1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế giới (WHO) bệnh sán gan lớn (SLGL) vấn đề y tế quan trọng phát ngày nhiều người động vật Bệnh SLGL người hai loài Fasciola gigantica Fasciola hepatica gây Các nghiên cứu bệnh sán gan lớn năm vừa qua chứng minh bệnh nằm danh sách bệnh ký sinh trùng quan trọng người Tại Việt Nam năm qua bệnh sán gan lớn lên bệnh ký sinh trùng phổ biến trầm trọng Trong biểu lâm sàng nhóm bệnh thường không rõ ràng Xét nghiệm tìm trứng sán gan lớn phân chẩn đoán vàng, tỷ lệ thấp sán không đến ống mật không đẻ trứng Vì vậy, chẩn đoán bệnh cần phối hợp nhiều dấu hiệu bệnh lý lâm sàng cận lâm sàng, đặc biệt dịch tễ sán gan lớn Quảng Ngãi tỉnh miền Trung có đầy đủ điều kiện vùng dịch tễ bệnh sán gan lớn Do vậy, việc nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ học bệnh sán gan lớn hiệu điều trị triclabendazole cộng đồng có ý nghĩa cần thiết, góp phần chẩn đoán phòng chống bệnh có hiệu Để kế thừa tiếp nối công trình nghiên cứu tác giả trước tiến hành thực đề tài “Nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ học hiệu điều trị sán gan lớn triclabendazole hai xã Tịnh Kỳ Nghĩa Sơn, tỉnh Quảng Ngãi (2008-2011)”, với mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm dịch tễ học sán gan lớn hai xã tỉnh Quảng Ngãi năm 2008-2011 Đánh giá hiệu điều trị bệnh sán gan lớn triclabendazole cộng đồng điểm nghiên cứu NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Luận án công trình nghiên cứu dịch tễ học vùng có nhiều đặc điểm cho lưu hành bệnh SLGL chưa có nhiều nghiên cứu sâu Những kết nghiên cứu đề tài có đóng góp cho khoa học công tác phòng bệnh SLGL địa phương là: Lần đầu nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học SLGL đầy đủ Quảng Ngãi, bao gồm nghiên cứu ổ chứa mầm bệnh trâu bò vật trung gian truyền bệnh ốc, rau, xác định yếu tố nguy lây nhiễm SLGL Đề tài nghiên cứu sử dụng phương pháp chẩn đoán đơn giản xét nghiệm phân, ELISA để xác định tỷ lệ nhiễm SLGL cộng đồng (0,35% 10,2%) Đồng thời, NC ứng dụng kỹ thuật đại PCR PCR kết hợp RFLP để thẩm định loài SLGL Cấu trúc luận văn Luận án dày 126 trang, bao gồm phần sau: Đặt vấn đề: 1,5 trang; Tổng quan: 33 trang; Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 23 trang; Kết nghiên cứu: 36 trang; Bàn luận: 29 trang; Kết luận: 1,5 trang; Kiến nghị: 0,5 trang Danh mục công trình nghiên cứu trang Có 166 tài liệu tham khảo 47 tài liệu tiếng Việt, 119 tài liệu nước ngoài; 33 bảng; 19 hình; 10 phụ lục Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Bệnh sán gan lớn bệnh ký sinh trùng quan trọng động vật ăn cỏ người Loài sán ghi nhận gây bệnh người từ thời kỳ đồ đá đến thời kỳ đồ sắt La mã, khoảng từ 3.500 trước công nguyên đến 200 sau công nguyên, phát trứng SLGL xác ướp Ai Cập thời Pharaon Năm 1758, Carl von Linaeus, ông tổ ngành phân loại học đặt tên cho loài sán cừu F hepatica Cuối kỷ 19 vòng đời F hepatica làm sáng tỏ, lúc vai trò tham gia vào gây bệnh cho người khẳng định Năm 1856, F gigantica Cobbol tìm Nhật Bản Loài