1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm túi mật cấp bệnh lý viêm nhiễm cấp tính túi mật, nguyên nhân thường gặp sỏi túi mật, nhiều nguyên nhân khác thiếu máu cục bộ, rối loạn vận động túi mật ống túi mật, tổn thương hóa học trực tiếp, nhiễm trùng hay ký sinh trùng [82] 90%-95% trường hợp viêm túi mật cấp có diện sỏi, 5%-10% lại viêm túi mật cấp không sỏi [17], [22], [36], [82], [93], [114], [127] Bệnh lý sỏi đường mật phổ biến Việt Nam, vị trí sỏi: trước sỏi túi mật có tỷ lệ thấp 10%, sỏi ống mật chủ cao 80% sỏi đường mật gan cao 30-50% Các tỷ lệ thay đổi với ưu bệnh lý sỏi túi mật [17] người ta nhận thấy tỷ lệ viêm túi mật cấp sỏi ngày tăng [82] Jean-Louis Petit người đề xuất phẫu thuật túi mật vào năm 1733 đề nghị lấy sỏi mật dẫn lưu túi mật Sau John Stough Bobbs năm 1867 đề nghị mổ lấy sỏi túi mật mà không dẫn lưu túi mật Năm 1882, Carl Langenburch phẫu thuật viên người Đức tiến hành thành công trường hợp cắt túi mật mở để điều trị bệnh lý sỏi túi mật 100 năm sau cắt túi mật mở trở thành tiêu chuẩn vàng điều trị bệnh lý sỏi túi mật [119] Với đời phẫu thuật nội soi, năm 1985 Đức, Erich Muhe mổ thành công trường hợp cắt túi mật nội soi giới [92], [100], năm 1987 Lyon (Pháp), Philip Mouret tiến hành thành công trường hợp cắt túi mật nội soi [102] Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều ưu điểm cho bệnh nhân so với phẫu thuật mở như: đau sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, nhanh trung tiện trở lại, thời gian nằm viện ngắn, sớm quay trở lại lao động, tính thẩm mỹ cao nên nhanh chóng chấp nhận trở thành tiêu chuẩn vàng điều trị bệnh lý túi mật dược áp dụng nhiều loại bệnh lý khác [8], [10], [11], [12], [16] Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt túi mật nội soi thực lần Nguyễn Tấn Cường vào năm 1992 Bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí Minh, sau Bệnh viện Việt Đức (1993), Bệnh viện Quân Y 103 - Học Viện Quân Y (1996) Bệnh viện Trung ương Huế (1999),… Ngày áp dụng rộng rãi bệnh viện tuyến tỉnh Đã có nhiều công trình nghiên cứu cắt túi mật nội soi giới Việt Nam [12], [16], [28] Điều trị viêm túi mật cấp sỏi bao gồm phương pháp nội khoa ngoại khoa Điều trị nội khoa ưu tiên cho trường hợp định mổ bệnh nhân tình trạng nặng, có bệnh lý kết hợp khác không đảm bảo an toàn cho mổ để điều trị chuẩn bị trước phẫu thuật Phẫu thuật cắt túi mật nội soi phương pháp điều trị ngoại khoa bệnh lý mà “tiêu chuẩn vàng” điều trị bệnh lý túi mật chưa biến chứng Trong thời kỳ đầu triển khai phẫu thuật nội soi, phẫu thuật viên thường e ngại phải mổ nội soi cho trường hợp viêm túi mật cấp tình trạng toàn thân chỗ bệnh nhân Về toàn thân hội chứng nhiễm trùng rầm rộ, nguy gây biến chứng nặng nề nhiễm trùng máu hay sốc nhiễm trùng Tại chỗ viêm nhiễm túi mật làm biến đổi cấu trúc giải phẫu dẫn đến khó khăn cho việc phẫu tích làm gia tăng nguy gây tai biến nghiêm trọng làm gia tăng tỷ lệ chuyển mổ mở nên giai đoạn đầu phẫu thuật nội soi viêm