Chất độc da cam tỷ lệ ung thư người Việt Nam 30 năm sau chiến tranh Đỗ Quý Toàn Tóm tắt Trong chiến tranh Việt Nam, 70 triệu lít chất diệt cỏ quân rải xuống vùng chiến Nghiên cứu sử dụng số liệu tình trạng ung thư người trả lời tự khai, người khác cung cấp, thu từ điều tra y tế quốc gia Việt Nam (số mãu 158.019 người), kết hợp với số liệu tình trạng phơi nhiễm chất diệt cỏ quân tính toán chi tiết từ thông tin hoạt động quân quân đội Mỹ đồng minh thời gian diễn chiến Nếu so sánh cách giản đơn, nghiên cứu không phát thấy khác biệt đáng kể tỷ lệ ung thư xã bị nhiễm chất diệt cỏ quân với xã không bị nhiễm Nhưng tập trung vào xã có nhiễm độc sử dụng biến liên tục đo lường mức độ phơi nhiễm, nghiên cứu tìm thấy chứng cho thấy có mối liên hệ liều lượng độ phản ứng; số xã bị phơi nhiễm, xã có mức độ phơi nhiễm cao có tương quan với tỷ lệ ung thư báo cáo hai năm 2001-2002 Nghiên cứu không tìm thấy chứng rõ ràng mức độ ảnh hưởng khác nhóm người sinh trước sau chiến dịch rải chất độc diễn Mã phân loại JEL: N42, N45 Từ khóa: Chất độc màu da cam/chất độc da cam/chất da cam, chất diệt cỏ, ung thư, dịch tễ học, Việt Nam, chiến tranh  Đinh Vũ Trang Ngân, Lê Đặng Trung Hoàng Hoa giúp chuyển ngữ sang tiếng Việt, dịch từ gốc, “Agent Orange and the Prevalence of Cancer in the Vietnamese Population 30 Years after the End of the Vietnam War”, World Bank Policy Research Working Paper #5041, Washington DC: September 2009 Trân trọng cám ơn giúp đỡ vô giá Jeanne Steven Stellman việc tính toán kết đo đạc trình phơi nhiễm hóa chất diệt cỏ Lê Đặng Trung Phùng Đức Tùng trợ giúp xây dựng số liệu cuối Những trao đổi với William Clark, Jack Colford, Jishnu Das, Đỗ Quốc Anh, Jed Friedman, Lakshmi Iyer, Peter Lanjouw, Carl Mason, Axel Pustan, Biju Rao, Jeanne Stellman, Steven Stellman, Carrie Turk, Adam Wagstaff Damien de Walque giúp ích nhiều cho nghiên cứu Những phát hiện, giải thích kết luận thể tài liệu không thiết phản ánh quan điểm Ngân hàng Thế giới, Giám đốc Điều hành quốc gia mà họ đại diện  Nhóm Nghiên cứu Kinh tế Phát triển Ngân hàng Thế giới MSN MC3-306; 1818 H Street, NW Washington DC 20433 ĐT: +1 202 473 9452; Fax: +1 202 522 1153; Email: qdo@worldbank.org; Web: http://econ.worldbank.org/staff/qdo 1 Giới thiệu Trong chiến tranh Việt Nam (1959-1975), 72 triệu lít chất độc diệt cỏ rải xuống từ năm 1961 đến năm 1971 nhằm làm rụng rừng phá hủy mùa màng Có nhiều loại chất diệt cỏ sử dụng, với tên gọi đặt theo màu sơn thùng chứa Được biết đến nhiều chất độc màu da cam, chiếm khoảng 65% tổng lượng chất độc sử dụng (theo nghiên cứu Stellman đồng tác giả, 2003) Trong số đó, số hóa chất (Da cam, Tím, Hồng Xanh cây) có nồng độ chất 2,4,5-trichlorophenoxyacetic acid cao, gia tăng độc tố 2,3,7,8tetrachlorodibenzo-p-dioxin (sau gọi tắt dioxin) Theo ước tính, có tổng cộng 366 kg dioxin nguyên chất rải xuống, theo Tổ chức Y tế Thế giới, mức dung nạp dioxin hàng ngày thể người 1-4 pg (1 pg = 10-15kg) cho kg thể trọng Hơn nữa, tồn dư lâu dài ghi nhận nồng độ dioxin cao thức ăn, đất mô thể người Việt Nam, có nghĩa độc tính chất nói tồn lâu sau chiến tranh Tuy nhiên, để chứng minh việc rải chất độc diệt cỏ có tác động đến sức khỏe người dân hoàn toàn không dễ dàng Trong phiên mà nguyên đơn Hội Nạn nhân Chất độc Da cam/Dioxin Việt Nam kiện công ty cung cấp hóa chất diệt cỏ cho quân đội Mỹ Việt Nam, thẩm phán cấp cao Jack Weinstein nhấn mạnh, "việc có số người phải hứng chịu bệnh tật sau trình rải hóa chất chứng đầy đủ để chứng minh có mối quan hệ nhân nói chung hay cụ thể [giữa việc rải chất độc tình trạng bệnh tật]" (trích dẫn nghiên cứu Stone, 2007) Viện Y khoa Hoa Kỳ hai năm lần xuất tài liệu kiến thức khoa học liên quan tới tác động việc nhiễm chất độc diệt cỏ sử dụng chiến tranh Việt Nam (Viện Y khoa, 2007) Đây tập hợp số lượng đáng kể tài liệu nghiên cứu tập trung vào đối tượng cựu binh Mỹ Rất đáng tiếc Việt Nam, với mức thu nhập bình quân đầu người tính theo ngang sức mua khoảng 2,000 USD năm 2007, tài liệu với mức độ đầy đủ tin cậy nghiên cứu Mỹ, nơi mà thu nhập bình quân đầu người 45.800 USD (theo CIA, 2008) Nghiên cứu đặt câu hỏi rằng, hồ sơ bệnh án chi tiết, sử dụng số