NGOẠI KHOA VÀ CÁC BỆNH MÃN TÍNH TS BS Lê văn Quang Bộ môn Ngoại TQ Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 03/22/16 NgK-Benh man tinh      03/22/16 Tình trạng sức khoẻ Sự lành vết thương Bệnh toàn thân Dinh dưỡng Tuổi tác Bệnh theo quan Tim mạch • Máu Nội tiết • Hô hấp Gan • Thận • Thần kinh Bệnh lây nhiễm • Lao • VGSV • HIV NgK-Benh man tinh Đại cương điều trò ngoại khoa phụ thuộc nhiều yếu tố  chẩn đoán bệnh,  đònh mổ xác, kòp thời  áp dụng phương pháp phẫu thuật, phương pháp vô cảm hợp lý  sử dụng phương tiện phẫu thuật đánh giá đúng, đầy đủ toàn trạng : quan trọng 03/22/16 NgK-Benh man tinh Đại cương  Bệnh nhân đến bệnh lý cụ thể bật nhất,  đồng thời mang sẵn hay nhiều bệnh khác, mãn tính phát - điều trò ổn đònh bệnh lý  kết cao Điều trò nội khoa phải phần 03/22/16 NgK-Benh man tinh Đại cương • Phẫu thuật = phối hợp nhiều chuyên ngành, làm việc cách thục  điều trò nội khoa : bệnh kèm theo  giảm đau phương pháp vô cảm  đủ thể lực để vượt qua đau đớn sau mổ  đủ yếu tố thuận lợi cho lành vết thương • Tất yếu tố gây cản trở điều kiện trên, ảnh hưởng đến kết điều trò 03/22/16 NgK-Benh man tinh Làm ? 03/22/16 NgK-Benh man tinh Loại phẫu thuật Ảnh hưởng đến kết điều trò Mức độ nặng phẫu thuật • Sọ não, Tim, Lồng ngực, PT bụng lớn, đa chấn thương  Có bệnh mạn tính : tử vong cao  cân nhắc : • điều trò bảo tồn / phẫu thuật • thời điểm can thiệp : cấp cứu/ trì hoãn Linn Cs : “Sự diện bệnh lý chỗ bệnh toàn thân xác đònh nguy tử vong thời gian nằm viện, ảnh hưởng đến đònh phẫu thuật” 03/22/16 NgK-Benh man tinh      03/22/16 Tình trạng sức khoẻ Sự lành vết thương Bệnh toàn thân Dinh dưỡng Tuổi tác Bệnh theo quan Tim mạch • Máu Nội tiết • Hô hấp Gan • Thận • Thần kinh Bệnh lây nhiễm • Lao • VGSV • HIV NgK-Benh man tinh tình trạng sức khỏe Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ 1963 (ASA)  ASA BN khỏe mạnh bình thường  ASA BN có bệnh toàn thân nhẹ  ASA BN có bệnh toàn thân nặng khả vận động  ASA BN có bệnh toàn thân nặng – không khả hoạt động  03/22/16 ASA BN có nguy tử vong 24 NgK-Benh man tinh tình trạng sức khỏe tỉ lệ tử vong thay đổi từ 0,01% (loại 1) đến 18% (loại 4) Tiến y học giúp rấùt nhiều : chẩn đoán – điều trò Quan trọng : đánh giá cần thiết 03/22/16 phẫu thuật NgK-Benh man tinh 10 Lao Do Mycobacter tuberculosis trực khuẩn kháng cồn-acid  lây lan phổ biến qua đường ng hô hấp  Các hệ thống ng ống ng thở, máy giúp thở • nơi chứa đựng vi khuẩn • Cần tẩy rửa, sử dụng quy cách  Vi khuẩn lây nhiễm cho người chung quanh bệnh nh nhân 03/22/16 NgK-Benh man tinh 59 Lao  Tổn thương lao phổi tiến triển, tạo hang trở nên nặng thời kỳ hậu phẫu nằm lâu, ứ đọng đàm m  Nếu không cần can thiệp khẩn cấp, p, nên điều trò lao ổn đònh trước mổ, tối