49%), độ đặc hiệu (92,86%), giá trị tiên đoán dương (96,97%), giá trị tiên đoán âm (72,22%) cao, tương tự Kamakura S., Joshi S Chúng cho thời gian QRSNTTT/NNT DI ≤ 140 msec đặc điểm có giá trị để phân biệt NTTT/NNT vùng vách ĐRTP với thành tự ĐRTP 4.2.4 Về khác điện tâm đồ bề mặt ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát thành trước thành sau đường thất phải Ở DI, biên độ sóng RNTTT/NNT NTTT/NNT thành sau lớn rõ rệt so với NTTT/NNT thành trước ĐRTP (p < 0,01) Shima T đánh giá gián tiếp biên độ sóng R chuyển đạo DI thông qua hiệu số biên độ R - S, cho kết tương tự Chúng xác định điểm cắt biên độ sóng RNTTT/NNT chuyển đạo DI 0,20 mV để phân biệt vị trí khởi phát NTTT/NNT thành trước thành sau ĐRTP thông qua phân tích đường cong ROC độ nhạy 86,67%, độ đặc hiệu 81,48%, giá trị tiên 21 đoán dương 92,86% giá trị tiên đoán âm 68,75% cao So sánh phân bố NTTT/NNT theo biên độ sóng RNTTT/NNT chuyển đạo DI ngưỡng 0,20 mV, cho thấy đa số NTTT/NNT khởi phát thành trước ĐRTP có biên độ sóng RNTTT/NNT DI ≤ 0,2 mV đa số NTTT/NNT khởi phát thành sau ĐRTP có biên độ sóng R NTTT/NNT DI > 0,2 mV (p < 0,01) Chúng đề xuất lấy tiêu chuẩn biên độ sóng RNTTT/NNT DI ≤ 0,20 mV để phân biệt vị trí khởi phát NTTT/NNT thành trước ĐRTP hay thành sau ĐRTP 4.2.5 Về khác điện tâm đồ bề mặt ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát vùng cao vùng thấp đường thất phải Ở DIII, aVF, thấy biên độ RNTTT/NNT NTTT/NNT vùng cao thấp có ý nghĩa so với vùng thấp (p < 0,01) Chúng lưu ý đặc biệt đến khác biên độ R NTTT/NNT aVF chuyển đạo đặc trưng cho vector khử cực hướng đầu - chân (cao thấp) Phân tích đường cong ROC, xác định điểm cắt biên độ sóng RNTTT/NNT chuyển đạo aVF 1,00 mV để phân biệt vị trí khởi phát NTTT/NNT vùng thấp hay vùng cao ĐRTP với độ nhạy 88,68%, độ đặc hiệu 77,55%, giá trị tiên đoán dương 81,03%, giá trị tiên đoán âm 86,36% Khi đánh giá phân bố NTTT/NNT ĐRTP theo biên độ sóng RNTTT/NNT chuyển đạo aVF với ngưỡng 1,00 mV thấy đa số NTTT/NNT vùng cao ĐRTP có biên độ sóng R NTTT/NNT aVF ≤ 1,00 mV đa số NTTT/NNT khởi phát vùng thấp ĐRTP có biên độ sóng R aVF > 1,00 mV (p < 0,01) Trên sở đó, mạnh dạn đề xuất lấy đặc điểm biên độ sóng R NTTT/NNT aVF ≤ 1,0 mV tiêu chí để phân biệt vị trí khởi phát NTTT/NNT vùng cao ĐRTP hay vùng thấp ĐRTP 22 Trên sở phân tích này, đề xuất sơ đồ định hướng vị trí khởi phát NTTT/NNT phải dựa vào đặc điểm điện tâm đồ bề mặt NTTT/NNT (hình 4.1) Hình 4.1 Sơ đồ định hướng vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất phải phân tích điện tâm đồ bề mặt Chú thích: + QRSNTTT/NNT: phức QRS ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất + RNTTT/NNT: sóng R ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất + Dạng 1: R cao, giãn rộng, sườn lên dốc, sườn xuống thoải có khía + Dạng 2: R cao, hẹp, cân đối sườn lên thoải, sườn xuống dốc khía 23 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 107 bệnh nhân bị NTTT/NNT khởi phát thất phải triệt đốt thành công lượng sóng có tần số radio, rút hai kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất phải triệt đốt thành công lượng sóng có tần số radio + Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu: 47,68 ± 13,19, độ tuổi ≥ 40 chiếm 75,70%, nữ nhiều nam Biểu đa số bệnh nhân hồi hộp trống ngực (57,94%), đau vùng trước tim thường gặp (44,86%), thỉu ngất gặp, 3,74% có dấu hiệu thực thể suy tim Thời gian xuất triệu chứng: 3,14 ± 4,33 năm Chiều cao, cân nặng, số BMI, huyết áp, tần số tim lúc vào viện giới hạn bình thường + Hầu hết NTTT/NNT khởi phát vị trí ĐRTP (95,33%), ĐRTP 4,67% Ở ĐRTP, đa số NTTT/NNT khởi phát vùng vách (72,55%) thành trước (73,53%); thành tự (27,45%) thành sau (26,47%) chiếm tỷ lệ hơn; NTTT/NNT vùng cao vùng thấp tương đương (51,96% 48,04%) Mối liên quan vị trí khởi phát với điện tâm đồ bề mặt ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất từ thất phải triệt đốt lượng sóng có tần số radio + Đa số NTTT (88,79%), NNT chiếm 11,21% + 100% NTTT/NNT thất khởi phát thất phải có dạng bloc nhánh trái chuyển đạo trước tim Hầu hết có vị trí vùng chuyển tiếp trước tim V3, V4 + NTTT/NNT ĐRTP có trục trung gian trục phải, 24 QRSNTTT/NNT âm aVL, dương DII, DIII, aVF NTTT/NNT phải khu vực đường có trục trái, QRS NTTT/NNT âm DII, DIII, aVF dương aVL + Phân biệt ổ khởi phát NTTT/NNT vùng vách ĐRTP so với thành tự ĐRTP dựa vào: Sóng RNTTT/NNT DII, DIII, aVF mảnh, cân đối sườn lên thoải, sườn xuống dốc khía (dạng 2) thời gian QRSNTTT/NNT DI ≤ 140 msec + Phân biệt vị trí khởi phát NTTT/NNT thành trước ĐRTP so với thành sau ĐRTP dựa vào biên độ RNTTT/NNT DI ≤ 0,20 mV + Phân biệt vị trí khởi phát NTTT/NNT vùng cao ĐRTP so với vùng thấp ĐRTP dựa vào biên độ sóng RNTTT/NNT aVF ≤ 1,00 mV KIẾN NGHỊ Cần nghiên cứu kỹ điện tâm đồ bề mặt NTTT NNT phải để định hướng vị trí xuất phát trước tiến hành điều trị RF Chúng mạnh dạn đề xuất sơ đồ bảng định hướng vị trí khởi phát NTTT/NNT thất phải, đặc biệt ý đặc điểm: dạng Bloc nhánh NTTT/NNT; trục QRS NTTT/NNT; hình dạng QRSNTTT/NNT aVL, DII, DIII, aVF; dạng R NTTT/NNT DII, DIII, aVF; thời gian QRSNTTT/NNT DI; biên độ sóng RNTTT/NNT DI aVF Cần tiếp tục tiến hành nghiên cứu liên quan điện tâm đồ bề mặt với vị trí khởi phát khác NTTT NNT để giúp bác sĩ có thêm công cụ định hướng vị trí khởi phát, tạo điều kiện thuận lợi cho trình điều trị rối loạn nhịp thất RF, góp phần làm giảm thời gian làm thủ thuật, làm giảm mức độ phơi nhiễm phóng xạ cho bệnh nhân bác sĩ làm thủ thuật [...]... TRÍ KHỞI PHÁT CỦA CÁC NGOẠI TÂM THU THẤT/NHỊP NHANH THẤT PHẢI ĐÃ ĐƯỢC TRIỆT ĐỐT THÀNH CÔNG BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO 3.2.4 Đặc điểm vị trí khởi phát của ngoại tâm thu thất /nhịp nhanh thất phải của các đối tượng nghiên cứu Có 102 ổ khởi phát ở ĐRTP (95,33%); 5 ổ khởi phát ở vị trí ngoài ĐRTP (4,67%) Bảng 3.6 Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo các vị trí khởi phát của ngoại tâm thu thất /nhịp. .. biệt vị trí khởi phát của NTTT/NNT ở vùng cao ĐRTP hay vùng thấp ĐRTP 22 Trên cơ sở phân tích này, chúng tôi đề xuất sơ đồ định hướng vị trí khởi phát của NTTT/NNT phải dựa vào đặc điểm điện tâm đồ bề mặt của các NTTT/NNT (hình 4.1) Hình 4.1 Sơ đồ định hướng vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất /nhịp nhanh thất phải bằng phân tích điện tâm đồ bề mặt Chú thích: + QRSNTTT/NNT: phức bộ QRS của ngoại tâm. .. thấp là tương đương nhau (51,96% và 48,04%) 2 Mối liên quan giữa vị trí khởi phát với điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất /nhịp nhanh thất từ thất phải đã được triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio + Đa số là NTTT (88,79%), NNT chiếm 11,21% + 100% NTTT/NNT thất khởi phát ở thất phải đều có dạng bloc nhánh trái ở chuyển đạo trước tim Hầu hết có vị trí vùng chuyển tiếp trước tim ở V3, V4 +... tương đương vùng thấp ĐRTP (49/102, 48,04%) 4.2 NHẬN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT THEO VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA CÁC NGOẠI TÂM THU THẤT/NHỊP NHANH THẤT PHẢI 4.2.1 Về đặc điểm chung điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất /nhịp nhanh thất phải Đa số là các NTTT (95/107 trường hợp, 88,79%) NNT chỉ có 12/107 trường hợp (11,21%), tương tự NC của Nguyễn Hồng Hạnh, Yamada T + Về đặc điểm trục QRSNTTT/NNT chung... khu vực ĐRTP hay ngoài ĐRTP) đều có dạng bloc nhánh trái 4.2.2 Về hình ảnh điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất /nhịp nhanh thất khởi phát ở ngoài đường ra thất phải + Về trục QRSNTTT/NNT khởi phát ở ngoài đường ra thất phải 100% NTTT/NNT khởi phát ở ĐRTP có trục trung gian hoặc trục phải và 100% các NTTT/NNT khởi phát thất phải ngoài khu vực đường ra có trục trái Kết quả này tương tự Crawford T.,... ĐRTP là các vị trí thuộc nửa phải ở góc chụp chếch trái 60º - Thành trước ĐRTP là các vị trí thuộc nửa trái và thành sau ĐRTP là các vị trí thuộc nửa phải ở góc chụp chếch phải 30º - Vùng cao ĐRTP là các vị trí cách van động mạch phổi ≤ 1 cm và vùng thấp ĐRTP là các vị trí cách động mạch phổi > 1 cm 2.2.4.4 Tiêu chuẩn điện tâm đồ bề mặt chẩn đoán ngoại tâm thu thất một dạng khởi phát thất phải + NTTT... xuất sơ đồ và bảng định hướng vị trí khởi phát của NTTT/NNT ở thất phải, trong đó đặc biệt chú ý các đặc điểm: dạng Bloc nhánh của NTTT/NNT; trục QRS NTTT/NNT; hình dạng QRSNTTT/NNT ở aVL, DII, DIII, aVF; dạng R NTTT/NNT ở DII, DIII, aVF; thời gian QRSNTTT/NNT ở DI; biên độ sóng RNTTT/NNT ở DI và aVF 2 Cần tiếp tục tiến hành các nghiên cứu về liên quan giữa điện tâm đồ bề mặt với các vị trí khởi phát. .. QRSNTTT/NNT ở DI ≤ 140 msec + Phân biệt vị trí khởi phát của NTTT/NNT ở thành trước ĐRTP so với thành sau ĐRTP dựa vào biên độ RNTTT/NNT ở DI ≤ 0,20 mV + Phân biệt vị trí khởi phát NTTT/NNT ở vùng cao ĐRTP so với vùng thấp ĐRTP dựa vào biên độ sóng RNTTT/NNT ở aVF ≤ 1,00 mV KIẾN NGHỊ 1 Cần nghiên cứu kỹ điện tâm đồ bề mặt của các NTTT và NNT phải để định hướng vị trí xuất phát trước khi tiến hành điều trị... phát của ngoại tâm thu thất /nhịp nhanh thất ở đường ra thất phải Vị trí khởi phát của NTTT/NNT ở ĐRTP (n = 102) n % Vùng vách ĐRTP 74 72,55 Thành tự do ĐRTP 28 27,45 Thành trước ĐRTP 75 73,53 Thành sau ĐRTP 27 26,47 Vùng cao ĐRTP 53 51,96 Vùng thấp ĐRTP 49 48,04 12 3.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT THEO VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA CÁC NGOẠI TÂM THU THẤT/NHỊP NHANH THẤT PHẢI ĐÃ ĐƯỢC TRIỆT ĐỐT THÀNH CÔNG BẰNG... QRSNTTT/NNT ở các chuyển đạo Bảng 3.9 Dạng bloc nhánh của các ngoại tâm thu thất /nhịp nhanh thất chung Dạng bloc nhánh (n = 107) n % Bloc nhánh trái 107 100 Bloc nhánh phải 0 0 107 100 Tổng cộng 3.3.2 Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất /nhịp nhanh thất khởi phát ở ngoài đường ra thất phải + Đặc điểm trục QRSNTTT/NNT 5/5 NTTT/NNT khởi phát ở ngoài ĐRTP có trục thuộc chuyển đạo vùng trên ... tích điện tâm đồ bề mặt tiên lượng tới 93% vị trí khởi phát NNT 1.5.2 Nghiên cứu hình ảnh điện tâm đồ bề mặt vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất nhịp nhanh thất từ thất phải 1.5.2.1 Các vị trí khởi. .. ĐỊNH VỊ TRÍ KHỞI PHÁT RỐI LOẠN NHỊP THẤT BẰNG LẬP BẢN ĐỒ ĐIỆN HỌC TIM 1.5 NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM VỀ SỬ DỤNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT ĐỂ ĐỊNH HƯỚNG VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA RỐI LOẠN NHỊP THẤT... VỀ ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT THEO VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA CÁC NGOẠI TÂM THU THẤT/NHỊP NHANH THẤT PHẢI 4.2.1 Về đặc điểm chung điện tâm đồ bề mặt ngoại tâm thu thất /nhịp nhanh thất phải Đa số NTTT