1 ĐẶT VẤN ĐỀ U lymphô nguyên phát hệ thống TKTƯ (PCNSL) khối u ác tính dòng tế bào lymphô khu trú hệ thống TKTƯ mà chứng u lymphô nguyên phát hệ thống (hạch vị trí hạch khác) thời điểm chẩn đoán Đây loại u gặp, chiếm khoảng 3-4% khối u nguyên phát não , nhiên tỉ lệ mắc bệnh có xu hướng tăng nhanh nhiều nước giới ,, PCNSL bệnh có tiên lượng xấu, tiến triển nhanh với thời gian sống thêm trung bình vài tháng không điều trị điều trị đơn phẫu thuật Khác với u thần kinh đệm, nghiên cứu giới cho thấy phẫu thuật lấy u không nên phương thức điều trị cho bệnh nhân PCNSL làm cho tình trạng bệnh nhân thêm xấu Thay vào đó, sinh thiết có định vị để có mẫu mô chẩn đoán xác định, điều trị hóa trị với Methotrexate liều cao, tiếp xạ trị cần, cách thức điều trị tối ưu PCNSL mà nghiên cứu nước Châu Âu đưa thời điểm , Trong chẩn đoán PCNSL, nhà chẩn đoán hình ảnh có vai trò định hướng u thường có hình ảnh đặc trưng cộng hưởng từ, nhà lâm sàng dựa vào mà lựa chọn phương thức lấy mẫu mô làm xét nghiệm, nhà giải phẫu bệnh có vai trò khẳng định chẩn đoán Do vậy, cần có kết hợp nhà lâm sàng, nhà chẩn đoán hình ảnh nhà giải phẫu bệnh để có chẩn đoán điều trị tốt cho bệnh nhân Trong PCNSL u lymphô tế bào B hay gặp nhất, chiếm đại đa số với tỉ lệ 92-98%, u lymphô tế bào B lớn lan tỏa lại chiếm tới 95% Tuy nhiên, tỉ lệ có khác nghiên cứu nước, khu vực khác U lymphô tế bào T chiếm khoảng 2-5% nước phương Tây, 8-14% Nhật Bản 17% Hàn Quốc Ở Việt Nam, chưa thấy có nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh PCNSL, thống kê dịch tễ Chính tiến hành đề tài nghiên cứu bệnh viện: bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Đại học Y Hà Nội với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học u lymphô ác tính không Hodgkin nguyên phát hệ thống TKTƯ theo WHO 2008 Khảo sát bộc lộ số dấu ấn hóa mô miễn dịch u lymphô ác tính không Hodgkin nguyên phát hệ thống TKTƯ Chương TỔNG QUAN 1.1 U lymphô không Hodgkin nguyên phát TKTƯ U lymphô nguyên phát hệ thống TKTƯ hầu hết gặp não, vị trí gặp khác bao gồm: màng não, mắt (dây thần kinh thị), tủy sống 1.1.1 Dịch tễ U lymphô nguyên phát hệ thống thần kinh trung ương gia tăng nhanh chóng toàn cầu từ 0.8-1.5% lên 6.6% khối u nguyên phát nội sọ, mà nguyên nhân hàng đầu đại dịch AIDS Trước liệu pháp kháng vi rút hiệu cao đưa vào sử dụng, tỉ lệ mắc PCNSL bệnh nhân AIDS 2-12 % (trung bình 4.7/1000 người năm) , gấp khoảng 3600 lần quần thể người bình thường Liệu pháp kháng virut hiệu cao làm giảm tỉ lệ mắc u lymphô nguyên phát thứ phát bệnh nhân AIDS xuống 0.4% Mặc dù số trường hợp mắc bệnh gia tăng đột biến thời gian gần u lymphô nguyên phát TKTƯ chiếm tỷ lệ thấp so với u lymphô hạch Tuổi trung bình mắc u lymphô nguyên phát TKTƯ người bình thường 53-57 tuổi , 31-35 tuổi nhóm người suy giảm miễn dịch Có khác biệt giới nhóm: tỷ lệ nam/nữ = 1.2/1 người bình thường 7.38/1 nhóm bệnh nhân AIDS Biểu đồ 1.1: Sự phân bố tuổi giới u lymphô nguyên phát TKTƯ nhóm bệnh nhân không suy giảm miễn dịch 1.1.2 Lâm sàng Bệnh nhân u lymphô nguyên phát hệ thống thần kinh trung ương có triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như: 50-80% có dấu hiệu thần kinh khu trú, 20-30% có biểu tâm thần kinh, 10-30% có tăng áp lực nội sọ 520% động kinh Các dấu hiệu khác viêm võng mạc nhìn mờ chiếm 5-20% Thời gian từ xuất triệu chứng đến chẩn đoán giao động từ vài ngày