túi mật cấp sỏi xem chống định Viêm túi mật cấp sỏi điều trị nội khoa cắt túi mật nội soi tiến hành sau – tuần tình trạng viêm nhiễm ổn định [55], [68], [84], [85], [88] Cùng với tiến kỹ thuật, trang thiết bị, máy móc kinh nghiệm phẫu thuật viên, cắt túi mật nội soi ngày áp dụng để điều trị bệnh lý viêm túi mật cấp sỏi [10], [39], [47], [56] nhiên phẫu thuật khó, tỷ lệ tai biến chuyển mổ mở cao đòi hỏi phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm thay đổi kỹ thuật cần thiết Chính vậy, việc nghiên cứu phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp sỏi vấn đề cấp thiết Vấn đề là: mổ vào thời điểm đưa lại kết tốt nhất, yếu tố ảnh hưởng đến kết dẫn đến phải thay đổi kỹ thuật mổ thông thường vấn đề cần nghiên cứu thực đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp sỏi” nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu thời điểm phẫu thuật yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật mổ cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp sỏi Đánh giá kết sớm phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp sỏi số yếu tố liên quan đến kết CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA TÚI MẬT 1.1.1.Giải phẫu Hình 1.1 Giải phẫu túi mật * Nguồn: theo Netter F H (2011) [31] 1.1.1.1 Túi mật Túi mật túi lưu trữ mật trước chảy vào tá tràng Túi mật nằm ép sát vào mặt gan hố, hố túi mật Túi mật hình lê, dài từ 8-10cm rộng cm, dung tích khoảng 30-50 ml Gồm phần: đáy, thân cổ [24], [29] - Đáy túi mật: đầu tận phình to túi, phía trước, nhìn thấy chỗ khuyết bờ gan trước (khuyết túi mật); đối chiếu thành bụng, đáy túi mật tương ứng với chỗ bờ sườn bên phải gặp bờ thẳng to - Thân túi mật: hướng lên trên, sau sang trái nối tiếp với cổ túi mật Thân dính vào gan có phúc mạc phủ lên - Cổ túi mật: phình thành bể con, hai đầu hẹp: đầu gấp vào thân tạo thành góc mở trước, đầu gấp vào ống túi mật.Cổ tách xa gan độ 5-10 mm,còn thân dính vào gan Có mạc treo có động mạch túi mật Phía bể có hạch bạch huyết (mascagni) Hạch mốc phẫu thuật quan trọng [21], [24], [29] để tìm động mạch túi mật phẫu thuật CTMNS - Ống túi mật: dẫn mật từ túi mật đến ống mật chủ Dài độ 3-4 cm hẹp đầu, rộng có 2,5 mm cuối rộng 4-5mm Chạy chếch xuống dưới, sang trái sau Vậy ngược hướng với hướng chiều cổ túi mật nên cổ ống túi mật gấp thành góc mở sau Khi tới ống gan chạy sát dính đoạn 2-3mm [24], [29] 1.1.1.2 Mạch máu thần kinh túi mật - Động mạch túi mật: nhánh nghành phải động mạch gan riêng, song xuất phát từ nguyên ủy bất thường khác thấp hơn, cao - Tĩnh mạch túi mật: đổ vào mặt trước thân tĩnh mạch cửa, thứ yếu tĩnh mạch từ phần dính mặt túi mật chui vào gan, tạo thành tĩnh mạch cửa phụ, đổ vào tĩnh mạch gan [116] - Thần kinh túi mật: tách chủ yếu từ đám rối gan thuộc đám rối bụng phần từ nhánh gan thân X trước [29] 1.1.1.3.Tam giác gan mật Năm 1890, Jean-Francois Calot, phẫu thuật viên người Pháp xác định vùng giải phẫu hình tam giác gọi tam giác túi mật gan (tam giác Calot) Tam