1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú loại ung thư hay gặp phụ nữ nhiều nước giới Tỷ lệ mắc ung thư vú giới từ 25-35/100.000 dân Ở Mỹ ước tính năm 2005 có khoảng 212.930 trường hợp mắc 40.870 phụ nữ chết bệnh Ung thư vú ngày gia tăng yếu tố môi trường, di truyền, chế độ ăn nội tiết [6],[9],[27] Tại Việt nam, ung thư vú ung thư đứng hàng đầu phụ nữ Theo thống kê giai đoạn 2001-2004, ung thư vú có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR) tỉnh phía Bắc 19,6/100.000 dân phía Nam tỷ lệ 16,3/100.000 dân[9] Tại Hà Nội tỷ lệ giai đoạn 2001-2004 29,7/100.000 dân tăng lên 40,3/100.000 dân giai đoạn 2005-2008 [2] Tại Hải Phòng, giai đoạn 2001-2009 ung thư vú đứng hàng đầu với tỷ lệ 21,5/100.000 dân [14] Cho tới nay, việc nghiên cứu phòng chống ung thư vú tiếp tục ngày hoàn thiện Trên sở sinh bệnh học, ung thư vú xác định bệnh tồn thân khơng bệnh chỗ, vùng quan niệm trước Điều trị ung thư vú phối hợp phương pháp chỗ, vùng phẫu thuật, xạ trị với phương pháp tồn thân hóa chất, nội tiết, sinh học, phẫu thuật đóng vai trị quan trọng nhất, đặc biệt trường hợp chưa có di Phẫu thuật điều trị ung thư vú thực từ năm trước công nguyên Năm 1882, William Stewart Halsted (1852-1922) đưa phương pháp phẫu thuật rộng rãi để điều trị ung thư vú Đến năm 1948, D.H Patey (1889 – 1977) W.H Dyson đưa phương pháp cắt tuyến vú triệt cải tiến, so sánh với phương pháp Halsted thấy có ưu điểm nhiều thẩm mỹ chức Từ năm 1970, phẫu thuật Patey trở thành phẫu thuật chuẩn, áp dụng cho ung thư vú giai đoạn I, II, III [3],[29] Từ năm 1993, Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng bắt đầu phẫu thuật ung thư vú theo phương pháp Patey từ đến trở thành phương pháp điều trị phẫu thuật thường quy Từ năm 2005 đến nay, Trung tâm có cải tiến kỹ thuật mổ nạo vét hạch nách, với việc áp dụng sinh thiết tức mổ làm giảm biến chứng sau mổ, rút ngắn thời gian hậu phẫu cho bệnh nhân Cho đến nay, có số nghiên cứu chẩn đốn điều trị ung thư vú, song chưa có nghiên cứu đánh giá kết cách chi tiết Xuất phát từ tình hình thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết phẫu thuật ung thư vú nữ giai đoạn I, II, IIIA Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân Ung thư vú nữ giai đoạn I, II, IIIA điều trị phẫu thuật Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng Đánh giá kết sớm phẫu thuật Ung thư vú giai đoạn I, II, IIIA từ 1/2007 - 12/2011 Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng Chương I TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ Ở phụ nữ, tuyến vú to lên biến đổi mạnh từ sau tuổi dậy thì, tháng cuối thời kỳ mang thai, đặc biệt sau đẻ Vú chiếm phía trước phần ngực, trải dài từ xương sườn đến xương sườn lan rộng phía bên Trung bình kích thước tuyến vú có đường kính từ 10-12 cm, với độ dày 5-7 cm trung tâm Cơ ngực lớn Cân ngực lớn Ống tuyến sữa Cơ gian sườn Tổ chức mỡ da Dây chằng Coopers Hình 1.1 Cấu tạo tuyến vú ( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42] Từ nông vào sâu, tuyến vú cấu tạo bởi: da, mô da, dây chằng treo tuyến vú ( dây chằng Cooper), tuyến sữa ( gồm 15- 20 thùy tuyến), lớp mỡ sau vú Tuyến vú nuôi dưỡng động mạch vú (nhánh động mạch đòn) động mạch ngực bên (nhánh động mạch nách) ĐM nách ĐM vú ĐM ngực bên Hình 1.2: Mạch máu ni vú ( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42] Hệ bạch huyết tuyến vú theo chuỗi chính: 97% theo chuỗi nách 3% theo chuỗi vú Hình 1.3 Bạch huyết tuyến vú ( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42] A: Cơ ngực lớn, B: Hạch chặng I, C: Hạch chặng II, D: Hạch chặng III, E: Hạch thượng đòn, F: Hạch vú Tuyến vú chi phối nhánh bì trước nhánh bì ngồi thần kinh gian sườn 4,5,6 nhánh đòn đám rối cổ Các nhánh thần kinh gian sườn nói cịn dẫn sợi giao cảm tới vú 1.2 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 1.2.1 Đặc điểm dịch tễ học UTV bệnh ung thư hay gặp phụ nữ mà cịn ngun nhân gây tử vong phụ nữ nhiều nước Tỷ lệ tử vong thay đổi nhiều, từ 25-35/100.000 dân Anh, Đan Mạch, Hà Lan Canada đến 1-5/100.000 dân Nhật Bản, Mexico Venezuela [6] Ở Mỹ, năm có khoảng 180.000 trường hợp mắc 44.000 trường hợp chết UTV [6] Tỷ lệ mắc UTV có khoảng dao động lớn nước Bệnh có tỷ lệ mắc cao Hoa Kỳ Bắc Âu, tỷ lệ mắc trung bình Nam Âu, Tây Âu thấp Châu Á UTV có xu hướng tăng lên tất nước đặc biệt nước có lối sống phương Tây hố cách nhanh chóng Nhật Bản Singapore Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư Hà Nội, TP Hồ Chí Minh số tỉnh nhiều năm, người ta ước tính tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi năm 2000 17,4/100.000 dân, đứng đầu loại UT nữ Tại Hà Nội tỷ lệ giai đoạn 2001-2004 29,7/100.000 dân tăng lên 40,3/100.000 dân giai đoạn 2005-2008 [2] Tại Hải Phòng, giai đoạn 2001-2009 UTV đứng hàng đầu với tỷ lệ 21,5/100.000 dân [14] Những số tần suất UTV có chiều hướng tăng báo động cho gánh nặng xã hội lớn Nhưng nhờ vào hiệu việc chẩn đoán khả xử lý cải thiện, nước có y học đại, UTV phát giai đoạn sớm chưa có xâm lấn đưa đến nguy cơ, tỷ lệ tử vong giảm khoảng 30% 1.2.2 Yếu tố nguy Cho đến thời điểm nay, nguyên bệnh sinh UTV chưa rõ, có yếu tố nguy cao sau: 1.2.2.1 Các yếu tố nội tiết Những phụ nữ có nồng độ Estrogen nội sinh cao gây có kinh sớm, mãn kinh muộn, hình thành tế bào dễ bị mắc bệnh, dễ chuyển dạng ác tính làm tăng nguy UTV [6] 1.2.2.2 Tiền sử kinh nguyệt sinh sản Phụ nữ có kinh lần đầu trước tuổi 13 nguy UTV cao gấp lần so với người phụ nữ bắt đầu có kinh tuổi 13 lớn Phụ nữ mãn kinh sau tuổi 55 có nguy cao gấp lần so với phụ nữ mãn kinh trước tuổi 45 Phụ nữ khơng có khơng cho bú có nguy UTV tăng gấp đơi phụ nữ có từ đến [6] 1.2.2.3 Hormone tránh thai Những phụ nữ sử dụng steroid tránh thai kéo dài làm tăng nguy phát triển UTV lại làm giảm nguy bệnh lành tuyến vú 1.2.2.4 Tiền sử gia đình Phụ nữ có tiền sử gia đình có người bị UTV tăng nguy mắc bệnh Khoảng 15-20 % phụ nữ UTV có tiền sử gia đình bị ung thư, 1/4 ( 5% số tất UTV) thừa kế quan hệ huyết thống [6] Phần lớn ung thư vú có đột biến gen Có gen liên quan nhiều đến UTV là: BRCA1, BRCA2, P 53, Cowden, AR (Androgen receptor gene) TA (Ataxia telangiectasia gene) [6] 1.2.2.5 Tuổi Nguy UTV tăng lên theo tuổi Thường gặp cao độ tuổi 40-50 1.2.2.6 Ảnh hưởng phóng xạ Bức xạ tác nhân ảnh hưởng đến sinh bệnh học ung thư làm tổn thương ADN Những UTV liên quan đến tia thường xuất muộn, thường 10 đến 15 năm 1.2.2.7 Chế độ dinh dưỡng Vai trò chế độ dinh dưỡng liên quan đến nguy UTV nghiên cứu rộng rãi giới Chế độ ăn nhiêu mỡ, đặc biệt mỡ động vật yếu tố nguy UTV Rượu coi làm tăng nguy UTV Uống rượu nhiều kéo dài làm trở ngại việc chuyển hóa Estrogen gan gây hậu làm tăng Estrogen máu 1.2.2.8 Sử dụng số thuốc thuốc Theo số nghiên cứu, sử dụng thuốc chống trầm cảm (Tricyclic) kéo dài làm tăng tỷ lệ UTV Những người hút thuốc nguy phát triển UTV cao so với người không hút thuốc 1.3 CHẨN ĐỐN UNG THƯ VÚ: Chẩn đốn xác định UTV cần phải có chẩn đốn mơ bệnh học Hiện Việt Nam, chủ yếu dựa