đến năm, trung bình tháng 1.1.3 Giải phẫu bệnh xét nghiệm khác 1.1.3.1 Chẩn đoán hình ảnh Hiện nay, có nhiều tiến chẩn đoán, phát bệnh Các chuyên gia chẩn đoán hình ảnh thống cho chụp cộng hưởng từ (MRI) phương pháp hiệu phát loại u Trên phim u thể khối đồng nhất, tăng tín hiệu T2, phục hồi đảo ngược chất lỏng hình ảnh tỉ trọng khuếch tán hình ảnh chụp cộng hưởng từ, nâng cao mật độ hậu tương phản hình ảnh Ổ tăng tín hiệu đối xứng hai bên màng não thất gợi ý PCNSL Phù xung quanh u nghiêm trọng so với u thần kinh đệm ác tính di FDG-PET scan Thallium -201- SPECT hữu ích chẩn đoán phân biệt tổn thương khối vòng nhẫn hay gặp PCNSL có liên quan đến AIDS, mà khó để phân biệt với toxoplasmosis tổn thương không u khác CT MRI Xâm nhập màng não biểu dạng cấu trúc tăng đậm độ vỏ màng não, CT MRI không phát tổn thương màng não mắt Điều trị steroid tổn thương biến vòng vài FDGPET phù hợp với theo dõi sớm sau hóa trị 1.1.3.2 Tế bào dịch não tủy Về kinh điển dịch não tủy đường tự nhiên giúp tế bào u phát tán lan rộng việc xác định số lượng tế bào lymphô dịch não tủy phương pháp chẩn đoán 35-60% bệnh nhân u lymphô nguyên phát TKTƯ có biểu tăng tế bào lymphô (u bề mặt não) không tăng (u sâu nhu mô) Các phương pháp khác có ý nghĩa chẩn đoán như: tế bào học, ổ di HMMD nhằm xác định tính chất đơn dòng tế bào u Sự kết hợp đếm tế bào dòng chảy hình thái học tăng khả phát tế bào u bất thường dịch não tủy Phân tích PCR để xác định xếp lại chuỗi nặng globulin miễn dịch đơn dòng giúp xác định quần thể đơn dòng dịch não tủy , thông qua chọc dò lấy dịch não tủy nhiều lần 1.1.3.3 Sinh thiết có định vị Sinh thiết có định vị nghiên cứu châu Âu khuyến cáo để lấy mẫu bệnh phẩm phục vụ chẩn đoán bệnh [6],[7] Theo nhà thần kinh học không nên dùng corticosteroid chế phẩm trước sinh thiết u, nhà giải phẫu bệnh gặp khó khăn chẩn đoán tế bào u không điển hình Tuy nhiên, tế bào u đáp ứng với chế phẩm thời hạn định 1.1.3.4 Giải phẫu bệnh Đại thể U lymphô nguyên phát hệ thống TKTƯ thường gặp bán cầu đại não, dạng ổ đa ổ Có thể gặp u bề mặt nhu mô, chí sát não thất U dạng khối, ranh giới không rõ với não lành xung quanh Diện cắt đặc, trắng đục, bở, nang hóa chảy máu trung tâm tạo màu xám, vàng Một số dạng đặc biệt, đại thể u có ranh giới rõ giống với hình ảnh di căn, giống với u thần kinh đệm Thuật ngữ “bệnh lymphô não” (lymphomatosis cerebri) để u lymphô thể xâm nhập lan tỏa, khó xác định chẩn đoán hình ảnh đại thể Trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch (AIDS) tổn thương hoại tử nhiều, rộng, với nhà giải phẫu bệnh kinh nghiệm dễ nhầm với tổn thương ký sinh trùng loại toxoplasma , Có thể gặp u lymphô nguyên phát toxoplasma bệnh nhân AIDS Cần thận trọng nhận xét đại thể u lymphô màng não có hình ảnh giống u màng não viêm màng não Mô bệnh học Ngoài phương pháp nhuộm kinh điển HE, PAS… nhuộm ngấm bạc (reticuline) có ý nghĩa chẩn đoán xác định Ở độ phóng đại nhỏ dễ dàng xác định u mô não lành quanh u Tổn thương u dễ nhận biết tập trung tế bào u quanh mạch theo hình đồng tâm Tế bào u không đều, đơn dòng, nhân lớn sẫm màu, bào tương hẹp khó quan sát (giống với tế bào u lymphô không Hodgkin vị trí khác) Nhuộm PAS thấy rõ thành phần mô học mạch Nhuộm ngấm bạc rõ lưới sợi quanh mạch Tế bào u quanh mạch dần xâm nhập lan tỏa thành đám nhu mô não Hầu hết u lymphô nguyên phát hệ thống TKTƯ có tổn thương