BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THỊ THU HẢI NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG, ĐIỆN THẦN KINH - CƠ Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ Chu n ng nh : Nội Thận - Tiết niệu M s : 62.72.01.46 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 Công trình đƣợc hoàn thành tại: HỌC VIỆN QUÂN Y Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS TS Lê Quang Cƣờng PGS TS Lê Việt Thắng Phản biện 1: GS.TS Nguyễn Văn Thông Phản biện 2: PGS.TS Lê Thu Liên Phản biện 3: TS Nguyễn Thị Thu Hƣơng Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp trường, họp Học viện Quân Y vào hồi: ng tháng năm 2016.1 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Qu c gia Thư viện Học viện Quân Y ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương thần kinh ngoại vi (TKNV) biến chứng thường gặp bệnh nhân suy thận mạn tính (STMT) nói chung bệnh nhân suy thận mạn tính thận nhân tạo (TNT) chu kỳ nói riêng Bệnh phát chẩn đoán chủ yếu thông qua hai kỹ thuật l ghi điện (electrom ograph ) v đo t c độ dẫn truyền thần kinh (nerve conduction studies) Theo nhiều nghiên cứu, độ nhạy chẩn đoán thăm dò điện sinh lý cao so với thăm khám lâm s ng v có biến đổi s dẫn truyền thần kinh xuất sớm, bệnh nhân chưa có biểu lâm sàng Sự tích lũ độc t có nguồn g c ure có trọng lượng phân tử trung bình gây nhiễm độc thần kinh giả thuyết chế bệnh sinh tổn thương TKNV bệnh nhân STMT Dựa giả thuyết này, s tác giả nước ngo i đ sử dụng màng lọc dòng đ i lưu cao (high-flux membranes) kết hợp với thẩm tách siêu lọc máu nhằm làm giảm tích tụ phân tử trung bình máu, cải thiện tình trạng bệnh Ở nước ta nay, giá th nh điều trị cao, s trung tâm lọc máu lớn bắt đầu sử dụng màng lọc high-flux điều trị bệnh nhân STMT giai đoạn cu i tiếp cận với phương pháp lọc máu đại, có phương pháp thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp Câu hỏi đặt bệnh nhân STMT TNT chu kỳ sử dụng lọc có hệ s siêu lọc thấp, mức độ tổn thương thần kinh v phương pháp thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp có thực giúp cải thiện tổn thương TKNV ? Để trả lời vấn đề này, nhóm nghiên cứu đ thực đề t i: “Nghiên cứu biến đổi lâm sàng, điện thần kinh-cơ bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ” với mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng bệnh thần kinh ngoại vi số số điện dẫn truyền thần kinh bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Đánh giá tác động phương pháp thẩm tách máu thường qui (HD) phương pháp thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp (OL-HDF) xen kẽ với thẩm tách máu thường qui lên đặc điểm lâm sàng số số điện dẫn truyền thần kinh bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN N u tỷ lệ triệu chứng lâm sàng tổn thương TKNV tỷ lệ biến đổi s điện dẫn truyền thần kinh bệnh nhân TNT chu kỳ 2 Tìm thấy m i liên quan s s điện dẫn truyền thần kinh với s yếu t đặc trưng STMT: thiếu máu, nồng độ albumin, β2-microglobulin máu, hiệu lọc máu (chỉ s Kt/V) Điều trị xen kẽ phương pháp thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp với thẩm tách máu thường qui đ cải thiện triệu chứng lâm sàng tổn thương TKNV s s điện dẫn truyền thần kinh bệnh nhân TNT chu kỳ CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 137 trang (không kể tài liệu tham khảo phụ lục), với chương, 41 bảng, 11 biểu đồ, hình, 19 tài liệu tham khảo tiếng Việt 136 tài liệu tiếng Anh Đặt vấn đề trang, tổng quan 34 trang, đ i tượng phương pháp nghiên cứu 26 trang, kết nghiên cứu 37 trang, bàn luận 35 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm, chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng bệnh thần kinh ngoại vi suy thận mạn tính Bệnh đa dâ TNNV STMT tổn thương nhiều dây thần kinh, hỗn hợp cảm giác, vận động, đ i xứng, chủ yếu chi (distal sensorimotor pol neuropath ), thường xuất v o giai đoạn cu i trình suy thận Trong phân loại bệnh TKNV nói chung, bệnh đa dâ TKNV STMT thuộc nhóm bệnh TKNV r i loạn chuyển hóa STMT l ngu n nhân đứng hàng thứ hai sau đái tháo đường gây bệnh thần kinh r i loạn chuyển hóa 1.1.1 Lịch sử dịch tễ Bệnh phát từ cu i kỷ XIX Vào năm 1962-1963, Asbury A.K., Victor M Adams R.S đ mô tả triệu chứng lâm sàng Năm 1971, Dyck P.J v cs đ tiến hành nghiên cứu dẫn truyền thần kinh nghiên cứu mô