vào chẩn đoán: khám lâm sàng tuyến vú, hạch nách; chụp tuyến vú xét nghiệm mơ bệnh học 1.3.1 Chẩn đốn lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng ung thư tuyến vú đa dạng, triệu chứng lâm sàng giai đoạn sớm nghèo nàn, dễ lẫn với khối u lành tính bệnh lý khác tổ chức tuyến vú, có triệu chứng điển hình thường giai đoạn muộn bệnh 1.3.1.1 Triệu chứng tuyến vú: * Khối to lên vú: Là triệu chứng có 90% số bệnh nhân UTV Khối có tính chất sau: - Vị trí: thường bị vú có vú, hay gặp 1/4 - Thường đơn độc có phát thấy u - Các biến đổi da vùng có khối u: + Dấu hiệu da khối u bị lõm xuống dính vào khối u + Dấu hiệu da kiểu “ vỏ cam” : mảng da bị phù nề, đổi màu đỏ xẫm có điểm bị lõm sâu xuống chỗ chân lông + Các tĩnh mạch bề mặt da vú rõ hẳn so với bên + Những trường hợp đến muộn thấy da khối u bị loét ra, chảy máu, bội nhiễm… - Mật độ: thường cứng - Bề mặt: thường lồi lõm không - Ranh giới: thường không rõ ràng tình trạng xâm nhiễm u vào tổ chức xung quanh - Kích thước: to nhỏ tùy trường hợp - Di động kém: dính nhiều vào tổ chức xung quanh, da ngực lớn - Thường khơng đau - Có loại carcinome tuyến vú biểu giống viêm tuyến vú: da tuyến vú phù nề, đỏ, nhiễm cứng, đau… * Những biến đổi núm vú: - Chảy dịch đầu núm vú: gặp khoảng 20% số phụ nữ UTV Dịch núm vú là: dịch nước trong, máu, dịch tơ lẫn máu… - Đầu núm vú co vẹo tụt sâu vào trong: khối u xâm nhiễm kéo rút ống tuyến sữa phía u - Trong thể bệnh carcinome Paget: vùng núm vú thường có biểu tổn thương Eczema núm vú 1.3.1.2 Hạch: Hạch nách bên to chứng tỏ có di ung thư tới phạm vi khu vực Cần xác định tính chất hạch nách về: số lượng, độ lớn, mật độ, tình trạng dính hạch vào vào tổ chức xung quanh…Chú ý khám hạch nách bên đối diện để xác định di xa Hạch thượng đòn: khám thấy hạch thượng địn có nghĩa ung thư vượt giới hạn vùng vú 1.3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 1.3.2.1 Tế bào học chọc hút kim nhỏ FNAC ( Fine needle aspiration cytology ) Theo Kim CS, tỷ lệ chẩn đoán tế bào học, độ nhạy tuyệt đối hoàn toàn tổn thương ác tính 64,5% 90,3% Độ đặc hiệu 71,9% Tỷ lệ âm tính giả dương tính giả 4,3% 0,7 % Giá trị tiên đốn chẩn đốn tế bào học ác tính 98,4% FNAC hướng dẫn siêu âm ngày thừa nhận rộng rãi phương pháp chẩn đoán tổn thương vú[43],[48] Ở Việt Nam, FNAC thực vào năm 1976 viện K Hà Nội phát triển mạnh miền Bắc với nhiều nghiên cứu Ngô Thu Thoa, Lê 10 Đình Roanh, Đặng Tiến Hoạt, Nguyễn Mạnh Hùng, Phạm Vinh Quang, hầu hết cho kết chẩn đốn có độ nhạy từ 88-95%, âm tính giả từ 10-12%, dương tính giả từ 1-2% Miền Nam thực BV Ung Bướu TP Hồ Chí Minh vào năm 1993, Cần Thơ năm 1999 [20] * Kỹ thuật tế bào học: - Dụng cụ: Kim nhỏ cỡ 21-23 ( tốt cỡ 21), bơm tiêm10ml 20 ml, lam kính - Kỹ thuật: Người chọc cố định khối u ngón tay Đưa kim qua da tổ chức da vào khối u theo đường gần Dùng pit tông áp lực tay tạo áp lực âm để lấy bệnh phẩm vào lịng kim, sau bơm bệnh phẩm lên lam kính Nhuộm phiến đồ Giemsa - Tiêu chuẩn phiến đồ đạt yêu cầu phải có 10 tế bào Nếu khơng đạt yêu cầu tốt tiến hành làm lại để tránh sai sót đáng tiếc Hình 1.4 Chọc tế bào kim nhỏ FNAC ( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42] - Đánh giá kết quả: Những nét điển hình UTV kết chọc hút tế bào: 66 Có trường hợp STTT mổ nghiên cứu chúng tôi, trường hợp có kết tế bào học trước mổ khơng thấy tế bào ung thư Trong q trình mổ cắt u vú nhận xét qua đại thể thấy nghi ngờ ác tính tiến hành gửi bệnh phẩm làm STTT cho kết ác tính, với độ nhạy 100% (4/4 