lan tỏa tế bào u Hoại tử dạng đồ hay gặp, đảo tế bào u quanh mạch, xung quanh hoại tử đông Não lành xung quanh xen kẽ u phản ứng mạnh Sự phản ứng thể tăng sinh tế bào thần kinh đệm phù Biểu phù não khoảng Virchoff-Robin rộng khoảng sáng quanh neuron (nếu u vùng chất xám) Hình 1.1: Sự tập trung quanh mạch theo hình đồng tâm PCNSL PCNSL chủ yếu u lymphô tế bào B lớn lan tỏa, biến thể hình thái hay gặp nguyên tâm bào, nguyên bào miễn dịch bất thục sản - Biến thể nguyên tâm bào: biến thể hay gặp Nguyên tâm bào tế bào dạng lymphô kích thước từ trung bình đến lớn, nhân chứa chất nhiễm sắc đậm màu dạng lưới, hình oval tròn, có từ 2-4 hạt nhân Bào tương thường hẹp, bắt màu từ trung tính đến ưa kiềm Một số trường hợp tế bào u đơn dạng, gồm gần toàn nguyên tâm bào (>90%) Phần lớn lại, tế bào u đa hình thái gồm nguyên tâm bào nguyên bào miễn dịch (chiếm < 90%) Thậm chí, số trường hợp, tế bào u có nhân chia thùy múi chiếm đa số Hình 1.2 Biến thể nguyên tâm bào (nguồn www.pubcan.org) Hình 1.3 Biến thể nguyên tâm bào (nguồn www.pubcan.org) - Biến thể nguyên bào miễn dịch: Được xếp vào nhóm biến thể > 90% tế bào u có hình thái nguyên bào miễn dịch với hạt nhân trung tâm nhân bào tương rộng ưa kiềm Có thể gặp nguyên bào miễn dịch biệt hóa dạng tương bào Hình 1.4 Biến thể nguyên bào miễn dịch (nguồn www.pubcan.org) - Biến thể bất thục sản: Biến thể đặc trưng tế bào kích thước lớn đến lớn, hình oval, tròn hay đa diện, nhân đa hình thái, nhân quái, giống tế bào Hodgkin, tế bào Reed-Sterberg giống tế bào u u lymphô tế bào lớn bất thục sản Tế bào u kết dính tạo hình ảnh giống ung thư biểu mô biệt hóa Hình 1.5 Biến thể bất thục sản (nguồn www.pubcan.org) 10 1.1.4 Tiên lượng điều trị Tiên lượng: PCNSL loại u lmpho tiến triển nhanh, thường tái phát sau điều trị Nhìn chung, loại u tiên lượng xấu Một số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng là: - Tuổi: nhóm bệnh nhân 60 tuổi thường tiên lượng xấu nhóm bệnh nhân trẻ - Thể trạng: bệnh nhân trạng tiên lượng xấu - Tình trạng nhiễm AIDS: nhóm bệnh nhân nhiễm AIDS có tiên lượng xấu Điều trị: Thường áp dụng hóa trị liệu (methotrexate liều cao), sau xạ trị cần, 85% bệnh nhân đáp ứng tốt thể thời gian sống thêm tăng trung bình 17-45 tháng Bệnh nhân AIDS có u lymphô TKTƯ thời gian sống thêm trung bình đạt 13.5 tháng, điều trị nhiều phương pháp đại Corticosteroid có tác dụng, mang tính chất tạm thời 1.2 Phân loại u lymphô nguyên phát hệ thống TKTƯ Phân loại u lymphô nguyên phát hệ thống TKTƯ áp dụng phân loại chung cho u lymphô hệ thống Cho đến có nhiều bảng phân loại u lymphô không Hodgkin đời Có thể điểm lại số phân loại như: Năm 1942 Gall Mall phân u lymphô thành loại: u lymphô tế bào có cuống, u lymphô mô bào, u lymphô nguyên bào lymphô, u lymphô tế bào lymphô, u lymphô nang, u lymphô Hodgkin sarcôm Hodgkin Năm 1956, Rappaport thấy có khác biệt bật tiên lượng u lymphô nang u lymphô lan tỏa Bảng phân loại dựa hình thái Rappaport công bố năm 1966 Năm 1974, có đời bảng phân loại dựa vào Kế đến phát triển chưa toàn diện ngành y nói chung nước ta, nơi có khả chẩn đoán chưa có khả điều trị, nơi có khả điều trị hạn chế khả chẩn đoán Cụ thể bệnh cảnh này, tính chất đặc biệt, u vị trí hiểm hóc, miền Bắc, có bệnh viện Việt Đức có khả phẫu thuật, sinh thiết khối u hệ thống thần kinh trung ương, bệnh viện Việt Đức hạn chế mặt điều trị ung bướu Còn bệnh viện K, nơi chuyên điều trị ung bướu việc chẩn đoán khối u sọ não hạn chế Do vậy, để phát triển đem lại điều tốt đẹp cho bệnh nhân, cần có hợp tác, trao đổi, học hỏi kinh nghiệm hai bệnh viện nói riêng với toàn hệ thống ngành y nói chung, đồng thời không ngừng cập nhật kiến thức nhân loại, tìm trợ giúp, hợp tác với nước có ngành y học phát triển .58 Về vấn đề sử dụng corticoid trước phẫu thuật, tỉ lệ cao (61%) nguyên nhân Tuy nhiên, điều không làm ảnh hưởng đến kết chẩn đoán giải phẫu bệnh phần lớn trường hợp mổ lấy u thay sinh thiết u Thêm nữa, nhờ vào kỹ chọn lọc tổn thương đại thể nhà giải phẫu bệnh nên phần mô u chưa bị hoại tử hay nhiều tìm Do đó, bệnh phẩm thu đủ để chẩn đoán xác định 58 4.2 Đặc điểm mô bệnh học PCNSL 58 4.2.1 U lymphô tế bào B lớn lan tỏa (DLBCL) 59 Trong phân loại khối u hệ thống thần kinh trung ương WHO 2007, PCNSL định nghĩa u lymphô phát triển hệ thống thần kinh trung ương mà tổn thương hệ thống thần kinh trung ương thời điểm chẩn đoán Nó bao gồm nhiều loại DLBCL, u lymphô tế bào B độ thấp, u lymphô tế bào T, …, DLBCL chiếm đại đa số 59 Tuy nhiên, phân loại khối u hệ tạo máu mô lymphô WHO 2008, DLBCL nguyên phát hệ thống thần kinh trung ương liệt kê vào danh sách nhóm DLBCL Hai phân loại tưởng chừng mâu thuẫn, thực tế không Phân loại WHO 2008 không phủ nhận đa dạng PCNSL mà nhấn mạnh DLBCL DLBCL nguyên phát hệ thống thần kinh trung ương xếp vào nhóm riêng khác biệt .59 Thực tế, nghiên cứu giới nhiều thập kỷ qua cho thấy PCNSL hầu hết loại DLBCL, chiếm > 90% , , u lymphô loại khác có gặp khác tùy dịch tễ vùng miền Trong nghiên cứu không ngoại lệ Cả 33 trường hợp nghiên cứu (chiếm 100%) DLBCL (>95% có ý nghĩa thống kê với p = 0.184) Có lẽ số lượng bệnh nhân nghiên cứu hạn chế nên nghiên cứu chưa gặp trường hợp u lymphô T u lymphô độ thấp 59 Một số nghiên cứu gần tác giả khác giới có kết tương tự 59 Nghiên cứu Mahadevan cộng thấy 24/24 trường hợp (100%) DLBCL .59 Theo nghiên cứu Aki cộng năm 2013 39 trường hợp DLBCL 59 Còn Zhang cs năm 2013 thấy 71/74 trường hợp (chiếm 95,9%) DLBCL 59 Theo kết nghiên cứu Maekawa K cộng Nhật Bản năm 2014 có 29/31 trường hợp PCNSL loại DLBCL, trường hợp lại u lymphô B độ thấp độ cao không xếp loại, không gặp trường hợp u lymphô T 60 DLBCL hệ thống u hay gặp u lymphô, với tỉ lệ 2530% u lymphô không Hodgkin người lớn nước phương Tây cao nước phát triển Tuy nhiên, với u nguyên phát hệ thống thần kinh trung ương chiếm tỉ lệ cao >90%, cụ thể nghiên cứu 100% Điều cho thấy khác biệt PCNSL so với u lymphô hệ thống 60 Hình ảnh mô bệnh học 33 trường hợp nghiên cứu thấy tế bào u loại tế bào lớn, phát triển lan tỏa tập trung quanh mạch Các tế bào dương tính với dấu ấn CD20 âm tính với dấu ấn CD3, có hình thái nguyên tâm bào với kích thước lớn, nhân dạng lưới có khía khía, 2-4 hạt nhân, bào tương hẹp trung tính ưa kiềm Có trường hợp tế bào u hỗn hợp dạng nguyên tâm bào nguyên bào miễn dịch với thành phần nguyên bào miễn dịch chiếm 90% Các tế bào dạng nguyên bào miễn dịch có nhân lớn, hạt nhân lớn trung tâm, bào tương rộng ưa kiềm Xen kẽ tế bào u có lymphô bào nhỏ phản ứng, đại thực bào tế bào thần kinh đệm (với u nằm nhu mô não) Như 33 trường hợp (chiếm 100%) biến thể nguyên tâm bào DLBCL 60 Kết phù hợp với nghiên cứu Aki cộng năm 2013 với 39/39 trường hợp DLBCL hình thái nguyên tâm bào 60 Mahadevan cộng thấy có 22/24 