bệnh học Tỉ lệ mắc bệnh dao động từ 10-83% bệnh nhân STMT theo nghiên cứu khác Bệnh thường gặp nam nhiều nữ, gặp lứa tuổi khác nguyên nhân tử vong bệnh nhân STMT có ảnh hưởng lớn đến chất lượng s ng 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh tổn thương mô bệnh học * Cơ chế bệnh sinh: đến chưa hoàn toàn sáng tỏ Giả thuyết nhiễm độc thần kinh phân tử trung bình đời v o năm 1965 nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu Theo thuyết này, chất gâ độc thần kinh có trọng lượng phân tử khoảng từ 500- 2000 Da đ o thải chậm lọc màng lọc thông thường thông qua việc ức chế men (đặc biệt transketolase, pyridoxal phosphate kinase sodium-potassium ATP-ase) cần cho trình tạo lượng sợi thần kinh đ phá hủy việc cung cấp lượng cho sợi trục, dẫn đến thoái hóa sợi trục nguyên phát tiêu myelin thứ phát * Tổn thương mô bệnh học: Tổn thương thần kinh bệnh nhân STMT mô tả thuật ngữ “bệnh thần kinh chết ngược” (“d ing-back neuropath ”) h m ý trình thoái hóa xả trước tiên từ phần sợi trục dài nhất, lớn nhất, tiến triển lan dần lên Nghiên cứu mô bệnh học kính hiển vi thường kính hiển vi điện tử thấy có co ngắn giảm đường kính sợi trục thần kinh, teo sợi trục, xếp lại myelin, tiêu myelin, cu i thoái hóa hoàn toàn sợi trục 1.1.3 Các triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng bệnh đa dâ thần kinh bao gồm r i loạn cảm giác, r i loạn phản xạ, r i loạn vận động r i loạn dinh dưỡng + Các rối loạn cảm giác gồm r i loạn cảm giác chủ quan, r i loạn cảm giác nông cảm giác sâu Các rối loạn cảm giác chủ quan gồm giảm hay cảm giác, cảm giác bất thường (dị cảm) hay cảm giác đau biểu s hội chứng sau: Hội chứng chân không yên (restless leg syndrome), hội chứng bàn chân bỏng rát ( burning foot syndrome), cảm giác nhiệt nghịch thường (paradoxical heat sensation), loạn cảm chi (distal dysesthesias) Các rối loạn cảm giác nông sâu: r i loạn cảm giác nông gồm cảm giác xúc giác, cảm giác đau, cảm giác nhiệt độ hay gọi cảm giác nóng lạnh, r i loạn cảm giác sâu gồm cảm giác rung, cảm giác tư thế, vị trí Các r i loạn biểu chủ yếu giảm hay cảm giác Mất cảm giác thường đ i xứng phần nhiều phần g c Người ta hay sử dụng thuật ngữ “mất cảm giác kiểu mang găng bít-tất” (stocking and glove sensor loss) Sự phân b phản ánh bệnh lý đa dâ thần kinh + Rối loạn phản xạ: Giảm phản xạ gân xương với giảm cảm giác rung hai dấu hiệu sớm bệnh TKNV bệnh nhân STMT Phản xạ gân gót phản xạ bị mất, sau đến phản xạ gân g i + Rối loạn vận động: Triệu chứng thường gặp yếu hay liệt tổn thương thần kinh chi ph i Vì bệnh đa dâ thần kinh STMT bệnh sợi trục “chết ngược” n n chi bị ảnh hưởng trước tiên yếu thường l đ i xứng + Rối loạn dinh dưỡng: Các biểu r i loạn dinh dưỡng da (khô da, lông, tóc rụng, móng ta nhăn nheo, dễ nứt, đau xương, khớp…), thường không đặc hiệu Cần lưu ý đến teo tổn thương dâ thần kinh Teo nguyên nhân thần kinh thường chi, không phản xạ cơ, thường kèm theo có r i loạn phản xạ gân xương, r i loạn cảm giác giật sợi cơ, men máu bình thường 1.2 Nghiên cứu dẫn truyền thần kinh chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại vi suy thận mạn tính Chẩn đoán bệnh TKNV STMT dựa vào triệu chứng lâm sàng mô tả Nghiên cứu điện sinh lý dây TKNV bao gồm nghiên cứu dẫn truyền thần kinh v ghi điện l phương pháp có giá trị chẩn đoán Phương pháp cho phép đánh giá mức độ tổn thương, đặc điểm tổn thương m định vị, phân loại tổn thương Các nguyên tắc nghiên cứu dẫn truyền thần kinh Nghiên cứu dẫn truyền thần kinh bao gồm: đo thời gian tiềm vận động cảm giác, đo t c độ dẫn truyền vận động cảm giác, đo bi n độ sóng đáp ứng, nghiên cứu sóng F, nghiên cứu phản xạ H Trong chẩn đoán bệnh TKNV bệnh nhân STMT, thường đo dẫn truyền vận động cảm giác dây thần kinh chi (dây giữa, dây trụ, dây quay), chi (dây mác sâu hay gọi dây hông khoeo ngoài, dây chày sau hay gọi dây hông khoeo trong, dây hiển ngoài) Giảm bi n độ điện hoạt động nghĩ tới tổn thương sợi trục, kéo dài thời gian tiềm giảm t c độ dẫn truyền nghĩ đến tổn thương m elin * Đo thời gian tiềm vận động (distal motor latency- DML) tốc độ dẫn truyền vận động (motor conduction velocity- MCV) + Phương pháp dựa nguyên tắc kích thích hai điểm khác tr n đường dây thần kinh: điểm phần chi, điểm phần g c chi với cường độ tăng dần để đạt điện hoạt động cực đại + Điện