liệu từ điều tra đa mục tiêu 36,000 hộ gia đình người Việt Nam, có số liệu người trả lời tự khai người thứ ba khai tình trạng sức khỏe cá nhân, liệu làm rõ tác động việc rải chất diệt cỏ quân chiến tranh tới sức khỏe dân thường 30 năm sau chiến tranh hay không Nghiên cứu kết hợp thông tin chi tiết chiến dịch quân Bằng chứng mức độ cao chất dioxin tồn dư lâu dài thực phẩm đưa nghiên cứu Schecter đồng tác giả (2003, 2004) nghiên cứu Schecter, Malish Ryan (2003); chứng tồn dư lâu dài dioxin đất, xem nghiên cứu Schecter, Elitzer Hiters (1989) nghiên cứu Tuan đồng tác giả (2007) Cuối cùng, nghiên cứu Schecter đồng tác giả (1987, 1994, 1995, 1996, 2001, 2002, 2003, 2004, 2006), CDC (1988), Kahn đồng tác giả (1988), Quynh, Dai Thom (1989) Phuong đồng tác giả (1996) chứng minh diện dioxin mô thể người quân đội Mỹ đồng minh với số liệu hộ gia đình, để phân tích mối quan hệ mức độ phơi nhiễm chất độc diệt cỏ chiến tranh với tỷ lệ ung thư báo cáo người Việt Nam khoảng 30 năm sau chiến tranh kết thúc Khi so sánh xã bị nhiễm độc với xã không bị nhiễm độc, nghiên cứu không tìm thấy khác biệt đáng kể tỷ lệ ung thư báo cáo điều tra hộ gia đình Phát phản ánh trung thực sai lệch thống kê, số người tử vong ung thư làm giảm tỷ lệ người bị ung thư mà ta quan sát được, quán với tỷ lệ nhiễm ung thư lớn Nghiên cứu tìm thấy tương quan liều lượng nhiễm độc mức độ phản ứng, hay gọi mối tương quan đáp ứng liều (dose-response) Mối tương quan đáp ứng liều đo lường mức độ phản ứng liều lượng tăng thêm, trường hợp liều lượng lớn không Cụ thể, nghiên cứu phát xã bị nhiễm độc trước đây, xã phơi nhiễm nhiều có tỷ lệ ung thư (tự khai) cao thời gian 2001-2002 Mặc dù phát thể mối quan hệ nhân việc nhiễm chất độc màu da cam bệnh ung thư, phải thận trọng diễn giải kết này, số liệu phương pháp luận sử dụng nghiên cứu nhiều hạn chế Thứ nhất, thông tin tỷ lệ mắc ung thư lấy từ điều tra bị sai lệch khai báo; cách kiểm định lại khai báo này, thông tin cụ thể người trả lời bị loại bệnh ung thư Thứ hai, liệu sẵn có cho phép ta tính tỷ lệ ung thư mắc tỷ lệ mắc phải, dẫn tới sai lệch thống kê, trường hợp này, có lý để tin hệ số sai lệch hướng phía không Thứ ba, sơ đồ rải chất diệt cỏ quân chắn ngẫu nhiên, mà phụ thuộc vào điều kiện cụ thể địa phương mà đồng thời liên quan đến yếu tố nguy gây ung thư Mặc dù theo dõi kiểm soát nhiều yếu tố gây nhiễu, nghiên cứu loại bỏ hoàn toàn yếu tố bất đồng tiềm tàng yếu tố Nghiên cứu số công trình nghiên cứu khoa học di chứng chiến tranh (xem tổng kết Blattman Miguel, 2009) Khi nhấn mạnh đến hậu trực tiếp chiến tranh, đo tỷ lệ thương vong hậu tổn hại thân thể, nhà nghiên cứu quan tâm phân tích trình hồi phục kinh tế phát triển dài hạn sau chiến tranh Organski and Kugler (1977) gần Chen, Loayza Reynal-Querol (2008) tìm thấy chứng cho thấy quốc gia quay trở lại mức phát triển kinh tế trước chiến tranh sau hòa bình lập lại Nhiều nghiên cứu cấp quốc gia tìm thấy chứng hội tụ dài hạn Davis Weinstein (2002), Brakman, Garretsen Schramm (2004) Miguel Roland (2006) lần Thông qua Cơ quan Văn thư Lưu trữ Quốc gia Hoa Kỳ (the National Archives and Records Administration), quân đội Mỹ xây dựng sở liệu thông tin chi tiết hoạt động quân thời chiến Kalyvas Kocher (2009) xem xét yếu tố định việc sử dụng bạo lực cách sử dụng Hệ thống Đánh giá Thôn ấp, sở liệu bạo lực chống lại dân thường thôn ấp Việt Nam Gần gũi với nghiên cứu mặt phương pháp luận nguồn số liệu, nghiên cứu Miguel Roland (2006) lại sử dụng thông tin hoạt động ném bom để tìm hiểu tác động dài hạn tới phát triển kinh tế lượt tìm thấy chứng bắt kịp tăng trưởng khu vực bị ảnh hưởng nặng nề đánh bom Nhật Bản, Đức Việt Nam Về vấn đề liên quan đến hậu mặt sức khoẻ chiến tranh, hầu hết nỗ lực nghiên cứu tập trung vào đối tượng nghiên cứu cựu chiến binh (hầu hết nghiên cứu y khoa chuyên gia ngành đánh giá chéo tác động chất độc da cam lên sức khỏe thực đối tượng cựu chiến binh), có ý dành cho dân thường; phần số liệu phù hợp Tuy nhiên, có ngoại lệ như: công trình phân tích xuyên quốc gia Ghobarah, Huth Russett (2003) cung cấp chứng chứng minh hậu gián tiếp kéo dài chiến tranh làm tăng thêm gánh nặng tử vong tàn