Các dịch bệnh nay: TAY – CHÂN - MIỆNG; SỐT XUẤT HUYẾT - DENGUE; CÚM AH5N1 NHIỄM NÃO MÔ CẦU PGS.TS Nguyễn Duy Phong Đại học Y Dược Tp.HCM A- BỆNH TAY CHÂN MIỆNG I MỞ ĐẦU Bệnh tay-chân-miệng bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch vi rút đường ruột gây Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp Coxsackie virus A16 Enterovirus 71 (EV71) Biểu tổn thương da, niêm mạc dạng nước vị trí đặc biệt niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối Bệnh gây nhiều biến chứng nguy hiểm viêm não-màng não, viêm tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong không phát sớm xử trí kịp thời Các trường hợp biến chứng nặng thường EV71 Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hoá hô hấp Nguồn lây từ nước bọt, nước phân trẻ nhiễm bệnh Bệnh tay-chân-miệng gặp rải rác quanh năm hầu hết địa phương Tại tỉnh phía Nam, bệnh có xu hướng tăng cao vào hai thời điểm từ tháng đến tháng từ tháng đến tháng 12 hàng năm Bệnh gặp lứa tuổi thường gặp trẻ tuổi, đặc biệt tập trung nhóm tuổi tuổi Các yếu tố sinh hoạt tập thể trẻ học nhà trẻ, mẫu giáo, đến nơi trẻ chơi tập trung yếu tố nguy lây truyền bệnh, đặc biệt đợt bùng phát Hiện nay, dịch bệnh tay chân miệng (TCM) tiếp tục xãy phạm vi nước, tính đến ghi nhận gần 7000 trường hợp mắc 63 tỉnh, thành phố, có 11 trường hợp tử vong Các trường hợp mắc tử vong tập trung chủ yếu trẻ tuổi có nguy tiếp tục gia tăng số mắc tử vong (theo 770/CĐ-BYT) So với kỳ năm 2011, bệnh TCM gia tăng số người mắc bệnh lẫn gia tăng số trường hợp tử vong Dịch bệnh dễ xảy trẻ em chưa có miễn dịch chủng siêu vi gây bệnh Enterovirus 71, có độc tính cao chưa tìm thấy trước II CHẨN ĐOÁN Lâm sàng: 1.1 Triệu chứng lâm sàng: giai đoạn a) ủ bệnh: 3-7 ngày b) khởi phát: Từ 1-2 ngày với triệu chứng sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần ngày c) toàn phát: Có thể kéo dài 3-10 ngày với triệu chứng điển hình bệnh: - Loét miệng: vết loét đỏ hay nước đường kính 2-3 mm niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước miếng - Phát ban dạng nước: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, khuỷu tay, gối, mông; tồn thời gian ngắn (dưới ngày) sau để lại vết thâm, loét hay bội nhiễm - Sốt nhẹ - Nôn - Nếu trẻ sốt cao nôn nhiều dễ có nguy biến chứng - Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất sớm từ ngày đến ngày bệnh d) lui bệnh: Thường từ 3-5 ngày sau, hồi phục hoàn toàn biến chứng 1.2 Các thể lâm sàng: - Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến nhanh có biến chứng nặng suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê dẫn đến tử vong vòng 24-48 - Thể cấp tính với bốn giai đoạn điển - Thể không điển hình: Dấu hiệu phát ban không rõ ràng có loét miệng có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban loét miệng Cận lâm sàng: 2.1 Các xét nghiệm bản: - Công thức máu: Bạch cầu thường giới hạn bình thường Bạch cầu tăng 16.000/mm3 thường liên quan đến biến chứng - Protein C phản ứng (CRP) (nếu có điều kiện) giới hạn bình thường (< 10 mg/L) - Đường huyết, điện giải đồ, X quang phổi trường hợp có biến chứng từ độ 2b 2.2 Các xét nghiệm theo dõi phát biến chứng: - Khí máu có suy hô hấp - Troponin I, siêu âm tim nhịp tim nhanh ≥ 150 lần/phút, nghi ngờ viêm tim sốc - Dịch não tủy: + Chỉ định chọc dò tủy sống có biến chứng thần kinh không loại trừ viêm màng não mủ + Xét nghiệm protein bình thường tăng, số lượng tế bào giới hạn bình thường tăng, bạch cầu đơn nhân hay bạch cầu đa nhân ưu 2.3 Xét nghiệm phát vi rút (nếu có điều kiện) từ độ 2b trở lên cần chẩn đoán phân biệt: Lấy bệnh phẩm hầu họng, nước, trực tràng, dịch não tuỷ để thực xét nghiệm RT-PCR phân lập vi rút chẩn đoán xác định nguyên nhân 2.4 Chụp cộng hưởng từ não: Chỉ thực có điều kiện cần chẩn đoán phân biệt với bệnh lý ngoại thần kinh Chẩn đoán: 3.1 Chẩn đoán ca lâm sàng: Dựa vào triệu chứng lâm sàng dịch tễ học - Yếu tố dịch tễ: Căn vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh thời gian - Lâm sàng: Phỏng nước điển hình miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt không 3.2 Chẩn đoán xác định: Xét nghiệm RT-PCR phân lập có vi rút gây bệnh Chẩn đoán phân biệt: 4.1 Các bệnh có biểu loét miệng: Viêm loét miệng (áp-tơ): Vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát 4.2 Các bệnh có phát ban da: - Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ dạng sẩn, thường có hạch sau tai - Dị ứng: hồng ban đa dạng, nước - Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ - Thuỷ đậu: Phỏng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân - Nhiễm khuẩn huyết não mô cầu: mảng xuất huyết hoại tử trung tâm - Sốt xuất huyết Dengue: Chấm xuất huyết, bầm máu, xuất huyết niêm mạc 4.3 Viêm não-màng não: - Viêm màng não vi khuẩn - Viêm não-màng não vi rút khác 4.4 Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi Biến chứng: 5.1 Biến chứng thần kinh: Viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm màng não - Rung giật (myoclonic jerk, giật chới với): Từng ngắn 1-2 giây, chủ yếu tay chân, dễ xuất bắt đầu giấc ngủ hay cho trẻ nằm ngửa - Ngủ gà, bứt rứt, chới với, loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược - Rung giật nhãn cầu - Yếu, liệt chi (liệt mềm cấp) - Liệt dây thần kinh sọ não - Co giật, hôn mê dấu hiệu nặng, thường kèm với suy hô hấp, tuần hoàn - Tăng trương lực (biểu duỗi cứng não, gồng cứng vỏ) 5.2 Biến chứng tim mạch, hô hấp: Viêm tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch - Mạch nhanh > 150 lần/phút - Thời gian đổ đầy mao mạch chậm giây - Da vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh Các biểu rối loạn vận mạch khu trú vùng thể (1 tay, chân, ) - Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ tuổi ≥ 110 mmHg, trẻ từ 1-2 tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ tuổi ≥ 120 mmHg), giai đoạn sau mạch, huyết áp không đo - Khó thở: Thở nhanh, rút lõm ngực, khò khè, thở rít quản, thở nông, thở bụng, thở không - Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có máu hay bọt hồng Phân độ lâm sàng: 6.1 Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da 6.2 Độ 2: 6.2.1 Độ 2a: có dấu hiệu sau: + Bệnh sử có giật lần/30 phút không ghi nhận lúc khám + Sốt ngày, hay sốt 390C, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ 6.2.2 Độ 2b: có dấu hiệu thuộc nhóm nhóm : * Nhóm 1: Có biểu sau: - Giật ghi nhận lúc khám - Bệnh sử có giật ≥ lần / 30 phút - Bệnh sử có giật kèm theo dấu hiệu sau: + Ngủ gà + Mạch nhanh > 150 lần /phút (khi trẻ nằm yên, không sốt) o + Sốt cao ≥ 39 C không đáp ứng với thuốc hạ sốt * Nhóm 2: Có biểu sau: - Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, loạng choạng - Rung giật