Abstract GAMMA KNIFE RADIOSURGERY OF ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS: SUMMARY OF EXPERIENCE IN CHO RAY HOSPITAL Nguyen Thanh Binh, Nguyen Minh Tu SUMMARY: Objectives: The authors analyzed the clinical, neuroimaging outcomes and complications that occur in years of patient with AVM after GKRS, focusing on the analysis of the oblitergation rate depending on the AVM volume and long – term complications Methods: Between 2007 and 2013, 875 patients AVMs were treated Gamma Knife radiosurgery (GKRS) at our unit, 401 prospective patients with cerebral AVMs were treated GKRS more than 20 months and follow up by Microsoft Office Access, R tatistical analysis Of these patients, Grading depend on diameter: small, medium and large are 250, 142 and The mean age was 30,476 ± 13,48 years (6-76), the mean volume 8,957 ± 13,257 cm3 (0,0187- 135,00 cm3), the mean marginal dose was 21,379 ± 3,04 Gy (13-26), and the mean follow up duration was 41,829 ± 13,59 moths (21,43-72,67) Results: The angiographic obliteration rate was 77,2% overall, and it was 88,8%, 59,7%, and 22% for small, medium and large AVMs Respectively, obliterated time 17,186 ± 7,63 (10-48) months For small, medium AVMs, the obliterated time are 13,863 ± 4,52 months (10-36), 24,649 ± 7,49 months (12-48) months Have patients hemorrhage, the overall bleeding rate was 2,25% The bleeding rate was 1,2%, 2,7% and 11,1% for small, medium and large AVMs Have 11 patients with severe brain edema, the brain edema rate overall is 2,7%, this is 1,2%, 6,3% and 0% for small, medium and large AVMs, patient need open surgery to remove severe brain edema Conclusions: Gamma Knife radiosurgery is a safe and effective treatment for selected patients with AVMs, and it carries a low risk of first hemorrhage from brain arteriovenous malformations and damaging adjacent critical vascular structures Complications are acceptable However , need follow up along time to appreciate obliteration rate and complications Keywords: Cerebral arteriovenous malformation, gamma knife radiation surgery, hemorrhage, cyst ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO BẰNG XẠ PHẪU GAMMA KNIFE: KINH NGHIỆM TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn Minh Tú TÓM TẮT: Mục tiêu: Tác giả phân tích kết lâm sàng, hình ảnh học năm điều trị xạ phẫu Gamma Knife (GKRS) bệnh lý dị dạng động tĩnh mạch não (AVM), trọng tâm phân tích mức độ tắc nghẽn dựa vào thể tích dị dạng Phương pháp: Từ năm 2006 đến năm 2013, 875 trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não (AVMs) điều trị phương pháp GKRS, theo dõi phần mềm Microsoft Office Access xử lý số liệu phần mềm thống kê R Trong số này, có 401 trường hợp có thời gian theo dõi 20 tháng Số lượng bệnh nhân theo phân loại đường kính AVMs Spetzler – Martin theo thứ tự nhỏ, trung bình lớn 250, 142, bệnh nhân Tuổi trung bình bệnh nhân 30,4 ± 13,4 tuổi (6-76), thể tích trung bình 8,9 ± 13,2 cm3(0,02 - 135,00), liều ngoại biên trung bình 21,3 ± 3,0 Gy (13-26), thời gian theo dõi trung bình 41,8 ± 13,5 tháng (21,4-72,6) Kết quả: Mức độ tắc nghẽn chung 77,2%, AVM có kích thước nhỏ, trung bình lớn 88,8%, 59,7%, 22%, thời gian tắc chung 17,2 ± 7,6 tháng (1048), AVMs có kích thước nhỏ trung bình 13,9± 4,5 tháng (10-36), 24,7 ± 7,4 tháng (12-48) Có bệnh nhân bị xuất huyết não, mức độ xuất huyết chung 2,25%, tương ứng nhỏ, trung bình lớn 1,2%, 2,7% 11,1% Có hai bệnh nhân tử vong xuất huyết Có 11 bệnh nhân bị phù não, tỷ lệ phù não chung 2,7%, tương ứng với kích thước nhỏ, lớn trung bình 1,2%, 6,3% 0% Có hai bệnh nhân phù não tiến triển cần phải điều trị can thiệp phẫu thuật Kết luận: GKRS an toàn hiệu cho bệnh nhân dị dạng mạch máu não có chọn lọc, làm giảm nguy chảy máu tổn thương cấu trúc lân cận Các biến chứng chấp nhận Cần theo dõi thời gian lâu để đánh giá mức độ tắc nghẽn đầy đủ biến chứng Từ khóa: Dị dạng động tĩnh mạch não, xạ phẫu gamma knife, xuất huyết, nang ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO BẰNG XẠ PHẪU GAMMA KNIFE: KINH NGHIỆM TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn Minh Tú Đặt vấn đề Dị dạng động tĩnh mạch não (Brain Arteriovenous Malformation) dạng sang thương bẩm sinh hệ thống mạch máu thần kinh trung ương Nguy gây xuất huyết hàng năm từ đến 4%, đợt xuất huyết có 30% nguy tử vong, 25% tàn phế suốt đời Bên cạnh đó, triệu chứng khác bệnh lý gây co giật, đau đầu kéo dài gây ảnh hưởng nhiều sống hàng ngày người bệnh Hiện nay, nhà lâm sàng lựa chọn hay phối hợp nhiều phương pháp điều trị khác phẫu thuật, can thiệp nội mạch, xạ - phẫu Gamma Knife, giúp điều trị có hiệu phần lớn trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não Tại Việt Nam, có nhiều công trình nghiên cứu điều trị dị dạng động tĩnh mạch não phẫu thuật mà chưa có nghiên cứu điều trị xạ - phẫu Gamma Knife Chúng thực đề tài để đánh giá kết điều trị dị dạng động tĩnh mạch não xạ phẫu Gamma Knife ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân chẩn đoán xác định dị dạng động tĩnh mạch não điều trị xạ phẫu Gamma Knife, có sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ cắt lớp vi tính chụp mạch máu não xóa lúc lập kế hoạch điều trị máy Leksell Gamma Knife, Đơn vị Gamma Knife Bệnh viện Chợ Rẫy Trong khoảng thời gian từ tháng 12 năm 2006 đến 10 năm 2012 Những bệnh nhân chẩn đoán xác định không điều trị xạ phẫu Gamma Knife Đơn vị Gamma Knife, Bệnh viện Chợ Rẫy điều trị đơn phương pháp phẫu thuật can thiệp nội mạch không đưa vào lô nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu loạt ca Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân chẩn đoán xác định dị dạng động tĩnh mạch não hình ảnh cộng hưởng từ chụp mạch máu não xoá Bệnh nhân điều trị phương pháp xạ phẫu Gamma Knife Chỉ định điều trị xạ phẫu Gamma Knife: Dị dạng động tĩnh mạch não chưa vỡ Xạ phẫu Gamma Knife cho dị dạng động tĩnh mạch não nhỏ (≤ 10 cm3), sâu vị trí chức Xạ phẫu Gamma Knife đơn phối hợp thuyên tắc mạch dị dạng động tĩnh mạch não lớn (> 10 cm3) vùng chức Phối hợp nhiều phương pháp điều trị dị dạng động tĩnh mạch não khổng lồ (> 20 cm3) Dị dạng động tĩnh mạch não vỡ Cần lấy máu tụ não đe dọa tính mạng bệnh nhân, chưa lấy dị dạng động tĩnh mạch não xét điều trị trường hợp chưa vỡ Nếu máu tụ không đe dọa tính mạng bệnh nhân mà có định xạ phẫu Gamma Knife tùy thuộc vào lượng máu tụ hình ảnh búi dị dạng cộng hưởng từ chụp mạch máu não xóa mà thời gian điều trị xạ phẫu Gamma Knife từ – tháng Theo phân loại Spetzler – Martin Chúng áp dụng điều trị cho dị dạng động tĩnh mạch não độ I, II, III, điều trị phối hợp với thuyên tắc mạch độ IV, V phối hợp nhiều phương pháp điều trị độ VI Các bước tiến hành Đặt khung định vị, thu thập liệu hình ảnh, lập kế hoạch điều trị, cấp liều xạ lên vùng cần điều trị, trở lại sống thường nhật Đánh giá tắc nghẽn dị dạng động tĩnh mạch não: tắc nghẽn dị dạng động tĩnh mạch não dựa vào chụp mạch máu não xóa cộng hưởng từ không thấy búi dị dạng Các tổn thương tăng sinh mạch máu chụp mạch máu não xóa không tín hiệu cản từ dòng chảy mạch máu cộng hưởng từ xem tắc nghẽn Chụp cộng hưởng từ kiểm tra tháng, đến dị dạng động tĩnh mạch não biến hoàn toàn cộng hưởng từ (nếu bệnh nhân có kim khí thể theo dõi cắt lớp vi tính có cản quang) Khi dị dạng động tĩnh mạch não không phát cộng hưởng từ có định chụp mạch máu não xóa để xác định dị dạng động tĩnh mạch não có biến hoàn toàn hay không Sau dị dạng động tĩnh mạch não biến hoàn toàn chụp cộng hưởng từ năm lần để đánh giá biến chứng Nếu dị dạng động tĩnh mạch não không thay đổi kích thước sau lần chụp cộng hưởng từ hay cắt lớp vi tính có cản quang sau thời gian xạ phẫu Gamma Knife năm có định điều trị xạ phẫu Gamma Knife lại phẫu thuật can thiệp nội mạch phối hợp Đánh giá biến chứng - Biến chứng xuất huyết não, phù não: xảy sau xạ phẫu Gamma Knife bao lâu, đánh giá thang điểm Karnofski sau xuất huyết - Phù não có dẫn tới tạo nang không, thời gian sau phù não Xử lý số liệu Số liệu thu thập xử lý phần mềm R 2.10.1, kết tính theo tỷ lệ phần trăm, trị số trung bình, độ lệch chuẩn Lập bảng thống kê tỷ lệ, liên quan biến số nghiên cứu phép kiểm chi bình phương: χ2 (có hiệu chỉnh Yates cần), phép kiểm xác Fisher hồi qui tuyến tính, so sánh trung bình với giá trị nghiên cứu khác, so với độ tin cậy 95% KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng: Trong năm điều trị 875 trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não Trong đó, từ tháng 12 năm 2006 đến tháng 10 năm 2012 có 401 bệnh nhân điều trị theo dõi 20 tháng Đơn vị Gamma Knife, Bệnh viện Chợ Rẫy Tuổi: bệnh nhân thấp tuổi tuổi, bệnh nhân cao tuổi 76 tuổi Tuổi trung bình 29 tuổi (30,5 ± 13,5), độ tuổi 21 – 40 chiếm tỷ lệ nhiều 54,4% (218/401 trường hợp) Độ tuổi lớn 60 tuổi chiếm tỷ lệ thấp 3,2% (13/401 trường hợp) Giới: nam giới chiếm tỷ lệ cao 60,6% (243/401 trường hợp) Nữ chiếm tỷ lệ 39,4% (158/401 trường hợp) Thang điểm Glasgow: bệnh nhân nhập viện với thang điểm GCS thấp 5, cao 15, GCS 13 – 15 điểm chiếm đa số 87,1% (349/401 trường hợp), GCS – 12 điểm chiếm tỷ lệ 9,7% (39/401 trường hợp) GCS – điểm chiếm tỷ lệ thấp 3,2% (13/401 trường hợp Triệu chứng nhập viện: Lý nhập viện thường gặp đột quỵ 68,8% (276/401 trường hợp), động kinh 19,5% (78/401 trường hợp), nhức đầu 8,1% (32/401 trường hợp), dấu thần kinh khu trú 2,7% (11/401 trường hợp), bệnh nhân phát tình cờ không triệu chứng 1,5% (6/401 trường hợp) Tiền sử số lần xuất huyết não: tiền sử xuất huyết não lần chiếm tỷ lệ 7,5% (30/401 trường hợp) Tiền sử xuất huyết não lần chiếm 68,8% (276/401 trường hợp) Không có tiền sử xuất huyết chiếm tỷ lệ 23,7% (95/401 trường hợp) Đa số bệnh nhân có xuất huyết não có tiền xuất huyết não Tương quan triệu chứng động kinh số lần xuất huyết não: khác biệt triệu chứng động kinh tiền sử xuất huyết não có ý nghĩa thống kê χ2 =132,02, p < 0,05 (Yates) Các bệnh nhân bị động kinh khả xuất huyết não xảy cao nhóm không động kinh Đặc điểm hình ảnh học Hình ảnh vị trí xuất huyết não: tỷ lệ xuất huyết não 68,8% (276/401 trường hợp) Trong xuất huyết nhu mô não 32,6% (131 trường hợp), xuất huyết nhu mô não não thất 24,2% (97/401 trường hợp) xuất huyết não thất 12% (48/401 trường hợp) 31,2% tiền xuất huyết não Phân độ Fisher: nhận thấy nhóm nghiên cứu này, Fisher nhóm – chiếm tỷ lệ cao 67% (269/401 trường hợp) Fisher nhóm chiếm tỷ lệ 31,2% (125/401 bệnh nhân) Dị dạng động tĩnh mạch não kết hợp với túi phình động mạch: dị dạng động tĩnh mạch não kết hợp với giả phình búi dị dạng chiếm tỷ lệ 4,5% (18/401 trường hợp), túi phình động mạch chiếm tỷ lệ 2,2% (9/401 trường hợp) Trong nghiên cứu túi phình nằm đoạn gốc động mạch cho nhánh nuôi dị dạng Kích thước dị dạng động tĩnh mạch não: đường kính dị dạng động tĩnh mạch não trung bình 27,25 ± 12,1 mm Kích thước nhỏ 5,5 mm, kích thước lớn 76,2 mm Nhóm có kích thước < 30 mm chiếm tỷ lệ 62,3% (250/401 trường hợp) Kích thước 30 – 60 mm chiếm tỷ lệ 35,4% (142/401 trường hợp) Kích thước > 60 mm chiếm 2,3% (9/401 trường hợp) Bảng Kích thước DDĐTMN Kích thước Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) < cm 250 62,3 – cm 142 35,4 > cm 2,3 Tổng số 401 100 Tương quan nhóm tuổi kích thước dị dạng động tĩnh mạch não: kích thước dị dạng lớn dần theo độ tuổi Sự khác biệt nhóm tuổi kích thước dị dạng động tĩnh mạch não có ý nghĩa thống kê χ2 = 18,11, p < 0,05 (Yates) Tuổi cao kích thước dị dạng động tĩnh mạch não lớn Tương quan kích thước dị dạng động tĩnh mạch não động kinh: khác biệt lâm sàng triệu chứng động kinh kích thước dị dạng động tĩnh mạch não có ý nghĩa thống kê χ2 = 50,04, p < 0,05 Kích thước dị dạng lớn tỷ lệ bệnh nhân bị động kinh cao Tương quan kích thước dị dạng động tĩnh mạch não xuất huyết não trước xạ phẫu: kích thước nhỏ cm có 75,7% xuất huyết não (209/276 trường hợp) trước điều trị xạ phẫu Gamma Knife Sự khác biệt kích thước dị dạng động tĩnh mạch não xuất huyết não trước mổ có ý nghĩa thống kê (Yates) χ2 = 62,9, p < 0,05 Điều cho thấy dị dạng động tĩnh mạch não não nhỏ có tỷ lệ xuất huyết cao Thể tích dị dạng động tĩnh mạch não: thể tích trung bình dị dạng động tĩnh mạch não 8,96 ± 1,33 cm3 Thể tích nhỏ 18,7 mm3 thể tích lớn 135 cm3 Thể tích < 10 cm3 69,9% (280/401 trường hợp), thể tích 10 – 60 cm3 28,9% (116/401 trường hợp), thể tích > 60 cm3 1,2% (5/401 trường hợp) Phân độ Spetzler – Martin : theo phân loại Spetzler – Martin độ 1: 23,4% (94/401 trường hợp), độ 2: 41,4% (166/401 trường hợp), độ 3: 29,4% (118/401 bệnh nhân), độ 4: 4,2% (17/401 trường hợp), độ 5: 1,2% (5/401 trường hợp), bệnh nhân bị số liệu Sự tương quan phân độ Spetzler – Martin xuất huyết não: Sự khác biệt phân độ Spetzler – Martin xuất huyết não có ý nghĩa thống kê χ2 = 7,16, p < 0,05 Phân độ Spetzler Martin thấp tỷ lệ xuất huyết não cao Vị trí dị dạng động tĩnh mạch não: vị trí dị dạng động tĩnh mạch não chẩm: 13,2% (53/401 trường hợp), đính 13,7% (55/401 trường hợp), đính chẩm 1,7% (7/401 trường hợp), não thất 9,5% (38/401 trường hợp), nhân xám đáy não 9% (36/401 trường hợp), thái dương 32,4% (130/401 trường hợp), thái dương đính 0,2% (1/401 trường hợp), thân não 2,2 % (9/401 trường hợp), thể chai 4%(16/401 trường hợp), tiểu não 3,7% (15/401 trường hợp), yên 0,2% (1/401 trường hợp).Mối tương quan vị trí dị dạng động tĩnh mạch não xuất huyết não ý nghĩa thống kê với χ2 = 41,2, p > 0,05 Động mạch nuôi dị dạng động tĩnh mạch não: động mạch nuôi dị dạng động tĩnh mạch não là: động mạch tiểu não trước dưới: 0,5% (2/401 trường hợp), nhánh trước sau dưới: 0,2% (1/401 trường hợp động mạch tiểu não), nhánh động mạchng não sau 19% (76/401 trường hợp), động mạch não 46,4% (186/401 trường hợp), động mạch não sau 14,5% (58/401 trường hợp), nhánh động mạch não sau động mạch tiểu não sau 0,7% (3/401 trường hợp), động mạch não trước 10,7% (43/401 trường hợp), động mạch tiểu não sau 0,7% (3/401 trường hợp), động mạch tiểu não 0,2% (1/401 trường hợp), động mạch tiểu não động mạch tiểu não trước 0,7% (3/401 trường hợp), động mạch tiểu não động mạch tiểu não sau 0,5% (2/401 trường hợp), nhánh não trước não 3,7% (15/401 trường hợp), nhánh não trước não sau 1,5% (6/401 trường hợp), nhánh não trước, não não sau 0,5% (2/401 trường hợp) Mối tương quan động mạch nuôi dị dạng động tĩnh mạch não xuất huyết não có ý nghĩa thống kê với χ2 = 24,2, p < 0,05 Tĩnh mạch: dẫn lưu nông chiếm tỷ lệ 55,6% (223/401 trường hợp), tĩnh mạch dẫn lưu nông sâu chiếm tỷ lệ 19,7% (79/401 trường hợp), tĩnh mạch dẫn lưu sâu 24,2% (99/401 trường hợp) Mối tương quan tĩnh mạch dẫn lưu dị dạng động tĩnh mạch não xuất huyết não có ý nghĩa thống kê với χ2 = 6,8, p < 0,05 Điều trị Thời gian từ xuất huyết đến điều trị: thời gian điều trị trung bình sau xuất huyết não 39,4 ± 17,7 ngày (1-93 ngày) Một số bệnh nhân nhập viện điều trị ngày đầu tiên, số bệnh nhân phải chờ sau xuất huyết não ổn định tiến hành điều trị Liều điều trị: liều ngoại biên trung bình 21,379 ± 3,04 Gy (13-26 Gy), liều điều trị dị dạng động tĩnh mạch não nhỏ 23,034 ± 2,03 Gy (17 – 26Gy), trung bình 18,703 ± 2,23 Gy (14 – 25Gy), lớn 15,889 ± 1,9 Gy (13 – 18Gy) Liều điều trị < 19 Gy 17,7% (71/401 trường hợp), liều điều trị 19 – 23 Gy 51,6% (207/401 trường hợp), liều điều trị > 23 Gy 30,4% (123/401 trường hợp) Tỷ lệ phần trăm đường đồng đều: đường đồng 45 – 55% chiếm tỷ lệ cao 96,3% (386/401 trường hợp), đường đồng 45% chiếm tỷ lệ 2% (8/401 