tật Ở cấp độ vi mô, nghiên cứu Alderman, Hoddinot Kinsey (2004) nghiên cứu Akresh, Verwimp Bundervoet (2009) tìm hiểu hậu xung đột lên mức độ suy dinh dưỡng trẻ em tình trạng sức khỏe lâu dài, Do Iyer (2009) tổng kết công trình nghiên cứu mẻ hậu chiến tranh lên sức khỏe tâm thần, liệt kê khái quát thách thức mặt phương pháp luận việc đánh giá tác động xung đột bạo lực lên sức khỏe tâm thần Nghiên cứu nỗ lực giải số vấn đề nhận dạng (identification) nêu lên nghiên cứu Do Iyer (2009) Nghiên cứu có bố cục sau: phần cung cấp thông tin chiến tranh Việt Nam có liên quan đến nghiên cứu Phần miêu tả liệu sử dụng phân tích diễn giải phương pháp phân tích định lượng Phần trình bày thảo luận kết quả, phần tổng kết lại toàn nghiên cứu Cuộc chiến tranh Việt Nam tranh cãi chất độc da cam Chiến tranh Việt Nam hay Chiến tranh Đông Dương lần thứ hai khởi nguồn từ Chiến tranh Đông Dương lần thứ (1946-1954), đặt dấu chấm hết cho 70 năm thống trị Đông Dương thực dân Pháp chia Việt Nam thành hai miền Bắc – Nam sau Hội nghị Geneva ngày 21 tháng Bảy năm 1954.3 Một miền Bắc Việt Nam theo chế độ cộng sản miền Nam Việt Nam thân phương Tây hình thành hai bên vĩ tuyến 17 Ngày chiến tranh bùng nổ thường tính từ công quân du kích miền Bắc Việt Nam quân miền Nam năm 1959 Hồ Chí Minh, vị lãnh tụ miền Bắc Việt Nam, đặt mục tiêu thống đất nước chế độ cộng sản Tháng 12 năm 1960, quyền Hà Nội thành lập Mặt trận Dân tộc Giải phóng (NLF) miền Nam Việt Nam Ban đầu, tham dự Mỹ Phần khái quát số thông tin chung biết đến Chiến tranh Việt Nam, ý định giải thích khía cạnh xung đột Xem (VD) Guilmartin (1991) để biết thêm thông tin chiến tranh Việt Nam kể từ có tham dự Pháp hạn chế việc cung cấp trợ giúp kỹ thuật tài cho quyền Miền Nam nhằm giúp đỡ Quân đội Việt Nam Cộng hòa (ARVN) chiến đấu chống lại du kích Sau kiện Vịnh Bắc tháng năm 1964 tàu chiến Mỹ bị công khơi bờ biển Việt Nam, Mỹ tăng cường diện mặt quân sự; binh lính Mỹ có mặt Việt Nam vào năm 1965 Sau nhiều giao tranh khốc liệt, miền Bắc Việt Nam Mặt trận Dân tộc Giải phóng thực Tổng công Tết Mậu thân năm 1968 đồng loạt nhiều thành phố miền Nam Việt Nam Mặc dù phe cộng sản phải gánh chịu nhiều thương vong nặng nề, chiến dịch gây tiếng vang lớn mặt trị tâm lý; Tổng thống Lyndon Johnson tái đắc cử Richard Nixon nhậm chức với kế hoạch chấm dứt tham dự Mỹ xây dựng Quân đội Việt Nam Cộng hòa lớn mạnh Ngày 27 tháng Một năm 1974, Hiệp định Hòa bình Paris ký kết chấm dứt xung đột; toàn quân Mỹ sau rút khỏi Việt Nam Không lâu sau, miền Bắc Việt Nam tiếp tục công nhanh chóng đánh bại Quân đội Việt Nam Cộng hòa Các lực lượng cộng sản tiến vào Sài Gòn, thủ đô miền Nam Việt Nam vào ngày 30 tháng Tư năm 1975 Chiến tranh Việt Nam kết thúc mục tiêu đất nước thống chế độ cộng sản thực Một đặc điểm gây tranh cãi kỷ nguyên chiến tranh quân Việt Nam việc sử dụng rộng rãi chất diệt cỏ quân Trong giai đoạn 1961-1971, ước tính có khoảng 72 triệu lít chất độc quân đội Mỹ đồng minh rải xuống Việt Nam, với mục tiêu phá hủy nơi trú ẩn nguồn lương thực đối phương.4 Một số chất độc diệt cỏ gia tăng độc tính dioxin, ước tính tổng cộng 366 kg dioxin nguyên chất rải xuống chiến tranh (theo nghiên cứu Stellman đồng tác giả, 2003) Bảng trích từ tài liệu nghiên cứu Stellman đồng tác giả (2003), cung cấp số liệu loại hóa chất diệt cỏ sử dụng chiến tranh Chất độc da cam loại sử dụng nhiều nhất, chiếm 65% lượng hóa chất diệt cỏ sử dụng [BẢNG 1] Từ năm 1977, nhiều báo cáo triệu chứng ảnh hưởng tới sức khỏe cựu binh chiến tranh Việt Nam thúc đẩy phủ Mỹ phải yêu cầu thực nghiên cứu đánh giá khả mà phơi nhiễm chất diệt cỏ để lại hậu sức khỏe cho cựu binh Quốc hội Mỹ thông qua Luật Chất độc Da cam năm 1991, yêu cầu Viện Hàn Lâm Khoa học Quốc gia (Hoa Kỳ) đánh giá hậu sức khỏe nhiễm chất diệt cỏ quân thời gian chiến tranh Cứ hai năm lần, Viện Y khoa lại cung cấp cập nhật chứng khoa học liên quan đến chủ đề Những tranh cãi dẫn đến chiến pháp lý Các cựu binh người dân Việt Nam nộp đơn kiện công ty hóa chất sản xuất chất diệt cỏ Đơn kiện bị bác vào ngày 10 tháng Hầu hết (nhưng tất cả) chiến dịch rải chất độc diệt cỏ phần Chiến dịch Ranch Hand, mật danh hoạt động rải chất