trường hợp) Có hai tiêu chuẩn chẩn đốn ung thư vú có giá trị tương đương áp dụng song song Bệnh viện K Hà Nội (2009) [13]: - Tiêu chuẩn 1: Bộ chẩn đoán bao gồm khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào học khối u chụp vú Chẩn đoán xác định yếu tố có kết luận dương tính - Tiêu chuẩn 2: Có kết sinh thiết (sinh thiết kim, sinh thiết mở, sinh thiết tức thì) khẳng định ung thư vú giải phẫu bệnh Tại sở có điều kiện việc chẩn đốn sinh thiết kim trước mổ cho phép đánh giá ER, PR Her neu trước mổ Trước chúng tơi chẩn đốn chủ yếu dựa vào phương tiện: lâm sàng, chụp vú, tế bào học nhiều trung tâm nước; trường hợp nghi ngờ tiến hành mổ sinh thiết u đợi có kết giải phẫu bệnh trước phẫu thuật cắt toàn tuyến vú, vét hạch nách Gần đây, nhờ có Máy cắt lạnh, với trường hợp trước mổ nghi ngờ chúng tơi tiến hành làm STTT mổ, có kết có tế bào ác tính tiến hành phẫu thuật cắt toàn tuyến vú vét hạch cho bệnh nhân ngay, điều giúp cho bệnh nhân trải qua lần phẫu thuật trước, đồng thời rút ngắn thời gian điều trị hậu phẫu 67 4.1.3.3 Chẩn đoán siêu âm, chụp vú Trong nghiên cứu chúng tơi có 27/54 trường hợp (50%) tiến hành chụp vú 10/54 trường hợp (18,5%) trường hợp cho siêu âm vú, kết phù hợp với mô bệnh học Hiện chúng tơi chẩn đốn ung thư vú chủ yếu dựa vào 3: lâm sàng, tế bào học chụp vú; kết tế bào học quan trọng Khi bác sỹ phòng khám phát thấy bệnh nhân có khối u vú lâm sàng thường cho bệnh nhân làm xét nghiệm tế bào học trước, có kết tế bào học khối u vú ác tính khơng cho làm nhiều chụp vú siêu âm Tuy nhiên theo Đỗ Doãn Thuận, chụp vú siêu âm có giá trị chẩn đốn UTV Phương pháp chụp vú có độ nhạy 92,43% độ đặc hiệu 74%, giá trị dự báo dương tính 84,93% giá trị dự báo âm tính 86,05%; độ xác 85,3% Phương pháp siêu âm có độ nhạy 99,5%, độ đặc hiệu 85,5% giá trị dự báo dương tính 91,55%, giá trị dự báo âm tính 98,28%, độ xác 93,81% [24] Chính nên sử dụng phương pháp siêu âm chẩn đoán phát sớm UTV bên cạnh phương pháp chụp vú sở y tế có phương tiện sử dụng siêu âm chẩn đoán phát UTV bệnh nhân có biểu bệnh lý bất thường tuyến vú đến khám sở y tế chưa có máy chụp XQ tuyến vú [24], [28] 4.1.3.4 Kết xét nghiệm máu UTV bệnh tiến triển thầm lặng, bệnh nhân thường vơ tình sờ thấy khối u vú mà có thay đổi toàn trạng, bệnh nhân thường đến khám người khỏe mạnh với xét nghiệm máu gần bình thường [8] Trong nghiên cứu chúng tơi, cơng thức máu có trường hợp có 68 số lượng hồng cầu giảm mức độ nhẹ khơng có trường hợp bất thường công thức bạch cầu 4.1.3.5.Kết mô bệnh học sau mổ * Phân loại mơ bệnh học Hình ảnh mơ bệnh học phản ánh tình trạng tiến triển tổn thương ung thư vi thể, giúp đánh giá tiên lượng bệnh nhân Trong nghiên cứu này, ung thư biểu mô thể ống xâm nhập gặp nhiều chiếm 90,7%, loại khác chiếm 9,3% Kết giống với y văn tương đương với kết Nguyễn Sào Trung- ĐH Y Dược TP HCM: carcinome ống xâm nhập 85% BV Ung Bướu: carcinome ống xâm nhập chủ yếu chiếm 88,48% Tại BV K Trung ương, theo Tạ Văn Tờ (2004), ung thư biểu mô ống xâm nhập chiếm tỷ lệ cao 79% Các nghiên cứu Nguyễn Văn Qui, Lê Minh Quang, Trần Hiệp cho kết tỷ lệ ung thư biểu mô ống thể xâm nhập gặp nhiều với tỷ lệ tương ứng 86,3%, 68% 93,76% [13], [18], [20], [26] Trong nhóm nghiên cứu có trường hợp ung thư thể ống nhỏ, bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn IIIA với kích thước u cm có di hạch mức N2 Đây loại ung thư có độ ác tính cao tính chất di hạch di xa nhanh chóng loại ung thư thể ống nhỏ [25],[26] * Di hạch