cực ghi đặt bắp ghi hoạt động điện co sinh gọi l điện hoạt động to n phần (compound muscle action potential- CMAP) + Thời gian tính từ kích thích dây thần kinh đến khởi điểm CMAP gọi thời gian tiềm vận động + Bi n độ tính từ điểm thấp đến điểm cao điện vận động + Công thức tính t c độ dẫn truyền vận động: V = D/ (L2- L1) V: t c độ dẫn truyền vận động (m/giây); D: khoảng cách hai điểm kích thích (mm); L2- L1: thời gian xung thần kinh hai điểm kích thích (mili giây); L2: thời gian tiềm g c chi (mili giây); L1: thời gian tiềm chi (mili giây) * Đo thời gian tiềm cảm giác tốc độ dẫn truyền cảm giác + Thời gian tiềm tàng cảm giác thời gian tính từ lúc kích thích điện lúc thu điện đáp ứng + Khác với dây thần kinh vận động, thụ thể cảm giác dây thần kinh cảm giác s nap n o ngăn cách Vì vậ , để đo t c độ dẫn truyền cảm giác, cần kích thích điện vị trí Bi n độ tính từ điểm thấp đến điểm cao điện cảm giác + Công thức tính t c độ dẫn truyền cảm giác: V= d/t V: t c độ dẫn truyền cảm giác (m/giây); d: khoảng cách từ điện cực ghi đến điện cực kích thích (mm); t: thời gian tiềm cảm giác (mili giây) 1.3 Điều trị bệnh thần kinh ngoại vi suy thận mạn tính 1.3.1 Điều trị nội khoa bệnh thần kinh ngoại vi suy thận mạn tính Nguyên tắc điều trị: + Điều trị bảo tồn STMT nhằm ngăn chặn xuất tiến triển bệnh TKNV + Kích thích trình chuyển hóa tăng dẫn truyền thần kinh: bổ sung vitamin B6, B12, biotin, Alton CMP, Nucleo CMP fort, Nivalin + Điều trị triệu chứng: triệu chứng dị cảm v đau ngu n nhân thần kinh thường điều trị hai nhóm thu c thu c ch ng trầm cảm ba vòng (amitriptyline, nortriptyline) thu c ch ng động kinh (carbamazepine, phenytoin, gabapentin) Ngoài ra, dùng thu c gây tê chỗ để làm giảm cường độ đau 1.3.2 Vai trò thận nhân tạo điều trị bệnh thần kinh ngoại vi bệnh nhân suy thận mạn tính * Vai trò lọc máu thường qui: Lọc máu TNT thường qui giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng bệnh TKNV đại đa s bệnh nhân STMT giai đoạn cu i, hiệu phương pháp đ i với dẫn truyền thần kinh vấn đề bàn luận Nhiều tác giả nhấn mạnh việc định lọc máu sớm lọc máu đầ đủ có vai trò quan trọng điều trị dự phòng tiến triển bệnh Lọc máu không đủ liều nguyên nhân khiến tổn thương TKNV tiến triển nặng lên * Hiệu phương pháp thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp: Thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp l phương pháp thẩm tách siêu lọc máu hiệu cao có gia tăng vận chuyển đ i lưu, dẫn đến gia tăng thải phân tử lớn trung bình, bao gồm độc chất uremic gắn với protein Bệnh nhân điều trị phương pháp giảm đáng kể chất độc có phân tử lượng trung bình, làm hạn chế lắng đọng chất gây biến chứng dài hạn bệnh nhân TNT chu kỳ có tổn thương TKNV 1.4 Tình hình nghiên cứu bệnh thần kinh ngoại vi bệnh nhân suy thận mạn tính nƣớc giới 1.4.1 Nghiên cứu giới Các nghiên cứu ngo i nước phong phú, đa dạng, mô tả triệu chứng lâm sàng, bất thường điện sinh lý, mà sâu vào tìm hiểu chế bệnh sinh, tìm kiếm phương pháp điều trị hiệu Hegstrom R.M v cs đ lần mô tả bệnh TKNV bệnh nhân STMT giai đoạn cu i TNT chu kỳ vào 1961 Preswick G., Jeremy D (1964) s tác giả khác cho giai đoạn sớm, bệnh TKNV thường triệu chứng lâm sàng mà thấy biến đổi tr n thăm dò điện thần kinh-cơ Theo Laaksonen S cs (2002), Krishnan A.V cs (2005), s có độ nhạy chẩn đoán cao l bi n độ điện hoạt động dây thần kinh hiển ngoài, t c độ dẫn truyền cảm giác vận động dây thần kinh ngoại vi tứ chi Tilki H.E cs (2009) nghiên cứu 30 bệnh nhân TNT chu kỳ thấy 100% bệnh nhân có biến đổi s điện dẫn truyền thần kinh biến đổi thường gặp giảm bi n độ điện hoạt động dây thần kinh cảm giác vận động, giảm t c độ dẫn truyền cảm giác, vận động kéo dài thời gian tiềm sóng F Tác giả cho rằng, nghiên cứu dẫn truyền thần kinh có giá trị chẩn đoán bệnh lý TKNV bệnh nhân TNT chu kỳ, đặc biệt trường hợp chưa có triệu chứng lâm sàng Năm 1991, Malberti F v cs đ nghi n cứu so sánh vai trò lọc máu thường qui với thẩm tách siêu lọc máu (hemodiafiltration- HDF) điều trị bệnh TKNV bệnh nhân TNT chu kỳ Sau năm điều trị, tác giả nhận thấy s dẫn truyền nhóm 21 bệnh nhân lọc máu thường qui màng cuprophane biến đổi xấu đi: giảm t c độ dẫn truyền vận động dây trụ, giảm bi n độ điện hoạt động dây trụ, giảm t c độ dẫn truyền cảm giác dây giữa, giảm biên độ điện