trường hợp), đường đồng 55% chiếm tỷ lệ 1,7% (7/401 trường hợp) Phần trăm thể tích nhận liều điều trị: phần trăm thể tích nhận liều 95,1 ± 4,1 % thể tích nhận liều nhỏ 66% cao 100% Điều trị trước: điều trị trước xạ phẫu Gamma Knife 12,2% (45/401 trường hợp) Trong phẫu thuật trước 2,5% (10/401 trường hợp), điều trị nội mạch 8,7% (35/401 trường hợp), xạ phẫu Gamma Knife trước điều trị 0,7% (3/401 trường hợp), có bệnh nhân can thiệp nội mạch phẫu thuật trước xạ phẫu Gamma Knife (0,2%) Kết điều trị Thời gian theo dõi: thời gian theo dõi trung bình 41,829 ± 13,59 tháng (21,4 – 72,6 tháng) Ít 22 tháng nhiều 73 tháng Thời gian tắc nghẽn: Bảng Sự liên quan tắc nghẽn theo đường kính DDĐTMN Kích thước DDĐTMN Tắc nghẽn < cm – cm > cm Tổng cộng Chưa tắc Tắc Tổng cộng 28 56 91 11,2% 40,3% 77,8% 22,8% 223 83 308 88,8% 59,7% 22,2% 77,2% 251 139 399 62,9% 34,8% 2,3% 100% Thời gian tắc chung 17,186 ± 7,63 tháng (10–48 tháng) Thời gian tắc nghẽn trước 24 tháng chiếm tỷ lệ cao 60,2% (240/399 trường hợp), từ 24 – 36 tháng 15,8% (63/399 trường hợp), > 36 tháng 1,3% (5/399 trường hợp) Còn 22,8% (91/399 trường hợp) theo dõi Trong số tắc nghẽn bán phần (> 50% búi dị dạng) 24,2% (22/91 trường hợp), tắc nghẽn phần (< 50% búi dị dạng) 51,6% (47/91 trường hơp), không thay đổi 24,2% (22/91 trường hợp) Bảng Sự liên quan phân độ Spetzler – Martin tắc nghẽn DDĐTMN Phân loại Spetzler – Martin Tắc Không Có Tổng cộng Tổng cộng 27 41 10 91 8,4% 16,4% 35% 58,1% 100% 22,8% 87 138 76 308 91,6% 83,6% 65% 41% 0% 77,2% 95 165 117 17 399 22% 41,4% 29,3% 4,25% 1,25% 100% GOS xuất viện: GOS (tốt) chiếm tỷ lệ 96,5% (387/401 trường hợp), GOS chiếm tỷ lệ 2,4% (10/ 401trường hợp), GOS chiếm tỷ lệ 0,5% (2/401 trường hợp), GOS chiếm tỷ lệ 0,5% (2/401 trường hợp) Chẩn đoán hình ảnh theo dõi sau xạ phẫu Gamma Knife: bệnh nhân chẩn đoán cộng hưởng từ trước, sau hết dị dạng động tĩnh mạch não chụp kiểm tra chụp mạch máu não xóa chiếm 80,8% (322/399 trường hợp), chụp chụp mạch máu não xóa dị dạng động tĩnh mạch não có kích thước nhỏ chiếm 3,4% (14/399 trường hợp), bệnh nhân kiểm tra cộng hưởng từ dị dạng động tĩnh mạch não chưa hết bệnh nhân không đồng ý chụp chụp mạch máu não xóa 15,8% (63/399 trường hợp) Tắc nghẽn dị dạng: tỷ lệ tắc nghẽn chung 77,2% (308/399 trường hợp) dị dạng động tĩnh mạch não có đường kính < cm tỷ lệ tắc nghẽn 88,8% (223/251 trường hợp), đường kính – cm 59,7% (109/140 trường hợp), đường kính > cm 22,2% (2/9 trường hợp) Mối tương quan tắc nghẽn đường kính, điều trị trước, liều điều trị, vị trí, phân độ Spetzler – Martin dị dạng động tĩnh mạch não có ý nghĩa thống kê theo phân tích hồi qui tuyến tính phép kiểm xác Fisher Tiền xuất huyết, động mạch nuôi, tuổi không liên quan đến tắc nghẽn Biến chứng - Biến chứng xuất huyết: chiếm tỷ lệ 1,7% (7/401 trường hợp), trường hợp có trường hợp xuất huyết não não thất trường hợp nhu mô tự khỏi điều trị nội khoa, hai trường hợp tử vong, trường hợp xuất huyết não lớn vùng đính trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não cạnh não thất tư vỡ vào não thất, hai trường hợp nặng trước vào viện.Mối tương quan thời gian tắc, điều trị trước, động mạch nuôi, vị trí xuất huyết não ý nghĩa thống kê Bảng Phân bố biến chứng Biến chứng Biến chứng Xuất huyết Phù não Tạo nang Không 394 388 399 98,3% 96,8% 99,5% 13 1,7% 3,2% 0,5% 401 401 401 100% 100% 100% Có Tổng cộng - Biến chứng phù não chiếm tỷ lệ 3,2% (13/401 trường hợp), số có 15,4% (2/13 trường hợp) diễn tiến đến tạo nang cần phải điều trị phẫu thuật để phá nang, trường hợp phù não khác đáp ứng với điều trị nội khoa Mối liên hệ đường kính, thời gian tắc nghẽn có ý nghĩa thống kê Liều điều trị, tắc nghẽn dị dạng động tĩnh mạch não, điều trị trước, vị trí không liên quan đến biến chứng phù não Thang điểm Karnofski tái khám: bệnh nhân có thang điểm Karnofski 80 – 100 (tốt) chiếm tỷ lệ 96% (385/401 bệnh nhân), thang điểm Karnofski 50 – 70 chiếm tỷ lệ 2,4% (10/401 bệnh nhân), thang điểm 40 chiếm 1,1% (4/401 trường hợp), có bệnh nhân tử vong xuất huyết não BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng Tuổi giới: tuổi trung bình 30,47 ± 13,48, nam giới chiếm tỷ lệ cao 60,6% (243/401 trường hợp) nữ 39,4%, kết tương tự với tác giả khác Không triệu chứng: có đến 4% có dị dạng phát tình cờ Triệu chứng nhập viện: lý nhập viện đột quỵ 68,8% Thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS) trước xạ - phẫu: GCS 13 – 15 điểm chiếm đa số 87,1% (349/401 trường hợp) Chỉ định điều trị Thành công điều trị xạ phẫu Gamma Knife dị dạng động tĩnh mạch não dựa vào việc cung cấp đầy đủ liều xạ phẫu Gamma Knife vào nhân dị dạng giảm thiểu tối đa ảnh hưởng đến bên búi dị dạng để tránh làm tổn thương não tia xạ Cả kích thước vị trí dị dạng động tĩnh mạch não yếu tố định thành công điều trị Thể tích nhỏ mức độ tắc nghẽn sau xạ phẫu Gamma Knife cao Các dị dạng có kích thước lớn xác xuất điều trị thấp cần phải kết hợp nhiều phương pháp điều trị thời gian chữa lành bệnh kéo dài Do trình chọn lọc bệnh nhân, thể tích điều trị yếu tố quan trọng định kế hoạch điều trị có phương pháp điều trị Liều điều trị dị dạng động