trường hợp biến thể nguyên tâm bào, trường hợp lại biến thể nguyên bào miễn dịch 60 Cũng giống DLBCL hệ thống, DLBCL nguyên phát hệ thống thần kinh trung ương có biến thể nguyên tâm bào hay gặp Nhưng điểm khác biệt biến thể nguyên tâm bào chiếm gần tuyệt đối DLBCL nguyên phát hệ thống thần kinh trung ương 61 Hình ảnh tế bào u tập trung quanh mạch nét đặc trưng PCNSL, ghi nhận 100% trường hợp, giúp phân biệt với u thần kinh đệm não u khác di Hiện tượng Rubenstein JL cộng giải thích bộc lộ IL-4 tế bào u tế bào nội mô mạch máu mô u .61 4.2.2 Dưới nhóm HMMD DLBCL 61 Kết nhuộm HMMD cho thấy nghiên cứu nhóm không tâm mầm có 27/33 trường hợp, chiếm 82% (> 65% có ý nghĩa thống kê với p = 0.028), nhóm tâm mầm có 6/33 trường hợp, chiếm 18% Trong trường hợp xếp nhóm tâm mầm trường hợp dương tính với CD10, trường hợp lại có CD10 âm tính, BCL6 dương tính MUM1 âm tính 61 Kết phù hợp với nghiên cứu Aki cộng Trong nghiên cứu này, trường hợp (15.4%) nhóm tâm mầm Đặc biệt, tất ca dương tính với CD10, bộc lộ BCL6, trường hợp dương tính với BCL2 có trường hợp dương tính với MUM1 33 trường hợp lại (84.6%) xếp vào nhóm không tâm mầm âm tính với CD10 61 Nghiên cứu Zhang cộng thấy số 52 bệnh nhân làm xét nghiệm HMMD đầy đủ để xác định nhóm 42 trường hợp (80.8%) DLBCL loại không tâm mầm, có 10 trường hợp (19.2%) DLBCL loại tâm mầm .61 Nghiên cứu Lin cộng thấy 78% DLBCL loại không tâm mầm, lại 22% DLBCL loại tâm mầm 62 Nghiên cứu Raoux cộng năm 2010 thấy nhóm không tâm mầm chiếm 74.3% 62 4.2.3 Vai trò việc phân nhóm HMMD DLBCL 63 4.3 Sự bộc lộ số dấu ấn miễn dịch PCNSL-DLBCL 64 4.3.1 Sự bộc lộ dấu ấn CD10, BCL6 MUM1 .64 4.3.1.1 Sự bộc lộ dấu ấn CD10 64 CD10 glycoprotein bề mặt tế bào típ II, bộc lộ phổ rộng khác biệt hóa dòng tế bào, bao gồm tế bào dòng tạo máu bình thường u Kháng nguyên bộc lộ tế bào tâm mầm bình thường phần lớn u lymphô thể nang u lymphô Burrkit, bộc lộ tỉ lệ cao lơ-xê-mi nguyên bào lymphô cấp Bên cạnh đó, có nhiều nghiên cứu CD10 bộc lộ DLBCL cho kết bộc lộ CD10 có ý nghĩa tiên lượng, cải thiện thời gian sống thêm bệnh nhân , 64 Trong DLBCL nguyên phát hệ thống thần kinh trung ương, CD10 không thấy nghiên cứu độc lập mà chủ yếu nghiên cứu dấu ấn phân nhóm tâm mầm không tâm mầm gồm CD10, BCL6, MUM1 Trong sơ đồ hướng dẫn phân nhóm Hans, bộc lộ CD10 xem xét CD10 dương tính bộc lộ dấu ấn lại không ý nghĩa để phân loại Khi CD10 dương tính đồng nghĩa với việc phân nhóm tâm mầm tiên lượng thời gian sống thêm bệnh nhân tốt 64 Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ CD10 dương tính chiếm 9%, CD10 âm tính chiếm 91% (> 75% có ý nghĩa thống kê với p = 0.021) .65 Kết phù hợp với số nghiên cứu khác như: 65 Nghiên cứu Aki cộng thấy 33 trường hợp (84.6%) có CD10 âm tính 65 Nghiên cứu Levy O cộng năm 2008 66 bệnh nhân PCNSL có đủ thẩm quyền miễn dịch cho thấy 8% có CD10 dương tính 65 Còn theo Camilleri-Broet cộng sự, tỉ lệ dương tính CD10 2.4% .65 Nhưng Kreher cộng năm 2015 cho thấy tỉ lệ bộc lộ CD10 cao tới 20.5% , cao kết nghiên cứu 65 Tất nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bộc lộ CD10 DLBCL nguyên phát hệ thống trung ương thấp, thấp so với DLBCL hạch vị trí hạch khác , Điều lý giải DLBCL nguyên phát hệ thống TKTƯ lại có tiên lượng xấu so với DLBCL hạch vị trí hạch khác .65 4.3.1.2 Sự bộc lộ dấu ấn BCL6 65 BCL6 protein ức chế chép cần thiết cho phát triển