gây bệnh cho người Một số trường hợp báo cáo Châu Phi, Châu Á Vòng đời, truyền bệnh, hình thái học, diến biến lâm sàng, điều trị F gigantica truyền nhiễm tương tự F hepatica Tại Việt Nam: Hai trường hợp bệnh sán gan người, Việt Nam, chẩn đoán khám nghiệm tử thi, báo cáo vào năm 1978 Năm 1998, tác giả Trần Vinh Hiển báo cáo có 125 trường hợp nhiễm sán gan Fasciola hepatica người tỉnh miền Nam Việt Nam Đến năm 2000, bệnh sán gan lớn người bắt đầu quan tâm nghiên cứu Tính đến nay, bệnh sán gan phát có hàng ngàn ca bệnh từ 47 tỉnh nước Các ca bệnh tập trung nhiều miền Trung Tây Nguyên, Quảng Nam, Quảng Ngãi, Bình Định, Phú Yên Gia Lai Vật chủ trung gian ốc Lymneae (L viridis L swinhoei) Nguy mắc bệnh SLGL tất độ tuổi, nữ nhiều nam Các nghiên cứu tình hình nhiễm bệnh sán gan lớn người cho thấy lưu hành bệnh mức độ nhẹ Việc nghiên cứu dịch tễ học sán gan lớn phạm vị toàn quốc cần thiết 4 Từ giúp công tác dự phòng bệnh sán gan lớn cho cộng đồng hiệu Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng 2.1.1 Nghiên cứu dịch tễ học Trên người: Những người dân (từ tuổi), không phân biệt dân tộc, giới tính, nghề nghiệp sinh sống địa điểm nghiên cứu lựa chọn Trên động vật: Trâu, bò nuôi hộ có thành viên tham gia nghiên cứu Ở ốc bắt cánh đồng lúa, ruộng rau nước, kênh mương điểm nghiên cứu Ở trứng SLGL trưởng thành: Con sán trưởng thành thu bệnh nhân, động vật điểm nghiên cứu suốt năm Thực vật thuỷ sinh Các loại rau ăn sống trồng điểm nghiên cứu có bán chợ vùng Bảng 3.1.Đặc điểm chung quần thể nghiên cứu TT Đặc điểm Tịnh Kỳ Chung Tuổi trung bình + 28,4 + 16,7 37,0 + 19,5 (5- 33,3 + 18,9 sd (min-max) Nghĩa Sơn Tỷ lệ (Nữ/nam) (5-90) 85) (5- 90) 1,78 1,43 1,57 (316/178) (391/273) (707/451) 100% Hre’ 100% Kinh Dân tộc Số hộ gia đình 227 419 646 Số tham gia nc 494 664 1.158 Số người/01 hộ 2,2 1,6 1,8 Dân số 987 9.938 10.925 Tham gia/1xã 50,0% 6,0% 10,0% Tổng số có 1.158 người tham gia khám xét nghiệm từ lần đầu năm 2009 Chiếm 10,0% tổng dân số xã 2.1.2 Nghiên cứu hiệu điều trị SLGL TCZ Đối tượng người nhiễm SLGL lựa chọn từ nhóm nghiên cứu dịch tễ, đạt tiêu chuẩn sau: Xét nghiệm ELISA dương tính xét nghiệm phân có trứng SLGL Không mắc bệnh cấp tính Tiêu chuẩn loại mẫu: Không đủ tiêu chuẩn trên, phụ nữ có thai cho bú, mẫn cảm với triclabendazole 2.2 Địa điểm nghiên cứu Chọn xã Nghĩa Sơn huyện Tư Nghĩa, xã Tịnh Kỳ huyện Sơn Tịnh Hai xã chọn ngẫu nhiên từ huyện có bệnh nhân SLGL theo báo cáo Viện Sốt rét-KST-CT.TƯ năm 2006-2007 2.3 Thời gian nghiên cứu: Từ 12/2008 – 12/2011 2.4 Phương pháp nghiên cứu 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu Theo tiến cứu mô tả cắt ngang: nghiên cứu hiệu điều trị triclabendazole cộng đồng - Điều tra ngang: Tiến hành lần: trước can thiệp sau điều trị năm (phỏng vấn câu hỏi, quan sát, khám lâm sàng, xét nghiệm phân, huyết thanh, xét nghiệm ốc, rau) - Điều tra theo câu hỏi: Kiến thức, thái độ, hành vi yếu tố nguy (phỏng vấn trực tiếp quan sát) Tiến hành lần với điều tra số mắc (điều tra ngang); Trước nghiên cứu sau