giác giới hạn cạnh ống túi mật, cạnh ống gan chung, cạnh động mạch túi mật Năm 1992, Hugh mô tả tam giác gan mật tam giác tạo cạnh ống túi mật túi mật, cạnh ống gan chung, cạnh thùy gan phải Trong tam giác trên, tam giác gan mật quan tâm nhiều hơn, chìa khóa quan trọng nhà phẫu thuật vùng gan mật [21] 1.1.1.4 Các thay đổi giải phẫu túi mật động mạch túi mật * Các thay đổi giải phẫu túi mật - Không có túi mật: túi mật gặp với tần suất ước tính khoảng 0,02% [59], [79] Các trường hợp thường kèm với dị dạng khác như: thận đa nang, đại tràng lên, dò khí quản thực quản, hở hàm ếch bệnh tim bẩm sinh - Nhiều túi mật: tỷ lệ ước tính khoảng 1/3800 với nhiều báo cáo y văn túi mật, trường hợp có túi mật gặp Nhiều túi mật chia làm nhóm [79]: + Nhóm thứ nhóm tách đôi mầm túi mật với nhiều dạng túi mật có ống túi mật đổ vào ống mật chủ (hình 1.2) Hình 1.2 Dạng túi mật xuất phát từ mầm * Nguồn: theo Karaliotas C C (2006) [79] + Nhóm thứ hai nhóm có nhiều mầm TM Nhóm biểu có hay TM riêng biệt, TM có ống TM riêng đổ vào ống mật chủ cách độc lập Hình 1.3 Dạng túi mật xuất phát từ nhiều mầm * Nguồn: theo Karaliotas C C (2006) [79] * Các ống khác thường Các ống khác thường gặp 85% tam giác gan mật Các ống thường gọi ống phân thuỳ hay hạ phân thuỳ Thuỳ phải gan mà hầu hết phân thuỳ sau sinh ống khác thường [21], [79] Chúng thường đổ vào ống gan chung hay ống túi mật đổ vào ống mật chủ hay túi mật Ống mật dẫn mật trực tiếp từ gan vào túi mật mô tả nguyên nhân rò mật sau mổ (hình 1.4) Hình 1.4 Các ống khác thường * Nguồn: theo Karaliotas C.C (2006) [79] * Các thay đổi giải phẫu ống túi mật Chỉ có 33% bệnh nhân có vị trí đường ống túi mật mối quan hệ với quan lân cận bình thường Chiều dài ống túi mật thay đổi Theo Toouli J., 20% trường hợp, ống túi mật ngắn 2cm, phần lớn từ 2cm - 4cm [79] (hình 1.5) a Hướng song song thấp hợp với ống gan chung b Dính với ống gan chung c Hướng bình thường ống túi mật d Ống túi mật ngắn hay e Hướng hình xoắn ốc phía trước đổ vào bờ trái ống gan chung f Hướng hình xoắn ốc phía sau đổ vào bờ phải ống gan chung Hình 1.5 Các dạng thay đổi chỗ hợp ống túi mật ống gan chung * Nguồn: theo Karaliotas C C (2006)[30], [79] * Các thay đổi giải phẫu động mạch túi mật - Động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan phải tam giác gan mật Thông thường chia làm hai nhánh; nhánh trước cho mặt tự túi mật nhánh sau cho mặt giường túi mật Khoảng 20% động mạch xuất phát từ động mạch gan trái hay động mạch gan tam giác gan mật gặp xuất phát từ ĐM gan chung (hình 1.6 a→d) a ĐM túi mật xuất phát từ ĐM gan phải tam giác gan mật b ĐM túi mật xuất phát từ ĐM gan giữa- từ ĐM gan trái c ĐM túi mật xuất phát từ ĐM gan chung- chạy trước ống gan chung d Xuất phát từ ĐM vị tá tràng - trước ống mật chủ e Xuất phát từ ĐM thân tạng- hay trực tiếp từ ĐM chủ bụng f Xuất phát từ ĐM gan phải khác thường xuất phát từ ĐM mạc treo tràng g Xuất phát từ tam giác gan mật từ ĐM gan phải khác thường h→k: ĐM túi mật