tĩnh mạch não tương quan với thể tích điều trị cấu trúc lân cận Nguyên tắc chọn liều phải đủ để tác dụng lên búi dị dạng gây hiệu ứng tắc nghẽn đồng thời phải đảm bảo không tổn thương nhu mô não búi dị dạng không ảnh hưởng đến cấu trúc quan trọng xung quanh Vài đặc điểm khác dị dạng xuất huyết trước, kích thước nhỏ, dẫn lưu tĩnh mạch sâu chứng dòng chảy cao liên hệ với nguy cao xuất huyết Các yếu tố có liên hệ với định điều trị phẫu thuật có khoảng thời gian bệnh nhân bị xuất huyết não từ sau điều trị đến dị dạng bị tắc nghẽn hoàn toàn Các túi phình liên hệ với dị dạng xuất huyết lên đến 10% trường hợp khuyến cáo nên điều trị phẫu thuật mở can thiệp nội mạch trước xạ phẫu Gamma Knife Bàn luận điều trị Chất lượng hình ảnh học yếu tố liên quan đến thành công điều trị xạ phẫu Gamma Knife giảm nguy xuất huyết não xạ toàn búi dị dạng Hình ảnh mạch máu não có định vị biết không hoàn toàn xác định vị hình dáng kích thước dị dạng mạch máu não, bắt buộc phải kết hợp với cộng hưởng từ chụp cắt lớp điện toán.tuy nhiên hình ảnh chụp mạch máu não xóa có định vị lại có giá trị trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não có kích thước nhỏ Do kết hợp hình ảnh mạch máu não ba chiều, cộng hưởng từ cắt ngang, cộng hưởng từ mạch máu ba chiều giúp xác định rõ hình dáng nhân dị dạng, động mạch nuôi tĩnh mạch dẫn lưu Liều điều trị phụ thuộc chủ yếu vào thể tích hay đường kính dị dạng động tĩnh mạch não, số yếu tố khác vị trí, mối tương quan với cấu trúc chức lân cận theo tác giả beng karlsson, liều điều trị để gây tắc nghẽn dị dạng động tĩnh mạch não tốt từ 19 – 25 gy Tuy nhiên, ngày nay, điều trị để tắc nghẽn dị dạng động tĩnh mạch não hoàn toàn xạ phẫu Gamma Knife, dị dạng động tĩnh mạch não lớn, khổng lồ điều trị phối hợp với phương pháp khác can thiệp nội mạch hay phẫu thuật, số dị dạng động tĩnh mạch não điều trị để giảm triệu chứng nên điều trị với liều thấp không 25 Gy Trong công trình nghiên cứu chúng tôi,đường kính dị dạng động tĩnh mạch não trung bình 27,25 ± 12,1 mm (5,5 – 76,2 mm) với thể tích trung bình dị dạng động tĩnh mạch não 8,96 ± 1,33 cm3 (18,7 – 135 cm3) Thể tích < 10 cm3 69,9% (280/401 trường hợp), thể tích 10 – 60 cm3 28,9 % (116/401 trường hợp), thể tích > 60 cm3 1,2% (5/401 trường hợp), điều trịliều ngoại biên trung bình 21,379 ± 3,04 Gy (13 – 26 Gy) Cũng tương tự tác giả Masahiro Izawa, điều trị 396 trường hợp với thể tích trung bình 7,6 ± 5,4 cm3 liều điều trị 20,7 ± 3,7 cm3 Tương tự, tác giả James G Douglas, điều trị với thể tích trung bình 3,8 cm3 (0,12 – 33 cm3) với liều trị trung bình 20 Gy (13 – 24 Gy) Tuy nhiên Chang cộng sự, điều trị phối hợp với can thiệp nội mạch xạ phẫu Gamma Knife 47 trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não khổng lồ đường kính trung bình 6,8 cm (6 –15 cm) với liều 11,5 Gy đến 25 Gy trung bình 19,2 Gy cho kết khả quan Như công trình điều trị dị dạng động tĩnh mạch não có đường kính khác nhau, đó, nhìn chung liều điều trị tương tự tác giả Liều điều trị < 19 Gy tỷ lệ tắc nghẽn 60,5% (43/71 trường hợp), liều 19 – 23 Gy tắc nghẽn 92,7% (192/207 trường hợp), liều > 23 Gy tắc nghẽn 100% (123/123 trường hợp) Mối tương quan liều điều trị tắc nghẽn có ý nghĩa thống kê (Yates) χ2 = 78,53, p < 0,05 Mặc dù liều trị cao tỷ lệ tắc nghẽn cao phải phù hợp với thể tích, liều cao phải tương ứng với thể tích nhỏ phải giảm liều dần thể tích tăng dần, thường mốc chuẩn 19Gy cho thể tích 10 cm3, phải giảm dần dị dạng động tĩnh mạch não gần cấu trúc quan trọng hệ thống thị giác, thân não, ấy, phải chấp nhận thời gian tắc nghẽn kéo dài phơi nhiễm với yếu tố nguy xuất huyết não tăng lên Trong nghiên cứu này, biến chứng lên quan trọng não trình theo dõi Trong nghiên cứu này, phần trăm thể tích nhận liều 95,04 ± 4,08% Thể tích nhận liều nhỏ 66% cao 100% Đường đồng trung bình 45 – 55% chiếm tỷ lệ cao 96,3% (386/401 trường hợp), đường đồng 45% chiếm tỷ lệ 2% (8/401 trường hợp), đường đồng 55% chiếm tỷ lệ 1,7% (7/401 trường hợp), tương tự tác giả Michael T Koltz cộng Mối tương quan đường đồng đều, thể tích nhận liều tắc nghẽn dị dạng, biến chứng ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Đánh giá kết điều trị biến chứng Đánh giá kết Tỷ lệ tắc nghẽn chung dị dạng động tĩnh mạch nãO 77,2% Còn tác giả Michael T Koltz nghiên cứu 102 trường hợp với thể tích từ 1cm3 đến 87 cm3 (trung bình 8,2 cm3) thời gian từ – 11 năm có tỷ lệ tắc nghẽn chung 75% Ông thống kê nghiên cứu đa trung tâm có tỷ lệ tắc nghẽn trung bình 70% (chênh lệch từ 54 – 87%) Tương tự, Theo tác giả James G Douglas theo dõi 99 trường hợp năm có tỷ lệ tắc nghẽn 71,4%, tác giả Masahiro Shin báo cáo 400 trường hợp thể tích trung bình 1,9 cm3 (0,1 – 37 cm3) có tỷ lệ tắc nghẽn 72% sau năm 87,3% sau năm Như vậy, tỷ lệ tắc nghẽn dị dạng động tĩnh mạch não phụ thuộc vào thời gian tắc nghẽn Thời gian tắc chung 308 trường hợp 17,186 ± 7,63 tháng (10 – 48 tháng) Theo bảng bên dưới, tỷ lệ tắc nghẽn tác giả Hiroshi K Inoue, tỷ lệ tắc nghẽn cao hẳn tác giả khác so với thời gian theo dõi từ 10 – 15 năm, lâu hẳn so với có thời gian theo dõi trung bình năm Thời gian tắc