tế bào B tâm mầm liên quan trực tiếp đến chế bệnh sinh u lymphô Sự bộc lộ BCL6 gây chuyển đoạn nhiễm sắc thể dẫn tới DLBCL 65 Một số nghiên cứu thấy BCL6 có giá trị tiên lượng độc lập PCNSL, nhiên bộc lộ BCL6 có giá trị tiên lượng tốt hay không tốt chưa thống nghiên cứu ,,, .65 Nghiên cứu có tỉ lệ dương tính BCL6 42%, âm tính 58%, khác biệt ý nghĩa thống kê với p = 0.487 > 0.05 66 Kết phù hợp với nghiên cứu khác thấy chênh lệch nhiều tỉ lệ âm tính dương tính BCL6 .66 Theo nghiên cứu Kreher cộng năm 2015, tỉ lệ bộc lộ BCL6 54.1% 66 Camilleri-Broet cộng cho thấy tỉ lệ dương tính BCL6 55.5% .66 Theo nghiên cứu Levy O cộng sự, tỉ lệ 47% .66 Nghiên cứu Song MK cộng thấy 31 trường hợp (47.7%) có BCL6 dương tính 34 trường hợp (52.3%) BCL6 âm tính 66 4.3.1.3 Sự bộc lộ dấu ấn MUM1 66 4.3.2 Sự bộc lộ BCL2, Ki67 PCNSL-DLBCL .67 KẾT LUẬN 70 Sau phân tích 33 bệnh nhân PCNSL, thu kết sau: 70 1.Về đặc điểm lâm sàng mô bệnh học 70 a Đặc điểm lâm sàng 70 - Tuổi mắc bệnh gặp từ 41-78 tuổi, tuổi trung bình 57-61 tuổi, tỉ lệ nam/nữ = 3.1/1 .70 - 100% có xét nghiệm HIV âm tính hội chứng B 70 - 69.7% u ổ, 30.3% u đa ổ 70 - 91.3% u ổ có kích thước > cm, 80% u đa ổ có khối lớn kích thước > cm 70 b Đặc điểm mô bệnh học 70 2.Sự bộc lộ số dấu ấn miễn dịch 71 - CD10 dương tính 9%, âm tính 91% 71 - BCL6 dương tính 42%, âm tính 58% .71 - MUM1 dương tính 85%, âm tính 15% 71 - BCL2 dương tính 91%, âm tính 9% .71 - 100% có tỉ lệ bộc lộ Ki67 ≥ 60%, 66.6% có mức độ bộc lộ Ki67 từ 70 – 90% 71 - Không tìm thấy mối liên quan bộc lộ BCL2 Ki67 với tuổi, giới, nhóm HMMD PCNSL 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO Các hình ảnh từ trái qua phải, từ xuống bộc lộ dấu ấn CD10, BCL6, MUM1 độ phóng đại 400 Trường hợp mô u dương tính với dấu ấn Các hình ảnh từ trái qua phải, từ xuống bộc lộ dấu ấn CD10, BCL6, MUM1 độ phóng đại 400 Trường hợp mô u âm tính với CD10, dương tính với BCL6 MUM1 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 27 Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tình trạng nhiễm HIV 28 Bảng 3.3 Tiền sử đối tượng nghiên cứu .29 Bảng 3.4 Tần xuất biểu lâm sàng sọ não 29 Bảng 3.5 Phân bố số lượng u .30 Bảng 3.6 Phân bố kích thước khối u ổ 30 Bảng 3.7 Phân bố kích thước khối u đa ổ 31 Bảng 3.8 Phân bố vị trí u 31 Bảng 3.9 Phân bố kích thước tế bào u 33 Bảng 3.10 Đặc điểm tế bào u quanh mạch tế bào u hoại tử 33 Bảng 3.11 Phân bố loại tế bào u (dòng B/T) .33 Bảng 3.12 Phân bố biến thể hình thái DLBCL 34 Bảng 3.13 Phân bố nhóm tâm mầm không tâm mầm DLBCL 34 Bảng 3.14 Mối tương quan nhóm HMMD số lượng u 37 Số lượng u .37 Dưới nhóm .37 ổ 37 Đa ổ .37 Số lượng 37 % 37 Số lượng 37 % 37 Tâm mầm .37 .37 26.1 37 .37 .37 Không tâm mầm 37 17 37 73.9 37 10 37 100 37 Tổng 37 23 37 100 37 10 37 100 37 Nhận xét: Trong nhóm u ổ, nhóm tâm mầm chiếm 26.1%, nhóm không tâm mầm chiếm 73.9% 37 Trong nhóm u đa ổ gặp nhóm không tâm mầm (100%) 37 Bảng 3.15 Mối tương quan nhóm HMMD kích thước u ổ 37 Bảng 3.16 Mối tương quan nhóm HMMD kích thước u đa ổ 37 Bảng 3.17 Phân bố tỉ lệ bộc lộ Ki67 45 46 Bảng 3.18 Sự bộc lộ Ki67 theo nhóm tuổi 49 Bảng 3.19 Sự bộc lộ Ki67 theo giới 49 Bảng 3.20 Sự bộc lộ Ki67 theo nhóm HMMD 49 Bảng 3.21 Mối tương quan bộc lộ Ki67 với số lượng u 51 4.1.1.1 Đặc điểm tuổi .52 4.1.1.2 Đặc điểm giới 53 Bảng 4.1 Thống kê tỉ lệ nam/nữ PCNSL nghiên cứu giới 54 Bảng 4.2 Thống kê tỉ lệ nhóm tâm mầm, không tâm mầm DLBCL nguyên phát hệ thống TKTW 63 DANH MỤC BIỂU ĐỒ 27 Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi 27 28 Biểu đồ 3.2 Phân bố độ tuổi theo giới .28 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ biểu hội chứng B 29 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ phương pháp phẫu thuật 32 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ dùng Corticoid trước phẫu thuật/sinh thiết u .32 35 Biểu đồ 3.6 Phân bố nhóm HMMD theo nhóm tuổi .35 36 Biểu đồ 3.7 Phân bố nhóm HMMD theo giới 36 41 Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ bộc lộ CD10 41 42 Biểu đồ 3.9 Tỉ lệ bộc lộ BCL6 42 43 Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ bộc lộ MUM1 43 44 Biểu đồ 3.11 Tỉ lệ bộc lộ BCL2 44 Biểu đồ 3.12 Sự bộc lộ dấu ấn BCL2 theo nhóm tuổi 46 47 Biểu đồ 3.13 Sự bộc lộ dấu ấn BCL2 theo giới 47 Biểu đồ 3.14 Sự bộc lộ dấu ấn BCL2 theo nhóm HMMD DLBCL 48 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sự tập trung quanh mạch theo hình đồng tâm PCNSL .7 Hình 1.2 Biến thể nguyên tâm bào (nguồn www.pubcan.org) Hình 1.3 Biến thể nguyên tâm bào (nguồn www.pubcan.org) Hình 1.4 Biến thể nguyên bào miễn dịch (nguồn www.pubcan.org) Hình 1.5 Biến thể bất thục sản (nguồn www.pubcan.org) .9 DANH MỤC ẢNH Ảnh 3.1 Tế bào u thuộc loại tế bào lớn .38 Ảnh 3.2 Hình ảnh tế bào u tập trung quanh mạch 38 Ảnh 3.3 Hình ảnh tế bào u hoại tử 39 Ảnh 3.4 Sự bộc lộ dấu ấn CD20 Tế bào u dương tính mạnh màng bào tương với dấu ấn CD20 .39 Ảnh 3.5 Sự bộc lộ dấu ấn CD3 40 Ảnh 3.6 Biến thể nguyên tâm bào 40 Ảnh 3.7 Sự bộc lộ dấu ấn CD10 42 Ảnh 3.8 Sự bộc lộ dấu ấn BCL6 43 Ảnh 3.9 Sự bộc lộ dấu ấn MUM1 44 Ảnh 3.10 Sự bộc lộ dấu ấn BCL2 45 Ảnh 3.11 Sự bộc lộ dấu ấn Ki67 46 Ảnh 4.1 Dưới nhóm tâm mầm DLBCL nguyên phát hệ thống TKTW Ảnh 4.2 Dưới nhóm không tâm mầm DLBCL nguyên phát hệ thống TKTW DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ1.1: Sự biệt hóa bộc lộ số dấu ấn miễn dịch tế bào B 16 Sơ đồ 1.2 Phân loại tâm mầm không tâm mầm DLBCL 18 Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu 26 [...]... Nội trước khi tiến hành nghiên cứu - Nghiên cứu được sự cho phép của ban lãnh đạo bệnh viện và khoa GPB bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, bệnh viện Đại học Y Hà Nội, bệnh viện Bạch Mai trước khi tiến hành nghiên cứu - Tất cả các biến số, chỉ số nghiên cứu sẽ được thu thập một cách trung thực và khoa học - Mọi thông tin cá nhân của bệnh nhân sẽ được giữ bí mật 26 2.6 Sơ đồ các bước nghiên cứu BN u lymphô... TKTƯ Hồi cứu Tiến cứu Tra cứu bệnh án Tra cứu bệnh án Chẩn đoán MBH trên nhuộm HE Hỏi thêm thông tin từ BN Chọn mẫu Chưa nhuộm HMMD Đã nhuộm HMMD Chẩn đoán MBH trên nhuộm HE Chọn mẫu Nhuộm HMMD và đánh giá kết quả Đánh giá kết quả HMMD Nhuộm HMMD và đánh giá kết quả Phân tích số liệu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu 27 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối... dụng các bộ hóa mô miễn dịch như nhau hoặc có sự khác biệt nhỏ ,, nguyên nhân có thể do sự khác biệt về lâm sàng, khác nhau về điều trị, kĩ thuật hóa mô miễn dịch hoặc đánh giá điểm giới hạn Hơn thế nữa, cho đến nay hầu hết các dữ liệu được công bố là trên nhóm bệnh nhân điều trị bằng liệu pháp chuẩn (sử dụng phác đồ CHOP-like) Trong nghiên cứu của G.W.van Imhoff và cộng sự , mặc dù các bệnh nhân đều... chính mô u