thiểu không khả lây lan  Can thiệp phẫu thuật  tổn thương phổi tạm ổn đònh : nguy ho máu, tràn khí MP man tinh  không lây lan : BK âm NgK-Benh tính 03/22/16 60 Hbv - hcv   Bệnh nh siêu vi gây viêm gan cấp tính mãn tính, nhiều loại virus gây viêm gan : • A, B, C, D, F, G   03/22/16 virus viêm gan A không gây viêm gan mãn tính virus lại gây viêm gan cấp tính, tiềm ẩn gian thời gian dài, phá hủy gan dần dần, dẫn đến tình trạng viêm gan mãn tính, xơ gan sau ∼ 25% NgK-Benh man tinh 61 Hbv - hcv  Lây nhiễm  viêm gan A : ăn uống  virus viêm gan lại  tiêm chích  máu chế phẩm  tinh dòch, qua thai  Nhân viên y tế : vết thương y dụng cụ sắc nhọn có dính máu người mang virus , ~15% bò nhiễm  Cần chủng ngừa vaccin cho đối tượng làm việc môi trường ng dễ bò lây bệnh nh 03/22/16 NgK-Benh man tinh 62 Hbv – hcv  Xét nghiệm chẩn đoán • HBsAg, HBeAg, HBcAg, HBsAb, HBeAb • HBV – DNA • HCV-RNA  Type : • Đònh dạng siêu vi, khả điều trò khỏi, tiên lượng: • type Ia : tiên lượng xấu, khả khỏi 30% 03/22/16 NgK-Benh man tinh 63 hbv - hcv  VGSV- A • Khỏi hoàn toàn  VGSV- B, C • Thuốc điều trò : Adefovir dipivoxil • Thời gian điều trò kéo dài : VGSV B = năm (42,9%) • VGSV C : điều trò khỏi = PEG interferon alpha-2A Ribavirin (97,7%) 03/22/16 NgK-Benh man tinh 64 Hbv – hcv Điều trò  Nâng đỡ gan  Chế độ ăn uống vừa đủ đạm, lượng, ý phần carbohydrat ban đêm  Thuốc uống diệt siêu vi 03/22/16  tác dụng hạn chế  Dùng thuốc tối thiểu tháng,  Kết không ổn đònh 30 – 50% NgK-Benh man tinh 65 Hiv • Bệnh siêu vi khuẩn • Human T lymphotropic virus type III • HIV Virus công vào tb limpho T4 giữ vai trò điều hòa đáp ứng miễn dòch vi nấm, virus, tế bào u bùu  Giai đoạn tiềm ẩn lâu (10 năm ?)  lây lan = máu, tinh dòch, qua thai  tránh để bò rách xước da thòt vật dụng y tế bò lây nhiễm Chẩn đoán = XN miễn dòch học  test Elisa, Wester Blott 03/22/16 NgK-Benh man tinh 66 hiv Giai đoạn phát bệnh biểu suy giảm miễn dòch thể  nhiễm trùng hội  ung thư, suy kiệt Phẫu thuật bệnh nhân AIDS •Phẫ 03/22/16  dễ có biến chứng nhiễm trùng  chậm liền vết thương NgK-Benh man tinh 67 Cách phòng chống aids  Xem bệnh nhân có nhiễm HIV giai đoạn cửa sổ : tuần - tháng  Biết cách lây lan HIV:  Da không nguyên vẹn bò tiếp xúc kéo dài với dòch có HIV  Bò vết thương kim đâm, dao cắt…  Mẹ-Con, Vợ-Chồng, Máu chế phẩm từ máu  Xét nghiệm chẩn đoán : Elisa, Western 03/22/16 Blott NgK-Benh man tinh 68 Hiv Điều trò bò phơi nhiễm • Thời gian tối ưu hiệu : – đầu  Rửa vết thương vòi phun mạnh + savon  Ngâm vào DD cồn 700 15 phút  Uống kéo dài tuần • COMBIVIR LAMZIDIVIR : 2viên / ngày : 2viên / ngày ( lamivudine 150 + Zidovudine 300) CRICIVAN 800 : 3viên / ngày (tần suất nhiễm cao) (Indinavir) 03/22/16 NgK-Benh man tinh 69  Dòch có