ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh van hai bệnh tim mắc phải thƣờng gặp nƣớc phát triển, có Việt Nam Thƣơng tổn bệnh van hai hẹp van hai lá, hở van hai hẹp hở van hai phối hợp Có nhiều nguyên nhân khác gây bệnh Với nguyên nhân thấp tim, thƣơng tổn chủ yếu hẹp van hai hẹp hở van hai phối hợp, gây hở van hai đơn Các nguyên nhân khác gây bệnh van hai nhƣ thối hóa, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh mạch vành…chủ yếu gây hở van hai Trong nguyên nhân thấp phổ biến Việt Nam Dù thƣơng tổn khác nhƣng đặc điểm chung bệnh van hai tải thể tích nhĩ trái, từ gây tăng áp lực tĩnh mạch phổi, tăng áp lực động mạch phổi Bệnh tiến triển liên tục kéo dài nhiều năm, lâu ngày dẫn đến ứ huyết phổi, khó thở, phù phổi tăng áp lực động mạch phổi, suy tim, rung nhĩ, huyết khối tắc mạch, tổn thƣơng tạng khác nhƣ gan, thận,…gây nhiều khó khăn cho q trình điều trị Ở Việt Nam, chẩn đoán bệnh van hai giai đoạn sớm, chƣa có suy tim, thƣờng khó khăn ngƣời bệnh khơng khám Đa phần ngƣời bệnh đƣợc chẩn đoán bệnh giai đoạn muộn, có suy tim nặng tăng áp lực động mạch phổi Ở giai đoạn muộn này, điều trị chủ yếu phẫu thuật thay van Trong đó, áp lực động mạch phổi yếu tố quan trọng liên quan đến định mổ tiên lƣợng trƣớc, sau phẫu thuật Trƣớc đây, tác giả nhận định tăng áp lực động mạch phổi nặng làm tăng nguy tử vong sau mổ gấp 2-3 lần so với khơng có tăng nhẹ áp lực động mạch phổi Kết theo dõi xa bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi nặng so với nhóm tăng áp lực động mạch phổi nhẹ vừa [22], [56] Najafi năm 1969 nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong 16% nhóm có tăng áp lực động mạch phổi vừa 61% nhóm có tăng áp lực động mạch phổi nặng [66] Năm 1976, T.K Kaul nghiên cứu 30 bệnh nhân thay van hai có tăng áp lực động mạch phổi nặng tỷ lệ tử vong 30% [55] Nirmal Kumar (2013) nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong nhóm có tăng áp lực động mạch phổi nặng 16,6% [57] Trên giới, phẫu thuật thay van hai đƣợc phát triển từ đầu năm 60 kỷ XX [46], nhờ đời phẫu thuật tim hở nhiều hệ van nhân tạo Cho tới nay, phẫu thuật trở nên thƣờng qui phát triển thêm nhiều kỹ thuật mới, nhƣ thay van với đƣờng mổ xâm lấn, nội soi lồng ngực Tại Việt Nam, phẫu thuật thay van hai đƣợc thực lần bệnh viện Việt Đức năm 1971, phát triển mạnh từ 20 năm Cho đến nay, có nhiều trung tâm phẫu thuật tim nƣớc thực thƣờng quy phẫu thuật Tuy nhiên chƣa có nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật riêng nhóm bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi nặng Chính chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật thay van hai điều trị bệnh van hai có tăng áp lực động mạch phổi nặng”, nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật thay van hai mắc bệnh van hai có tăng áp lực động mạch phổi nặng Đánh giá kết sớm phẫu thuật thay van hai bệnh nhân mắc bệnh van hai có tăng áp lực động mạch