nách sau mổ Hạch nách di số hạch di đóng vai trị quan trọng tiên lượng bệnh Tỷ lệ di hạch nách nghiên cứu 53,7%, phù hợp với nghiên cứu Tạ Văn Tờ 52,8%[26], Nguyễn Văn Qui 50,9%[20] Tỷ lệ di hạch Rotter đầu ống cánh tay 5,5% Qua thống kê 69 ghi nhận tác giả toàn quốc cho tỷ lệ di hạch nách ung thư vú khoảng 40-60% Tình trạng di hạch nách coi yếu tố tiên lượng quan liên quan đến vấn đề tái phát tiên lượng sống thêm năm Nạo vét hạch lympho vùng nách tối cần thiết cho việc đánh giá tiên lượng có vai trị điều trị nhỏ, tình hạch âm tính lâm sàng Hạch nách dương tính mơ học yếu tố tiên lượng quan trọng nhất, số lượng hạch nách dương tính định hướng cho việc lựa chọn liệu pháp bổ trợ toàn thân [7] Tình trạng di hạch nách có liên quan với kích thước u Nghiên cứu chúng tơi thấy tỷ lệ di hạch nách tăng dần theo kích thước u < cm, 2-4 cm > 4cm 37,5%, 51,4% 72,7% Theo nghiên cứu số tác giả nước cho kết tương tự: Tạ Văn Tờ ( 2004) thống kê tỷ lệ di hạch nách UTV 33,8%, 56,9% 75% tương ứng với kích thước u < cm, 2-4 cm > cm; theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Văn Qui: u ≤ cm di hạch nách 11,5%, u 2-4 cm di hạch nách 40,5%, u > cm tỷ lệ di hạch nách 79,3% [20],[26] Theo nghiên cứu Haagenson (1993) cho thấy 29% di hạch nách u đường kính < cm so với 54% u có đường kính > cm Silverstain CS ( 1994) thấy có 3% di hạch có đường kính < 0,5cm, u > 5cm tỷ lệ di hạch nách lên tới 60% Kích thước khối u tăng tỷ lệ di hạch nách cao tăng trình hoại tử, tăng hệ thống huyết quản, bạch mạch làm tăng khả di [7] Về di hạch nách theo loại mô học: nghiên cứu cho thấy ung thư biểu mô ống xâm nhập có tỷ lệ di hạch cao chiếm 57,1% Kết tương đương với nghiên cứu Tạ Văn Tờ với tỷ lệ di hạch nách ung thư biểu mô ống xâm nhập có tỷ lệ di cao 58,8% [26] 70 Các kết cho thấy ung thư biểu mơ thể ống xâm nhập có tỷ lệ di hạch nách cao nhất, thể tính chất ác tính cao * Độ mơ học, hóa mơ miễn dịch Thụ thể ER, PR dương tính chiếm 61,8 %, Heu-2/neu dương tính 32,3 % trường hợp Kết tương đương kết Tạ Văn Tờ với tỷ lệ ER, PR dương tính 63,3% tỷ lệ Her-2/neu dương tính 35,1% ER, PR, Heu-2/neu yếu tố có giá trị hướng dẫn điều trị bổ trợ sau phẫu thuật [26] Độ mô học yếu tố tiên lượng quan trọng ảnh hưởng sống Trong nghiên cứu cho thấy: độ II chiếm tỷ lệ cao 76,5% Kết phù hợp với nghiên cứu Tạ Văn Tờ, Nguyễn Văn Qui độ II chiếm tỷ lệ cao 71% 88,1% [20], [26] Tuy vậy, việc đánh giá độ mô học phụ thuộc vào chủ quan người Theo Nguyễn Sào Trung: người quan sát tiêu lần khác cho đánh giá khác ( trích dẫn từ [13]) 4.1.4.Chẩn đoán giai đoạn Giai đoạn bệnh yếu tố quan trọng định hướng chiến lược điều trị đánh giá tiên lượng bệnh nhân Việc đánh giá giai đoạn lâm sàng dựa vào yếu tố TMN phân giai đoạn theo tiêu chuẩn UICC 2002 Các thống kê phản ánh tình hình chung ung thư vú Việt Nam có tỷ lệ giai đoạn I thấp 15%, 80% giai đoạn II III [20] Trong nhóm nghiên cứu này, kết tương tự : giai đoạn II chiếm 77,8 %, giai đoạn IIIA chiếm 22,2%, khơng có trường hợp giai đoạn I 71 4.2.KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 4.2.1 Đặc điểm phẫu thuật Cả 54 trường hợp nhóm nghiên cứu chúng tơi phẫu thuật cắt toàn tuyến vú theo phương pháp Patey, áp dụng rộng khắp giới bao gồm: Cắt da diện u, cắt quầng núm vú, cắt toàn tuyến vú vét hạch nách bên ( không cắt ngực lớn ngực bé để vét hạch) Nạo vét hạch nách tiến hành giống phẫu thuật thường quy, nạo vét hạch mức (nhóm I II) chiếm 100%, khơng có trường hợp nạo vét hạch mức