nhãn cầu, lác mắt - Yếu chi liệt chi - Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói… 6.3 Độ 3: có dấu hiệu sau: - Mạch nhanh > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt) - Một số trường hợp mạch chậm (dấu hiệu nặng) - Vã mồ hôi, lạnh toàn thân khu trú - HA tăng quản - Thở nhanh, thở bất thường: Cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, khò khè, thở rít - Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm) - Tăng trương lực 6.4 Độ 4: có dấu hiệu sau: - Sốc - Phù phổi cấp - Tím tái, SpO2 < 92% - Ngưng thở, thở nấc III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: nhiễm) - Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, điều trị hỗ trợ (không dùng kháng sinh bội - Theo dõi sát, phát sớm điều trị biến chứng - Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng Điều trị cụ thể: 2.1 Độ 1: Điều trị ngoại trú theo dõi y tế sở - Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi Trẻ bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ - Hạ sốt sốt cao Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống) - Vệ sinh miệng - Nghỉ ngơi, tránh kích thích - Tái khám 1-2 ngày 8-10 ngày đầu bệnh.Trẻ có sốt phải tái khám ngày hết sốt 48 - Cần tái khám có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như: + Sốt cao ≥ 390C + Thở nhanh, khó thở + Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều + Đi loạng choạng + Da vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh + Co giật, hôn mê 2.2 Độ 2: Điều trị nội trú bệnh viện 2.2.1 Độ 2a: - Điều trị độ Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với paracetamol phối hợp với ibuprofen 10-15 mg/kg/lần lập lại 6-8 cần (dùng xen kẽ với lần sử dụng paracetamol) - Thuốc: Phenobarbital - mg/kg/ngày, uống - Theo dõi sát để phát dấu hiệu chuyển độ 2.2.2 Độ 2b: - Nằm đầu cao 30° - Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút - Hạ sốt tích cực trẻ có sốt - Thuốc: + Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch Lặp lại sau 8-12 cần + Immunoglobulin:  Nhóm 2: 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm 6-8 Sau 24 dấu hiệu độ 2b: Dùng liều thứ  Nhóm 1: Không định Immunoglobulin thường qui Nếu triệu chứng không giảm sau điều trị Phenobarbital cần định Immunoglobulin Sau 24 đánh giá lại để định liều thứ nhóm - Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch 1- đầu, sau theo chu kỳ 4-5 - Đo độ bão hòa oxy SpO2 theo dõi mạch liên tục (nếu có máy) 2.3 Độ 3: Điều trị nội trú đơn vị hồi sức tích cực - Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút Đặt nội khí quản giúp thở sớm thất bại với thở oxy - Chống phù não: nằm đầu cao 30°, hạn chế dịch (tổng dịch 1/2-3/4 nhu cầu bình thường), thở máy tăng thông khí giữ PaCO2 từ 25-35 mmHg trì PaO2 từ 90-100 mmHg - Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch Lặp lại sau 8-12 cần - Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm 6-8 giờ, dùng ngày liên tục - Dobutamin định suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu 5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2,5µg/kg/phút 15 phút có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20µg/kg/phút - Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4 µg/kg/ph dùng HA cao, 24-72 - Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết - Hạ sốt tích cực - Điều trị co giật có: Midazolam 0,15 mg/kg/lần Diazepam 0,2-0,3 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm, lập lại sau 10 phút co giật (tối đa lần) - Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, 1- Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn 2.4 Độ 4: Điều trị nội trú đơn vị hồi sức tích cực - Đặt Nội khí quản thở máy: Tăng thông khí giữ PaCO2 từ 30-35 mmHg trì PaO2 từ 90-100 mmHg - Chống sốc: Sốc viêm tim tổn thương trung tâm vận mạch thân não + Nếu dấu hiệu lâm sàng phù phổi suy tim: Truyền dịch Natri clorua 0,9% Ringer lactat: ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ theo hướng dẫn CVP đáp ứng lâm sàng Trường hợp CVP cần theo dõi sát dấu hiệu tải, phù phổi cấp + Đo theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương + Dobutamin liều khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần 2- 3µg/kg/phút 15 phút có hiệu quả, liều tối đa 20 µg/kg/phút - Phù phổi cấp: + Ngừng dịch truyền truyền dịch + Dùng Dobutamin liều 5-20 µg/kg/phút + Furosemide 1-2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch định tải dịch - Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết chống phù não: - Lọc máu liên tục hay ECMO (nếu có điều kiện) - Immunoglobulin: Chỉ định HA trung bình ≥ 50mmHg - Kháng sinh: Chỉ dùng kháng sinh có bội nhiễm chưa loại trừ bệnh nhiễm khuẩn nặng khác - Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nước tiểu 30 phút đầu, sau điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; Áp lực tĩnh mạch trung tâm giờ, có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn IV PHÒNG BỆNH Nguyên tắc phòng bệnh: - Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu - Áp dụng biện pháp phòng ngừa chuẩn phòng ngừa bệnh lây qua đường tiêu hoá, đặc biệt ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây Phòng bệnh sở y tế: - Cách ly theo nhóm bệnh - Nhân viên y tế: Mang trang, rửa, sát khuẩn tay trước sau chăm sóc - Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh Cloramin B 2% Lưu ý khử khuẩn ghế ngồi bệnh nhân thân nhân khu khám bệnh - Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giường bệnh nhân dụng cụ chăm sóc sử dụng lại theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hoá Phòng bệnh cộng đồng: - Vệ sinh cá nhân, rửa tay xà phòng (đặc biệt sau thay quần áo, tã, sau tiếp xúc với phân, nước bọt) - Rửa đồ chơi, vật dụng, sàn nhà - Lau sàn nhà dung dịch khử khuẩn Cloramin B 2% dung dịch khử khuẩn khác - Cách ly trẻ bệnh nhà Không đến nhà trẻ, trường học, nơi trẻ chơi tập trung 10-14 ngày đầu bệnh./ B- BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE I MỞ ĐẦU: Bệnh Sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) bệnh nhiễm siêu vi cấp tính siêu vi Dengue gây Bệnh lây truyền từ người sang người qua vật trung gian muỗi rằn Aedes aegypti (còn gọi muỗi vằn, muỗi đốm, có nhiều khu dân cư đông đúc thành phố, thị xã), muỗi Aedes albopictus (tập trung nông thôn, ngoại thành) Trước đây, người ta ghi nhận trường hợp trẻ em bị mắc bệnh Tuy nhiên, vòng 10 năm nay, số người lớn (trên 15 tuổi) mắc bệnh ngày gia tăng vời biểu lâm sàng nặng tỉ lệ tử vong cao II VÀI DÒNG LỊCH SỬ: Lần dịch bệnh SXH-D thức ghi nhận Philippines vào năm 1954 Tại Việt nam, tác giả Chu Văn Tường thông báo dịch SXH-D vào năm 1958 Hà nội dựa vào bệnh cành lâm sàng 68 bệnh