phổi nặng bệnh viện Việt Đức từ 1/2010 đến 9/2015 CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƢỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ 1.1.1 Trên giới  Phẫu thuật van hai trước kỷ nguyên tim phổi máy Năm 1705, Vieussens mô tả triệu chứng đƣa khái niệm hẹp van hai (HHL) Sau Morgagni năm 1761 Abernethy năm 1806 Đến năm 1898, Samways lần đƣa ý tƣởng điều trị đƣợc HHL ngoại khoa Tiếp sau Lauder Brunton (1902) nói đến khả điều trị HHL ngoại khoa ông quan sát van hai (VHL) bị hẹp xác [46] Năm 1923, Elliott Carr Cutler thực thành công ca mổ tách VHL lịch sử Cutler dùng dụng cụ tách van tự chế xuyên qua mỏm thất trái để xẻ hai mép van bị hẹp Bệnh nhân sống thêm đƣợc 4,5 năm, nhƣng triệu chứng HHL hạn chế gắng sức Lúc chết khám nghiệm tử thi cho thấy lỗ VHL phần đƣợc làm rộng đƣờng rạch [46] Năm 1925, phẫu thuật viên ngƣời Anh, Henry Sessions Souttar lần mổ thành công tách VHL ngón tay bệnh viện London Bệnh nhân phục hồi tốt, cải thiện triệu chứng chết vào năm 1932 tắc mạch não [46] Trong vịng năm từ 1945 đến 1948, Charles Bailey tiến hành đƣợc ca phẫu thuật xẻ mép VHL để điều trị HHL, trƣờng hợp tử vong Trƣờng hợp thứ thành công vào ngày 10 tháng năm 1948 Ngày 16 tháng năm, độc lập với Bailey, Dwight Harken thực thành công ca xẻ mép VHL Sau tháng, Anh, Russell Brock thực thành công ca lâm sàng [26], [46]  Phẫu thuật van tim tim phổi máy đời: Năm 1949, John Gibbon phát minh máy tuần hoàn thể, đánh dấu kỉ nguyên ngành phẫu thuật tim nói chung thay VHL nói riêng Năm 1959, Nina Braunwald tiến hành thành công ca đặt VHL với thiết bị tự chế tạo polyurethane [29] Hai năm sau, năm 1961, Albert Star Lowell Edwards áp dụng thành công van bi học, đánh dấu mốc quan trọng cho phẫu thuật thay VHL [58] Cuối năm 1960 trở lại đây, hệ VHL học thứ hai thứ ba đời, với mức độ gây huyết khối thấp thời gian sử dụng kéo dài Cùng với đời loại VHL sinh học với khả gây huyết khối thấp nhiên thời gian sử dụng ngắn van học Các loại van đời giúp cho lựa chọn van phong phú, phẫu thuật thay VHL đƣợc áp dụng rộng rãi nhiều trung tâm tim mạch toàn giới 1.1.2 Trong nƣớc Phẫu thuật tim mạch đƣợc tiến hành từ sớm, ngƣời đặt móng cho phẫu thuật tim mạch Việt Nam cố Giáo sƣ Tôn Thất Tùng Năm 1958, cố GS Tôn Thất Tùng lần mổ tách VHL bệnh viện Việt Đức [15] GS Tôn Thất Tùng, GS Đặng Hanh Đệ (1971) mổ thay VHL GS Đặng Hanh Đệ (1985) nghiên cứu mở ngực phải điều trị HHL PGS Lê Ngọc Thành, TS Đoàn Quốc Hƣng (1995): nghiên cứu mở ngực bên trái điều trị HHL loạn nhịp hoàn toàn PGS TS Nguyễn Hữu Ƣớc (2005) nghiên cứu ứng dụng đƣờng mở vách liên nhĩ có mở rộng lên trần nhĩ trái phẫu thuật thay VHL Đến phẫu thuật thay VHL đƣợc thực thƣờng quy phổ biến tất trung tâm phẫu thuật tim mạch nƣớc 1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VAN HAI LÁ TRONG PHẪU THUẬT Van hai ngƣời cấu trúc phức hợp với tham gia thành phần: vòng van, hai van, dây chằng van, hệ thống