Số lượng hạch lấy trung bình 10 hạch, bảo đảm theo tiêu chuẩn nạo vét hạch phẫu thuật UTV, bảo đảm đủ yêu cầu đánh giá xếp loại di hạch Kết phù hợp nghiên cứu Lê Minh Quang nạo vét hạch mức I chiếm 8%, mức II chiếm 92%, số lượng hạch nạo vét trung bình 10 hạch [3],[19],[44] Chúng tơi tiến hành nạo vét hạch nhóm I, II dựa sở: Nếu hạch nhóm I có di hạch nhóm III bị di tỷ lệ có < 3%, nạo vét hạch giới hạn ( nhóm I-II) đủ, trừ có tượng di nhảy cóc (skip metastasis) Như ta biết hạch nách thường bị di hạch nhóm I, hạch bị di 90% tất bệnh nhân có hạch nách bị di Rất nhóm II bị di mà nhóm I khơng bị di căn, có xảy tỷ lệ chiếm 3% Và nhóm III bị di mà nhóm cịn lại khơng bị di hiếm, chiếm tỷ lệ < 3% [13] Trong q trình vét hạch nách chúng tơi tiến hành kiểm tra nhóm hạch Rotter hạch đầu ống cánh tay bước bắt buộc, tỷ lệ di nhóm hạch 5,5% Theo nghiên cứu Sin JW CS, kết di nhóm hạch 5%, tương đương với kết nghiên cứu [52] 72 4.2.2 Kết sớm phẫu thuật 4.2.2.1 Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật cắt tuyến vú triệt cải tiến tùy theo trình độ kỹ thuật trang thiết bị sở Trong nghiên cứu chúng tơi thời gian mổ trung bình 93±19 phút Thời gian mổ nhanh 60 phút, lâu 140 phút Các bệnh nhân có thời gian mổ kéo dài cắt tuyến vú bên ( trường hợp) mổ cắt u trước gửi làm STTT ( trường hợp) có kết ung thư tiến hành phẫu thuật cắt toàn tuyến vú, vét hạch nách lần mổ Điều giúp cho bệnh nhân trải qua lần mổ khác rút ngắn thời gian điều trị sau mổ Tuy vậy, thời gian mổ trung bình chúng tơi cịn thấp so với nhóm phẫu thuật cắt tuyến vú triệt cải tiến nghiên cứu Tạ Xuân Sơn tiến hành bệnh viện K bệnh viện Ung bướu Hà Nội 100,8±13,4 phút Kết đội ngũ phẫu thuật viên làm chủ tốt kỹ thuật mổ [21] 4.2.2.2 Tai biến mổ Chúng không ghi nhận trường hợp có tai biến mổ, không làm ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật, đồng thời giúp cho trình hậu phẫu bệnh nhân tốt Trong nghiên cứu Trần Hiệp, Tạ Xn Sơn khơng ghi nhận có trường hợp có biến chứng mổ [13], [21] Có kết nhờ đội nhũ phẫu thuật viên Trung tâm có kinh nghiệm dày dặn phẫu thuật Patey nhóm bệnh nhân nghiên cứu giai đoạn sớm, khối u nhỏ, hạch nách di động Đồng thời tiến gây mê giúp cho mổ an tồn tai biến 73 4.2.2.3.Thời gian rút dẫn lưu Thời gian chúng tơi để dẫn lưu trung bình 11 ngày Thời gian rút dẫn lưu sớm sau ngày, bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn IIA; thời gian để dẫn lưu lâu 18 ngày bệnh nhân giai đoạn IIIA có 10 hạch di Thời gian để dẫn lưu nghiên cứu khơng có khác biệt nhiều với tác giả Trần Hiệp, Tạ Xuân Sơn với thời gian để dẫn lưu trung bình khoảng 10 ngày [13], [21] Thời gian để dẫn lưu phụ thuộc vào mức độ tụ dịch vùng vú nách sau mổ, đồng thời phụ thuộc vào mức độ gây tổn thương vùng nách nạo vét hạch 4.2.2.4 Thời gian hậu phẫu Thời gian hậu phẫu trung bình nghiên cứu 12±3 ngày Thời gian hậu phẫu ngắn ngày, dài 20 ngày Thời gian hậu phẫu chúng không khác biệt so với thời gian hậu phẫu tác giả Tạ Xuân Sơn 13 ngày tác giả Trần Hiệp 12±2,366 ngày [13], [21] Các trường hợp thời gian hậu phẫu kéo dài chủ yếu bệnh nhân có biến chứng tụ dịch vùng nách nhiều kéo dài, trường hợp thường nằm viện lâu để theo dõi lượng dịch rút dẫn lưu muộn 4.2.2.5 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình 17±5,7 ngày.Thời gian nằm viện bệnh nhân nghiên cứu dài so với tác giả Tạ Xuân Sơn (13 ngày), Trần Hiệp (12 ngày) [13], [21] Kết thời gian nằm viện với bệnh nhân trạng tốt, hậu phẫu thuận lợi chúng tơi