hoạt động dây hông khoeo Còn nhóm 21 bệnh nhân điều trị thẩm tách siêu lọc máu màng lọc polysulfone, s điện sinh lý có giá trị ổn định Tác giả đến kết luận l phương pháp thẩm tách siêu lọc máu ngăn ngừa tiến triển nặng lên tổn thương TKNV bệnh nhân TNT chu kỳ 1.4.2 Nghiên cứu nước Các nghiên cứu nước nói chung đ rút kết nêu bật l n đặc điểm biểu lâm s ng biến đổi s điện thần kinh bệnh TKNV vi bệnh nhân STMT, đánh giá vai trò nghiên cứu dẫn truyền thần kinh chẩn đoán tổn thương TKNV Theo N.T.Hưng (2008), biểu lâm sàng bệnh TKNV chiếm 83,3% nhóm bệnh nhân STMT giai đoạn cu i chưa lọc máu 86,3% nhóm lọc máu chu kỳ, 100% bệnh nhân có s dẫn truyền thần kinh bất thường v đa s s người STMT giai đoạn cu i không tha đổi có ý nghĩa th ng kê, chí tiến triển nặng lên theo thời gian lọc máu chu kỳ ngắn hạn dài hạn Theo L.Q.Hải (2010) triệu chứng lâm sàng bệnh TKNV, r i loạn cảm giác chiếm tỷ lệ cao 79,5%, bất thường s điện thần kinh-cơ gặp 100% bệnh nhân Tại Việt Nam, chưa có nghi n cứu n o đề cập đến hiệu điều trị tổn thương thần kinh ngoại vi loại màng lọc khác v phương thức lọc khác Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Đ i tượng nghiên cứu bao gồm 173 người, chia làm hai nhóm: + Nhóm nghiên cứu: 131 bệnh nhân suy thận mạn tính thận nhân tạo chu kỳ Chọn bệnh nhân ngẫu nhi n điều trị theo phương thức, sau 12 tháng 92 bệnh nhân, đảm bảo đủ tiêu chuẩn nghiên cứu hai phân nhóm sau: - Phân nhóm thứ gồm 61 bệnh nhân lọc máu thường qui lọc có hệ s siêu lọc thấp, gọi tắt phân nhóm HD - Phân nhóm thứ hai gồm 31 bệnh nhân lọc máu thường qui lọc có hệ s siêu lọc thấp, xen kẽ tuần lần thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp (5 lần lọc HD xen kẽ lần OL-HDF) 12 tháng, gọi tắt phân nhóm (HD+OL-HDF) + Nhóm chứng: gồm 42 người lớn bình thường khỏe mạnh có tuổi giới tương đồng nhóm nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tƣợng 2.1.1.1 Nhóm chứng + 42 người bình thường, cán nhân vi n công tác khoa Thận nhân tạo - Bệnh viện Bạch Mai, tuổi từ 18 trở lên, không phân biệt nam, nữ + Có phân b tuổi giới tương đương với nhóm bệnh nhân nghiên cứu + Tình nguyện tham gia vào nghiên cứu 2.1.1.2 Nhóm bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ + Là 131 bệnh nhân STMT giai đoạn cu i TNT chu kỳ khoa Thận nhân tạo - Bệnh viện Bạch mai, không phân biệt nam, nữ + Tuổi từ 18 trở lên + Thời gian lọc máu chu kỳ ≥ tháng Chúng chọn bệnh nhân lọc máu chu kỳ từ tháng trở l n thông thường sau tháng lọc máu đầ đủ lần x giờ/ tuần, tình trạng sức khỏe chung bệnh nhân tương đ i ổn định, cầu n i thông động-tĩnh mạch đủ trưởng th nh v đạt lưu lượng máu mong mu n (≥250 ml/phút) + Bệnh nhân lọc máu loại lọc có hệ s siêu lọc thấp, điều trị triệu chứng biến chứng suy thận mạn tính theo khuyến cáo Hội thận học qu c tế tình nguyện tham gia vào nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 2.1.2.1 Nhóm chứng Đ i tượng bị loại trừ khi: + Trong tiền sử đ chẩn đoán bệnh lý thận tiết niệu, bệnh lý thần kinh gây ảnh hưởng đến dẫn truyền ngoại vi (như hội chứng tổn thương rễ dây thần kinh, thoát vị đĩa đệm,…), bệnh chuyển hóa (đái tháo đường, thoái hóa dạng tinh bột), bệnh hệ th ng (lupus ban đỏ hệ th ng, vi m quanh động mạch nút), xơ gan + Nghiện rượu mạn tính + Đ v sử dụng vitamin B6, B12, thu c ch ng động kinh, thu c ức chế cholinesterase, thu c hướng thần + Từ ch i tham gia vào nghiên cứu 2.1.2.2 Nhóm bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Loại khỏi nghiên cứu bệnh nhân: + Được chẩn đoán STMT đái tháo đường, bệnh hệ th ng có bệnh TKNV li n quan đến di truyền 11 Bƣớc 5: Các biện pháp điều trị * Điều trị lọc máu thận nhân tạo Phương tiện chương trình lọc máu thận nhân tạo Thông số lọc máu Màng lọc HD (n=61) Rexeed 13L (Asahi) chất liệu pol sulfone diện tích m ng 1,3 m2 Kuf: 11,5ml/mmHg/h Máy thận Fresenius 4008S Fresenius 5008S (CHLB Đức) (CHLB Đức) lần/tuần lần/ tuần bicarbonate ≥ 250 ml/phút 280- 300 ml/phút 500 ml/ phút heparin thường qui, liều liên tục lần/ không sử dụng lại Rửa lại lọc tay sau màng 78-82 ml/phút 17,5 -19,5 lít Tần suất lọc Dịch lọc T c độ máu T c độ dịch lọc Ch ng đông Thời gian lọc Sử dụng lại lọc Phương pháp bù dịch T c độ dịch bù Thể tích dịch bù OL-HDF (n=31) HF 80S (Fresenius), chất liệu polysulfone, diện tích m ng 1,8 m2 Kuf: 55 ml/mmHg/h * Điều trị Bệnh nhân hai phân nhóm (HD+OL-HDF) v HD điều trị nội khoa (chế độ ăn, điều trị thiếu máu, điều trị tăng hu ết áp, điều trị bệnh thần kinh ngoại vi) theo phác đồ chung th ng dựa khuyến cáo Hội Thận học qu c tế 2.2.2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng nghiên cứu + Chẩn đoán v phân chia mức độ thiếu máu theo Hội thận học qu c tế + Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chân không yên theo Nhóm nghiên cứu hội chứng chân không yên qu c tế 2007 (IRLSSG - International Restless Legs Syndrome Study Group) + Chẩn đoán có tổn thương thần kinh ngoại vi theo Dyck (1988) + Chẩn đoán loại tổn thương thần kinh ngoại vi qua thăm dò điện sinh lý theo Laaksonen S cs (2002) + Chẩn đoán chức thận tồn dư theo NKF-K/DOQI 2006 + Đánh giá hiệu lọc dựa vào s Kt/V Công thức tính Kt/V: công thức Daugirdas J.T (1996) Kt/V= - ln (R- 0,008 t) + (4- 3,5R) X UF/ W Trong R: ure sau lọc/ ure trước lọc; t: thời gian lọc (giờ); UF: siêu lọc (kg); W: cân nặng bệnh nhân sau lọc máu (kg) 12 + Đánh giá biến đổi s s sinh hoá máu dựa vào s labo xét nghiệm- Bệnh viện Bạch Mai + Đánh giá biến đổi s dẫn truyền thần kinh dựa vào nhóm tham chiếu: s dẫn truyền nằm giới hạn X ± 2SD coi l bình thường Bệnh nhân có s dẫn truyền thần kinh > X + 2SD < X - 2SD coi l tăng giảm 2.2.3 Xử lý phân tích số liệu thống kê phần mềm thống kê SPSS 16.0 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu - Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 42,6 ± 12,3; tỷ lệ nữ 55,7%; nam 44,3%; tỷ lệ bệnh nhân STMT viêm cầu thận mạn chiếm 82,4%; thời gian lọc máu trung bình 46,4 ± 19,4 tháng, bệnh nhân lọc máu tr n 10 năm - Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu chiếm 59,5%; 25,9% s bệnh nhân có albumin máu giảm < 38 g/l; nồng độ β2- microglobulin máu trung bình 58,5 ± 21,6 mg/l; tỷ lệ bệnh nhân không đạt s Kt/V≥ 1,2 chiếm 22,1% 3.2 Đặc điểm lâm sàng số số điện dẫn truyền thần kinh, mối liên quan số số dẫn truyền thần kinh với số đặc điểm bệnh nhân suy thận mạn tính thận nhân tạo chu kỳ 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại vi Có 117/131 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại vi, chiếm 89,3% R i loạn cảm giác triệu chứng lâm s ng thường gặp nhất, r i loạn cảm giác sâu chiếm ưu thế: giảm hay cảm giác rung: 55/131 (42%); giảm hay cảm giác tư thế: 57/131, (43,5%) R i loạn phản xạ đứng hàng thứ hai, giảm hay phản xạ gân gót chiếm tỷ lệ cao 62,6% Bảng 3.8 Tỷ lệ biểu lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại vi STT Đặc điểm tổn thương S lượng bệnh nhân (n) Tỷ lệ % R i loạn cảm giác 106 80,9 Giảm hay phản xạ gân xương 84 64,1 R i loạn vận động 49 37,4 R i loạn dinh dưỡng 78 59,5 Hội chứng chân không yên 70 53,4 Trong năm nhóm biểu lâm sàng, r i loạn cảm giác chiếm tỷ lệ cao 80,9% 13 3.2.2 Đặc điểm dẫn truyền thần inh nh m nghiên cứu, mối liên quan số số dẫn truyền thần kinh với số đặc điểm bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 3.2.2.1 Đặc điểm dẫn truyền thần inh củ c c nh m nghiên cứu - Có 128/131 bệnh nhân có biến đổi s dẫn truyền thăm dò điện sinh lý, chiếm 97,7% Trong giảm dẫn truyền đơn thuần, chiếm 25,2%; tổn thương hỗn hợp sợi trục-myelin biểu giảm t c độ dẫn truyền (hoặc) kéo dài thời gian tiềm giảm bi n độ đáp ứng chiếm ưu 65,6%; có 6,9% bệnh nhân có giảm bi n độ đơn - Các s dẫn truyền dây thần kinh ngoại biên bên trái bên phải nhóm chứng nhóm nghiên cứu không khác (p>0,05) - Có 18/26 s dẫn truyền nhóm bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ khác biệt có ý nghĩa th ng kê so với nhóm chứng: t c độ dẫn truyền chậm hơn, bi n độ đáp ứng thấp hơn, thời gian tiềm, thời gian tiềm sóng F phản xạ H kéo d i Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ biến đổi số số dẫn truyền thần kinh so với nhóm chứng khỏe mạnh dây thần kinh chi * So với giá trị X ± 2SD nhóm chứng khỏe mạnh Các bất thường gặp dẫn truyền vận động cảm giác Bất thường s dẫn truyền thần kinh gặp với tỷ lệ cao kéo dài thời gian tiềm cảm giác dây thần kinh (44,3%) dây thần kinh trụ (35,9%), giảm t c độ dẫn truyền cảm giác dây giữa(33,6%) giảm t c độ dẫn truyền vận động dây trụ (29,8%) 14 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ biến đổi số số dẫn truyền thần kinh so với nhóm chứng khỏe mạnh dây thần kinh chi * So với giá trị X ± 2SD nhóm chứng khỏe mạnh Các bất thường gặp dây thần kinh vận động cảm giác Bất thường s dẫn truyền thần kinh gặp với tỷ lệ cao giảm t c độ dẫn truyền dây thần kinh mác (58,8%) 3.2.2.2 Mối liên quan số số dẫn truyền thần kinh với số đặc điểm bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ - Có m i tương quan nghịch mức độ vừa nồng độ β2-microglobulin máu với t c độ dẫn truyền dây thần kinh mác (r= -0,41; p 105 g/l) - Các bệnh nhân có giảm nồng độ albumin máu (< 38g/l) có bi n độ đáp ứng dây mác, dây trụ vận động cảm giác, dây vận động cảm giác thấp có ý nghĩa th ng kê (p0,05) Sau 12 tháng điều trị xen kẽ thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp, tỷ lệ r i loạn cảm giác giảm từ 83,9% xu ng 51,6% (p< 0,05), tỷ lệ hội chứng chân không yên giảm từ 58,1% xu ng 29% (p 0,05; pT0-T12 < 0,05 A t HD+OL-HDF (n= 31) (1) 5,2±2,3 6,2±4,2 6,3±3,5 p ANOVA > 0,05 5,7±3,3 5,8±3,8 4,6±2,7 pT0-T6, T6-T12 > 0,05; pT0-T12 < 0,05 pT0-T6, T6-T12 > 0,05; pT0-T12 < 0,05 4,8±0,9 5,0±1,0 4,9±0,9 4,6±0,9 p ANOVA > 0,05 5,2±1,1 4,9±1,0 p ANOVA > 0,05 p(1)-(2) T0>0,05 T6 >0,05 T12>0,01 T0>0,05 T6 >0,05 T12 0,05 T6 >0,05 T12>0,05 V: tốc độ dẫn truyền (m/ ); A: biên độ đáp ứng (mV dây thần kinh vận động, μV dây thần kinh cảm giác); t: thời gian tiềm (ms); p(1)-(2): giá trị p so sánh hai phân nhóm thời điểm T0, T6, T12 Sau 12 tháng điều trị, t c độ dẫn truyền v bi n độ đáp ứng dây thần kinh chày phân nhóm (HD+OL-HDF) tăng (p< 0,05) Đ i với phân nhóm HD, bi n độ đáp ứng giảm sau 12 tháng điều trị (p< 0,05) 16 Bảng 33 o ánh ố dẫn truyền thần kinh dây t hai ph n nh m (HD+OL-HDF) HD au tháng tháng Các s dẫn truyền dây trụ V Vận A động t V Cảm A giác t X ±SD X ±SD X ±SD X ±SD X ±SD X ±SD HD+OL-HDF (n= 31) (1) T0 T6 T12 T0 HD (n= 61) (2) T6 T12 p(1)-(2) 58,0±5,8 56,1±6,2 56,5±5,1 57,6±5,3 56,4±5,3 59,1±6,8 T0>0,05 T6 >0,05 p ANOVA > 0,05 p ANOVA > 0,05 T12>0,05 6,2±2,2 6,8±1,6 6,5±1,9 7,2±1,9 7,8±1,7 6,4±1,9 T0 < 0,05 T6 > 0,05 p ANOVA > 0,05 pT0-T6, T6-T12 > 0,05; pT0-T12 < 0,05 T12>0,05 T0>0,05 2,5±0,4 2,6±0,5 2,5±0,4 2,6±0,4 2,7±0,4 2,6±0,5 T6 >0,05 p ANOVA > 0,05 p ANOVA > 0,05 T12>0,01 57,8±7,6 60,1±6,3 61,8±7,3 58,8±8,0 56,7±8,2 59,3±7,6 T0 > 0,05 T6 < 0,05 pT0-T6, T6-T12 > 0,05; pT0-T12 < 0,05 p ANOVA > 0,05 T12 >0,05 41,4±24,8 42,9±24,9 48,8±41,8 36,1±25,2 30,2±15,7 32,2±15,3 T0>0,05 T6 0,05 p ANOVA > 0,05 T12 0,05 T6 < 0,05 p ANOVA > 0,05 p ANOVA > 0,05 T12 > 0,05 Sau 12 tháng điều trị, bi n độ đáp ứng vận động dây trụ phân nhóm HD giảm so với thời điểm bắt đầu nghiên cứu (p < 0,05), t c độ dẫn truyền cảm giác dây trụ phân nhóm (HD+OL-HDF) tăng (p< 0,05) so với thời điểm bắt đầu nghiên cứu ảng 34 o ánh ố dẫn truyền thần kinh dây hai ph n nh m (HD+OL-HDF) HD au tháng tháng Các s dẫn truyền dây V X ±SD HD+OL-HDF (n= 31) (1) T0 T6 T12 56,7±5,7 54,3±4,6 54,8±4,6 p ANOVA > 0,05 ±SD Vận A X động 7,2±2,9 X ±SD 3,3±0,4 t 7,3±2,3 7,5±2,4 p ANOVA > 0,05 3,4±0,5 3,1±0,5 pT0-T6, T6-T12 > 0,05; pT0-T12 < 0,05 V X ±SD 56,0±7,0 59,3±7,7 60,0±6,0 pT0-T6, T6-T12 > 0,05; pT0-T12 < 0,01 Cảm A X ±SD 32,8±17,0 41,2±22,4 50,5±23,1 giác pT0-T6, T6-T12 > 0,05; pT0-T12 < 0,01 t X ±SD 2,5±0,3 2,4±0,3 2,3±0,3 pT0-T6, T6-T12 > 0,05; pT0-T12 < 0,01 HD (n= 61) (2) T0 T6 T12 55,7±5,1 53,5±4,4 54,8±5,1 p(1)-(2) T0>0,05 T6 > 0,05 p ANOVA > 0,05 T12>0,05 T0>0,05 6,8±1,8 7,5±2,1 5,9±1,9 T6 >0,05 pT0-T6,T0-T12 < 0,05; pT6-T12 < 0,01 T120,05 3,3±0,4 3,5±1,1 3,4±0,5 T6 > 0,05 p ANOVA > 0,05 T12 0,05 57,6±7,7 55,0±6,5 57,6±7,2 T6 < 0,05 T12 > 0,05 p ANOVA > 0,05 31,2±19,1 32,0±20,8 30,4±13,7 T0 > 0,05 T6 > 0,05 p ANOVA > 0,05 T12 < 0,01 2,5±0,3 2,6±0,3 2,5±0,3 T0 > 0,05 T6 > 0,05 p ANOVA > 0,05 T12 > 0,05 17 Sau 12 tháng điều trị, thời gian tiềm vận động cảm giác dây phân nhóm (HD+OL-HDF) giảm (p< 0,05), t c độ dẫn truyền cảm giác bi n độ đáp ứng cảm giác dây tăng (p< 0,01) Bi n độ đáp ứng vận động dây phân nhóm HD giảm (p< 0,05) Bảng 3.36 So sánh tỷ lệ bất thường số dẫn truyền thần kinh dây tr phân nhóm (HD+OL-HDF) HD HD+OL-HDF (n=31) (1) R i loạn dẫn truyền Giảm V T0 T6 HD (n=61) (2) T12 n % n % n % 25,8 12 38,7 11 35,5 T0 n Kéo dài t 25,8 6,5 6,5 22,6 6,5 25,8 9,7 6,5 Kéo dài t 6,5 3,2 6,5 p nhóm > 0,05 25,8 9,7 6,5 pT0-T6,T6-T12 > 0,05; pT0-T12< 0,05 % T12>0,05 8,2 T0>0,05 p nhóm > 0,05 T6>0,05 