cột Các thành phần đƣợc xếp hoạt động nhịp nhàng, đảm bảo chức đƣa máu chiều từ nhĩ trái xuống thất trái không cho máu chảy theo chiều ngƣợc lại 1.2.1 Vịng van Cấu trúc: Vịng VHL có hình elip, gồm nhiều sợi khơng liên tục xuất phát từ tam giác sợi phải tam giác sợi trái tim Tam giác sợi bên phải điểm kết nối mô sợi VHL, van ba (VBL), vách liên thất phần màng mặt sau gốc động mạch chủ (ĐMC) Tam giác sợi bên trái kết nối mô sợi bờ trái van ĐMC VHL Hình 1.1 Van hai [35] Vịng van phía trƣớc dày chắc, chỗ bám cho trƣớc VHL Tuy gần nhƣ khơng có vịng van vùng hai tam giác sợi (vùng tiếp giáp với van ĐMC) Vịng van phía sau mỏng, yếu, thuộc diện bám sau Do vòng van sau thƣờng bị giãn rộng bệnh VHL thất trái giãn Liên quan: Ở phía trƣớc, vịng van tiếp giáp với van ĐMC tam giác sợi Van ĐMC tiếp giáp với VHL khoảng từ vùng vành trái tới không vành Trong tam giác sợi phải có bó His từ nhĩ xuống thất Ở phía sau, vịng van sau chạy song song, sát với động mạch mũ nửa trái vòng van, chạy song song, sát với xoang vành nửa phải vòng van [35] Đây đặc điểm giải phẫu cần lƣu ý tiến hành đặt mũi khâu vịng VHL q trình thay van 1.2.2 Lá van Van hai gồm trƣớc sau Diện tích van lớn diện tích lỗ van van có thêm diện tích phía bờ tự để áp sát vào đóng Do bệnh tim gây giãn vòng van thấp tim gây co rút van diện tích van khơng đủ để đóng kín lỗ van, dẫn đến hở van hai (HoHL) Các van mỏng mềm mại Trong bệnh van tim thấp, van bị dày lên, vơi hóa hạn chế vận động dẫn đến mở không hết gây HHL 1.2.3 Dây chằng Dây chằng VHL dải sợi mảnh xuất phát từ đỉnh hai nhú tới bám vào mặt dƣới VHL Dựa theo chức dây chằng đƣợc chia làm ba nhóm [49]: Hình 1.2 Phân nhóm dây chằng van hai [35] - Nhóm dây chằng thứ nhất: xuất phát từ đỉnh nhú, lần lƣợt chia nhánh tỏa đến bám vào mặt dƣới bờ tự hai van Nhóm dây chằng có chức ngăn khơng cho van bị sa vào nhĩ trái tâm thu trì chức VHL - Nhóm dây chằng thứ hai: Nhóm to nhóm trƣớc, ƣu trƣớc, xuất phát từ đỉnh nhú tới bám vào mặt dƣới van Các dây chằng có chức chịu lực để giữ lại van tâm thu có vai trị quan trọng để trì chức tâm thu thất trái Vì trình cắt VHL tổn thƣơng, nên bảo tồn nhóm dây chằng để tránh suy chức thất trái sau mổ - Nhóm dây chằng nền: ƣu sau, xuất phát trực tiếp từ thành thất trái tới bám vào mặt dƣới van sát vịng van Có chức làm thêm điểm bám van vào vòng van 1.2.4 Cột Có hai cột xuất phát từ thành thất trái cột trƣớc bên cột sau Từ đỉnh cột có dây chằng đến bám vào nửa van Thơng thƣờng có ba dạng cột [64]:  Cột kiểu dính  Cột kiểu ngón tay găng  Cột kiểu trung gian Cần lƣu ý cắt VHL tránh co kéo mạnh gây nứt chân nhú Đây nguyên nhân gây vỡ thất Type (theo phân loại Tresure) sau mổ thay van hai [68] 1.