Hình 1.6 Các thay đổi giải phẫu động mạch túi mật * Nguồn: theo Karaliotas C C (2006) [79] 10 - Các thay đổi động mạch túi mật bao gồm xuất phát từ động mạch vị tá tràng, động mạch thân tạng, hay trực tiếp từ động mạch chủ bụng gặp Động mạch gan phải khác thường xuất phát từ động mạch mạc treo tràng cho nhánh động mạch túi mật (hình 1.6 e→g) - Hai động mạch túi mật gặp khoảng 25% trường hợp, xuất phát động mạch túi mật khác (hình 1.6 h→k) 1.1.2 Chức túi mật Gan tiết mật, khoảng 500-1000ml vòng 24 [40], [107] Giữa bữa ăn mật dự trữ túi mật Túi mật có vai trò lưu trữ cô đặc mật trước chảy vào tá tràng Chức túi mật cô đặc mật cách hấp thụ nước natri Túi mật có khả cô đặc chất hòa tan có mật gan 10 lần hay làm giảm thể tích mật gan 90% [116] Mặc dù chức chủ yếu túi mật hấp thu, niêm mạc túi mật tiết chất nhầy khác gọi mucins, mucoprotiens Khoảng 20ml Mucin tiết vòng 24 giờ, chất tạo nên mật trắng mà tìm thấy túi mật mà ống cổ túi mật bị tắc viên sỏi Mật túi mật bệnh lý nhầy mật túi mật bình thường phần lớn chất nhầy Gan tiết mật cách liên tục, mật dẫn xuất theo ống mật gan tập trung túi mật Sự tiêu hoá thức ăn phóng thích cholecystokinin tạo nên kích thích chủ yếu để làm túi mật co bóp đổ mật từ túi mật vào tá tràng Dịch mật vào tá tràng theo đường tiêu hóa đến đoạn cuối hồi tràng hấp thu 95%, 5% thải theo phân 1.2 BỆNH VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI 1.2.1 Định nghĩa Viêm túi mật cấp sỏi (VTMCDS) tình trạng viêm nhiễm cấp tính túi mật Túi mật cương huyết, phù nề, vi khuẩn bạch cầu đa nhân 105 Trong nghiên cứu cắt TM không hoàn toàn có trường hợp chiếm 8,2% có trường hợp để lại phần phễu TM (kiểu 2) trường hợp để lại phần phễu phần TM dính giường gan (kiểu 3), trường hợp thuộc kiểu Theo cách để giảm tỷ lệ chuyển mổ mở, trường hợp CTMNS khó trường hợp viêm TM hoại tử Hầu hết trường hợp ống TM khâu Vicryl 2.0, có trường hợp lỗ ống túi mật đặt dẫn lưu gan mà không khâu Chúng không gặp trường hợp dò mật sau mổ trường hợp cắt bán phần Sinha I [108] báo cáo 28 trường hợp CTMNS không hoàn toàn mà không buộc ống TM, có trường hợp dò mật sau mổ sau điều trị bảo tồn hay nội soi đặt stent Tác giả nhận thấy trường hợp mỏm TM khô, không dò mật sau CTMNS không hoàn toàn hoàn tất dò mật sau mổ không xảy Có lẽ viêm nhiễm nặng phù nề túi mật thường làm tắc ống TM Tuy nhiên có nguy dò mật thứ phát tượng viêm nhiễm lui theo cố gắng cẩn thận khâu ống TM biện pháp bảo đảm an toàn cho BN nhiên cần cẩn thận tránh tổn thương đường mật lân cận 4.1.10 Các kỹ thuật kết hợp Trong VTMCDS, túi mật thường căng lớn, thành viêm dày, dễ chảy máu khiến cho khó phẫu tích khó cầm nắm dụng cụ nội soi để di chuyển TM tạo thuân lợi cho việc phẫu tích Khắc phục nhược điểm người ta khuyên nên chọc hút bớt TM (nhưng không làm xẹp hoàn toàn) Có tác giả chủ trương chọc hút TM 100% trường hợp kỹ thuật chuẩn [10], [44], [73] Có tác giả chọc hút nhận định nguyên nhân nguyên nhân gây khó khăn cho mổ [12], [49], [81], [84] Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ chọc xẹp bớt TM 17,3%, tỷ lệ cao nhóm 3, nhiên khác biệt với p=0,906 Tỷ lệ chọc hút xẹp 106 bớt TM nghiên cứu nước dao động tù 28,8% - 43,1% [1], [12], [13] Những trường hợp ống TM to kẹp kín Clip hay heamolock, ống TM viêm nặng dễ bị đứt sử dụng loại kẹp hay trường hợp không phẫu tích ống TM đủ để kẹp sử dụng Vicryl 2.0 để làm kín đường mật (khâu hay buộc) Chúng có 8,2% có sử dụng thay clip Tỷ lệ cao nhóm 3, nhiên khác biệt (p=0,804) Tỷ lệ Nguyễn Cường Thịnh 8,1% [41], Hoàng mạnh An 10,8% [1] Đắp surgicel cầm máu gặp trường hợp nhóm để cầm máu giường gan Sau áp dụng PTCTMNS không hoàn toàn không gặp trường hợp Trong nghiên cứu (bảng 3.17) có trường hợp cắt bán phần + dẫn lưu TM Bệnh nhân Nguyễn Thị Th, nữ 83 tuổi chẩn đoán trước mổ VTMC theo dõi hoại tử BN mổ sau 72 xuất triệu chứng Khi vào ổ bụng thấy mạc nối lớn dính nhiều vào TM, tổ chức có nhiều dịch mủ, TM hoại tử dính chặt vào tạng xung quanh tiên lượng cắt toàn TM Quyết định lấy hết sỏi, cắt bớt phần TM lấy niêm mạc phần TM lại Dẫn lưu TM xông Malecot BN rút xông dẫn lưu TM vào ngày thứ 20 xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 21 Nhìn chung kỹ thuật kết hợp có tỷ lệ lớn nhóm mổ sau 72 giờ, nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê hạn chế mặt số liệu 4.1.11 Dẫn lưu vùng mổ Các trường hợp có nhiều giả mạc, nhiều dịch quanh túi mật, có thủng TM, tổ chức viêm nhiều Sau mổ đặt dẫn lưu gan trường hợp khác không Theo Hoàng Mạnh An [1] VTMCDS, 100% trường hợp có tượng viêm dính, trình phẫu thuật phải bóc tách nhiều, có chảy máu, xuất tiết phù nề sau mổ nên việc đặt dẫn lưu 107 gan cần thiết Việc đặt dẫn lưu vừa bảo đảm theo dõi biến chứng chảy máu, rò mật vừa đảm bảo tránh áp xe tồn dư Tỷ lệ đặt dẫn lưu nghiên cứu 75,4% gan 23,1% kết hợp gan Douglas Nhìn chung tỷ lệ đặt dẫn lưu ổ phúc mạc nghiên cứu nước dao động từ 10,2% - 95,5% [1], [5], [12], [13], [27], [41] Trong nghiên cứu tỷ lệ đặt dẫn lưu 16,3% (bảng 3.18) Sở dĩ tỷ lệ đặt dẫn lưu thấp tình trạng viêm nhiễm không nhiều nghiên cứu khác Chúng trường hợp bị biến chứng áp xe tồn lưu sau mổ, nhiên có trường hợp không đặt dẫn lưu nên không phát sớm trường hợp rò mật sau mổ Thời điểm rút dẫn lưu đa số sau 48 ống dẫn lưu không dịch, tình trạng bụng BN ổn (bảng 3.21) 4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 4.2.1 Thời gian phẫu thuật Theo bảng 3.19, thời gian mổ trung bình 67,1 ± 16,2 phút, nhóm 56,4 ± 14,6 phút, nhóm 64,4 ± 12,1 phút, nhóm 70,8 ± 16,2 phút Có mối liên quan thời điểm mổ thời gian mổ với p=0,002, mổ sớm thời gian mổ nhanh Trong mổ thì chọc trocar, phẫu tích gỡ dính có khác biệt nhóm với p15G/L có tỷ lệ cao VTM hoại tử nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê (p=0,105) Các dấu hiệu sốt, bạch cầu tăng cao dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân thường nặng nề VTM hoại tử Đau bụng dội, phản ứng HSP, dấu hiệu túi mật có biến chứng thủng, viêm nhiễm tiến