T12>0,05 11,5 8,2 11 18,0 15 24,6 17 27, T0>0,05 T6>0,05 p nhóm > 0,05 T12< 0,05 14 23,0 18 29,5 12 19, T0>0,05 T6 0,05 T12 0,05; pT0-T12< 0,05 Cảm Giảm A giác n p nhóm > 0,05 p nhóm > 0,05 Giảm V % p(1)-(2) 37, T0>0,05 T6>0,05 pT0-T6,T0-T12 < 0,05; pT6-T12> 0,05 16,1 n T12 16 26,2 14 23,0 23 p nhóm > 0,05 Vận Giảm động A % T6 10 16,4 13, T0>0,05 T6>0,05 p nhóm > 0,05 T12>0,05 14 23,0 18 29,5 12 19, T0>0,05 T6>0,05 p nhóm > 0,05 T12 0,05 6,5 3,2 3,2 3,2 10 32,3 9,7 pT0-T6,T6-T12 > 0,05; pT0-T12< 0,05 9,7 6,5 3,2 14,8 11 18,0 11,5 25,8 p nhóm > 0,05 12,9 9,7 p nhóm > 0,05 19,4 T0 29,0 22,6 pT0-T6,T6-T12 > 0,05; pT0-T12< 0,05 p nhóm > 0,05 6,5 p(1)-(2) T0>0,05 T6>0,05 T12>0,05 p nhóm > 0,05 3,3 3,3 14 23,0 T0>0,05 T6>0,05 pT0-T12, T6-T12 < 0,05; pT0-T6 > 0,05 T120,05 T6>0,05 p nhóm > 0,05 T12>0,05 17 27,9 25 41,0 17 27,9 T0>0,05 T6>0,05 p nhóm > 0,05 T12>0,05 p nhóm > 0,05 HD (n=61) (2) T6 T12 % n % n % 17 27,9 24 40,0 16 p nhóm > 0,05 T0>0,05 T6>0,05 T120,05 T6>0,05 T12105 g/l) albumin máu ≥ 38 g/l (p < 0,05) Chỉ s Kt/V chủ yếu có m i li n quan đến t c độ dẫn truyền thời gian tiềm dây thần kinh ngoại vi Chúng thấy có khác biệt có ý nghĩa th ng kê 12 s dẫn truyền thần kinh nhóm bệnh nhân có s Kt/V ≥ 1,2 v < 1,2 Các s chủ yếu t c độ dẫn truyền thời gian tiềm vận động cảm giác Như vậy, thấy nồng độ β2microglobulin máu, albumin máu, mức Hb s Kt/V có m i liên quan với s s dẫn truyền dây TKNV 4.4 Đánh giá biến đổi lâm sàng, số số dẫn truyền thần kinh phân nhóm bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ điều trị xen kẽ thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp 4.4.1 Đánh giá biến đổi số triệu chứng lâm sàng tổn thƣơng thần kinh ngoại vi hai phân nhóm sử dụng hai phƣơng thức lọc khác Người ta nhận thấy thẩm tách máu thường qui lọc hệ s siêu lọc thấp đ không ngăn chặn tiến triển biến chứng TKNV bệnh nhân TNT chu kỳ Dị cảm biến sau bệnh nhân lọc máu ổn định triệu chứng khác tồn dai dẳng Trong nghiên cứu này, so sánh biến đổi triệu chứng lâm sàng thần kinh sau tháng, 12 tháng hai phân nhóm (HD+OL-HDF) HD, thấy đ i với phân nhóm (HD+OL-HDF), năm nhóm biểu lâm sàng tổn thương TKNV, tỷ lệ bệnh nhân có r i loạn cảm giác hội chứng chân không yên giảm có ý nghĩa th ng kê, phân nhóm HD, có hội chứng chân không yên cải thiện Tỷ lệ bệnh nhân có r i 22 loạn phản xạ r i loạn vận động phân nhóm (HD+OL-HDF) giảm sau 12 tháng điều trị tu chưa có ý nghĩa, so với phân nhóm HD tỷ lệ thấp có ý nghĩa th ng kê (p < 0,05) 4.4.2 Đánh giá biến đổi số số dẫn truyền thần kinh phân nhóm bệnh nhân đƣợc điều trị xen kẽ thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp Bằng phương pháp so sánh giá trị trung bình s dẫn truyền dây thần kinh mác, chày, trụ vận động cảm giác, vận động cảm giác thời điểm (bắt đầu nghiên cứu, sau tháng sau 12 tháng điều trị), thấy phân nhóm 31 bệnh nhân điều trị xen kẽ thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp, t c độ dẫn truyền dây thần kinh chày t c độ dẫn truyền cảm giác dây thần kinh trụ giữa, biên độ đáp ứng dây thần kinh chày bi n độ đáp ứng cảm giác dây tăng, thời gian tiềm vận động cảm giác dây thần kinh giảm có ý nghĩa th ng k sau 12 tháng điều trị Các s dẫn truyền thần kinh khác có cải thiện chưa có ý nghĩa th ng kê trì ổn định thời điểm bắt đầu nghiên cứu Trái lại, phân nhóm 61 bệnh nhân thẩm tách máu thường qui, s dẫn truyền n o cải thiện có ý nghĩa th ng kê sau 12 tháng theo dõi dọc, đại đa s s không biến đổi theo thời gian Tuy nhiên, nhận thấy, biên độ đáp ứng vận động dây thần kinh (dây chày, dây trụ giữa) giảm có ý nghĩa th ng kê (p[...]... kết hợp thăm dò điện sinh lý hệ thần kinh ngoại vi cho bệnh nhân suy thận mạn tính thận nhân tạo chu kỳ để phát hiện sớm tổn thương thần kinh ở nhóm bệnh nhân này - Kết hợp điều trị nội khoa thần kinh với xen kẽ sử dụng thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp để điều trị bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có tổn thương thần kinh ngoại vi 25 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI... bảo tính đồng nhất của đ i tượng bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi đ chọn những bệnh nhân được chẩn đoán STMT do viêm cầu thận mạn và viêm thận bể thận mạn Trong nghiên cứu n , đại đa s bệnh nhân STMT do viêm cầu thận mạn, chiếm