độc diệt cỏ Không quân Mỹ từ 1962-1971 năm 2005 kháng án lên Tòa Tối cao Sau đó, ngày tháng Ba năm 2009, tòa án tối cao định giữ nguyên phán bác đơn Số liệu phương pháp luận 3.1 Số liệu Để nghiên cứu tác động việc rải chất độc diệt cỏ đến tình trạng ung thư người dân Việt Nam, tác giả kết hợp hai số liệu quan trọng 3.1.1 Điều tra Y tế Quốc gia Việt Nam 2001-2002 Tình trạng ung thư (tự khai khai qua người thứ ba) thu thập từ Điều tra Y tế Quốc gia Việt Nam (VNHS) VNHS điều tra cấp quốc gia Bộ Y tế phối hợp với Tổng cục Thống kê thực 1.200 xã/phường chọn phân tầng ngẫu nhiên (từ tổng cộng 8.926 xã/phường) 36.000 hộ gia đình vấn từ tháng 11/2001 đến tháng 11/2002 VNHS thu thập thông tin bệnh tật hình thức tự khai khai qua người thứ ba Nói xác hơn, điều tra viên phóng vấn người đại diện gia đình (thường chủ hộ vợ/chồng chủ hộ) tình trạng sức khỏe tất thành viên gia đình Cụ thể, thông tin ung thư hỏi ghi lại sau: "Xin hỏi có gia đình ta bác sỹ nhân viên y tế chẩn đoán mắc bệnh sau? 1) Huyết áp?, 2) Ung thư?, 3) Động kinh?" Câu trả lời "Có" đánh dấu dấu X cột tương ứng với loại bệnh, dòng tương ứng với cá nhân bị bệnh Biến số kết mà quan tâm nghiên cứu lấy từ câu trả lời cho câu hỏi có bị ung thư hay không Tình trạng kinh tế - xã hội đánh giá dựa thông tin việc sử dụng tài sản bản, học vấn mức tiêu dùng lương thực, thực phẩm Ngoài ra, điều tra có riêng mô-đun điều tra khác thu thập thông tin tiền sử chăm sóc sức khỏe cá nhân Cuối cùng, xã nơi hộ gia đình cư trú đối chiếu với danh sách thức xã Việt Nam Tổng cục Thống kê, danh sách cung cấp tọa độ địa lý trung tâm hành xã 3.1.2 Hệ thống Báo cáo Chất độc diệt cỏ Ngoài VNHS, nghiên cứu xây dựng số liệu phơi nhiễm chất diệt cỏ quân cách sử dụng file liệu Hệ thống Báo cáo Chất độc diệt cỏ Cơ quan Quản lý Dữ liệu Sở Chỉ huy Viện trợ Quân Mỹ (US Military Assistance Command Data Management Agency’s Herbicide Report System - HERBS) Dữ liệu bao gồm thông tin hoạt động quân Chiến dịch Ranch Hand, gồm thông tin chiến dịch không quân (máy bay cánh cố định, trực thăng) lục quân (xe tải, hành quân) Nghiên cứu sử dụng Hệ thống Thông tin Địa lý (geographic information system - GIS) để giúp cho việc tính toán thông tin phơi nhiễm từ HERBS dễ dàng (nghiên cứu Stellman đồng tác giả, 2003; nghiên cứu Stellman Stellman, 1986, 2003, 2005) Hệ thống thông tin địa lý GIS ban đầu thiết kế để điều tra tác động chất độc da cam chất diệt cỏ khác cựu binh Mỹ Vị trí đa số đơn vị thuộc quân đội Mỹ xác định với độ xác cao Phần lớn đơn vị không di chuyển, ví dụ đơn vị đồn trú; với nhiều đơn vị động, vị trí mà di chuyển xác định Tuy nhiên số liệu cư dân Việt Nam khác hẳn Rất khó xác định xác vị trí nơi hộ gia đình sinh sống, chưa kể tới vị trí họ sinh sống thời điểm rải chất diệt cỏ Do đó, số xác xuất bị phơi nhiễm Stellman đồng tác giả (2003) Stellman Stellman (1986, 2003, 2005) tính toán sử dụng bối cảnh nghiên cứu Tuy nhiên, hệ thống thông tin địa lý GIS cho phép ta tính toán số lần rải chất diệt cỏ rơi xuống phạm vi 0.5, 1, km so với điểm tham chiếu, cho phép giới hạn loại chất có độc tố dioxin mà Tuy nhiên, theo thiết kế người sử dụng GIS xác định giới hạn vùng đệm cách chủ quan Do xã Việt Nam thường có bán kính khoảng km, phương pháp đo đếm gặp phải vấn đề: đa số hộ sống ranh giới vùng đệm bán kính km đó, mà chất diệt cỏ thường rải xuống cánh đồng lúa khu rừng, cách xa trung tâm hành xã Để khắc phục hạn chế này, tác giả mở rộng phạm vi vùng đệm cách tính tổng cộng số rải chất diệt cỏ phạm vi hình tròn bán kính km tiếp xúc Hình tròn (chiếc giữa) đặt trung tâm xã Sáu hình tròn ngoại vi lại, với tâm điểm cách khoảng cách 10 km, tạo nên hình lục giác đường kính 20 km minh họa Hình Để đảm bảo quán, điểm ngoại vi chọn cho hình lục giác có trục Bắc-Nam song song với đường kinh tuyến Tổng cộng số lần đếm rơi vào hình tròn cho ta số ước tính số lần bị rải chất diệt cỏ xảy phạm vi 15 km so với vị trí tham chiếu Cách đếm số lần rải chất độc diệt cỏ phương pháp ước lượng biến thay chủ yếu sử dụng nghiên cứu Ngoài ra, số đếm lần rải dioxin tính đến lần rải chất diệt cỏ có chứa dioxin (Chất độc Da cam, Tím, Hồng Xanh cây) [HÌNH 1] 3.1.3 