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH, SINH LÝ BỆNH TRONG BỆNH VAN HAI LÁ CÓ TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI NẶNG 1.3.1 Đặc điểm thƣơng tổn giải phẫu bệnh van hai 1.3.1.1 Hẹp hai  Nguyên nhân: Hầu hết nguyên nhân HHL thấp tim, nhiên khai thác đƣợc tiền sử bệnh thấp khoảng 50% đến 60% trƣờng hợp HHL [17] Các nguyên nhân khác thấp bao gồm [17]: - Vôi hóa nặng van vịng van - Bẩm sinh (VHL hình dù) - Mảnh sùi lớn Osler - Biến chứng hội chứng carcinoid (carcinoid ác tính), lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp Vài bệnh di truyền gặp gây rối loạn chuyển hóa nhƣ bệnh Fabry, hội chứng Hunter Hurler  Tổn thương giải phẫu bệnh: Tổn thƣơng VHL gặp 90% trƣờng hợp bệnh tim thấp Bệnh bắt đầu việc xuất hạt thấp bờ tự van Van tim máy dƣới van biến đổi bao gồm [2], [17]: - Lá van: Các van bị dày lên, co ngắn, cứng lại, di động lâu ngày bị vơi hóa chí khơng di động - Mép van: Có tƣợng dính hai mép van VHL, thƣờng dính khơng đối xứng chủ yếu mép van - Các dây chằng cột phía dƣới van bị dày lên, co ngắn, dính lại với Trƣờng hợp nặng dính tất với thành khối, vơi hóa gây co rút van chí vơi hóa vào tim - Vịng van: tổn thƣơng vịng van gặp bệnh VHL vơi hóa vịng van vịng van giãn rộng Hình 1.3 Lá van bị dày lên, co rút [63] Hình 1.4 Vơi hóa mép van, van vịng van [63] Trong bệnh VHL, tổn thƣơng VHL gây biến đổi buồng tim nhƣ sau [49]: - Nhĩ trái: nhĩ trái tiểu nhĩ trái thƣờng giãn to Cơ thành nhĩ dày lên, lớp nội tâm mạc nhĩ trái bị dày lên - Thất trái: HHL đơn thất trái bình thƣờng nhỏ [49] - Thất phải: hậu bệnh VHL gây tăng áp lực động mạch phổi làm giãn buồng thất phải Điều làm cho vòng van ba bị giãn theo gây hở VBL [49] - Nhĩ phải: tùy vào mức độ hở VBL mức độ suy tim mà nhĩ phải giãn to mức độ khác - Các tổn thương phối hợp [17]  Phổi thƣờng bị sung huyết, có ổ nhồi máu nhỏ  Các mao mạch phổi bị sung huyết thành tràng hạt rõ lòng phế nang  Động mạch phổi giãn, thành động mạch phổi dày lên, đơi có mảng xơ vữa  Gan to, trƣờng hợp nặng dẫn tới xơ gan tim [17] 1.3.1.2 Hở van hai  Nguyên nhân chế - Hở VHL cấp tính Có nhiều ngun nhân gây HoHL cấp tính, nhƣng có ba nhóm chính:  Thƣơng tổn van u nhầy, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn  Đứt dây chằng chấn thƣơng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thấp khớp cấp  Đứt cột rối loạn chức cột nhồi máu tim, chấn thƣơng - Hở VHL mạn tính: Các nguyên nhân gây HoHL mạn tính gồm: sa VHL, bệnh tim thấp, bệnh tim phì đại bệnh tim giãn, bệnh tim thiếu máu (ví dụ nhƣ nhồi máu tim), bệnh lý bẩm sinh nhƣ VHL hình dù, VHL kẽ  Phân loại HoHL theo Carpentier [24] Carpentier chia HoHL thành ba loại: loại I hở hai van không áp đƣợc với tâm thu (chủ yếu giãn vòng van); loại II tăng di động hai van (sa van); loại III hạn chế di động van (do thấp) 1.3.2 Biến đổi hệ thống mạch máu phổi Tăng ALĐMP bệnh lý VHL tăng áp hậu mao mạch, dẫn đến biến đổi cấu trúc hệ thống mao mạch động mạch phổi Quá trình gồm tăng sinh tế bào trơn, lớp nội mạc dày lên nguyên bào sợi tăng sinh làm tăng sinh lớp mô liên kết Hậu thành mạch dày lên Đây chế bảo vệ thành mạch trƣớc tình trạng tăng áp lực