triển TM, thủng mạc nối tạng đến bám tạo khối HSP thể lâm sàng TM lớn Đường máu cao BN bị đái tháo đường, mạch máu nuôi dưỡng TM nhiều bị xơ vữa, hẹp lòng dễ bị tắc chế bệnh sinh VTMCDS TM dễ bị thiếu máu nuôi dưỡng hoại tử 115 Bilirubin men gan cao thể viêm nhiễm lan tỏa sang vùng lân cận nhu mô gan đường mật làm tăng số [48], [64], [75] Girgin S [64] sinh thiết nhu mô gan giường TM trường hợp VTM hoại tử nhận thấy xâm nhập nhiều BCDNTT có ổ hoại tử Thêm vào ông thấy SGOT SGPT trước sau mổ ngày có khác biệt đáng kể cho thay đổi giải phẫu bệnh lý vùng giường TM gây nên tượng tãng men gan Kết phù hợp với đa số giả khác VTM hoại tử thường gặp BN già, BN mà nhiều mạch máu bị xơ vữa Về giới, Yacoub W N [123], Hunt D R H [75] nhận thấy giới nam hay bị VTM hoại tử, nghiên cứu khác biệt giới (p=1) Các yếu tố khác BC >15G/L vách TM ≥4mm có tỷ lệ cao VTM hoại tử ý nghĩa thống kê 4.2.8.2 Liên quan triệu chứng lâm sàng, toàn thân cận lâm sàng với độ khó phẫu thuật Theo kết bảng 3.33 3.34 triệu chứng như: phản ứng HSP thăm khám (p=0,001), tăng men gan (p=0,002), sỏi kẹt cổ TM dịch quanh TM (p=0,034 0,02) yếu tố tiên lượng khó phẫu thuật Điều dễ giải thích hầu hết yếu tố yếu tố tiên lượng VTM hoại tử, mà VTM hoại tử khó phẫu thuật kể mổ mở lẫn mổ nội soi Kết bảng 3.30 khẳng định mối liên quan VTM hoại tử độ khó phẫu thuật Dịch quanh TM thể tình trạng viêm nhiễm nặng nề TM với xuất tiết nhiều dịch rỉ viêm có thủng TM quan sát siêu âm Viêm nhiễm dính yếu tố gây khó khăn cho CTMNS thường gặp VTMCDS [9], [12], [84], [85], [88], [102] Đối với trường hợp sỏi kẹt cổ hay ống TM ống TM thường khó phẫu tích [9], ống phù nề lớn, ngắn lại khó kẹp clip dễ bị tổn thương chip thường thời 116 gian để phẫu tích cần áp dụng thay đổi kỹ thuật buộc hay khẫu phễu TM, cắt TM không hoàn toàn khiến phẫu thuật thêm khó khăn Men gan tăng nói liên quan với hoại tử tế bào gan giường TM thường gặp trường hợp VTMC hoại tử [64] trường hợp mổ khó 4.2.8.3 Các yếu tố liên quan tới thời gian mổ Thời gian mổ vấn đề quan trọng CTMNS đặc biệt bệnh nhân có nguy phẫu thuật cao bệnh nhân già, có nhiều bệnh kèm Kết bảng 3.35 cho thấy tuổi ≥ 65 (p=0,041), thời điểm phẫu thuật muộn (p=0,002), phản ứng HSP (p=0,001), sờ thấy TM (p=0,001), yếu tố liên quan đến thời gian mổ Giới nam, có sốt, thành TM dày, sỏi kẹt cổ TM yếu tố làm thời gian mổ có xu hướng lâu Đỗ Trọng Hải [9] nghiên cứu yếu tố tiên lượng khó khăn trước mổ mà khó khăn định nghĩa thời gian mổ lâu ( ≥ 120 phút) nhận thấy dấu hiệu đau đề kháng vùng HSP yếu tố tiên lượng mổ lâu (p = 0,008) Các dấu hiệu khác thời gian đau trước mổ ngày, dùng kháng sinh trước mổ, sờ thấy TM, siêu âm sỏi kẹt cổ phễu có xu hướng thời gian mổ lâu (p 48 yếu tố liên quan Kết phù hợp với kết 118 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 103 bệnh nhân chẩn đoán viêm túi mật cấp sỏi điều trị phẫu thuật cắt túi mật nội soi từ tháng 12 năm 2007 đến tháng 12 năm 2012 bệnh viện trung ương Huế rút kết luận