nhiều HIV : hiv • Dòch não tuỷ • Dòch ối • Máu • Các dòch khác : không cần điều trò  03/22/16 Tầm soát HIV lần : • Lần bò thương • Lần - tuần sau • Lần 3 tháng sau • Lần tháng sau NgK-Benh man tinh 70 hiv Nguy nhiễm cao : • Số lượng máu mhiều • Loại dòch có nhiều HIV : dòch ối, dòch não tuỷ • Kim đâm sâu • Loại kim rỗng : kim tiêm truyền Chưa có thuốc chủng ngừa 03/22/16 NgK-Benh man tinh 71 KẾT LUẬN  Cơ thể người có đặc thù riêng biệt  Cần kiểm tra, đánh nh giá toàn quan trọng yếu  Lập bảng tổng kê bệnh nh tật mãnh tính có sẵn nơi người bệnh nh điều chỉnh cho thích hợp  Cân nhắc lợi – hại trước can thiệp ngoại khoa điều kiện đònh cho thành nh công phẫu thuật  Tránh nh lây lan bệnh nh nhiễm người bệnh nh 03/22/16 NgK-Benh man tinh 72 03/22/16 NgK-Benh man tinh 73 [...]... trạng sức khỏe Điểm APACHE II dựa vào: o:  tình trạng sinh lý cấp cứu của bệnh nhân  Tuổi tác 44t = 0đ 75t = 6đ  Bệnh mãn tính kèm theo > 35 điểm : ít khả năng sống ng sau mổ 03/22/16 NgK-Benh man tinh 11      03/22/16 Tình trạng sức khoẻ Sự lành vết thương Bệnh toàn thân Dinh dưỡng Tuổi tác Bệnh theo cơ quan Tim mạch • Máu Nội tiết • Hô hấp Gan • Thận • Thần kinh Bệnh lây nhiễm • Lao • VGSV •... nguyên bào sợi và sự tổng hợp collagen 03/22/16 NgK-Benh man tinh 15      03/22/16 Tình trạng sức khoẻ Sự lành vết thương Bệnh toàn thân : Dinh dưỡng,Tuổi tác Bệnh theo cơ quan Tim mạch • Máu Nội tiết • Hô hấp Gan • Thận • Thần kinh Bệnh lây nhiễm • Lao • VGSV • HIV NgK-Benh man tinh 16 Dinh dưỡng lưu ý tình trạng dinh dưỡng 1/4 số bệnh nhân đến bệnh viện trong tình trạng thiếu đạm và calori, do... tắc nghẽn mãn tính, xơ phổi  Thận : nhiễm trùng niệu, suy thận mãn Một bệnh lý xảy ra có thể khơi dậy các suy yếu của các cơ quan khác  làm nặng thêm Bệnh nhân lớn tuổi có thể chòu dựng được cuộc mổ tương đối bình thường, tuy nhiên họ không thể vượt qua các biến chứng một cách dễ dàng như cơ thể người trẻ 03/22/16 NgK-Benh man tinh 18      03/22/16 Tình trạng sức khoẻ Sự lành vết thương Bệnh toàn... (Goldman L .và cs N Engl J Med.,297:848,1977) • Tiêu chuẩn Điểm • Điện tâm đồ (ĐTĐ)   Nhòp ≠xoang ,ngoại tâm thu nhó ở ĐTĐ mới nhất 7 Ngoại tâm thu thất > 5 lần 7 • Toàn trạng 03/22/16 3  PO2 < 60mmHg ; PCO2 > 50 mmHg  K+ < 3 ; HCO3- < 20 mEq/l  Urê máu >50mg%  Bệnh gan mãn tính, men gan ↑ Creatinin máu > 3 mg% NgK-Benh man tinh 28 Thang điểm đánh giá nguy cơ tai biến tim mạch (Goldman L .và cs N... điểm NgK-Benh man tinh 56 22 30 Bệnh mạch vành tim • Do mạch vành nuôi dưỡng cơ tim bò hẹp vì nhiều nguyên nhân • Bệnh cảnh lâm sàng nhẹ hay nguy kòch tùy theo  mức độ hẹp  số lượng mạch máu bò hẹp  vùng tim bò tổn thương • Đau đớn, gắng sức, stress đều là các yếu tố làm bệnh nặng thêm • Phẫu thuật là một gắngsức