điều trị năm 6 - Can thiệp cộng đồng không đối chứng: Điều trị đặc hiệu đánh giá hiệu lực phác đồ Điều trị tất trường hợp dương tính theo tiêu chẩn chẩn đoán xác định Phác đồ điều trị lựa chọn: TCZ 10mg/kg liều 2.4.2 Nội dung nghiên cứu - Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học: Xác định tỷ lệ cường độ nhiễm SLGL người hai xã Tịnh Kỳ xã Nghĩa Sơn; Xác định loài ốc truyền bệnh SLGL hai xã Tịnh Kỳ xã Nghĩa Sơn; Xác định tỷ lệ nhiễm cercaria SLGL ốc truyền bệnh theo mùa cuối mùa khô (tháng 5-7) cuối mùa mưa (tháng 12-1); Xác định tỷ lệ nhiễm SLGL trâu bò điểm nghiên cứu; Định loại loài sán gan lớn (con trưởng thành trứng sán thu người (nếu có) trâu bò; Phân tích vai trò tập quán ăn rau sống lây nhiễm SLGL - Nghiên cứu hiệu điều trị TCZ cộng đồng: Xác định tỷ lệ trứng sán sau điều trị đặc hiệu triclabendazole Theo dõi biến đổi hiệu giá kháng thể trước, sau điều trị 3, 12 tháng Tác dụng phụ thuốc sau điều trị 2.5 Các kỹ thuật sử dụng nghiên cứu - Phương pháp xét nghiệm phân lặng cặn Phương pháp xét nghiệm phân Kato-Katz WHO (1996) - Áp dụng kỹ thuật Ether-Formalin cải tiến để tăng khả phát trứng SLGL Những trường hợp Kato-Katz dương tính trứng phân dương tính ELISA lấy phân xét nghiệm theo lắng cặn Ether-Formalin - Kỹ thuật ELISA phát kháng thể kháng Fasciola gigantica huyết người; Đếm công thức bạch cầu toan tiêu giọt đàn; Xét nghiệm nước rửa rau tìm ấu trùng SLGL kỹ thuật sử dụng kinh hiển vi, kính lúp soi tươi mặt rau; Kỹ thuật làm tiêu cố định mẫu SLGL trưởng thành; Kỹ thuật định loại hình thể sán trưởng thành trứng; Định loài kỹ thuật sinh học phân tử PCR PCR- RFLP - Kỹ thuật làm tiêu ốc ép tụy ốc soi kính lúp: Ốc Lymnea thu từ thực địa bảo quản vẩn chuyển phòng xét nghiệm - Kỹ thuật điều tra vấn: Kiến thức – Thái độ – Thực hành phòng chông bệnh SLGL theo câu hỏi soạn sẵn (phụ lục 07) 2.6 Các biến số/chỉ số/nghiên cứu: thu thập lập bảng số liệu cho kỹ thuật 2.7 Sai số cách khắc phục -Tỷ lệ người có trứng phân số lượng trứng phân ít, việc phát sai sót nghiên cứu sử dụng tham gia kỹ thuật viên giàu kinh nghiệm - Đối tượng vấn có nhiều trình độ khác nhau, có nhiều người không hiểu không muốn trả lời Trước tiến hành tập huấn vấn thử 2.8 Xử lý phân tích số liệu Các số liệu thu thập nghiên cứu, xử lý theo phương pháp thống kê Y, Sinh học sử dụng phần mềm Stata 12.0 Xác định tỷ lệ nhiễm SLGL, tỷ lệ yếu tố nguy có liên quan liên quan đến nhiễm SLGL, tỷ lệ sạch, giảm trứng 2.9 Đạo đức nghiên cứu: Tuân thủ nghiêm ngặt qui định nghiên cứu Y, Sinh học Đề tài thông qua Hội đồng Y đức Hội đồng Khoa học Viện Sốt rét Ký sinh trùng - Côn trùng trung ương Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm dịch tễ sán gan lớn điểm nghiên cứu 3.1.1 Tình hình nhiễm sán gan lớn người 3.1.1.1.Tỷ lệ nhiễm sán gan lớn người Bảng 3.1 Tỷ lệ nhiễm sán gan lớn người qua điều tra cắt ngang TT Phương pháp Tịnh Kỳ N=664 Nghĩa Sơn N=494 Chung N=1.158 Số (+) TL (%) Số (+) TL (%) Số (+) TL (%) 0,45 0,20 0,35 ELISA 67 10,10 51 10,32 118 10,20 Cả phương