nghẽn trước 24 tháng chiếm tỷ lệ cao 60,2% (240/399 trường hợp), từ 24 – 36 tháng 15,8% (63/399 trường hợp), > 36 tháng 1,3% (5/399 trường hợp) Tỷ lệ tắc nghẽn thời gian tắc nghẽn trước năm 60,2%, trước năm 75,9% sau năm 77,2% Bảng Các yếu tố tương quan tắc nghẽn dị dạng động tĩnh mạch Shin Koltz Nghiên cứu M MT Tiền XH + + - Điều trị trước - - + Đường kính + + + Liều điều trị + + + Tuổi + - - Động mạch nuôi - - - Vị trí - - + Spetzler – Martin + + + Các yếu tố tương quan Mối tương quan tắc nghẽn dị dạng động tĩnh mạch não điều trị trước có ý nghĩa thống kê theo phân tích hồi quy tuyến tính t = - 2.177, p = 0,0301, p < 0,05 Bệnh nhân can thiệp trước hay phẫu thuật trước tỷ lệ tắc nghẽn dị dạng động tĩnh mạch não cao so với điều trị xạ phẫu Gamma Knife,, điều đ trái ngược với tác giả Masahiro Shin can thiệp nội mạch trướcc không làm giảm gi nguy tắc nghẽn dị dạng động ng tĩnh t mạch não, nhiên khác với tác giả cho r điều trị phẫu thuật trước yếuu tố t giúp tắc nghẽn thành công Chang cộng ng s cho mối tương ương quan gi điều trị phẫu thuật trước mức độộ tắc nghẽn của dị dạng động tĩnh nh mạch m não ông nhấn mạnh rằng, ng, để đ giảm thể tích trước xạ phẫu Gamma Knife bệnh nhân can thiệp nội mạch ch, can thiệp nội mạch làm gia tăng ăng nguy c bỏ sót búi dị dạng làm gia tăng ng kh khả điều trị thất bại dị dạng động ng tĩnh t mạch não A B C Hình Bệnh nhân Nguyễễn Thế H, nam, 28 tuổi, Bình Thuận n SNV: 200750352 LDNV: động ng kinh Hình CHT (A) CMMNXN (B) trước tr điều trị CMMNXN sau điều trị (C) điều trị Gamma Knife phim kiểm tra sau năm điều trị, DDĐTMN TMN hoàn toàn bị biến biế Thêm vào đó, ó, Yuri M Andrade – Soudra, nhấn mạnh ng thuyên tắc t mạch trước xạ phẫuu Gamma Knife làm giảm có ý nghĩa mức độ tắc nghẽnn c với dị dạng động tĩnh mạch ch não có thể tích, vị trí liều ngoạii biên nghiên cứu này, điều trị nội mạch ch nước ta chủ yếu can thiệpp túi phình búi dị d dạng có kích thước nhỏ nên dị d dạng đơn thờii gian điều trị lành bệnh nhanh hơn, n, tác giả gi khác thường điều trị nội mạạch dị dạng động tĩnh mạch não có kích thước th lớn để giảm thể tích, điều trị Gamma Knife kích thước lớnn nên không rút ngắn ng thời gian tắc nghẽn.Phù Phù hợp h với báo cáo củaa Masahiro Shin, Chang cộng c nhiều tác giả khác liềuu điều đ trị < 19 Gy tỷ lệ tắc nghẽn 44,2% (31/70 1/70 trường tr hợp), liều 19 – 23 Gy tắc nghẽnn 77,8% (161/207 trường hợp), liều > 23 Gy tắc nghẽn 95,1% (116/122 trường hợp) Mối tương quan liều điều trị tắc nghẽn có ý nghĩa thống kê χ2 = 66,3, p < 0,05 (Yates) Liều điều trị cao tỷ lệ tắc nghẽn lớn Đánh giá biến chứng Biến chứng xuất huyết Biến chứng xuất huyết xảy khoảng 1,8 – 4% suốt năm sau điều trị Một vài tác giả khẳng định yếu tố nguy bất lợi lớn xạ phẫu Gamma Knife dị dạng động tĩnh mạch não so với phẫu thuật mở, giảm hoàn toàn nguy xuất huyết Những nghiên cứu gần nguy xuất huyết giảm so với trước phẫu thuật Khi dị dạng động tĩnh mạch não bị tắc nghẽn hoàn toàn, nguy xuất huyết giảm hẳn, nhiên số không Trong nghiên cứu tỷ lệ xuất huyết não 1,7% (7/401 trường hợp) có trường hợp tử vong 0,5% (2/401 trường hợp) Tác giả Masahiro Izawa, William A Friedman cho tuổi bệnh nhân, dị dạng động tĩnh mạch não tích lớn liều thấp yếu tố nguy cao xuất huyết sọ Beng Karlsson cộng cho dị dạng động tĩnh mạch não có kích thước lớn làm gia tăng nguy xuất huyết Bảng Các yếu tố tương quan biến chứng xuất huyết Các yếu tố tương quan Shin M Koltz Nghiên cứu MT Liều điều trị - - - Tắc nghẽn + + - Đường kính - - - Thời gian tắc - - - Điều trị trước - - - Động mạch nuôi - - - Tĩnh mạch dẫn lưu + - + Vị trí - - - Tuy nhiên, mối tương quan thể tích điều trị liều trị với chảy máu sau xạ phẫu Gamma Knife với p > 0,05 (Yates) Ngoài ra, nhóm tác giả khác cho yếu tố túi phình động mạch, túi phình tĩnh mạch, tắc nghẽn đường tĩnh mạch vị trí quanh não thất yếu tố làm gia tăng khả xuất huyết Trong nghiên cứu này, không thấy có mối tương quan yếu tố liều điều trị, tắc nghẽn dị dạng động tĩnh mạch não, vị trí, điều trị trước, động mạch nuôi biến chứng xuất huyết Một số tác giả cho thời gian tắc nghẽn kéo dài làm gia tăng khả xuất huyết sau xạ phẫu Gamma Knife Trong nghiên cứu này, mối tương quan thời gian tắc nghẽn biến chứng xuất huyết Kết tương tự tác giả James G Douglas cộng cho yếu tố liên quan đến xuất huyết trừ trường hợp bệnh nhân có tiền xuất huyết trước Còn theo tác giả Shin M thì bệnh nhân có thời gian tắc nghẽn kéo dài tĩnh mạch dẫn lưu sâu liên quan đến biến chứng xuất huyết có ý nghĩa thống kê, tác giả Koltz MT có thời gian tắc nghẽn kéo dài liên quan đến biến chứng xuất huyết sau xạ phẫu Biến chứng phù não Biến chứng phù não chiếm tỷ lệ 3,2% (13/401 trường hợp), số có 15,4% (2/13 trường hợp) diễn tiến đến tạo nang cần phải điều trị phẫu thuật để phá nang, trường hợp phù não khác đáp ứng với điều trị nội khoa Trong nghiên cứu chọn mẫu cách ngẫu nhiên, nhiên công trình nghiên cứu thời gian đầu nên phần lớn dị dạng động tĩnh mạch não có kích thước nhỏ (Spetzler – Martin 1, 2, chiếm 94,5%) tỷ lệ phù não thấp (3,2%) thời gian theo dõi ngắn, cần theo dõi lâu dài để đánh giá kết xác Bảng Các yếu tố tương quan BC phù não Các yếu tố tương quan Shin Koltz M Nghiên cứu Liều điều trị + + - Tắc nghẽn - - - Đường kính - + + Thời gian tắc - + + Điều trị trước - - - Động mạch nuôi + + - Vị trí - - - % đồng - + - Trong công trình mối tương quan biến chứng phù não đường kính dị dạng động tĩnh mạch não có ý nghĩa thống kê χ2 = 10,3, p < 0,05, dị dạng động tĩnh mạch não có kích thước lớn tỷ lệ phù não cao mối tương thời gian tắc nghẽn dị dạng động tĩnh mạch não biến chứng phù não có ý nghĩa thống kê χ2 = 25,47, p < 0,05 (Yates) thời gian tắc nghẽn kéo dài khả diễn tiến phù não cao Ngoài ra, tỷ lệ phù não nhóm liều điều trị có tỷ lệ Sự khác biệt mức độ phù não nhóm liều điều trị ý nghĩa thống kê χ2 = 5,6, p > 0,05 Mối tương quan biến chứng phù não điều trị trước ý nghĩa thống kê, χ2 = 0,13, p > 0,05 (Yates), điều trị trước không làm giảm biến chứng phù não Mối tương quan biến chứng phù não tỷ lệ phần trăm đường đồng ý nghĩa thống kê χ2 = 2,5, p > 0,05 (Yates) Mối tương quan động mạch nuôi tắc nghẽn dị dạng động tĩnh mạch não ý nghĩa thống kê χ2 = 12,7, p > 0,05 Các nhánh động mạch nuôi khác không ảnh hưởng đến tắc nghẽn dị dạng động tĩnh mạch não Mối tương quan vị trí biến chứng xuất huyết ý nghĩa thống kê, χ2 = 9,9, p > 0,05, vị trí khác não có tỷ lệ phù não giống Mối tương quan biến chứng xuất huyết não điều trị trước ý nghĩa thống kê, χ2 = 1,17, p > 0,05 Điều trị trước không ảnh hưởng đến biến chứng dị dạng động tĩnh mạch não công trình nghiên cứu Trong tác giả Shin M thấy có mối tương quan liều điều trị động mạch nuôi đến biến chứng phù não, tác giả Koltz MT tương tự thấy có mối tương quan đường kính dị dạng động tĩnh mạch não thời gian tắc nghẽn đến biến chứng phù não, ông thấy có mối tương quan liều điều trị động mạch nuôi đến biến chứng phù não Trong công trình có lẽ theo dõi thời gian chưa đủ dài để đánh giá hết biểu biến chứng phù não, đồng thời chưa đánh giá đủ số lượng biến chứng KẾT LUẬN Qua phân tích 401 trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não điều trị xạ phẫu Gamma Knife khoa Ngoại Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2006 – tháng 10/2012, có kết luận sau: Lâm sàng hình ảnh học Tuổi trung bình 29 tuổi (30,4 ± 13,5), độ tuổi 21 – 40 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều 54,4% Nam giới chiếm tỷ lệ cao nữ Lý nhập viện đột quỵ, động kinh, nhức đầu dấu thần kinh khu trú Tiền sử xuất huyết não chiếm 68,8% Phần lớn bệnh nhân nhập viện với GCS 13 – 15 điểm chiếm tỷ lệ 87,1% Bệnh nhân xuất huyết não não thất chiếm 68,8%, không xuất huyết 32,2% Túi phình kèm dị dạng động tĩnh mạch não 6,7%, vị trí thường gặp dị dạng động tĩnh mạch não thùy thái dương chiếm 32,4% động mạch nuôi thường gặp động mạch não 46,4% Tĩnh mạch dẫn lưu nông chiếm 55,6%, sâu 19,7%, nông sâu 24,2% Chẩn đoán xác định dị dạng động tĩnh mạch não tắc nghẽn cộng hưởng từ chụp mạch máu não xóa 80,8%, cộng hưởng từ đơn 15,8% chụp mạch máu não xóa đơn 3,4% dị dạng động tĩnh mạch não có đường kính trung bình 27,2 ± 12,1 mm, kích thước dị dạng động tĩnh mạch não có đường kính nhỏ cm 62,3% (250/401 trường hợp) dị dạng động tĩnh mạch não phân chia theo hệ thống phân độ Spetzler – Martin độ 1, 2,3 chiếm tỷ lệ 94,5%, độ chiếm 5,5% Có tương quan xuất huyết não trước mổ động kinh, kích thước, phân loại spetzler – martin, động mạch nuôi, tĩnh mạch dẫn lưu Nhóm tuổi kích thước dị dạng động tĩnh mạch não tương quan có ý nghĩa thống kê, tuổi lớn kích thước dị dạng động tĩnh mạch não lớn Kết điều trị dị dạng động tĩnh mạch não xạ phẫu Gamma Knife Tỷ lệ tắc nghẽn chung dị dạng động tĩnh mạch não 77,2% sau thời gian theo dõi trung bình 41,829 ± 13,59 tháng (21,4 – 72,6 tháng), liều ngoại biên trung bình 21,379 ± 3,04 Gy (13 – 26 Gy) thể tích trung bình dị dạng động tĩnh mạch não 8,96 ± 1,33 cm3 (18,7 mm3 – 135 cm3) Thời gian tắc nghẽn trung bình 17,186 ± 7,63 tháng (10 – 48 tháng) Thời gian tắc nghẽn trước năm, – năm, – năm 60,2%, 76% 77,2% Tỷ lệ tắc nghẽn theo Spetzler – Martin độ 1, 2, 91,6%, 83,6%, 65% 41% Bệnh nhân có điều trị trước xạ phẫu, nhóm Spetzler – Martin nhỏ, liều điều trị cao, dị dạng động tĩnh mạch não có kích thước nhỏ vị trí não thất, nhân xám, thể chai, tiểu não có tỷ lệ tắc nghẽn cao Không có mối tương quan tuổi, xuất huyết não, động mạch nuôi tắc nghẽn dị dạng động tĩnh mạch não Biến chứng xuất huyết não chiếm tỷ lệ 1,7% (7/401 trường hợp), có bệnh nhân xuất huyết não nặng tử vong Không thấy tương quan yếu tố liều điều trị, thể tích điều trị, động mạch nuôi, vị trí dị dạng động tĩnh mạch não, thời gian tắc nghẽn, tắc nghẽn, điều trị trước ảnh hưởng đến xuất huyết sau điều trị Biến chứng phù não chiếm tỷ lệ 3,4% (13/401 trường hợp) tạo nang cần phẫu thuật 0,5% (2/401 trường hợp) Đường kính thời gian tắc nghẽn dị dạng động tĩnh mạch não dài nguy phù não cao Không có mối tương quan: điều trị trước, liều điều trị, tắc nghẽn động mạch nuôi, vị trí dị dạng động tĩnh mạch não phần trăm đường đồng lên biến chứng phù não dị dạng động tĩnh mạch não TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG ANH Brian LH (2002), “Result