sau: Thời điểm phẫu thuật yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật - Chỉ định mổ vòng 24 xuất triệu chứng chiếm 18,4%, 25-72 chiếm 17,5%, sau 72 chiếm 64,1% Thời điểm phẫu thuật nên vòng 72 đầu xuất triệu chứng đầu tiên, tốt vòng 24 đầu mổ thời điểm thuận lợi mặt: dính (p=0,018), thành túi mật dày dễ cầm nắm (p=0,013), thời gian mổ ngắn (p= 0,002), sau mổ đau (p= 0,014), trung tiện lại sớm (p= 0,002), tai biến mổ (p= 0,037), biến chứng sau mổ (p= 0,024) tổng thời gian nằm viện ngắn (p< 0,001) - Viêm túi mật hoại tử chiếm 11,7%, hình thái tổn thương gặp nhiều nhóm mổ sau 72 (p = 0,093) Các yếu tố tiên lượng hoại tử túi mật bao gồm: sốt (p = 0,005), khám túi mật lớn (p = 0,001), phản ứng hạ sườn phải (p 7mmol/l (p 19µmol/l (p = 0,005), Men gan >80 UI/L (p[...]... lựa chọn để nghiên cứu phải đảm bảo các điều kiện: - Được chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi - Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ xác nhận là viêm túi mật cấp do sỏi - Được tiến hành phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong quá trình điều trị 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Viêm túi mật cấp do sỏi có chống chỉ định với phẫu thuật nội soi - Viêm túi mật cấp do sỏi có biến chứng đám quánh hay áp xe túi mật xác định... thời kỳ mang thai + Xơ gan có/ hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa + Dò túi mật ruột 22 + Béo phì 1.3.2 Các nghiên cứu phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi 1.3.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới Ngày nay, PTCTMNS đã được công nhận là phẫu thuật lựa chọn để điều trị bệnh lý sỏi túi mật với các ưu điểm so với phẫu thuật mở như: thời gian mổ ngắn, ít đau sau mổ, sớm có nhu động... toàn thân, kháng sinh, giảm đau… cắt TM sẽ thực hiện sau 3 tháng khi tình trạng toàn thân và tại chỗ ổn định [99] 21 1.3 PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI 1.3.1 Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật cắt túi mật nội soi 1.3.1.1 Chỉ định - Sỏi túi mật có triệu chứng, có các biểu hiện của [128]: + Cơn đau quặn gan + Viêm túi mật cấp + Viêm tụy cấp do sỏi túi mật - Sỏi túi mật không triệu chứng, ở các người... thành túi mật có các mảng giảm hồi âm và tăng sinh mạch máu Càng nhiều dấu hiệu thì giá trị chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi của siêu âm càng cao *Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp do sỏi khi: - Có 1 dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân và 1 dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ - Hoặc chẩn đoán hình ảnh (siêu âm) là viêm túi mật cấp do sỏi * Giải phẫu bệnh lý của viêm túi mật cấp do sỏi [20]: - Đại thể: túi mật lớn,... lâm sàng và siêu âm - Viêm túi mật cấp do sỏi kèm sỏi đường mật trong và ngoài gan - Viêm túi mật cấp do sỏi có kèm u đường mật, u tụy, u dạ dày 2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp do sỏi dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán của Tokyo Guidelines 2007 [74] bao gồm: * Các dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân - Sốt - Tăng bạch cầu * Các dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ:... tạm thời ở các cơ sở không có điều kiện phẫu thuật Tuy nhiên chi được thực hiện với giai đoạn 1 và 2 [22] 1.2.7.2 Phẫu thuật cắt túi mật * Chống chỉ định của phẫu thuật mở cắt túi mật điều trị VTMCDS: - Đang điều trị nhồi máu cơ tim - Không thể gây mê - Có bệnh lý đông máu * Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi cắt túi mật điều trị VTMCDS: - Có chống chỉ định của cắt túi mật mở - Không dung nạp với... điểm nào phẫu thuật sẽ cho kết quả tốt nhất, các yếu tố tiên lượng khó khăn của phẫu thuật 34 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm 103 bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi và được điều trị bằng phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Trung ương Huế trong thời gian từ tháng 12/2007 đến tháng 12/2012 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu Các... [89] Thời gian mổ nội soi của các nhóm cũng khác nhau, có lẽ do cách định bệnh và có hay không có áp dụng chụp đường mật trong mổ và kinh nghiệm của PTV * Các nghiên cứu về thời điểm cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi Việc thực hiện phẫu thuật CTMNS vào thời điểm nào là một vấn đề còn bàn cãi Thực hiện phẫu thuật này trong giai đoạn sớm ngay cả với PTV có kinh nghiệm cũng đưa... 84,6%-100% giữa nghiên cứu [1], [5], [13], [27] + Thành túi mật dày (≥ 4mm) Tỷ lệ này dao động từ 85-100% giữa các nghiên cứu [1], [5], [13], [27] + Dịch quanh túi mật Tỷ lệ này dao động từ 9,2-54,7% giữa các nghiên cứu [1], [5], [13], [45], [68] + Sỏi túi mật + Dấu hiệu Sono-Murphy (+) Nếu viêm túi mật mủ, dịch trong túi mật có phản âm dày hơn bình thường Khi túi mật hoại tử thành túi mật dày nhưng... thành túi mật [36] Nguyên nhân do sỏi túi mật 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh Người ta cho rằng, sự kiện đầu tiên trong chuỗi các sự kiện gây VTMCDS là tắc nghẽn đường bài xuất của túi mật Điều này dẫn đến tăng áp lực trong lòng túi mật, túi mật to lên, thành phù nề mà có thể tiến triển thành tắc nghẽn hồi lưu tĩnh mạch và bạch mạch của thành túi mật làm cho túi mật trở nên phù nề, tăng áp lực trong túi mật Các ... thuật yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật mổ cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp sỏi Đánh giá kết sớm phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp sỏi số yếu tố liên quan đến kết... hành phẫu thuật cắt túi mật nội soi trình điều trị 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Viêm túi mật cấp sỏi có chống định với phẫu thuật nội soi - Viêm túi mật cấp sỏi có biến chứng đám quánh hay áp xe túi. .. mổ cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp sỏi + Nhiều: có kinh nghiệm 50 trường hợp phẫu thuật CTMNS điều trị viêm túi mật cấp sỏi + Ít: có kinh nghiệm 50 trường hợp phẫu thuật CTMNS điều