pháp 68 10,24 52 10,52 120 10,36 XN phân (KK EF) Giá trị p < 0,001 < 0,001 < 0,001 Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm sán gan lớn phân 0,35% Tỷ lệ nhiễm ELISA 10,36% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Trong trường hợp dương tính trứng sán gan lớn có trẻ nam tuổi 10 tuổi, trường hợp nữ 32 tuổi nam 61 tuổi Các trường hợp nhiễm nhẹ (0,05 Nhận xét: Tại hai xã, Nghĩa Sơn xã 100% người dân tộc Hre’ Tịnh Kỳ xã 100% người Kinh sinh sống Tỷ lệ nhiễm sán gan lớn người dân tộc Hre 10,3% người Kinh 10,1% Sự khác biệt ý nghĩa thống kê với p χ2) = 0,699 > 0,05 OR = 1,09 3.1.2.4 Hiểu biết phòng chống bệnh sán gan Điều tra lần đầu có hiểu biết bệnh SLGL người dân thấp (34,1%) Sau năm, tỷ lệ tăng (65,3%) Sự khác biệt tỷ lệ có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 3.1.3 Tình hình nhiễm sán gan lớn trâu bò 3.1.3.1 Tình hình nhiễm sán gan trâu bò qua xét nghiệm phân Bảng 3.16 Tỷ lệ trâu bò nhiễm sán gan điểm nghiên cứu Xã Số XN Số (+) Tỷ lệ (%) Tịnh Kỳ 53 31 58,9 Nghĩa Sơn 64 41 64,1 Cộng 117 72 61,5 Nhận xét: Trâu bò nhiễm SLGL cộng đồng 61,5% Xã Tịnh Kỳ trâu bò nhiễm SLGL tỷ lệ 58,9% xã Nghĩa Sơn tỷ lệ 64,1% Sự khác biệt tỷ lệ có ý nghĩa thống kê với giá trị p>0,05 3.1.3.2 Nhiễm sán gan lớn trâu bò lò mổ Bảng 3.18 Kết khám mổ không toàn diện gan trâu bò lò mổ 14 Chỉ số Số trâu bò khám gan mật (con) Số nhiễm SLGL (con) Tỷ lệ trâu bò nhiễm (%) Số sán gan lớn thu Tuổi trâu bò (năm) Số sán TB + SD (Min-Max) Tịnh Kỳ Nghĩa Sơn Chung 47 34 72,3 245 2,5 - 13,1 + 15,3 (2-81) 32 24 75 138 1,5 - 3,5 11,0 + 7,6 (2-24) 79 58 73,4 383 1,5-6 (2-81) Nhận xét: Tại xã Nghĩa Sơn khám mổ không toàn diện 32 gan túi mật lò mổ gần Tổng số sán gan thu 138 Tuổi trâu bò có gan nhiễm sán từ 1,5 đến 3,5 năm tuổi Mỗi thu trung bình 11,0 + 7,6 (dao động từ đến 24) sán trưởng thành buồng gan Tại xã Sơn Tịnh khám mổ không toàn diện 47 gan túi mật lò mổ xã Tịnh Kỳ Tổng số sán gan thu 245 Tuổi trâu bò có gan nhiễm sán từ 2,5 đến năm tuổi Mỗi buồng gan thu trung bình 13,1 + 15,3 (dao động từ - 81) sán trưởng thành buồng gan Tổng số xã khám 79 gan túi mật có 58 có sán, chiếm tỷ lệ 73,4% 3.1.4.Tình hình ô nhiễm ấu trùng sán gan lớn loại rau Nhận xét: Tổng số 120 mẫu rau thu mua điểm nghiên cứu, chưa tìm thấy nang ấu trùng sán gan lớn mẫu rau 3.1.5 Kết định loại ốc tỷ lệ nhiễm cercaria SLGL Hầu hết quần thể ốc điểm nghiên cứu có đặc điểm lỗ miệng vỏ loe rộng hình tai, chóp ốc nhỏ so với vòng xoắn cuối, số có đặc điểm lỗ miệng vỏ hình bầu dục, chóp to so với vòng xoắn cuối 15 Bảng 3.20 Kết đo kích thước ốc Lymnea Chỉ số Cao (AH) Rộng (W) Cao miệng(AH) Rộng miệng(AW) Tháp ốc(AH-AW) Tỷ số(AH/SH) Tổng TB 527 527 527 527 527 527 SD 8,92 5,82 6,34 3,73 2,7 2,6 Min 1,77 1,15 1,67 0,99 0,76 0,94 5,6 3,6 3,5 2,0 0,6 1,1 Max 15,5 10,1 11,9 7,42 Nhận xét: Chiều cao thân ốc 8,92 + 1,77 mm, chiều rộng TB 5,82 + 1,15 mm Miệng ốc có chiều cao 6,34 + 1,67mm rộng miệng 3,73 + 0,99mm Tháp ốc trung bình 2,67 + 0,76 mm tỷ số AH/SH 2,55 + 0,94 mm Bảng 3.13 Kết