lịng mạch Mặc dù sau phẫu thuật, ALĐMP giảm xuống nhƣng biến đổi thành mao mạch phổi chƣa hết Đây nguyên nhân kéo dài thời gian thở máy sau mổ nhƣ nguy thở máy tăng lên Hình 1.5 Biến đổi mạch máu phổi tăng áp động mạch phổi [62] 10 Kỹ thuật Loại van: Cơ học Sinh học Cỡ VHL: Lấy huyết khối: Khơng có Tạo hình VBL: Khơng De Vega vịng van khác:………………………… Thời gian kẹp ĐMC (phút): Thời gian chạy máy tuần hoàn thể (phút): Tim đập trở lại: Tự nhiên Shock điện Nhịp xoang Rung nhĩ Thuốc vận mạch dùng mổ không thuốc thuốc ≥3 thuốc Kết sớm sau mổ Hậu phẫu: Nhịp tim: Xoang Rung nhĩ Thuốc trợ tim: không thuốc thuốc ≥3 thuốc Thuốc giãn động mạch phổi:………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Thời gian dùng vận mạch:…………………………………………………………………… Thời gian dùng thuốc giãn động mạch phổi:………………………………………………… Lợi tiểu: Không Nhẹ Liều cao truyền TM Chạy thận nhân tạo, lọc máu Thời gian thở máy (giờ): Thời gian nằm hồi sức (ngày): Biến chứng sớm sau mổ: Chảy máu Vỡ thất T Hở cạnh van Block Thƣơng tổn ĐMV Nhiễm trùng VM Tắc mạch Kẹt van Tan máu Biến chứng TK Viêm phổi Tràn máu, khí KMP Suy gan Suy thận Phù phổi cấp Nguyên nhân: Mổ lại: Phẫu thuật: Nguyên nhân: Tử vong: Siêu âm tim sau mổ: Đƣờng kính nhĩ Đƣờng kính thất Đƣờng kính thất trái trái tâm trƣơng phải Chênh áp qua Chênh áp qua ALĐMP tâm Van tâm thu Van trung bình thu Hoạt động van nhân tạo: Tốt Hở cạnh van nhân tạo: Khơng EF% Hạn chế Có: mức độ: Hở van ba lá: Khơng Có: mức độ: Dịch màng tim: Khơng Ít Vừa Nhiều Dịch màng phổi: Khơng Ít Vừa Nhiều BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HẢI PHÒNG ĐỒNG MINH HÙNG NGHI£N CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả PHẫU THUậT THAY VAN HAI Lá ĐIềU TRị BệNH VAN HAI Lá Có TĂNG áP LựC ĐộNG MạCH PHổI NỈNG Chun ngành: Ngoại khoa Mã số: 60.72.01.23 NT LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN HỮU ƢỚC PGS TS PHẠM VĂN DUYỆT HẢI PHÒNG - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DC HI PHềNG NG MINH HNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả PHẫU THUậT THAY VAN HAI Lá ĐIềU TRị BệNH VAN HAI Lá Có TĂNG áP LựC ĐộNG MạCH PHổI NặNG LUN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60.72.01.23 NT Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN HỮU ƢỚC PGS TS PHẠM VĂN DUYỆT HẢI PHÒNG - 2015 LỜI CẢM ƠN Cuốn luận văn không cố gắng cá nhân tơi, mà cịn có đóng góp nhiều cá nhân, tập thể Đặc biệt cho phép gửi lời cảm ơn chân thành tới: PGS.TS Nguyễn Hữu Ƣớc-Phó chủ nhiệm Bộ mơn Ngoại ĐH Y Hà Nội, chủ nhiệm khoa PT Tim mạch-Lồng ngực BV Việt Đức, ngƣời thầy trực tiếp hƣớng dẫn, tận tâm truyền đạt cho kiến thức quý báu suốt q trình học tập lâm sàng hồn thành luận văn PGS.TS Phạm Văn Duyệt-chủ nhiệm Bộ môn Ngoại ĐH Y dƣợc Hải Phòng, GĐ BV Đại học Y Hải Phịng-ngƣời thầy truyền đạt cho tơi nhiều kiến thức quý báu, phƣơng pháp làm việc khoa học giúp đỡ tơi nhiều hồn thành luận văn Th.s Lê Minh Sơn-Chủ nhiệm khoa PT Lồng ngực-Tim mạch BV Việt Tiệp Hải Phòng- ngƣời thầy, ngƣời anh truyền cho niềm đam mê, kiến thức bƣớc chân vào chuyên ngành Th.s Vũ Ngọc Tú, Bs Phạm Quốc Đạt, ngƣời dành cho nhiều quan tâm, bảo suôt ngày tháng học tập, làm việc BV Việt Đức Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy hội đồng đóng góp ý kiến quan trọng để tơi hồn thiện luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, phịng Đào tạo sau đại học, Bộ mơn Ngoại ĐH Y Hải Phòng Ban Giám đốc, phòng Đào tạo đạo tuyến, phòng Kế hoạch tổng hợp, tập thể khoa PT Tim Mạch-Lồng ngực BV Việt Đức tạo điều kiện giúp đỡ tơi hồn thành đề tài Tập thể khoa PT Lông ngực-Tim mạch BV Việt Tiệp giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi q trình học tập Toàn thể bạn bè, đồng nghiệp đùm bọc, động viên tơi suốt q trình học tập Cuối cùng, tơi xin dành tất tình cảm u q để cảm ơn gia đình, ngƣời ln bên tôi, hy sinh cho đƣờng khoa học Đồng Minh Hùng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Những kết luận văn trung thực chƣa đƣợc công bố công trình nghiên cứu khác Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu thu thập kết xử lý số liệu nghiên cứu Đồng Minh Hùng MỤC LỤC Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƢỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Trong nƣớc 1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VAN HAI LÁ TRONG PHẪU THUẬT 1.2.1 Vòng van 1.2.2 Lá van 1.2.3 Dây chằng 1.2.4 Cột 1.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH, SINH LÝ BỆNH TRONG BỆNH VAN HAI LÁ CÓ TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI NẶNG 1.3.1 Đặc điểm thƣơng tổn giải phẫu bệnh van hai 1.3.2 Biến đổi hệ thống mạch máu phổi 10 1.3.3 Đặc điểm sinh lý bệnh 11 1.3.4 Phân độ tăng áp lực động mạch phổi bệnh van hai 12 1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH VAN HAI LÁ CÓ TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI NẶNG 13 1.4.1 Đặc điểm lâm sàng 13 1.4.2 Cận lâm sàng 16 1.5 PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ 20 1.5.1 Chỉ định phẫu thuật thay van hai 20 1.5.2 Các nguyên tắc phẫu thuật thay van hai 21 1.5.3 Các loại van nhân tạo 22 1.5.4 Chỉ định dùng van nhân tạo 24 1.5.5 Biến chứng mổ thay van hai 25 1.5.6 Điều trị sau phẫu thuật thay van hai 28 1.5.7 Kết sau phẫu thuật thay van hai có tăng áp lực động mạch phổi nặng 29 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 31 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 31 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.2.2 Phƣơng pháp chọn mẫu cỡ mẫu 32 2.3 CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 32 2.3.1 Thu thập số liệu 32 2.3.2 Quy tình phẫu thuật thay van hai bệnh viện Việt Đức 32 2.3.3 Các số nghiên cứu 36 2.4 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 44 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 44 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 45 