Hồ sơ hoạt động chiến thông tin cường độ ném bom Để kiểm soát yếu tố có khả định mức độ khốc liệt chiến, nghiên cứu sử dụng liệu bổ sung hoạt động ném bom Chương trình Quản lý Thông tin Hoạt động Bom mìn (Information Management and Mine Action Programs - iMMAP) Dữ liệu kết hợp thông tin từ Hồ sơ Hoạt động Chiến (Combat Activities, CACTA), Cơ sở Dữ liệu Đông Nam Á (South-East Asia Database, SEADAB) Hồ sơ Hoả lực Hải quân Chiến đấu (Combat Naval Gunfire File, CONGA), bao quát hoạt động chiến quân đồng minh giai đoạn từ tháng 10 năm 1965 đến tháng năm 1975 ngoại trừ vài tháng thiếu hụt số liệu Bộ số liệu bao gồm biến sau: loại máy bay, loại bom, số lượng, tải trọng, ngày thả bom vị trí thả bom Vị trí ghi số liệu vị trí thả bom thực tế, khác với vị trí bị ảnh hưởng Ví dụ, trường hợp B52 rải thảm, vị trí thả bom với mục đích thông thường góc phải hình vuông với cạnh 1,5 km, coi điểm xác ghi nhận hình vuông (chi tiết xem thêm nghiên cứu Miguel Roland, 2006) Để thống với bảng số phơi nhiễm chất độc diệt cỏ, nghiên cứu xây dựng biến số đo cường độ ném bom cách tính tổng cộng số lượng tất loại bom vùng đệm 15 km xung quanh trung tâm xã Một biến nhị phân thể liệu xã có bị thả bom vòng 15 km tính từ trung tâm hay không, biến đo lường cường độ ném bom tính logarit tổng số lượng bom thả phạm vi 3.1.4 Các nguồn liệu khác Thông tin bổ sung việc sử dụng chất diệt cỏ nông nghiệp, lượng tiêu thụ thuốc cồn, tiêu dùng than đá củi lấy từ Điều tra Mức sống Hộ gia đình Việt Nam 2004 (VHLSS) để xem xét yếu tố ảnh hưởng cấp hộ gia đình Tổng cục Thống kê thực điều tra cấp độ quốc gia mang tên Điều tra Mức sống Hộ gia đình Việt Nam (VHLSS) năm 2004 Một mô-đun điều tra chi tiết lượng tiêu thụ lương thực phi lương thực thực tổng số 9.000 hộ 3.300 xã Bộ số liệu cho phép tính toán lượng tiêu thụ chất diệt cỏ thuốc trừ sâu khu vực đất nông nghiệp, tính bình quân số xã điều tra Tương tự vậy, mức tiêu thụ than đá củi, thuốc cồn đầu người hộ gia đình tính bình quân cho xã Mức độ phơi nhiễm chất diệt cỏ quân tính toán cho xã điều tra VHLSS để xem xét liệu có liên quan bật phơi nhiễm chất độc diệt cỏ khứ với mức tiêu thụ chất diệt cỏ/thuốc trừ sâu nông nghiệp, than đá, củi, thuốc cồn Đáng tiếc là, mức độ trùng khớp xã điều tra VHLSS điều tra VNHS không đủ lớn để kết hợp hai số liệu với nhau, không đủ để kiểm soát hoàn toàn biến số tính toán hồi quy Để kiểm soát yếu tố gây nhiễu môi trường, số liệu kết hợp thêm với số liệu thời gian có ánh nắng hàng ngày giai đoạn 1975-1999 Số liệu ánh nắng Trung tâm Tư liệu Khí tượng (MDC), quan thuộc Bộ Tài nguyên Môi trường Việt Nam cung cấp Số liệu thu thập hàng ngày giai đoạn 1975-2006 từ 108 trạm khí tượng nước Mỗi xã điều tra VNHS gán với trạm khí tượng gần số có ánh nắng ngày tính trung bình giai đoạn từ 1975-1999 3.2 Phương pháp định lượng Để tìm hiểu yếu tố tác động đến tỷ lệ ung thư báo cáo, ước lượng mô hình hồi quy logistic đa biến sau: 𝑙𝑛 𝑝𝑖𝑗𝑘 = 𝛼 + 𝛽 𝐻𝑒𝑟𝑏𝑘 + 𝑋𝑖𝑗𝑘 𝛾 + 𝜀𝑖𝑗𝑘 − 𝑝𝑖𝑗𝑘 pijk xác xuất cá nhân i hộ gia đình j sống xã k bị loại ung thư giai đoạn 2001-2002; Herbk đại lượng mức độ phơi nhiễm chất diệt cỏ quân xã k, Xijk vec-tơ đặc điểm nhân học kinh tế-xã hội cá nhân độ tuổi (và tuổi bình phương) học vấn, tình trạng kinh tế-xã hội cấp độ hộ gia đình (theo mức chi tiêu đầu người), khu vực sinh sống (thành thị hay nông thôn), thời gian có ánh nắng mặt trời (số nắng trung bình xã thời gian 1975-1999) cường độ bị ném bom (lượng bom) thời gian chiến tranh; εijk sai số giả định có phương sai không đồng (heteroskedasticity) tự tương quan không gian (spatial auto-correlation) Sai số chuẩn vững (robust standard error) tính toán, tập hợp theo cấp tỉnh để giải thích khả tự tương quan mặt không gian.5 Hơn nữa, giá trị ước lượng tính gia quyền cách sử dụng trọng số quy mô dân số cung cấp sẵn sở liệu để tính đến đặc trưng thiết kế chọn mẫu Tác động phơi nhiễm người sinh trước sau kết thúc chiến dịch rải chất độc diệt cỏ ước tính cách bổ sung thêm biến tương tác (chỉ số phơi nhiễm tương tác với biến số nhị phân thể thời điểm sinh cá nhân trước hay sau năm 1971) công thức sau: 𝑙𝑛 𝑝𝑖𝑗𝑘 = 𝛼 + 𝛽 𝐻𝑒𝑟𝑏𝑘 + 𝛿 𝐻𝑒𝑟𝑏𝑘 × 1𝑁ă𝑚 𝑠𝑖𝑛 ℎ >1971 + 𝑋𝑖𝑗𝑘 𝛾 + 