của bệnh nhân 2.2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học u lymphô ác tính không Hodgkin tại hệ thống TKTƯ theo WHO 2008  Đặc điểm lâm sàng - Tuổi, giới - Tiền sử bệnh tật - Tình trạng nhiễm HIV - Các biểu hiện lâm sàng: hội chứng B, hội chứng tăng áp lực nội sọ, hội chứng thần kinh khu trú, động kinh, biểu hiện tâm thần kinh - Các đặc điểm. .. to không rõ chẩn đoán 2.1.3 Cỡ mẫu Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp lấy mẫu toàn bộ, chọn mẫu có chủ đích, bao gồm 33 trường hợp (25 hồi cứu và 8 tiến cứu) 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu mô tả loạt bệnh 2.2.2 Quy trình và các kỹ thuật  Quy trình lấy mẫu Tiến cứu - Thu thập các ca u lymphô không Hodgkin...11 hình thái và các dấu ấn miễn dịch: phân loại của Kiel ở châu Âu và phân loại Lukes và Collins ở châu Mỹ Dựa trên nghiên cứu về hình thái học và đáp ứng điều trị gần 1200 bệnh nhân của 4 viện nghiên cứu khác nhau, viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ đã cho ra đời công thức thực hành (Working formulation) vào năm 1982 Phân loại của Kiel được cập nhật năm 1988 Năm... phác đồ hóa chất liều cao liên tiếp hoặc cấy tế bào gốc tự thân ngay từ đầu, nhưng vẫn thấy có sự khác biệt về thời gian sống thêm giữa nhóm tâm mầm và không tâm mầm 18 Sơ đồ 1.2 Phân loại tâm mầm và không tâm mầm của DLBCL 1.4 Nguyên nhân của PCNSL Người ta thấy có sự khác nhau giữa nhóm bệnh nhân suy giảm miễn dịch và nhóm bệnh nhân có đủ thẩm quyền miễn dịch Ở nhóm bệnh nhân suy giảm miễn dịch, PCNSL... BCL2 và Ki67 Tóm lại, mục đích nghiên cứu sự bộc lộ các dấu ấn ở trên nhằm phục vụ tiên lượng cho bệnh nhân Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi chưa có gắn với kết quả điều trị Do vậy, kết quả nghiên cứu này sẽ chỉ cho cái nhìn tổng quan về sự bộc lộ một vài dấu ấn trong DLBCL nguyên phát ở hệ thống trung ương một cách đơn thuần 21 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên. .. bào lymphô nhỏ, chiếm 100% (> 90% với p = 0.031) Bảng 3.10 Đặc điểm tế bào u quanh mạch và tế bào u hoại tử Đặc điểm Tế bào u quanh mạch Tế bào u hoại tử Có Số lượng 33 33 % 100 100 Không Số lượng % 0 0 0 0 Tổng 33 33 Nhận xét: 100% các mẫu mô bệnh học thu được đều có đặc điểm tế bào u quanh mạch và tế bào u hoại tử (> 90% với p = 0.031) Đặc điểm tế bào u quanh mạch giúp chẩn đoán phân biệt với các... trong khi nhóm bệnh nhân có đủ thẩm quyền miễn dịch không thấy có sự liên quan Thực tế cho thấy ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, PCNSL thường phát triển trên những tế bào lymphô B nhiễm EBV Các tế bào này bị nhiễm virus trong quá trình ủ bệnh Khi suy giảm miễn dịch mắc phải hoặc suy giảm miễn dịch do điều trị bùng phát, mất kiểm soát bộ máy lymphô T (bị tiêu diệt trong quá trình ủ bệnh) , những tế ... tích số liệu nghiên cứu Kết nghiên cứu Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu 27 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo độ... dịch tễ Chính tiến hành đề tài nghiên cứu bệnh viện: bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Đại học Y Hà Nội với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học u lymphô ác tính không Hodgkin... nhóm bệnh nhân suy giảm miễn dịch nhóm bệnh nhân có đủ thẩm quyền miễn dịch Ở nhóm bệnh nhân suy giảm miễn dịch, PCNSL có liên quan đến nhiễm EBV , nhóm bệnh nhân có đủ thẩm quyền miễn dịch không