Nhi điều trị Bệnh viện Bạch mai Ở miền Nam Việt nam, dịch SXH-D ghi nhận vào năm 1960 với 60 trường hợp trẻ em tử vong Từ năm 1994 đến nay, số mắc bệnh tử vong SXH-D gia tăng không theo quy luật trước Bên cạnh đó, số trường hợp mắc bệnh SXH-D người lớn (trên 15 tuổi) ngày gia tăng So với trẻ em, người lớn bị mắc bệnh SXH-D có biểu lâm sàng phác đồ điều trị có nhiều khác biệt III TÁC NHÂN GÂY BỆNH: Siêu vi Dengue thuộc nhóm Arbovirus, họ Flaviviridae Trong đó, có týp huyết gây bệnh cho người có tên gọi týp 1, týp 2, týp týp Cấu tạo kháng nguyên týp gần giống gây đáp ứng miễn dịch chéo týp khác Siêu vi Dengue chứa cấu trúc di truyền ARN Siêu vi Dengue phát máu bệnh nhân giai đoạn cấp tính bệnh giảm dần mật độ thời kỳ lui bệnh IV ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ: Siêu vi Dengue lan truyền quanh năm, nhiên, dịch bệnh thường bùng phát vào mùa mưa, muỗi tích cực hút máu để chuẩn bị đẻ trứng Tại Việt nam, cao điểm dịch từ tháng đến tháng 10 hàng năm Bên cạnh đó, dịch bệnh ghi nhận bùng phát theo chu kỳ 3-5 năm Bệnh không lây trực tiếp từ người sang người mà lây lan từ người bệnh sang người lành qua vật trung gian muỗi rằn (muỗi vằn) Tai Việt nam, hai loài muỗi truyền siêu vi gây bệnh SXH-D Aedes aegypti Aedes albopictus, đó, Aedes aegypti thường gặp Muỗi rằn (Aedes aegypti) (Nguồn: www.ufmg.br/online/arquivos/005220.shtml) V CƠ CHẾ SINH BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH: Siêu vi Dengue diện nước miếng muỗi rằn, xâm nhập thể người từ vết chích muỗi, vào máu Siêu vi Dengue không bị bạch cầu đơn nhân tiêu diệt, ngược lại, siêu vi sinh sản bạch cầu đơn nhân Sau lần sơ nhiễm siêu vi Dengue, kháng thể tạo tác dụng bảo vệ thể bị tái nhiễm Ở lần tái nhiễm, phức hợp kháng nguyên – kháng thể – bổ thể gây tổn thương thành mạch gây rối loạn đông máu Đây chế rối loạn sinh lý bệnh SXH-D dẫn đến biểu sốc Cơ chế sinh bệnh xãy bệnh nhân sơ nhiễm với týp siêu vi tái nhiễm với týp siêu vi khác tượng đáp ứng miễn dịch chéo Chỉ sau tái nhiễm siêu vi Dengue với týp huyết miễn dịch tạo bền vững có tác dụng bảo vệ Chính chế sốc tái nhiễm, tồn týp siêu vi khả đáp ứng miễn dịch chéo khó khăn cho việc tìm vaccin ngừa bệnh SXH-D VI BIỂU HIỆN LÂM SÀNG: Bệnh cảnh lâm sàng bệnh SXH-D người lớn có nét giống có điểm khác mức độ biểu Bệnh diễn tiến cấp tính: bệnh nhân đột ngột sốt cao Thời gian sốt thường kéo dài trẻ em Theo nghiên cứu TS Lê Thị Thu Thảo, bệnh nhân người lớn mắc bệnh SXH-D có tuổi trung bình 20,2 ± 4,9 tuổi với tỉ lệ nam/nữ 1,28 Các dấu hiệu sốt, xuất huyết, gan to triệu chứng chiếm tỉ lệ cao Bên cạnh đó, tiêu chảy triệu chứng thấy trẻ em, chiếm tỉ lệ 15,5% người lớn Ngoài ra, dấu hiệu xuất huyết âm đạo bất thường không liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt triệu chứng gợi ý chẩn đoán SXH-D phụ nữ Tuy nhiên, thường nhẫm lẫn với bệnh lý phụ khoa Sốc người lớn gặp trẻ em, xuất thường sốc nặng Theo tác giả Bùi Đại, cấu triệu chứng lâm sàng bệnh SXH-D trẻ em người lớn có điểm khác sau: Triệu chứng lâm sàng STT Bệnh nhân trẻ em (%) Bệnh nhân người lớn (%) Đau khớp 50 85 - 100 Giãn mạch ngoại vi 80 95 – 100 Chóng mặt, choáng váng 60 20 – 23 Đau bụng 39 - 50 15 – 39 Gan to 25 - 55 10 –15 Xuất huyết da dạng đốm 91,4 66,7 Mảng xuất huyết 2,7 14,7 Chảy máu mũi, máu chân 18 - 34 19 – 48 Xuất huyết phủ tạng 20,3 – 42,1 13 – 36 10 Sốc 33,5 - 70 7,3 – 19,3 11 Mạch chậm 33,5 45,7 12 Bứt rứt, vật vã 22 - 47 3,2 – 13 Co giật 2,4 - Hiếm gặp 14 Hôn mê (Hội chứng não cấp) – 2,2 1–9 15 Suy gan cấp 1,4 16 Tiểu huyết sắc tố Hiếm gặp 1,5 – 17 Tràn dịch màng phổi 18 -19 1,3 Ngoài ra, người lớn thường hay gặp bệnh Sốt xuất huyết Hantavirus với biểu xuất huyết tương tự SXH-D kèm theo suy thận cấp Bệnh sốt xuất huyết Dengue người lớn có biểu lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng Bệnh thường khởi phát đột ngột diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm giai đoạn hồi phục Phát sớm bệnh hiểu rõ vấn đề lâm sàng giai đoạn bệnh giúp chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh Giai đoạn sốt 1.1 Lâm sàng - Sốt cao đột ngột, liên tục - Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn - Da xung huyết - Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt - Nghiệm pháp dây thắt dương tính - Thường có chấm xuất huyết da, chảy máu chân chảy máu cam 1.2 Cận lâm sàng - Dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thường - Số lượng tiểu cầu bình thường giảm dần (nhưng 100.000/mm3) - Số lượng bạch cầu thường giảm Giai đoạn nguy hiểm: Thường vào ngày thứ 3-7 bệnh 2.1 Lâm sàng a) Người bệnh sốt giảm sốt b) Có thể có biểu sau: - Biểu thoát huyết tương tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24-48 giờ): + Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt, gan to, đau + Nếu thoát huyết tương nhiều dẫn đến sốc với biểu vật vã, bứt rứt li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa tối thiểu # 20 mmHg), tụt huyết áp không đo huyết áp, tiểu - Xuất huyết: + Xuất huyết da: Nốt xuất huyết rải rác chấm xuất huyết thường mặt trước hai cẳng chân mặt hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn mảng bầm tím + Xuất huyết niêm mạc: Chảy máu mũi, lợi, tiểu máu Kinh nguyệt kéo dài xuất kinh sớm kỳ hạn + Xuất huyết nội tạng tiêu hóa, phổi, não biểu nặng c) Một số trường hợp nặng có biểu suy tạng viêm gan nặng, viêm não, viêm tim Những biểu nặng xảy số người bệnh dấu hiệu thoát huyết tương rõ không sốc 2.2 Cận lâm sàng - Hematocrit tăng so với giá trị ban đầu người bệnh so với giá trị trung bình dân số lứa tuổi - Số lượng tiểu cầu giảm 100.000/mm3 ( cm - Nôn - nhiều - Xuất huyết niêm mạc - Tiểu - Xét nghiệm máu: + Hematocrit tăng cao + Tiểu cầu giảm nhanh chóng Nếu người bệnh có dấu hiệu cảnh báo phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu có định truyền dịch kịp thời 1.3 Sốt xuất huyết Dengue nặng Khi người bệnh có biểu sau: - Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyết Dengue), ứ dịch khoang màng phổi ổ bụng nhiều - Xuất huyết nặng - Suy tạng a) Sốc sốt xuất huyết Dengue - Suy tuần hoàn cấp, thưởng xảy vào ngày thứ 3-7 bệnh, biểu triệu chứng vật vã; bứt rứt li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa tối thiểu # 20 mmHg) tụt huyết áp không đo huyết áp; tiểu - Sốc sốt xuất huyết Dengue chia mức độ để điều trị bù dịch: + Sốc sốt xuất huyết Dengue: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt tụt, kèm theo triệu chứng da lạnh, ẩm, bứt rứt vật vã li bì + Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo - Chú ý: Trong trình diễn biến, bệnh chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng, thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh có kế hoạch xử trí thích hợp b) Xuất huyết nặng - Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô toan chuyển hóa dẫn đến suy đa phủ tạng đông máu nội mạch nặng - Xuất huyết nặng xảy người bệnh dùng thuốc kháng viêm acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen dùng corticoid, tiền sử loét dày, tá tràng, viêm gan mạn c) Suy tạng nặng - Suy gan cấp, men gan AST, ALT # 1000 U/L - Suy thận cấp - Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não) - Viêm tim, suy tim, suy chức quan khác Chẩn đoán nguyên vi rút Dengue 2.1 Xét nghiệm huyết - Xét nghiệm nhanh: 10 + Tìm kháng nguyên NS1 ngày đầu bệnh + Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ trở - Xét nghiệm ELISA: + Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ năm bệnh + Tìm kháng thể IgG: lấy máu lần cách tuần tìm gia tăng kháng thể (gấp lần) 2.2 Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: Lấy máu giai đoạn sốt (thực sở xét nghiệm có điều kiện) Chẩn đoán phân biệt - Sốt phát ban virus, Sốt mò, Sốt rét - Nhiễm khuẩn huyết liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm, Sốc nhiễm khuẩn - Các bệnh máu - Bệnh lý ổ bụng cấp, … IX NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ: Trong điều trị bệnh SXH-D người lớn, tương tự trẻ em, quan trọng phát sốc, xử trí kịp thời hạ tỉ lệ tử vong Bệnh nhân giai đoạn tiền sốc có dấu hiệu sau: Vật vã, lừ đừ, li bì; đau bụng dội; Gan to, ấn đau; da xung huyết đỏ; tay chân lạnh; chảy máu (mũi, chân răng, rong kinh…); tiểu Đối với bệnh nhân này, cần ý theo dõi liên tục mạch, huyết áp, thân nhiệt làm xét nghiệm dung tích hồng cầu, tiểu cầu Bệnh nhân SXH-D độ xếp loại độ nhẹ điều trị ngọai trú: hạ sốt (không dùng Aspirin Salycilate gây xuất huyết, toan máu) Xử trí chống sốc bệnh nhân người lớn SXH-D dựa sở “Hướng dẫn xử trí chống sốc người lớn SXH-D” Bộ y tế ban hành năm 2011 Nguyên tắc sử dụng dịch truyền nhằm chống thoát huyết tương qua thành mạch với liều lượng sau: đầu tiên, + Khởi đầu truyền dung dịch tinh thể (Lactate Ringer; NaCl 0,9%) với tốc độ 15ml/kg/ + Sau 10ml/kg/giờ thứ + Tiếp tục với tốc độ 6ml/giờ thứ thứ 4; + Tiếp theo giảm tốc độ dịch truyền 2-3ml/kg từ thứ thứ 12; Tiếp tục truyền dịch với tốc độ 1,5ml/giờ từ thứ 13 đến thứ 24 + Ngưng truyền dịch Huyết áp, mạch, dung tích hồng cầu trở trị số bình thường, bệnh nhân tiểu nhiều X NGUYÊN TẮC PHÒNG NGỪA: Cho đến nay, chưa có thuốc điều trị đặc hiệu (kháng siêu vi Dengue) thuốc chủng ngừa bệnh SXH-D Do đó, nguyên tắc phòng ngừa bệnh SXH-D chủ yếu dựa vào biện pháp chung cho bệnh lây truyền muỗi: vệ sinh môi trường, diệt muỗi hóa chất, ngăn cản không cho muỗi chích hút máu người… C- BỆNH CÚM GÀ H5N1 I MỞ ĐẦU: Bệnh cúm gà bệnh nhiễm trùng đường hô hấp với biểu viêm phổi nặng, diễn tiến nhanh dẫn đến tử vong Bệnh có tên gọi khác “Cúm gia cầm” nguồn lây lan bệnh cho người từ gia cầm: gà, vịt, chim … Tên gọi tiếng Anh là: “Avian Influenza”, “Avian Flu” hay “Bird Flu” ; Tiếng Pháp là: “La grippe Aviaire” Sau thời gian dài khống chế dịch bệnh, từ đầu năm 2012 đến nay, miền Nam thức ghi nhận trường hợp tử vong cúm A H5N1 Điều chứng tỏ dịch bệnh bùng phát trở lại lúc II VÀI DÒNG LỊCH SỬ: 11 Đầu năm 2004, dòng siêu vi cúm A gây dịch bệnh gia cầm: siêu vi cúm A H5N1 Siêu vi có khả gây bệnh cao, lây lan sang người Tại Việt nam, vào ngày 05/01/2004 bệnh nhân viêm phổi nặng nhập viện Viện Y Học Lâm Sàng Bệnh Nhiệt Đới tử vong sau ngày Kết xét nghiệm bệnh nhân dương tính với siêu vi cúm A - H5N1 Kể từ ngày 08/01/2004 xuất bệnh tỉnh phía Nam Hầu hết BN có tiếp xúc với gà, vịt bệnh 11/01/2004: Y tế giới thức thông báo bệnh cúm A - H5N1 người Trong thời gian đó, mẩu xét nghiệm gà bệnh chết dương tính với H5N1: Trên giới Việt nam, Dịch cúm gà H5N1 người xác định lây lan từ gia cầm III TÁC NHÂN GÂY BỆNH: Các siêu vi gây bệnh cúm nói chung thuộc nhóm Orthomyxovirus, gồm týp A, B C, đó, týp A thường gây bệnh cho người Siêu vi dễ biến đổi kháng nguyên tạo thành chủng mớitrong trình tiến triển vụ dịch Sự thay đổi kháng nguyên tạo phụ týp (subtypes), týp xuất thay týp theo thời gian Các phụ týp khác tính chất kháng nguyên hai loại Glycoprotein quan trọng có hình dạng nốt lồi bề mặt siêu vi Hemagglutinin (H) Neuraminidase (N) Có khoảng 16 loại kháng kháng nguyên H loại kháng nguyên N, đánh số thứ tự 1,2,3,4…Người ta gọi tên thứ týp virus dựa hai loại kháng nguyên Trong đó, có H1,H2,H3 N1,N2 liên quan đến vụ dịch cúm người Kháng nguyên H , gọi kháng nguyên vỏ ngưng kết, nơi siêu vi gắn với tế bào thụ thể Trong đó, kháng nguyên N, gọi kháng nguyên trung hoà, có vai trò làm phóng thíchsiêu vi từ tế bào nhiễm siêu vi, sau chép từ siêu vi thành nhiều siêu vi Tác nhân gây dịch cúm gà từ năm 2004 đến xác định siêu vi cúm A - H5N1 Trong tự nhiên, siêu vi cúm A-H5N1 tìm thấy chủ yếu loại gia cầm chim Các loài chim di cư vật trung chuyển siêu vi khu vực địa lý khác Các gia cầm khoẻ mạnh mang mầm bệnh IV ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ: Siêu vi cúm A(H5N1) tìm thấy dịch tiết đường hô hấp phân gia cầm bị bệnh chim hoang dã Các công trình nghiên cứu chứng minh đa số bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc trực tiếp với gia cầm bệnh (trực tiếp giết mổ gà vịt bệnh, chăm sóc gà đá…) Tại Thái lan, người ta nhận thấy có lây truyền cho cọp, beo sau ăn thịt gà bị nhiễm bệnh chưa nấu chín Trong điều kiện thí nghiệm, mèo nhà bị nhiễm bệnh từ gà Một số loài chim hoang dã vịt mang siêu vi cúm A(H5N1) không triệu chứng Đây nguyên nhân phát tán siêu vi gây dịch bệnh diện rộng Sự lây truyền từ người sang người chưa chứng minh rõ Tuy nhiên, thực tế có số trường hợp mắc bệnh tương tự gia đình trường hợp lây truềyn rõ ràng từ sang mẹ (người mẹ mắc bệnh sau chăm sóc bị bệnh cúm A(H5N1)) Tại Việt nam, ghi nhận trường hợp bệnh xảy điều dưỡng tiếp xúc với bệnh nhân cúm A(H5N1) V CƠ CHẾ SINH BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH: Siêu vi cúm A – H5N1 xâm nhập vào thể người qua đường hô hấp Đầu tiên lớp tế bào thượng bì đường hô hấp bi nhiễm siêu vi: lớp tế bào thượng bì hình trụ có lông tơ bị tổn thương, kế tế bào phế nang, tế bào tuyến nước bọt đại thực bào Siêu vi chép tế bào vòng 4-6 Sau đó, siêu vi phóng thích vào tế bào kế cận Cư tiếp tục vậy, siêu vi phát tán từ số tế bào bị nhiễm sang số lượng lớn tế bào đường hô hấp vài VI BIỂU HIỆN LÂM SÀNG: Các biểu lâm sàng cúm A(H5N1) người mô tả sở đúc kết triệu chứng bệnh nhân nhập viện Trên thực tế, nhiều trường hợp “viêm phổi” không rõ nguyên nhân sau tiếp xúc với gia cầm bị bệnh diễn tiến nhẹ nặng, không nhập viện Do vậy, biểu lâm sàng bệnh cúm A(H5N1) người tiếp tục nghiên cứu 1- Thời kỳ ủ bệnh: Có thể dài loại cúm người khác Phần lớn trường hợp người mắc bệnh sau từ đến ngày tiếp xúc 2- Thời kỳ khởi phát: Bệnh khởi phát đột ngột với triệu chứng sốt cao (trên 38 độ C) kèm theo mệt mõi, uể oải, đau cơ, ho khan … tương tự nhiễm trùng hô hấp Trong vài trường hợp, bệnh nhân bị tiêu chảy, nôn ói, đau bụng, chảy máu cam, chảy máu chân 3- Thời kỳ toàn phát: 12 Biểu thời kỳ triệu chứng viêm đường hô hấp Khó thở biểu xuất sớm, thường vào ngày thứ sau khởi bệnh Bệnh nhân bị suy hô hấp, thở nhanh phổi có ran nổ hít vào Một số trường hợp bệnh nhân ho có đàm Biểu viêm phổi bệnh nhân xác định qua hình ảnh tổn thương đa dạng phổi XQuang, bao gồm thâm nhiễm lan tỏa, đa ổ thâm nhiễnm mảng; thâm nhiễm mô kẽ, đông đặc thùy phổi phân thùy phổi kèm hình ảnh phế quản Hiếm thấy tràn dịch màng phổi Suy hô hấp diễn tiến nhanh, thâm nhiễm lan tỏa hai phế trường, dạng kính đục Biểu hội chứng suy hô hấp cấp người lớn (ARDS) xảy trung bình vào ngày thứ sau khởi bệnh Tổn thương đa quan ghi nhận phần lớn bệnh nhân: rối lọan chức thận, giãn nở tim, loạn nhịp nhanh thất Tỉ lệ tử vong bệnh nhân cúm A(H5N1) bệnh viện cao, khoảng 50% Bệnh nhân tử vong trung bình vào ngày thứ 1o sau khởi phát suy hô hấp tiến triển VII CÁC XÉT NGHIỆM: Những biến đổi thường gặp làm xét nghiệm máu bệnh nhân cúm A(H5N1) bao gồm: giảm bạch cầu (đặc biệt giảm Lympho bào), giảm tiểu cầu, tăng đường huyết, tăng creatinin Ngoài ra, nồng độ aminotransferase tăng nhẹ tăng mức trung bình VIII NGUYÊN TẮC CHẨN ĐOÁN: Dựa vào yếu tố 1- Yếu tố dịch tễ: (rất quan trọng) bao gồm việc tiếp xúc trực tiếp với gia cầm bệnh chưa nấu chín (giết mổ gà, ăn tiết canh…); lui tới vùng có dịch… 2- Biểu lâm sàng: biểu viêm hô hấp dưới, suy hô hấp với diễn tiến nhanh: Sốt cao đột ngột kèm ớn lạnh, ho, khó thở, đau tức ngực 3- Kết cận lâm sàng: - Test nhanh, PCR với mẩu bệnh phẩm phết mũi, họng - Công thức máu: Bạch cầu giảm (đặc biệt giảm Lympho bào) - Tăng đường huyết, tăng Creatinin máu, tăng aminotransferase - X-Quang phổi: Hình ảnh tổn thương phổi lan nhanh IX NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ: Hiện nay, thuốc đặc hiệu sử dụng điều trị bệnh cúm A(H5N1) Oseltamivir (tên thương mại Tamiflu, viên 75mg) với liều lượng: 75 mg x uống/ ngày vòng ngày người lớn (cân nặng 40 kg) Trẻ em có cân nặng 15 kg, dùng liều 30 mg x2 /ngày ; từ 16 đến 23 kg = 45 mg; từ 24 đến 40 kg = 60mg Bên cạnh đó, kháng sinh phổ rộng sử dụng nhằm phòng ngừa bội nhiễm phổi Điều trị hổ trợ hô hấp (Oxy liệu pháp, thông khí học không xâm lấn, có xâm lấn…) Việc phối hợp với Corticosteroides nghiên cứu hiệu điều trị nguy nhiễm trùng bệnh viện dễ xảy X PHÒNG NGỪA: + Chủng ngừa cho gia cầm + Loại trừ nguồn lây lan: Tiêu huỷ gia cầm bệnh; Sát trùng ổ dịch dung dịch Chloramin B 5%; Phát sớm trường hợp nguồn (ca bệnh đầu tiên) cách ly bệnh nhân bệnh viện + Phòng ngừa cho người có tiếp xúc với nguồn bệnh (gia cầm bệnh, người bệnh) Oseltamivir: 75mg uống lần / ngày, vòng ngày Các thông tin dịch bệnh cúm A(H5N1) cập nhật thường xuyên theo địa website Y tế giới: http://www.who.int/csr/disease/avian influenza/en/ SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN XỬ TRÍ BỆNH CÚM A – H5N1 Ở NGƯỜI Ở vùng có dịch H5N1 gia cầm SỐT + HO 13 Tiếp xúc gần (1m) với gia cầm bệnh vòng 14 ngày Tiếp xc vớI BN tử vong vim phổi Không CTM + XQ phổi Có khả nhiễm H5N1 BC: b/t hay cao XQ: bình thường Rx nhiễm trùng hô hấp Theo dõi 72 hrs: CTM & XQ hàng ngày Ra viện Có Có thể nhiễm H5N1 BC: thấp < -3000/µL XQ phổi có tổn thương Cách ly /PPE Quệt mũi họng PCR Cấy máu, AST/ALT/ CD4 Oseltamivir Kháng sinh (3rd CSP + Azithro) Corticosteroid (?) SpO2 < 90% pO2 < 60 mmHg Hổ trợ thông khí BC: b/t hay cao XQ: bình thường Cách ly /PPE Quệt mũi họng PCR Rx nhiễm trùng hô hấp Theo dõi 72 hrs: Làm lại CTM & XQ hàng ngày PCR (-) Hết triệu chứng lâm sàng Ra viện D- BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU MỞ ĐẦU Não mô cầu (còn gọi màng não cầu) gây người nhiều bệnh cảnh khác (riêng rẽ phối hợp) nhiều quan đường hô hấp, máu, hệ thần kinh, khớp, màng tim, mắt, đường niệu sinh dục Thường gặp quan trọng hai bệnh viêm màng não mủ nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng huyết tối cấp gây tử vong nhanh chóng, với trường hợp điều trị tích cực Hai bệnh kể có khả gây dịch lớn xem thuộc số bệnh có khả gây nhiều tác động sâu sắc mặt y tế, xã hội tác động vào cộng đồng Tại Tp.HCM, vào năm 2005, vụ dịch nhiễm não mô cầu xảy khu tập thể công nhân quận Thủ đức Đầu năm 2012, vụ dịch nhiễm não mô cầu xảy nhóm công nhân khu chế xuất Tân thuận TÁC NHÂN GÂY BỆNH Năm 1879, Albert Neisser đề cập đến dòng vi trùng gây bệnh lậu (có tên Neisseria gonorrhoeae), loại vi trùng gây bệnh cho người họ với não mô cầu Đến năm 1887, Weichselbaum phân lập vi trùng từ dịch não tủy người bệnh xác định nguyên nhân gây dịch viêm màng não não mô cầu (Neisseria meningitidis) Đây cầu trùng Gram âm, kích thước thay đổi, thấy dạng đơn độc song cầu hình hạt đậu với hai mặt dẹt đối diện nằm bạch cầu đa nhân Vi trùng thuộc họ Neisseriaceae gồm giống (genera): Acinetobacter, Neisseria, Branhamella, Moraxella Kingella Giống Neisseria gồm nhiều loại (species) như: N meningitidis, N gonorrhoeae, N lactamica, N subflavia, N flavescens, N mucosa, N cinerea N catarrhalis Cấu trúc kháng nguyên não mô cầu gồm: 14  Lớp polysaccharide (PS) nang, có tính kháng nguyên cao đặc biệt cho nhóm (ngoại trừ nhóm B)  Lớp lipooligosaccharide (LOS) tức thành phần nội độc tố  Bên lớp prôtêin màng vi trùng Ngoài ra, có kháng nguyên polypeptid lông tơ Hiện tại, người ta phân biệt não mô cầu thành 13 nhóm huyết thanh: nhóm A, B, C, D, X, Y, Z, W-135, E-29, H, I, K, L Các nhóm A, B, C, Y, W-135 gây bệnh cho 90% trường hợp nhiễm não mô cầu toàn giới ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ Não mô cầu cư trú vùng họng mũi người lây truyền theo giọt nước nhỏ tiết qua đường hô hấp Bệnh lây trực tiếp tiếp xúc gần gũi hay gián tiếp qua trung gian đồ dùng chung có tẩm chất tiết từ đường hô hấp người mang trùng Y văn ghi nhận xảy trường hợp thầy thuốc bị lây bệnh thổi miệng kề miệng hồi sinh cấp cứu người bệnh Con người ký chủ tự nhiên não mô cầu nay, chưa phát có ký chủ hay vectơ truyền bệnh khác Thời gian ủ bệnh xác thường không xác định rõ ước tính trung bình từ đến 10 ngày Não mô cầu có khả gây dịch lớn trường hợp bệnh lẻ tẻ Nhóm A thường gây bệnh dịch lớn, xảy theo chu kỳ khoảng 20-30 năm dịch nhỏ có chu kỳ 8-12 năm Nhóm B C thường gây trường hợp riêng lẻ thời gian có dịch lớn, có khả gây dịch lớn Nhóm Y gây dịch riêng lẻ trẻ lớn niên Tuổi dễ mắc bệnh trẻ em từ tháng đến tuổi thiếu niên từ 14-20 tuổi tỷ lệ bệnh thấp người 20 tuổi Không có khác biệt rõ rệt phái tính, phái nam thường ghi nhận mắc bệnh viêm màng não nhiễm trùng huyết nhiều phái nữ Nhiễm trùng huyết não mô cầu thể tối cấp thường thấy xảy địa thể tạng to khỏe Thời điểm bệnh xảy nước khí hậu ôn đới thường vào mùa đông đầu mùa xuân, thấp mùa hè Tại vùng nhiệt đới, bệnh gia tăng có thay đổi thời tiết, khí hậu, thí dụ vào lúc cuối mùa khô, đầu mùa mưa Dịch não mô cầu nhận xét có nhiều nguy bộc phát vào thời gian người tập trung đông đúc thí dụ mùa khai trường, đợt tuyển quân Bệnh hay xảy lan rộng tập thể đông đúc thành thị nông thôn Thí dụ nhà trẻ, trường học, ký túc xá, đặc biệt trại lính, tập thể thành lập, cá nhân sống chật chội, thiếu vệ sinh Tiền tắm hồ bơi công cộng ghi nhận số vụ dịch Tại Việt Nam, vào năm 1939-1940 miền Bắc, có vụ dịch lớn nhiễm trùng huyết viêm màng não não mô cầu lan từ Trung Quốc sang Sau năm 1941, miền Bắc thấy số vụ dịch nhỏ Ở miền Nam, dịch viêm màng não xảy vào năm 1973 trại tân binh Năm 1977-1978, trận dịch lớn xảy nhiều tỉnh thành phía Nam, gây não mô cầu nhóm C Ngoài vụ dịch quan trọng nói trên, bệnh xảy lẻ tẻ, có khuynh hướng gia tăng vào thời điểm tháng lạnh miền Bắc tháng 6, 7, tỉnh phía Nam NGƯỜI MANG MẦM BỆNH: Người lành mang não mô cầu yếu tố làm lan truyền bệnh mạnh mẽ người mắc bệnh Giữa vụ dịch não mô cầu, 5-15% dân chúng thành thị mang não mô cầu vùng họng mũi Khi bệnh xảy lẻ tẻ, tỷ lệ mang trùng người tiếp xúc gần gũi tăng lên 40% nơi người sinh sống chật chội, doanh trại quân đội hay dịch lớn xảy ra, tỷ lệ lên tới 60-80% Mặc dù số người mang não mô cầu nhiều năm, đa số nhiễm trùng họng mũi thoáng qua 75% người mang trùng ngưng mang mầm bệnh sau vài tuần vài tháng Tỷ lệ số người lành mang trùng số người mắc bệnh cộng đồng ước tính khoảng 1/1.0001/10.000, tùy theo tác giả khảo sát MIỄN DỊCH HỌC: Bệnh nhiễm não mô cầu xảy địa kháng thể bảo vệ dòng vi trùng gây bệnh Hiện tượng miễn dịch tự nhiên não mô cầu thành hình khoảng 20 năm sống người có liên quan đến xuất kháng thể diệt trùng chuyên biệt, kháng thể opsonin, vai trò bổ thể huyết tương thực bào Kháng thể tạo mang não mô cầu vùng họng-mũi, định cư số dòng vi trùng khác Thí dụ dòng não mô cầu không gây bệnh (Neisseria lactamica) chủng E coli, Bacillus có vỏ polysaccharide giống nang não mô cầu nhóm A, B C mặt cấu trúc kháng nguyên Kháng thể tạo tiếp xúc với kháng nguyên có tính cách chuyên biệt cho nhóm vi trùng trường hợp mắc bệnh viêm màng não hay nhiễm trùng huyết Kháng nguyên gây miễn dịch não mô cầu nhóm A C polysaccharide nang tạo kháng thể chuyên biệt IgG hay IgM Riêng nhóm B, kháng nguyên gây miễn dịch chưa định nghĩa rõ ràng, bao gồm protein màng tế bào tạo đáp ứng IgM đơn 15 Trẻ em có miễn dịch thụ động mẹ truyền qua kháng thể IgG Lúc sinh, 50% trẻ em có kháng thể diệt não mô cầu Kháng thể mẹ truyền sang giảm dần nên tỷ suất công trẻ em tăng cao từ tháng đến tháng gia tăng trở lại giai đoạn trưởng thành người lớn đạt tỷ lệ 70% có kháng thể Trẻ tuổi khó tạo kháng thể gây miễn dịch với não mô cầu với thành phần polysaccharide vi trùng khác Hệ thống bổ thể cần thiết cho tác dụng diệt trùng cho tượng thực bào opsonin nên có vai trò quan trọng bảo vệ thể chống nhiễm não mô cầu Thiếu hụt bổ thể loại từ C5 C9 có nguy mắc nhiều lần nhiễm trùng huyết não mô cầu Thiếu hụt bổ thể thường có khuynh hướng bị nhiễm nhóm huyết không thường gây bệnh W-135, X, Y, Z, 29E Một số loại bệnh hệ thống lupus đỏ gây thiếu hụt bổ thể thứ phát, khiến người bệnh dễ nhiễm bệnh não mô cầu Ngoài ra, người thiếu properdin, thường bệnh nhân nam, bị nhiễm não mô cầu nặng Bệnh thường diễn đến tối cấp tử vong >75% Bệnh nhân hypogammaglobulinemia dễ mắc bệnh phế cầu não mô cầu Hiện nay, nhiều vấn đề tồn liên quan đến hiểu biết chế bệnh sinh, vấn đề điều trị, phòng ngừa trường hợp nhiễm não mô cầu Thí dụ cảm nhiễm vài cộng đồng dân cư với bệnh, tính cách gây dịch bộc phát bất ngờ, nguyên nhân phát bệnh nhiễm trùng huyết tối cấp số bệnh nhân, chưa sản xuất vắc xin phòng ngừa NMC nhóm B LÂM SÀNG Bệnh nhiễm não mô cầu xảy tiếp nối theo trình tự: viêm họng, nhiễm trùng huyết, viêm màng não và/hoặc chuyển di đến quan khác Hình thức diễn tiến thể bệnh lý thấy thực tế số trường hợp bệnh nhân nằm bệnh viện, giai đoạn bệnh lý bật lên, gây biểu lâm sàng nặng nhẹ khác 4.1 VIÊM HỌNG DO NÃO MÔ CẦU Viêm họng não mô cầu khó chẩn đoán phân lập vi trùng từ cổ họng không xác định nguyên nhân gây bệnh Thật vậy, phần lớn người mang não mô cầu họng mũi người lành mang trùng Tuy nhiên, nhiều tác giả ghi nhận thực có bệnh viêm họng mũi não mô cầu Bệnh xảy hàng loạt thời gian có dịch, đa số triệu chứng lâm sàng rõ sổ mũi, viêm họng đỏ hạch amiđan không to hạch cổ 4.2 NHIỄM TRÙNG HUYẾT Nhiễm trùng huyết não mô cầu có nhiều hình thức thay đổi, từ thể tối cấp diễn tiến vòng vài đến bệnh cảnh âm ỉ kéo dài nhiều ngày nhiều tháng 4.2.1 Nhiễm trùng huyết thể cấp Não mô cầu gây nhiễm trùng huyết kèm theo viêm màng não mủ không; đó, cần khảo sát dịch não tủy bệnh nhân nhiễm trùng huyết não mô cầu để chẩn đoán kịp thời thể bệnh có phối hợp Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng huyết cấp không kèm viêm màng não mủ khoảng 30-35% Khởi bệnh thường đột ngột, nhiều trường hợp bệnh nhân có tình trạng tương tự bị cảm cúm trước đó: mệt nhọc, đau họng, ho, nhức đầu… Tiếp theo, bệnh nhân sốt cao 39-40 C, ớn lạnh, rét run nhiều lần, nhức đầu, nôn ói, đau khớp, đau đặc biệt đau nhiều sống lưng hai chân Bệnh nhân có mạch nhanh, thở nhanh có huyết áp thấp sốc thực xảy trừ rơi vào thể tối cấp Hình ảnh điển hình tử ban, xuất khoảng 75% trường hợp, vòng hai ngày sau sốt Tử ban cần quan sát nguồn ánh sáng tốt có đặc điểm: màu đỏ tím thẫm, bờ không tròn đều, kích thước thay đổi từ 1-2 mm đến vài cm, bề mặt phẳng không gồ lên mặt da, có có hoại tử vùng trung tâm Vị trí tử ban phân bổ khắp người, song thấy nhiều vùng nách hông, quanh khớp (khuỷu, gối, cổ chân) Đôi tử ban có dạng bóng nước (nốt phỏng) lan tràn rộng lớn hình đồ Khi tử ban lan tràn nhanh chóng số lượng phát triển kích thước cần lưu ý bệnh diễn tiến đến thể tối cấp Tuy nhiên tử ban nghĩa bệnh diễn tiến nhẹ Ngoài ra, hầu hết trường hợp có xuất huyết niêm mạc mắt, xuất huyết nơi khác (như xuất huyết tiêu hóa) xảy Dấu hiệu khác: lách to, nốt herpes khoé miệng, dấu giả màng não 4.2.2 Nhiễm trùng huyết tối cấp Còn gọi hội chứng Waterhouse-Friderichsen, xảy với tỉ lệ khoảng 10-20% trường hợp nhiễm trùng huyết não mô cầu Đây bệnh cảnh nhiễm trùng huyết não mô cầu cấp tính, diễn tiến nhanh chóng đến tình trạng suy tuần hoàn, sốc phổi gây tử vong, vòng vài Bệnh nhân khởi đầu có triệu chứng tương tự nhiễm trùng huyết