𝜀𝑖𝑗𝑘 − 𝑝𝑖𝑗𝑘 Hệ số δ thể ảnh hưởng phơi nhiễm chất độc diệt cỏ tới người sinh sau kết thúc chiến dịch rải chất độc có khác so với người sinh trước nguy bị trực tiếp nhiễm độc hay không Kết nghiên cứu thảo luận Phần làm rõ mối tương quan tỷ lệ ung thư (tự khai) xã Việt Nam, mức độ xã bị rải chất diệt cỏ khứ Bảng miêu tả biến số sử dụng phân tích Thời điểm 1999, Việt Nam chia thành 8926 xã, phường 61 tỉnh, thành phân bố hoạt động rải chất độc diệt cỏ Gần nửa (593 1.200) số xã điều tra bị rải chất độc lần phạm vi 15 km tính từ trung tâm xã; số giảm chút xuống 568 số lần rải chất độc diệt cỏ tính chất độc có chứa dioxin Lưu ý tỷ lệ ung thư tổng thể 0,08% [BẢNG 2] 4.1 Mức độ phơi nhiễm chất độc diệt cỏ tỷ lệ ung thư Bảng thể kết hồi quy logistic đa biến để xác định nhân tố tác động tới ung thư Do thiếu thông tin điều tra, số lượng mẫu quan sát giảm từ 158.019 (cột 1, 7) xuống 148.022 yếu tố giáo dục tiêu dùng bình quân đầu người đưa vào mô hình (cột 2, 8) Trong cột 3, 9, biến số cho biết cá nhân có điều trị nội trú ngoại trú vòng 12 tháng qua hay không bổ sung thêm vào mô hình hồi quy Cột đến thể yếu tố kinh tế-xã hội ảnh hưởng đến ung thư Ta thấy tỷ lệ ung thư cao phụ nữ, chênh lệch tăng lên tăng với tốc độ giảm dần theo độ tuổi Tỷ lệ ung thư cao nơi sinh sống khu vực thành thị Cường độ ném bom thời chiến, số nắng mối tương quan với tỷ lệ ung thư Mặt khác, có mối tương quan chặt chẽ tỷ lệ ung thư báo cáo với việc sử dụng biện pháp chăm sóc sức khỏe Các cột từ tới thể tương quan (hoặc không tương quan) tỷ lệ ung thư với hai giá trị đo lường phơi nhiễm chất độc diệt cỏ Hai giá trị biến nhị phân có giá trị cá nhân sống xã chịu (i) lần rải chất diệt cỏ (cột tới 6), (ii) 39 lần rải chất diệt cỏ (cột tới 9) chưa phơi nhiễm Các kết không cho thấy khác biệt tỷ lệ ung thư xã phơi nhiễm với chất diệt cỏ quân với xã chưa phơi nhiễm bao giờ, phơi nhiễm tính hai giá trị đo lường nói [BẢNG 3] Bảng kết phân tích liều lượng-độ phản ứng Thay so sánh xã chưa bị phơi nhiễm, phân tích tập trung vào xã bị rải chất độc lần trước chiến tranh kết thúc, so sánh tỷ lệ ung thư xã tần suất khác Trong trường hợp này, đo lường phơi nhiễm biến liên tục - mức độ phơi nhiễm tính logarit số lần bị rải chất độc Trong cột từ đến 6, giá trị phơi nhiễm liên tục thêm vào công thức sử dụng cho Bảng Một mặt, xã bị rải chất Một xã hứng chịu 39 lần rải chất độc nằm 25% số xã bị rải nhiều 10 độc lần (có nghĩa logarit 0) báo cáo tỷ lệ ung thư thấp xã chưa bị rải chất độc lần Mặt khác, kết cho thấy mối tương quan liều lượng - phản ứng Trong xã bị phơi nhiễm, thêm 10% giá trị phơi nhiễm chất độc diệt cỏ dẫn đến tăng thêm 2% khả mắc ung thư Có nghĩa cá nhân nằm xã phân vị 75 phân phối mức độ phơi nhiễm (tương đương với việc hứng chịu 91 lần rải chất độc) ước tính có nguy mắc ung thư cao gấp đôi cá nhân tương tự sống xã phân vị 25 (tương đương với 18 lần rải chất độc).7 Khi cho thêm đại lượng tương tác biến nhị phân thể cá nhân sinh trước hay sau năm 1971 (thời điểm kết thúc chiến dịch rải chất độc), kết cột từ đến cho thấy người sinh sau năm 1971 mối tương quan liều lượng-độ phản ứng trở nên yếu ý nghĩa mặt thống kê mức tin cậy quy chuẩn Thay xem xét toàn số mẫu, phép hồi quy trình bày cột từ đến 12 loại bỏ số đối tượng xã chưa phơi nhiễm Kết mẫu có điều kiện quán với mẫu đầy đủ; mức độ phơi nhiễm có tương quan thuận với nguy mắc ung thư Tuy nhiên, trường hợp này, khác biệt có ý nghĩa thống kê người sinh trước sau 1971, tác động phơi nhiễm lên người sinh sau 1971 phát mức độ tin cậy 10%, trừ trường hợp có tính đến yếu tố sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe (cột 12) [BẢNG 4] Bảng A1 A2 phần phụ lục cho kết phân tích bảng 4, nhiên tính đến lần rải có dioxin để xây dựng số liệu phơi nhiễm Mặc dù trông tương tự nhau, kết ý nghĩa thống kê mức tin cậy thường sử dụng 4.2 Bàn luận Phần sau bàn luận kết nghiên cứu có tồn mối tương quan thuận mức độ phơi nhiễm chất diệt cỏ khứ với tỷ lệ ung thư tại, điều kiện số liệu có sai lệch thống kê kể Phần bàn luận nhằm mục đánh giá hạn chế phương pháp luận sử dụng, biện minh cho mối quan hệ nhân hệ số tương quan ước lượng Có ba vấn đề cần giải