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 46 3.2.1 Tiền sử 46 3.2.2 Triệu chứng lâm sàng 47 3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 49 3.3.1 X-quang ngực 49 3.3.2 Siêu âm tim 50 3.4 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 54 3.4.1 Đƣờng mở tiếp cận van hai 54 3.4.2 Loại van cỡ van 54 3.4.3 Các thủ thuật khác 55 3.4.4 Thời gian kẹp động mạch chủ chạy máy tuần hoàn thể 55 3.5 KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ 56 3.5.1 Nhịp tim 56 3.5.2 Thuốc vận mạch thuốc giãn động mạch phổi 57 3.5.3 Thời gian điều trị sau mổ 59 3.5.4 Biến chứng sớm sau mổ 61 3.5.5 Siêu âm tim lúc viện 62 CHƢƠNG BÀN LUẬN 64 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 64 4.1.1 Tuổi 64 4.1.2 Giới 64 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 65 4.2.1 Tiền sử 65 4.2.2 Triệu chứng dấu hiệu lâm sàng 66 4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 68 4.3.1 Đặc điểm X-quang tim phổi 68 4.3.2 Siêu âm tim 69 4.4 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 70 4.4.1 Đặc điểm thể bệnh van hai 70 4.4.2 Thƣơng tổn máy van hai 71 4.4.3 Thƣơng tổn kèm theo 71 4.4.4 Tuần hoàn thể 72 4.4.5 Kĩ thuật mổ 73 4.6 KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT 75 4.6.1 Tử vong bệnh viện 75 4.6.2 Biến chứng sớm sau mổ 77 4.6.3 Tăng áp lực động mạch phổi nặng giai đoạn điều trị hậu phẫu 77 4.7 THAY ĐỔI VỀ ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI TÂM THU VÀ KẾT QUẢ SIÊU ÂM TIM SAU MỔ 79 4.7.1 Thay đổi siêu âm tim 79 4.7.2 Tình trạng hoạt động van hai nhân tạo 80 4.7.3 Áp lực động mạch phổi sau mổ 80 KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN MINH HỌA PHỤ LỤC CHỮ VIẾT TẮT ALĐMP : Áp lực động mạch phổi ASE : ĐMC : Động mạch chủ ĐMP : Động mạch phổi HHL : Hẹp van hai HHoHL : Hẹp hở van hai HoBL : Hở van ba HoHL : Hở van hai NYHA : VBL : Van ba VHL : Van hai WHO : Hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ (American Society of Echocardiography) Hội tim mạch New York (New York Heart Association) Tổ chức y tế giới (World Health Organization) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ tăng áp lực động mạch phổi 12 Bảng 1.2 Phân độ suy tim theo NYHA 14 Bảng 1.3 Độ nặng hẹp hai theo ASE 19 Bảng 1.4 Thang điểm Wilkins siêu âm đánh giá van hai 19 Bảng 1.5 Phân độ hở hai theo ASE 20 Bảng 1.6 Phân độ nặng hở ba 20 Bảng 3.1 Tiền sử số bệnh lý liên quan 46 Bảng 3.2 Đặc điểm diễn biến bệnh 46 Bảng 3.3 Đặc điểm điều trị trƣớc mổ 48 Bảng 3.4 Chỉ số tim ngực 49 Bảng 3.5 Đặc điểm phim X-quang tim phổi 49 Bảng 3.6 Phân bố mức độ thƣơng tổn van hai 50 Bảng 3.7 Các số siêu âm tim trƣớc mổ 51 Bảng 3.8 Diện tích van hai 52 Bảng 3.9 Tổn thƣơng van hai theo bảng điểm Wilkins 52 Bảng 3.10 Thƣơng tổn van hai 53 Bảng 3.11 Mức độ hở van ba 53 Bảng 3.12 Loại van cỡ van 54 Bảng 3.13 Các thủ thuật khác 55 Bảng 3.14 Thời gian kẹp động mạch chủ thời gian chạy máy tuần hoàn thể 55 Bảng 3.15 Thuốc vận mạch sau mổ 57 Bảng 3.16 Sử dụng thuốc giãn động mạch phổi 57 Bảng 3.17 Thời gian dùng thuốc vận mạch 59 Bảng 3.18 Thời gian điều trị sau mổ 59 Bảng 3.19 Thời gian điều trị nhóm tăng áp lực động mạch phổi 60 Bảng 3.20 Biến chứng sớm sau mổ 61 Bảng 3.21 Các số siêu âm tim lúc viện 62 Bảng 3.22 Đánh giá hoạt động van nhân tạo 63 Bảng 3.23 Mức độ giảm áp lực động mạch phổi tâm thu sau mổ 63 Bảng 4.1 Thƣơng tổn dạng thấp theo tác giả 71 Bảng 4.2 Tỷ lệ hở van ba tác giả 72 Bảng 4.3 Thời gian kẹp động mạch chủ chạy máy tuần hoàn thể theo tác giả 73 Bảng 4.4 Tỷ lệ tử vong theo tác giả 77 Bảng 4.5 So sánh áp lực động mạch phổi tâm thu trƣớc, sau mổ số tác giả 81 Bảng 4.6 Mức độ giảm áp lực động mạch phổi tâm thu sau mổ theo áp lực động mạch phổi tâm thu trƣớc mổ 81 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân nhóm bệnh nhân theo tuổi 45 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 45 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng 47 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo NYHA 48 Biểu đồ 3.5 Phân nhóm bệnh nhân tăng áp phổi 51 Biểu đồ 3.6 Đƣờng mở tiếp cận van hai 54 Biểu đồ 3.7 Tim đập lại sau thả kẹp động mạch chủ 56 Biểu đồ 3.8 Nhịp tim sau thả kẹp động mạch chủ 56 Biểu đồ 3.9 Sử dụng thuốc vận mạch nhóm tăng áp lực động mạch phổi 58 Biểu đồ 3.10 Sử dụng thuốc dãn mạch phổi nhóm tăng áp lực động mạch phổi 58 Biểu đồ 3.11 Phân bố thời gian thở máy 59 Biểu đồ 3.12 Phân bố thời gian nằm hồi sức 60 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Van hai Hình 1.2 Phân nhóm dây chằng van hai Hình 1.3 Lá van bị dày lên, co rút Hình 1.4 Vơi hóa mép van, van vòng van Hình 1.5 Biến đổi mạch máu phổi tăng áp động mạch phổi 10 Hình 1.6 Phim X-quang tim phổi hẹp van hai 17 Hình 1.7 Phân mức độ vồng quai động mạch phổi theo Simon 17 Hình 1.8 Các đƣờng Kerley 18 Hình 1.9 Các hệ van học 23 Hình 1.10 Một số loại van sinh học 24 Hình 1.11 Cơ chế vỡ thất 26 Hình 2.1 Đƣờng mở tiếp cận van hai 33 Hình 2.2 Cắt bỏ van hai tổn thƣơng 33 Hình 2.3 Khâu đặt van hai nhân tạo 34 Hình 2.4 Một số kỹ thuật sửa van ba 34 Ảnh 4.1 Hình ảnh rung nhĩ điện tâm đồ bệnh nhân Nguyễn Văn T 61 tuổi 67 Ảnh 4.2 Phim X-quang tim phổi trƣớc mổ bệnh nhân Hà Thị X 46 tuổi 69 Ảnh 4.3 Phim X-quang tim phổi trƣớc mổ bệnh nhân Nguyễn Thị Nh 24 tuổi 69 ... nhóm bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi nặng Chính chúng tơi tiến hành đề tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật thay van hai điều trị bệnh van hai có tăng áp lực động. .. động mạch phổi nặng? ??, nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật thay van hai mắc bệnh van hai có tăng áp lực động mạch phổi nặng Đánh giá kết sớm phẫu thuật thay. ..16% nhóm có tăng áp lực động mạch phổi vừa 61% nhóm có tăng áp lực động mạch phổi nặng [66] Năm 1976, T.K Kaul nghiên cứu 30 bệnh nhân thay van hai có tăng áp lực động mạch phổi nặng tỷ lệ