tỷ lệ 82,4% Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu khá cao, có 78 bệnh nhân không đạt mức Hb 105 g/l, chiếm 59,5% Hb trung bình của các bệnh nhân nghiên cứu là 98,7±21,8 g/l Albumin máu l... năm nhóm biểu hiện lâm sàng, r i loạn cảm giác chiếm tỷ lệ cao nhất 80,9% 13 3.2.2 Đặc điểm dẫn truyền thần inh của các nh m nghiên cứu, mối liên quan giữa một số chỉ số dẫn truyền thần kinh với một số đặc điểm của bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 3.2.2.1 Đặc điểm dẫn truyền thần inh củ c c nh m nghiên cứu - Có 128/131 bệnh nhân có biến đổi ít nhất một chỉ s dẫn truyền trên thăm dò điện sinh lý, chiếm... gặp ở các cơ chi dưới, l m bệnh nhân rất mỏi khi đứng lâu, đi bộ chậm chạp, đi l n cầu thang phải nghỉ nhiều lần 4.3 Đặc điểm dẫn truyền thần kinh của các nhóm đối tượng nghiên cứu, mối liên quan giữa các chỉ số dẫn truyền thần kinh với một số đặc điểm của bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 4.3.1 Đặc điểm dẫn truyền thần kinh của các nh m đối tƣợng nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 3/131 bệnh. .. bệnh nhân không có chỉ s điện sinh lý bất thường nào và có 5/131 bệnh nhân có một chỉ s điện sinh lý bất thường, tất cả các bệnh nhân còn lại đều có từ 2 chỉ s điện sinh lý bất thường trở l n Như vậy, tỷ lệ bất thường các chỉ s điện sinh lý ở 131 bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ là 97,7% Chúng tôi thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa th ng kê giữa hai bên trái, phải của các chỉ s điện sinh lý ở cả hai... là 58,5 ± 21,6 mg/l; tỷ lệ bệnh nhân không đạt chỉ s Kt/V≥ 1,2 chiếm 22,1% 3.2 Đặc điểm lâm sàng và một số chỉ số điện dẫn truyền thần kinh, mối liên quan giữa một số chỉ số dẫn truyền thần kinh với một số đặc điểm của bệnh nhân suy thận mạn tính thận nhân tạo chu kỳ 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại vi Có 117/131 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại vi, chiếm... rằng nhìn chung tổn thương TKNV ở bệnh nhân TNT chu kỳ là tổn thương hỗn hợp sợi trục-myelin, tổn thương cả thần kinh cảm giác và vận động, đoạn ngọn chi nhiều hơn g c chi, chi dưới chiếm ưu thế hơn chi tr n 4.3.2 Liên quan giữa các chỉ số dẫn truyền thần kinh với một số đặc điểm bệnh nhân suy thận mạn tính thận nhân tạo chu kỳ Trong nghiên cứu này, chúng tôi đ đánh giá một s yếu t có thể ảnh hưởng đến... cảm giác dây thần kinh trụ (35,9%), giảm t c độ dẫn truyền cảm giác dây giữa (33,6%) và giảm t c độ dẫn truyền vận động dây trụ (29,8%) - Những biến đổi điện dẫn truyền thần kinh có m i liên quan với tăng nồng độ β2-microglobulin máu, giảm hemoglobin, albumin máu v đặc biệt là chỉ s Kt/V 24 2 Kết quả biến đổi một số chỉ số lâm sàng, điện dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ đƣợc lọc... bệnh nhân lọc máu chu kỳ của NKF-KDOQI thì chỉ s Kt/V t i thiểu phải đạt 1,2, tương ứng với URR (urea reduction ratio- tỷ lệ giảm ure máu sau buổi lọc so với trước buổi lọc) trung bình khoảng 65% Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 29/131 bệnh nhân không đạt hiệu quả lọc t i thiểu, chiếm tỷ lệ 22,1% 4.2 Đặc điểm lâm sàng tổn thƣơng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân suy thận mạn tính thận nhân tạo chu kỳ. .. tham gia vào nghiên cứu 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, so sánh với nhóm chứng khỏe mạnh, tiến cứu, kết hợp theo dõi dọc có can thiệp nhóm bệnh nhân nghiên cứu 2.2.1 Nội dung nghiên cứu 2.2.1.1 Đối với nhóm chứng khỏe mạnh Đ i tượng phải qua đợt kiểm tra sức khỏe bao gồm các nội dung: hỏi về tiền sử sức khỏe, bệnh tật; khám lâm sàng; xét nghiệm cận lâm sàng (công ... nhóm nghiên cứu đ thực đề t i: Nghiên cứu biến đổi lâm sàng, điện thần kinh-cơ bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ với mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng bệnh thần kinh ngoại vi số số điện. .. với nhóm bệnh nhân nghiên cứu + Tình nguyện tham gia vào nghiên cứu 2.1.1.2 Nhóm bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ + Là 131 bệnh nhân STMT giai đoạn cu i TNT chu kỳ khoa Thận nhân tạo - Bệnh viện... PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Đ i tượng nghiên cứu bao gồm 173 người, chia làm hai nhóm: + Nhóm nghiên cứu: 131 bệnh nhân suy thận mạn tính thận nhân tạo chu kỳ Chọn bệnh nhân ngẫu