quyết: (i) việc sử dụng tình trạng ung thư tự khai để xây dựng biến đo lường tỷ lệ ung thư, (ii) cách đo lường mức độ phơi nhiễm chất độc diệt cỏ, (iii) sai lệch tiềm tàng nhiều biến không quan sát (omitted variables) Với phân tích liều lượng-độ phản ứng, phân loại phơi nhiễm tính đến xã bị rải chất độc lần tính đến trước thời điểm chiến tranh kết thúc 11 4.2.1 Tình trạng ung thư tự khai Rất nhiều nghiên cứu tìm hiểu mối liên hệ tiềm tàng dioxin ung thư tiến hành cựu chiến binh người Việt Nam, họ người có sẵn hồ sơ bệnh án làm xét nghiệm sàng lọc sinh thiết X-quang (chỉ số ngoại lệ dựa số liệu tự khai, ví dụ nghiên cứu Kang đồng tác giả, 2006) Việt Nam sẵn thông tin có tính hệ thống vậy, hồ sơ quốc gia ung thư có tương quan thuận với việc rải chất độc diệt cỏ, phủ khuyến khích tiến hành xét nghiệm sàng lọc ung thư vùng bị rải nhiều chất độc, có sai lệch việc đánh giá mối tương quan tỷ lệ ung thư thu từ hồ sơ theo dõi ung thư quốc gia với cường độ rải chất độc chiến tranh Một phương án khác sử dụng điều tra quy mô lớn phải sử dụng thông tin sức khỏe tự khai khai qua người thứ ba Trong nghiên cứu này, thông tin trả lời thành viên hộ gia đình người đại diện gia đình báo cáo (thường chủ hộ vợ/chồng chủ hộ) Thông tin không chịu kiểm định Ngoài ra, nghiên cứu không cho phép đánh giá xác loại ung thư mà cá nhân mắc phải Mặc dù có nghiên cứu Mỹ Dominguez đồng tác giả (2007) thực hiện, họ kết luận thông tin tiền sử ung thư tự khai có độ nhạy 85,7% (dao động từ 92,1% ung thư vú đến 42,9% loại ung thư máu), nước phát triển nghiên cứu tương đương Mặc dù cách tiếp cận nghiên cứu tồn số hạn chế, tin nghiên cứu mang lại đóng góp nhiều lựa chọn cho cách tiếp cận thay (Phương đồng tác giả, 1996; Kamarova đồng tác giả, 1998).8 Đề giải khó khăn điều kiện hạn chế nguồn liệu nay, số biến thiết kế để xác định bất đồng (heterogeneity) tính xác thông tin tự khai: trình độ học vấn mức chi tiêu cá nhân, biến nhị phân thành thị/nông thôn biến nhị phân khác xác định cá nhân có điều trị nội trú ngoại trú hay không vòng 12 tháng qua Những biến số giúp nắm bắt phần nhận thức cá nhân tình hình sức khỏe khả tiếp cận với phương tiện sàng lọc xét nghiệm ung thư, nguy khác (ví dụ ô nhiễm khu vực thành thị), rủi ro nghề nghiệp (tương quan với thu nhập học vấn) hay quan hệ nhân ngược (những người bị ung thư thường có nhiều khả sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ hơn) Tuy nhiên, việc kiểm soát biến số không ảnh hưởng đến mối quan hệ mức độ phơi nhiễm chất diệt cỏ tỷ lệ ung thư mà quan sát Tuy vậy, xảy trường hợp người biết xã họ sinh sống bị rải nhiều chất độc khứ có xu hướng khai họ bị ung thư dẫn đến sai lệch Nếu tình trạng ung thư (tự khai) hoàn toàn không xác định được, mối liên hệ phát Kết bảng lại đưa gợi ý khác Các sai số đo ngẫu nhiên biến số phụ thuộc tăng vọt so với sai số tiêu chuẩn, không kể sai lệch hệ số hồi quy 12 thống kê ký ức/định kiến người hỏi Tuy nhiên, chứng trình bày bảng không cho thấy khác biệt xã chưa bị rải chất độc với xã bị rải (các cột từ đến 6) Những xã mức phân vị 75 (các cột từ đến 9) không cho thấy khác biệt Nếu kê khai sai làm ảnh hưởng tới mối tương quan tỷ lệ ung thư phơi nhiễm chất diệt cỏ, ta phát mối liên hệ định sử dụng giá trị đo lường nhị phân phơi nhiễm (bảng 3) giá trị liên tục (bảng 4), người thông thường nhớ đến việc họ có bị phơi nhiễm hay không trước nhớ đến mức độ phơi nhiễm (nặng hay nhẹ) họ Ngoài ra, tính toán thể bảng (các cột từ đến 6) đáng phải cho kết ngược lại, xã chưa phơi nhiễm báo cáo trường hợp ung thư xã lần bị rải chất diệt cỏ 4.2.2 Giá trị đo lường phơi nhiễm chất độc diệt cỏ Khác với nghiên cứu trước đây, nghiên cứu mức độ dioxin cá nhân thực bị nhiễm Thay vào đó, sử dụng thông tin vị trí địa lý đợt rải chất độc diệt cỏ để xây dựng biến số đo lường mức độ phơi nhiễm Việc sử dụng hồ sơ quân hay thông tin đánh giá phơi nhiễm tự khai làm thước đo mức độ phơi nhiễm với cựu binh vấn đề tranh cãi (nghiên cứu Young, 2004; Young, Cecil Guilmartin, 2004).10 Hơn nữa, số nghiên cứu dựa hồ sơ quân rút kết luận phơi nhiễm lại không mang yếu tố nghề nghiệp (nghiên cứu Michalek Pavuk, 2008; nghiên cứu