cấp dấu hiệu tiên lượng nặng xuất rầm rộ đầy đủ vòng 12 bệnh: 0 Sốt cao đột ngột 39 -40 C, địa trước khỏe mạnh Kích động hôn mê sớm Sốc xảy sớm tái tái lại nhiều lần Tử ban xuất sớm lan nhanh chóng Một số dấu hiệu “âm tính”: dấu màng não (bạch cầu dịch não tủy 20/mm3), bạch cầu 16 máu không tăng (dưới 10.000/mm3), tốc độ lắng máu không tăng (dưới 10 mm đầu) Bệnh nhân thường có biểu co mạch toàn thân giai đoạn tiền sốc nên tím tái nặng giá lạnh tứ chi Những trường hợp bệnh nhân hồi phục bị sang thương da rộng dễ bị bội nhiễm bị ngón tay, ngón chân hoại tử Thời gian lành lặn cho sang thương chậm cần phải ghép da 4.2.3 Nhiễm trùng huyết mạn tính Đây hình thức thấy nhiễm trùng huyết não mô cầu với diễn tiến kéo dài nhiều tuần, nhiều tháng có đặc điểm sốt, rét run, đỏ da nhiều hình thức, viêm khớp hay đau khớp Trường hợp điển hình triệu chứng bệnh thường tái tái lại cách khoảng vài ngày, thời gian nói tổng trạng bệnh nhân bảo tồn Vi trùng diện máu lúc, cần phải cấy máu nhiều lần chẩn đoán xác định bệnh Thời gian bệnh kéo dài từ đến tuần, kéo dài đến 10 tuần có biến chứng Trường hợp không phát bệnh sớm để điều trị diễn tiến đến tổn thương khu trú viêm màng não, viêm nội tâm mạc, viêm thận, viêm tinh hoàn, viêm kết mạc mắt Cơ chế bệnh sinh thể bệnh không rõ Có giả thuyết cho phản ứng siêu nhạy cảm 4.3 VIÊM MÀNG NÃO Viêm màng não não mô cầu hay gặp xảy tiên phát trẻ từ tháng đến 10 tuổi Triệu chứng lúc khởi bệnh khó phân biệt với trường hợp nhiễm trùng toàn thân, nhiên số bệnh nhân, bên cạnh biểu nhiễm trùng huyết tử ban, dấu hiệu viêm màng não bật với độ nặng gia tăng dần sốt, ói, nhức đầu, mê sảng So sánh với loại viêm màng não mủ gây vi trùng khác phế cầu, Haemophilus influenzae, biểu thần kinh khu trú co giật thấy viêm màng não não mô cầu Dấu hiệu mê sảng xảy sớm bệnh nhân, báo hiệu có áp-xe não thùy thái dương viêm não Khoảng 20-40% số trường hợp, viêm màng não não mô cầu triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng huyết rõ rệt, chẩn đoán cần dựa vào xét nghiệm phân lập não mô cầu dịch não tủy Trên thực tế lâm sàng, yếu tố sau gợi ý tác nhân gây bệnh não mô cầu bệnh nhân có biểu viêm màng não Khởi phát đột ngột địa trẻ em tháng tuổi thiếu niên trước khỏe mạnh Đang thời gian có nhiều bệnh nhiễm não mô cầu xảy có tiếp xúc với người bệnh xác định Tiền viêm họng mũi, tắm hồ bơi công cộng Không có tiền viêm tai, viêm xoang (thấy viêm màng não phế cầu, Haemophilus influenzae) Có tử ban đặc sắc thấy bệnh não mô cầu (thường kín đáo) Có thể kèm viêm khớp, herpes quanh miệng Dịch não tủy màu trắng đục nước vo gạo (khác với dịch não tủy phế cầu thường có màu mủ vàng) 4.4 CÁC THỂ BỆNH KHÁC Não mô cầu gây nhiều bệnh lý nhiễm trùng nhiều quan khác viêm kết mạc mắt viêm mắt toàn bộ, viêm tai, viêm phổi, viêm nắp quản, viêm tai giữa, tràn dịch màng phổi, viêm màng bao tim, viêm tim, viêm nội tâm mạc, viêm đơn hay đa khớp mủ, viêm đường niệu, viêm dịch hoàn Ngoài viêm màng não, nhiễm trùng huyết, thể bệnh sau hay gặp: 4.4.1 Viêm khớp: Xảy từ 2-16% trường hợp nhiễm não mô cầu cấp tính có nhiều dạng: - Viêm khớp đơn độc: gặp, viêm khớp mủ cấp, xảy trường hợp bệnh nhân viêm màng não triệu chứng nhiễm não mô cầu khác lâm sàng - Loại xuất sớm: hai ba ngày đầu, lúc với viêm màng não nhiễm trùng huyết Thường viêm đa khớp cấp với dịch khớp có Đáp ứng tốt với kháng sinh - Loại xuất muộn: từ 4-10 ngày, sau giai đoạn viêm màng não Thường viêm bán cấp khớp với dịch khớp vi trùng Cơ chế sinh bệnh có lẽ tượng miễn dịch Điều trị cách hút dịch khớp thuốc kháng viêm 4.4.2 Viêm màng tim: xảy 2-20% bệnh nhiễm não mô cầu cấp tính, bệnh có hình thức: - Đơn độc: thấy, không kèm viêm màng não nhiễm trùng huyết não mô cầu Đây loại tràn mủ màng tim có chèn ép Trị liệu cần can thiệp ngoại khoa - Loại xuất sớm: vòng vài ngày đầu khởi phát bệnh viêm màng não nhiễm trùng huyết, gây não mô cầu xâm lấn, có tràn mủ màng tim - Loại xuất muộn: từ 4-10 ngày sau, loại tràn dịch với lượng lớn, nhầy nhớt lẫn máu vi trùng Bệnh có lẽ chế miễn dịch trị liệu cần dùng kháng viêm 4.4.3 Viêm phổi: viêm phổi xảy phối hợp với bệnh cảnh nhiễm trùng huyết hay viêm màng não não mô cầu chiếm tỷ lệ 8-15% Tuy nhiên, não mô cầu tác nhân gây viêm phổi tiên phát Viêm phổi não mô cầu ghi nhận có khuynh hướng gia tăng, hay xảy bệnh nhân bị viêm phổi siêu vi trước Viêm phổi não mô cầu thường gây nhóm Y (44%), nhóm B (18%), W-135 (16%) C (14%) Chẩn đoán thường khó khăn phân lập vi trùng từ đàm không phân 17 biệt với người lành mang trùng phương pháp cấy đàm thông thường lại không sử dụng môi trường chọn lọc cho não mô cầu Tổn thương phổi thường thùy bên phải thùy với 40% trường hợp có tổn thường nhiều thùy phổi Dự hậu viêm phổi thường tốt 4.4.4 Viêm nắp quản tối cấp: xảy ra, báo cáo vào năm 1995 có thêm trường hợp xảy sau Bệnh nhân có triệu chứng đau họng, khó nuốt, sốt, nói nghẹn, mô môn sưng phù Chẩn đoán cần soi quản chụp cắt lớp vùng cổ 4.4.5 Viêm đường tiểu: thấy xảy bệnh nhân đồng tính, nam CẬN LÂM SÀNG 5.1 Công thức máu: Bạch cầu tăng 12.000-40.000/mm3 máu với bạch cầu đa nhân trung tính chiếm đa số 8090% Cần ý bạch cầu bình thường giảm thể bệnh tối cấp Tiểu cầu giảm trường hợp nặng 5.2 Phết máu ngoại biên: tìm thấy não mô cầu nằm tế bào trường hợp nhiễm trùng huyết tối cấp Bạch cầu có nhân phân làm nhiều thùy, có diện hạt độc tố, có không bào bị thoái biến 5.3 Phết tử ban: soi thấy song cầu Gram âm cấy phát não mô cầu Xét nghiệm cần thực qui cách để tránh cho kết nhầm lẫn 5.4 Phết họng: có giá trị phát người mang mầm bệnh 5.5 Cấy máu: cho kết dương tính tỷ lệ cao điều kiện kỹ thuật phòng xét nghiệm tốt Cấy dương tính đạt đến tỷ lệ 50-75% trường hợp nhiễm trùng huyết, 30% viêm màng não 5.6 Xét nghiệm dịch não tủy: cần cấy dịch não tủy sớm nên cấy giường bệnh để xác định tác nhân gây bệnh Lưu ý có trường hợp bệnh nhân nhiễm trùng huyết não mô cầu, dấu hiệu viêm màng não rõ rệt dịch não tủy cấy phát vi trùng 5.7 Đường huyết: giảm thể bệnh nặng 5.8 Phương pháp miễn dịch: - Điện di miễn dịch nghịch chiều (counter-current immunoelectrophoresis): phân tích huyết dịch não tủy để phát sớm kháng nguyên não mô cầu huyết bệnh nhân - Kết tụ hạt latex: dùng hạt latex có gắn γ globulin kết tụ với não mô cầu bệnh phẩm Các phương pháp phát kháng nguyên não mô cầu nồng độ 0,02-0,05 µg/ml dịch não tủy người bệnh Tuy nhiên, hai xét nghiệm kể cho kết âm giả đến 50% trường hợp cấy dương tính 5.9 Kỹ thuật PCR: dịch não tủy có độ nhạy, độ đặc hiệu ≥ 90% chẩn đoán bệnh não mô cầu ĐIỀU TRỊ 6.1 KHÁNG SINH Cephalosporin hệ III Ceftriaxone (50-100 mg/kg/24 giờ; người lớn 1-2g 12 tiêm mạch) Cefotaxime (200 mg/kg/24 giờ; người lớn 2g tiêm