loại cercaria SLGL ốc xét nghiệm Loại cercaria Số cecaria Gymnocephala 12 % ốc nhiễm 0,61 % cec.aria 85,7 Echinostomata 0,10 14,3 Tổng cộng 14 0,72 100 Nhận xét: Trong số 1.955 ốc xét nghiệm có 12 ốc nhiễm ấu trùng sán gan lớn (0,61%), dạng redia cecaria loài Gymnocephala Bảng 3.14 Tỷ lệ nhiễm ấu trùng sán gan lớn ốc Nơi bắt ốc Nghĩa Sơn(suối) Tịnh Kỳ (ruộng lúa) Cộng Số ốc (+) ấu trùng Fasciol(SL/TL%) Pearson test χ2, Pr Âm tính Dương tính Chung 1,943/99,39 640/100 12/0,61 0/0 1,955/100 χ2=10,882 640/100 Pr=0,001 2,583/99,54 12/0,46 2.595/100 16 Nhận xét: Tỷ lệ ốc nhiễm SLGL chung 0,46% 3.1.6 Kết định loại sán gan lớn - Định loại hình thái học trứng sán gan lớn: Trứng sau phát đếm, đo chụp ảnh vật kính 10 kính hiển vi Nikon Kích thước độ dài trung bình 152,5  1,75 m, dài 180,0 m ngắn 100,0 m Chiều rộng trung bình 79,39  1,43 m Rộng 110,0 m nhỏ 50,0m Tỷ lệ dài/rộng tính toán trứng Trung bình số 1,95  0,22 (range 1,4 - 2,6) Trứng Fasciolid sp nghiên cứu có giá trị CV (SD/Mean) chiều dài, chiều rộng tỷ số dài/rộng 0,011; 0,018 0,114 Một số hình ảnh trứng sán lớn chụp xét nghiệm lắng cặn - Kết hình thể sán gan lớn trưởng thành: Trong số 93 sán gan lớn đo kích thước hình thái học cho kết bảng Chiều dài thân sán 30,9 + 5,42 mm Chiều rộng thân 8,78 + 1,75 mm (2,8-11,6) Các số đo giác miệng giác bụng chiều dài chiều rộng 1,41 + 0,16 x 1,49 + 0,21 (µm) 0,92 + 0,18 x 0,67 + 0,13 (µm) Bằng công thức tính chu vi hình elip để tính chu vi giác miệng giác bụng Chi vi giác bụng lớn giác miệng 9,57 + 0,95 (7,04-11,47) µm 5,15 + 0,07 (3,616,81) µm Bằng kiểm định ghép cặp (Pair T-test) xác định khác biệt có ý nghĩa thống kê CI 95%, giá trị p [...]... tuổi và nhóm trên 60 tuổi nhiễm sán lá gan lớn thấp hơn là 1,8% và 1,3% Sự khác biệt giữa này có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% và giá trị pab và pbc0,05 3.1.3.2 Nhiễm sán lá gan lớn ở trâu bò tại lò mổ Bảng 3.18 Kết quả khám mổ không toàn diện gan trâu bò tại lò mổ 14 Chỉ số Số trâu bò khám gan mật (con) Số con nhiễm SLGL (con) Tỷ lệ trâu bò nhiễm (%) Số con sán lá gan lớn thu được Tuổi của trâu bò (năm) Số con sán TB + SD (Min-Max) Tịnh Kỳ Nghĩa Sơn Chung 47 34 72,3 245 2,5 - 6 13,1 + 15,3... con sán trong một buồng gan) - Vật chủ trung gian truyền bệnh SLGL tại điểm nghiên cứu là ốc L.swinhoei (92%) và ốc L.viridis (8%) Ốc L.swinhoei nhiễm ấu trùng sán lá gan lớn 0,61% - Về hình thể trứng SLGL (phân người) và con sán SLGL trưởng thành thu được tại điểm nghiên cứu có hình thể và kích thước giống F gigantica Bằng PCR và PCR-PLRF xác định được loài giống F.gigantica, giống F.hepatica và mang... trước và sau điều trị 3 tháng Trứơc điều trị Sau điều trị Tình trạng Số (+) EPG Số (+) EPG nhiễm 4 23,5 0 0 Nhận xét: Trước điều trị có 4 trường hợp có trứng trong phân sau điều trị 3 tháng không còn trường hợp nào Tỷ lệ giảm trứng SLGL là 100% 3.2.3 Bạch cầu ái toan trước và sau điều trị Bảng 3.33 Bạch cầu ái toan thay đổi sau điều trị Bạch cầu ái toan Cao trên 8% Số theo dõi Mean SD Trước điều trị