Pavuk, Michalek Ketchum, 2006; nghiên cứu O’Brien, Decoufle Boyle, 1991) Trong nghiên cứu này,chúng sử dụng mức độ phơi nhiễm khứ xã thời điểm làm giá trị đo lường mức độ phơi nhiễm chất độc diệt cỏ Verger đồng tác giả (1994) tìm thấy chứng mối tương quan thuận định mức độ phơi nhiễm ghi hồ sơ quân lượng dioxin thực tế có mô mỡ dân cư miền Nam Việt Nam Đây chứng phơi nhiễm trực tiếp thời gian chiến tranh, phơi nhiễm gián tiếp qua lương thực, đất hay trầm tích sông ngòi bị nhiễm độc dioxin Vấn đề đáng lưu ý liệu hồ sơ quân không phản ánh mức độ phơi nhiễm thực địa Các trầm tích sông ngòi tôm, cá bị nhiễm dioxin lại nằm nhiều hạ lưu dòng chảy so với nơi rải chất độc, điều kiện địa lý vận động đất đai gây ảnh hưởng tới phân bố mức ô nhiễm dioxin theo không gian (Phuong đồng tác giả, 1996) Ngoài ra, khoảng 8% vụ thả chất độc không rõ sử dụng loại chất độc diệt cỏ nào, chất độc da cam thường loại sử dụng nhiều (Stellman Stellman, 2005) Lưu ý hồ sơ bệnh án sẵn có, sai lệch tương tự phổ biến: người tin họ phải chịu đựng việc rải chất độc có xu hướng xét nghiệm sàng lọc ung thư nhiều 10 Michalek Pavuk (2008), Pavuk, Michalek Ketchum (2006), Pavuk đồng tác giả (2005), Bullman, Watanabe Kang (1994), Mahan đồng tác giả (1997), Dalager đồng tác giả (1991, 1995), Kang đồng tác giả (1986, 1987) Anderson (1990) sử dụng hồ sơ quân để xây dựng giá trị phơi nhiễm hội gián tiếp; Giri đồng tác giả (2004) Zafar Terris (2001) lại dựa vào tự đánh giá phơi nhiễm cá nhân 13 Chính sai số đo đạc nguyên nhân dẫn đến thiếu chắn kết sử dụng mức độ phơi nhiễm chất độc diệt cỏ có dioxin (bảng phụ lục A1 A2) Cuối cùng, cách xây dựng biến số mức độ phơi nhiễm nguyên nhân dẫn đến sai số Số lần rải chất độc thông tin thành phần hóa chất hay lượng chất độc thật rải xuống Hơn nữa, hội bị phơi nhiễm đo cách tính tổng cộng số lần rải phạm vi, mà không tính đến phân hủy chất độc theo không gian thời gian Tuy nhiên, tin sai số đo đạc không tương quan với tỷ lệ ung thư, với mức thiên lệch gần không, đánh giá có thiên hướng thận trọng mối liên quan thực Ví dụ, khó có khả xã thông tin đầy đủ hồ sơ quân lại khu vực có tỷ lệ ung thư thấp; vận động đất, có ảnh hưởng tới độ phơi nhiễm, không xem có ảnh hưởng tới tỷ lệ ung thư Do đó, lỗi đo lường “cổ điển” biến giải thích nói làm tăng độ sai lệch thống kê; dẫn tới kết không tìm mối liên hệ phơi nhiễm tỷ lệ ung thư Thứ hai, liệu cá nhân lấy từ điều tra đa vùng miền thực 26 năm sau chiến tranh Việt Nam kết thúc, mà thông tin khứ Do đó, hai vấn đề phát sinh: thứ thay đổi nơi cư trú cá nhân thời điểm rải chất độc thời điểm tiến hành điều tra (ví dụ người lính chiến đấu vùng bị rải chất độc sau chiến tranh trở quê nhà nơi khác, hộ gia đình chuyển đến sinh sống xã vùng điều tra), hai điều tra hộ gia đình lấy thông tin ung thư người sống thời điểm thống kê Sự dịch chuyển dân số suy giảm dân số “tự nhiên” với lý tử vong không liên quan đến ô nhiễm dioxin làm tăng thêm sai số đo lường biến số tỷ lệ ung thư, gây ảnh hưởng bất lợi đến xác kết đánh giá không làm sai lệch kết 11 Cuối cùng, mức độ phơi nhiễm cao làm tăng tỷ lệ tử vong, khu vực bị rải chất độc nhiều có tỷ lệ ung thư thấp; hệ số âm biến phơi nhiễm nhị phân bảng 4, cột từ đến 6, cho thấy có khả tồn sai lệch thống kê 4.2.3 Biến không quan sát (omitted variables) giải thích mối quan hệ nhân kết nghiên cứu Có nguy gây ung thư khác gây nhiễu mối tương quan phơi nhiễm chất độc ung thư trình bày bảng Các chiến dịch rải chất độc diệt cỏ trình mang tính ngẫu nhiên, mà phụ thuộc vào số tính chất địa phương, mà tính chất tồn đến ngày ảnh hưởng tới tỷ lệ ung thư Cung tương tự vậy, việc ném bom rải chất 11 Tác động người lính trở nhà từ vùng bị rải nhiều chất độc có xu hướng lại làm sai lệch kết dẫn tới việc không thấy mối liên hệ phơi nhiễm tỷ lệ ung thư Hơn nữa, sách hạn chế di cư nhà nước làm giảm đáng kể hội di cư VNHS thông tin di cư nên tìm hiểu cụ thể vấn đề 14 độc gây số đặc tính địa phương trở thành nguy gây ung thư Chúng đưa vào phương trình hồi quy số biến đo lường mức độ ném bom để nắm bắt yếu tố ảnh hưởng chung địa lý việc ném bom việc rải chất độc (độ tương quan ném bom rải chất độc 0,32 với p