mạch) thường sử dụng trước tiên, đặc biệt bệnh nhi Penicillin G thuốc đặc hiệu cho trường hợp xác định tác nhân gây bệnh não mô cầu (và vi trùng nhạy cảm) Tuy nhiên, giới, dòng não mô cầu giảm nhạy kháng với Penicillin liều cao ghi nhận có khuynh hướng gia tăng Thuốc dùng tiêm mạch, chia làm nhiều lần ngày (từ 6-12 lần) Liều lượng sau:  300.000 - 400.000 đơn vị /kg/24 bệnh nhân viêm màng não (người lớn dùng liều 12-20 triệu đơn vị ngày)  200.000 đơn vị /kg/24 bệnh nhân nhiễm trùng huyết kèm viêm màng não (người lớn dùng liều 8-12 triệu đơn vị ngày) Thời gian điều trị kháng sinh kéo dài từ 7-10 ngày 4-5 ngày sau bệnh nhân hết sốt Các trường hợp dị ứng với nhóm β-lactams dùng Chloramphenicol tiêm mạch với liều 60-100 mg/kg/24 Tuy nhiên, não mô cầu kháng Chloramphenicol phát Việt Nam Pháp Thuốc thay sử dụng là: Meropenem tiêm mạch 1g Những nhóm Fluoroquinolones Gatifloxacin, Moxifloxacin, Gemifloxacin tác dụng tốt não mô cầu in-vitro thú vật thí nghiệm 6.2 Hồi sức hô hấp: giữ thông suốt đường hô hấp, bảo đảm SpO2> 90%, thở oxy (1-4 lít/phút) cần áp dụng lâu bệnh nhân sốc, khó thở, tím tái, đặc biệt bệnh nhân viêm màng não (do thiếu oxy gia tăng phù não) Thông khí quản, sử dụng máy giúp thở cần 6.3 Giữ vững tuần hoàn: phải giữ vững tuần hoàn với dịch truyền cân nước điện giải đầy đủ Dùng 2-3 đường truyền tĩnh mạch dựa vào áp suất tĩnh mạch trung ương, áp suất bờ động mạch phổi, chất khí máu cung lượng tim Dịch truyền gồm loại: Dextrose saline, Lactate Ringer, dung dịch muối đẳng trương, huyết tương, Dextran trọng lượng phân tử nhỏ Chống toan huyết với dung dịch kiềm ưu trương Chống hạ đường huyết với dung dịch đường ưu trương Dextrose-saline thường dùng trước tiên, áp suất tĩnh mạch trung ương không tăng bành trướng thể tích với dung dịch tinh thể dung dịch keo 6.4 Thuốc vận mạch: sử dụng sau cho dịch truyền đầy đủ mà chưa thấy có cải thiện áp suất tĩnh mạch trung ương đạt tới giới hạn thích hợp (8-12 cm H2O) 18 6.5 Vai trò corticosteroids: đặc biệt bệnh nhân nhiễm trùng huyết có sốc bàn cãi Khuynh hướng kết luận loại thuốc không giá trị cải thiện tử vong 6.6 Hiện tượng đông máu nội mạch lan tỏa: xử trí cần tích cực trì chức sinh tồn, giữ vững huyết áp mức bình thường để thể điều chỉnh rối loạn đông máu Heparin thường cho không nên sử dụng chứng minh gây nhiều tai biến nặng so với lợi điểm thuốc mang lại Trong trường hợp có xuất huyết trầm trọng kéo dài, có tác giả đề nghị dùng heparin cho kết tốt cần phải có biện pháp theo dõi chặt chẽ 6.7 Theo dõi: dấu hiệu sinh tồn, nước tiểu (cần trì mức 40-50 ml/giờ), áp suất tĩnh mạch trung ương, tinh thần kinh, tím tái, tử ban, xuất huyết, suy tim, phù phổi PHÒNG NGỪA Phòng bệnh chung cần trọng ngăn ngừa lây lan theo đường hô hấp Khi có người bệnh xác định gia đình, tập thể, cần xét nghiệm vi sinh tất người lại Cách ly người bị viêm họng mũi điều trị tích cực xét nghiệm không thấy vi khuẩn Chú ý xếp chỗ ngủ cách 1,5 m Phân tán nhỏ tập thể đông đúc Thời gian theo dõi chặt chẽ cần thiết cho tập thể mười ngày Người phát bệnh cần cách ly buồng riêng bệnh viện chuyên khoa nhiễm Trị liệu cần đầy đủ thời gian xét nghiệm trùng cho xuất viện Đối với tập thể đặc biệt có nguy nhiễm bệnh cao, có dịch uống ngừa sớm trường hợp bệnh thường xảy khoảng 10 ngày sau trường hợp  Thuốc uống ngừa sử dụng là: - Rifampicin 600mg 12 giờ, dùng ngày cho người lớn Trẻ em ≥ tháng tuổi dùng liều 10 mg/kg/12 giờ, sử dụng ngày Trẻ tháng tuổi uống mg/kg/12 ngày - Người lớn sử dụng Ciprofloxacin, liều 500 mg Ofloxacin, liều 400 mg uống lần - Đối với phụ nữ có thai, sử dụng Ceftriaxone tiêm bắp liều 250 mg; liều tiêm cho trẻ 12 tuổi 125 mg Ngoài ra, dùng Azithromycin uống liều 500 mg Biện pháp uống kháng sinh phòng bệnh cộng đồng thường định cho số trường hợp đặc biệt như: người gia đình, tiếp xúc thật gần gũi với người bệnh; người nhà trẻ, doanh trại quân đội có trường hợp bệnh xảy ra; nhân viên bệnh viện làm việc gần gũi với người bệnh hay chất tiết người bệnh nhiễm não mô cầu Không cần thiết uống ngừa cho người trường học, văn phòng làm việc, sử dụng phương tiện giao thông với người bệnh Penicillin không hiệu diệt tình trạng mang vi trùng não mô cầu vùng họng mũi Các thuốc khác Erythromycin, Trimethoprim, Cephalexine, Oxytetracyclin, acid Nalidixic chứng tỏ tác dụng Thuốc chủng ngừa: dùng kháng nguyên polysaccharides trọng lượng phân tử lớn, tiêm da, ngừa nhiễm não mô cầu nhóm A, C, Y, W-135 Vắc xin ngừa nhiễm não mô cầu định sử dụng rộng rãi nguy nhiễm bệnh chung không cao Thuốc dùng cho khách du lịch đến vùng dịch tễ bệnh, cho nhóm người có nguy mắc bệnh cao (bệnh nhân cắt lách, thiếu hụt bổ thể) Thuốc chủng ngừa cần dùng phối hợp với thuốc uống để tăng hiệu lực phòng bệnh cho người sống gia đình tiếp xúc gần gũi với người bệnh phát Ngoài ra, loại vắc xin dùng phòng chống não mô cầu nhóm B nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Bộ Y tế (2011)- “Giám sát, chẩn đoán điều trị bệnh sốt Dengue, sốt xuất huyết Dengue” – Nhà xuất Y học – Hà nội 2- Bùi Đại (1999) – “Dengue xuất huyết” - Nhà xuất Y học – Hà nội 3- Lê Thị Thu Thảo (2005)– “Điều trị Sốt xuất huyết Dengue nặng người lớn bệnh viện bện nhiệt đới” – Kỷ yếu hội thảo khoa học “Các bệnh nhiễm trùng trỗi dậy” – Tp HCM – ngày tháng 12 năm 2005 4- Tổ chức y tế giới (2001) – “Tài liệu hướng dẫn phòng chống sốt Dengue Sốt xuất huyết Dengue” – Nhà xuất Y học – Hà nội 5- Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới (2011) - “Tài liệu Sốt xuất huyết”- Tp HCM tháng năm 2011 6- Bộ Y tế (2006) - “Tập huấn công tác điều trị phòng chống đại dịch cúm A(H5N1)” – tháng 12 năm 2006 19 7- Hien TT, Liem NT, Dung NT et al (2004) “Avian Influenza A(H5N1) in 10 Patients in Vietnam” N Engli J Med; 350 ; 1179-1188 8- World Health Organisation “Guidelines on Clinical management of Humans infected by influenza A (H5N1” http://www.who.int/csr/disease/avian influenza 9- Nhiễm trùng huyết & Sốc nhiễm trùng & Viêm màng não mủ Tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nhiễm thường gặp” (2006) Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới xuất Tr 12-17 29-31 10- David S Stephen, Robert S Munford, Lee W Wetzler (2005), “Meningococcal infections”, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th edition, The McGraw-Hill Companies, pp 849-855 11- Michael A Apicella (2005), “Neisseria meningitidis”, Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th edition, Churchill Livingstone, Chap 208, pp 24982513 12- Tài liệu báo cáo Hội nghị khoa học(2012): “Chẩn đoán, điều trị chăm sóc bệnh Tay Chân Miệng” - Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Tp HCM, ngày 20 tháng năm 2012 20