quan trọng 03/22/16 NgK-Benh man tinh 31 Bệnh mạch vành tim Tiền sử rất có ý nghiã... của cơ thể, và dao động theo cả giờ trong ngày  Gọi là tăng huyết áp khi trò số huyết áp > 140/90mmHg  Tăng huyết áp  • suy tim trái, suy tim toàn bộ • TBMMN • Suy thận  ngoại khoa  chảy máu trong và sau mổ; 03/22/16 tinh khở i mê và hồi tỉnh, đau NgK-Benh hậu man phẫ u  huyết áp tăng vọt 34      03/22/16 Tình trạng sức khoẻ Sự lành vết thương Bệnh toàn thân Dinh dưỡng Tuổi tác Bệnh theo... tinh 21 CÁC BỆNH VỀ MÁU Thiếu máu  thiếu hồng huyết cầu  giảm oxy đến tế bào  thiếu oxy não khi gây mê  Hb > 10g/100ml : giới hạn an toàn để oxy vào mô Bệnh hồng cầu hình liềm  nguy cơ tử vong do : hạ thân nhiệt, nhiễm trùng, toan máu, mất nước hậu phẫu  Cần cung cấp đủ oxy 24 giờ trước mổ để làm giảm tỉ lệ hồng cầu hình liềm còn < 30% 03/22/16 NgK-Benh man tinh 22 CÁC BỆNH VỀ MÁU Bệnh nh đa hồng... về yếu tố đông máu trở về trò số bình thường ng 03/22/16 NgK-Benh man tinh 20 CẦM MÁU Một số rối loạn về đông máu hay gặp  Tiểu cầu : thuốc Aspirin có tác dụng chống sự ngưng kết tiểu cầu Bệnh giảm tiểu cầu  Bệnh ưa chảy máu : là bệnh có tính di truyền gia đình, có 2 loại :  Hemophilie A do thiếu yếu tố VIII  Hemophilie B do thiều yếu tố IX Điều trò : điều chỉnh trước mổ bằng các DD giàu các yếu... toàn thân Dinh dưỡng Tuổi tác Bệnh theo cơ quan Tim mạch • Máu Nội tiết • Hô hấp Gan • Thận • Thần kinh Bệnh lây nhiễm • Lao • VGSV • HIV NgK-Benh man tinh 35 HÔ HẤP Hầu hết thuốc gây mê dùng qua đường hô hấp • BN hậu phẫu  thường nằm lâu  ít hoạt động  ứ đọng đờm nhớt trong đường thở  bệnh mãn tính của đường hô hấp có ảnh hưởng bất lợi 03/22/16 NgK-Benh man tinh 36 ... dinh dưỡng do bệnh gây ra (ung thư, hẹp môn vò ), cung cấp calori thấp hơn mức biến dưỡng căn bản bình thøng  Thiếu dinh dưỡng do biến dưỡng tăng cao : bỏng, nhiễm trùng Cần cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho bệnh nhân ít nhất trong 2 tuần trước mổ 03/22/16 NgK-Benh man tinh 17 Tuổi tác là một yếu tố cần cân nhắc lớn tuổi = sự suy kém của nhiều cơ quan bộ phận  Tim mạch : thiểu năng mạch vành tim, xơ ...   Nhòp ≠xoang ,ngoại tâm thu nhó ĐTĐ Ngoại tâm thu thất > lần • Toàn trạng 03/22/16  PO2 < 60mmHg ; PCO2 > 50 mmHg  K+ < ; HCO3- < 20 mEq/l  Urê máu >50mg%  Bệnh gan mãn tính, men gan ↑... hoạt động  ứ đọng đờm nhớt đường thở  bệnh mãn tính đường hô hấp có ảnh hưởng bất lợi 03/22/16 NgK-Benh man tinh 36 HÔ HẤP • Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính  giảm chức hô hấp đáng kể (viêm phế quản-VPQ-... vành tim, xơ vữa động mạch, suy tim  Phổi : viêm phế quản tắc nghẽn mãn tính, xơ phổi  Thận : nhiễm trùng niệu, suy thận mãn Một bệnh lý xảy khơi dậy suy yếu quan khác  làm nặng thêm Bệnh nhân