tiến hành điều trị hóa chất bổ trợ sau hậu phẫu ổn định, thời gian nằm viện có dài hơn, tác giả bệnh nhân không điều trị bổ trợ sau mổ Điều trị hóa chất sau mổ nhằm làm giảm nguy tái phát 74 di căn, thời điểm bắt đầu truyền hóa chất tốt vòng tuần đầu sau mổ [10],[22] 4.2.2.6 Biến chứng phẫu thuật Trong nghiên cứu này, biến chứng chung phẫu thuật có trường hợp, chiếm tỷ lệ 13% Khơng có tai biến, biến chứng nặng nề sau mổ Tỷ lệ biến chứng tương đương với tỷ lệ biến chứng Trần Hiệp 12,5% [13], thấp so với 22,8% Tạ Xuân Sơn [21] 24,8% Nguyễn Văn Qui [20] Các trường hợp có biến chứng tụ dịch vùng vú nách kéo dài (13%) Biến chứng tụ dịch vùng mổ thay đổi khác tùy tác giả Nghiên cứu Tạ Xuân Sơn tỷ lệ tụ dịch vùng mổ vú nách phẫu thuật cắt tuyến vú triệt cải tiến 4,95% thấp so với kết chúng tôi, ngược lại nghiên cứu Nguyễn Văn Qui biến chứng lại hay gặp với tỷ lệ 19,2% cao so với nghiên cứu [20], [21] Nguyên nhân biến chứng nạo vét hạch nhóm I II vùng nách, đường bạch mạch bị gián đoạn đổ bạch dịch vào vùng vét hạch Khả tái hấp thu bạch mạch cịn lại khơng đủ nên bạch dịch tụ lại có thành bọc to gây cho bệnh nhân khó chịu, chí tạo cho bệnh nhân lo âu mức Đối với trường hợp thường để dẫn lưu hút áp lực âm kéo dài Các trường hợp tụ dịch sau rút dẫn lưu (thường sau rút dẫn lưu 48 giờ) việc xử lý tùy thuộc vào độ căng vùng da trước bọc tụ dịch: bọc tụ dịch khơng căng, bệnh nhân chịu đựng cần theo dõi có nhiều khả tái hấp thu sau; bọng tụ dịch căng gây đau cần chọc dị để làm cho bệnh nhân dễ chịu, nhiên không nên lạm dụng thủ thuật 75 mà phải định thời điểm bắt buộc tối cần thiết Bệnh nhân cần tập lý liệu pháp thúc đẩy phục hồi nhanh chóng việc tái lưu thơng bạch dịch Hoại tử mép da vạt da biến chứng thường gặp trước phẫu thuật viên lấy nhiều da đường mổ dài Ngày nhờ cải thiện đường mổ, biến chứng gặp Nếu có biến chứng thường ngun nhân chính: Một trình phẫu thuật, phẫu thuật viên tách dao điện phần mô mỡ cắt đốt gần mặt da làm tổn thương nhiều mạch máu da dẫn đến hoại tử sau đó; hai lấy da nhiều khâu lại, vạt da căng đưa đến hoại tử mép da Trong nghiên cứu khơng có trường hợp bị hoại tử vạt da, tác giả Trần Hiệp tỷ lệ biến chứng 4,6% Nguyễn Văn Qui 3% [13], [20] Kết ý không mắc phải nguyên nhân gây hoại tử vạt da thường gặp Chảy máu sau mổ, nhiễm trùng vết mổ biến chứng gặp tiến kỹ thuật mổ phát triển kháng sinh liệu pháp Nghiên cứu không ghi nhận có trường hợp bị biến chứng Nghiên cứu Tạ Xuân Sơn tỷ lệ chảy máu vết mổ 3%, nhiễm trùng vết mổ 6,93% [21]; nghiên cứu Trần Hiệp không ghi nhận trường hợp chảy máu sau mổ có 2,08% có nhiễm trùng vết mổ [13] Phù tay sau mổ biến chứng nạo vét hạch nách gây ứ đọng bạch dịch rối loạn tuần hoàn bạch dịch, thường xảy tuần lễ thứ sau mổ kéo dài thời gian vài tháng Đây biến chứng gặp thời gian đầu sau mổ lại tăng dần theo thời gian có tia xạ kèm theo [33],[34],[41] Nghiên cứu Nguyễn Văn Qui tỷ lệ 0,9%, Tạ Xuân Sơn ghi nhận có 7,92% bệnh nhân phù tay sau phẫu thuật [20], [21] Ở BV K tỷ lệ 1,5% Theo Nguyễn Thị Minh Linh nghiên cứu 492 trường hợp ung 76 thư vú điều trị Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh từ 01/01/2004 – 31/12/2008 tỷ lệ phù tay tăng dần theo thời gian từ 0,4% (1 năm), 4,6% (2 năm), 10,8% (3 năm), 14,5% (4 năm), 29,6 % (5 năm)[16] Trong nghiên cứu không gặp trường hợp có biến chứng phù tay sau mổ Theo chúng tơi q trình vét hạch nách đặc biệt quan tâm kiểm tra nạo vét nhóm hạch Rotter hạch đầu ống cánh tay, nhóm hạch phẫu thuật viên quan tâm hay bỏ sót dẫn đến hạch bị di phát triển to lên gây cản trở tuần hoàn bạch huyết chèn ép tĩnh mạch, gây nên tượng phù tay dẫn tới hậu nặng nề Kết ghi nhận coi việc kiểm tra vét nhóm hạch yêu cầu bắt buộc phẫu thuật sau Điều tác giả Nguyễn Đình Tùng ( Bệnh viện Trung ương Huế ) nghiên cứu đưa kết luận tương tự 4.2.2.7 Đánh giá kết Trong nghiên cứu tất bệnh nhân có kết sớm phẫu thuật đạt tốt trung bình, có 47/54 trường hợp ( 87%) cho kết tốt 7/54 trường hợp (13%) cho kết trung bình, khơng có trường hợp cho kết xấu Các nghiên cứu tác giả Trần Hiệp, Tạ Xuân Sơn, ghi nhận khơng có kết xấu, phẫu thuật Patey cải tiến phẫu thuật có biến chứng thấp chấp nhận [13],[21] Từ năm 1993 Trung tâm Ung bướu áp dụng phẫu thuật Patey cải tiến phẫu thuật chuẩn cho trường hợp UTV giai đoạn I, II, IIIA đến trở thành phẫu thuật lựa chọn đầu tiên, có hiệu cao điều trị bệnh nhân UTV Bên cạnh Trung tâm triển khai phẫu thuật bảo tồn, phẫu thuật tái tạo vú tức sau phẫu thuật cắt tồn tuyến vú với kết ngày tốt Các kết giúp cho tiến độ điều trị bổ trợ sau mổ không 77 bị ảnh hưởng, từ làm giảm nguy tái phát, di tử vong sau điều trị; góp phần nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân 78 KẾT LUẬN Nghiên cứu 54 trường hợp phẫu thuật Patey ung thư vú giai đoạn I, II, IIIA chúng tơi có kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng * Đặc điểm lâm sàng Tuổi trung bình 53 tuổi, tỷ lệ mắc cao khoảng tuổi 51-60 (33,3%), thấp 31 tuổi, cao 80 tuổi Khối u nguyên phát T1 1,9%, T2 85,2 %, T3 13% Tỷ lệ gặp vú phải vú trái tương đương (50% 48,1%), nhiều 1/4 ngồi (70,4%), kích thước u trung bình 3,4±1,2 cm 44,4% giai đoạn IIA; 33,3 % giai đoạn IIB; 22,2 % giai đoạn IIIA * Đặc điểm cận lâm sàng Chọc hút tế bào kim nhỏ xác 91,6% Sinh thiết tức mổ cho kết xác 100% so với kết mô bệnh học sau mổ Chụp vú 27/54 trường hợp, siêu âm 10/54 trường hợp, kết phù hợp với mô bệnh học Ung thư biểu mô thể ống xâm nhập chiếm 90,7% Tỷ lệ di hạch nách 53,7% Có liên quan tỷ lệ di hạch nách với kích thước u, loại mô học Độ mô học chủ yếu độ II chiếm 76,5 % Có 61,8 % có thụ thể ER,PR dương tính 32,3 % có Her neu dương tính Kết sớm phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình 93±19 phút Thời gian hậu phẫu trung bình 12±3 ngày Thời gian rút dẫn lưu trung bình 11±3 ngày 79 Khơng có tai biến mổ Biến chứng chung phẫu thuật thấp 13%, chủ yếu tụ dịch vùng nách Không ghi nhận trường hợp biến chứng phù tay phẫu thuật số nghiên cứu khác Kết phẫu thuật: Tốt: 87% , Trung bình: 13% khơng có trường hợp có kết xấu 80 KIẾN NGHỊ Sinh thiết tức mổ nên áp dụng cho tất trường hợp nghi ngờ ác tính qua khám lâm sàng mà kết tế bào học trước mổ âm tính, nhằm rút ngắn thời gian điều trị sau mổ Kiểm tra nạo vét hạch Rotter đầu ống cánh tay tất trường hợp phẫu thuật Patey nhằm làm giảm biến chứng phù tay sau mổ ... giai đoạn I, II, IIIA điều trị phẫu thuật Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng Đánh giá kết sớm phẫu thuật Ung thư vú giai đoạn I, II, IIIA từ 1/2007 - 12/2011 Trung tâm Ung Bướu Bệnh. .. ? ?Đánh giá kết phẫu thuật ung thư vú nữ giai đoạn I, II, IIIA Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phịng” với mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân Ung thư vú nữ giai. .. 1970, phẫu thuật Patey trở thành phẫu thuật chuẩn, áp dụng cho ung thư vú giai đoạn I, II, III [3],[29] Từ năm 1993, Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng bắt đầu phẫu thuật ung thư vú