of Multimodality treatment for 141 patients with brain arteriovenous malformations and seizures: Factors associated with Seizure incidence and seizure Outcomes”, Neurosurgery, volume 51 (2), pp 303 – 311 Cawley CM, Harry JC, Nekson MO, Daniel LB, (2007), “Combined therapy: The Team approach”, Intracranial arteriovenous malformation, Informa heathcare, New York, pp 190 – 198 Crawford M, West CR, Chadwick, et al (1986), “Arteriovenous malformations of the brain: natural history in unoperated patients”, J Neurol Neurosurg Psychiatry 49, pp 1–10 Chang JH, Chang JW, Park YG, Chung SS, (2000), “Factors related to complete occlusion of arteriovenous malformations after gamma knife radiosurgery”, J Neurosurg (Suppl 3) 93, pp 96–101 Cognard C, Spelle L, Pierot L, (2006), “Pial Arteriovenous Malformations”, Intracranial vascular malformations and aneurysms, Springer, Germany, pp 39 – 62 6 Douglas JG, Goodkin R, (2008), “Treatment of arteriovenous malformations using Gamma Knife surgery: the experience at the University of Washington from 2000 to 2005”, J Neurosurg (Suppl) 109, pp 51 – 56 Flickinger JC, Kondziolka D, Niranjan A, Lunsford LD (2007), “Dose Selection in Stereotactic Radiosurgery: Radiosurgery and pathological fundamentals”, Karger, Switzerland, pp 28 – 42 Greenberg M S, (2006), “Vascular Malformations”, Handbook of Neurosurgery, Thieme, NewYork, USA, pp 835 – 839 Inou HK, (2006), “Long-term results of Gamma Knife surgery for arteriovenous malformations”, 10 to 15-year follow up in patients treated with lower doses: J Neurosurg (Suppl) 105, pp 64–68 10 Kano H, Lunsford LD, Flickinger JC, (2012), “Stereotactic radiosurgery for arteriovenous malformation, Part 1: management of Spetzler – Martin Grade I and II arteriovenous malformations”, J Neurosurgery 116(1), pp 11 – 20 11 Kano H, Kondziolka D, Flickinger JC, (2012), “Stereotactic radiosurgery for arteriovenous malformation, Part 2: management of Pediatric patients”, J Neurosurgery 116 (1), pp – 10 12 Kano H, Kondziolka D, Flickinger JC, (2012), “Stereotactic radiosurgery for arteriovenous malformation, Part 3: outcome predictors and risks after repeat radiosurgery”, J Neurosurgery 116 (1), pp 21 – 32 13 Kano H, Kondziolka D, Flickinger JC, (2012), “Stereotactic radiosurgery for arteriovenous malformation, Part 4: management of basal ganglia and thalamus arteriovenous malformations”, J Neurosurgery 116 (1), pp 33 – 43 14 Kano H, Kondziolka D, Flickinger JC, Lunsford LD, (2012), “Stereotactic radiosurgery for arteriovenous malformation, Part 5: management of brainstem arteriovenous malformations”, J Neurosurgery 116 (1), pp 44 – 53 15 Karlsson B, Lax I, Soderman M, et al (1996), “Prediction of results following Gamma – Knife surgery for brain stem and other centrally located arterio-venous malformations” relation to natural course Stereotact Funct Neurosurg 66, Suppl 1: pp 260–268 16 Karlsson B, Kihlström L, Lindquist C, et al (1998) “Gamma Knife surgery for previously irradiated arterio-venous malformations”, Neurosurg 42, pp 1–6 17 Koltz LT, Polifka AJ, Saltos A, (2013), “Long-term outcome of Gamma Knife stereotactic radiosurgery for arteriovenous malformations classification” J Neurosurg 118, pp 74–83 graded by the Spetzler-Martin 18 Kondziolka D, Lunsford LD, Jonh CF, (2007), “Radiosurgery”, Intracranial arteriovenous malformation, Informa heathcare, pp 458 – 465 19 Kondziolka D, Lunsford LD, Lindqist C, (2003), “Stereotactic Radiosurgery for Patients with Intracranial Arteriovenous Malformation(AVM)”, Radiosurgery Practice Guideline Initiative, IRSA, pp – 20 Kondziolka D, Niranjan A, Lunsford LD, Flickinger JC, (2007), “Radiobiology of Radiosurgery”, Radiosurgery and pathological fundamentals, Karger, Switzerland, pp 16 – 27 21 Leksel L, (1983), “Stereotactic radiosurgery”, Journal of Neurology, Neurosurgery anh psychiatry, Volulume 46, pp 979 – 903 22 Levivier M, Massager N, Wikler D, Devriendt D, Goldman S, (2007), “Integration of Functional Imaging in Radiosurgery: The Example of PET Scan”, Radiosurgery and pathological fundamentals, Karger, Switzerland, pp 68 – 81 23 Liscak R, Vladyka V, Simonova G, (2007), “Arteriovenous malformation after Leksell Gamma Knife radiosurgery: rate of Obliteration and complications”, Neurosurgery online, volume 60, pp 1005 – 1016 24 Lunford LD, Kondziolka D, Flickinger C, Bissonette DJ, Jungreis CA, (1991), “Stereotactic radiosurgery for arteriovenous malformations”, J Neurosurg 75, pp 512 – 524 25 Maruyama K, Shin M, Tago M, Kurita H, Kawahara N, (2006), “Management and outcome of hemorrhage after Gamma Knife surgery for arteriovenous malformations of the brain”, J Neurosurg (Suppl) 105, pp 52 – 57 26 Maruyama K, Kondziolka D, Niranjan A, Flickinger JC, (2004), “Stereotactic radiosurgery for brainstem arteriovenous malformations: factors affecting outcome”, J Neurosurg 100, pp 407 – 413 27 Maryama K, Koga T, Shin M, Igaki H, (2008), “Optimal timing for Gamma Knife surgery after hemorrhage from brain arteriovenous malformation”, J Neurosurg 109, pp 73 – 76 28 Maruyama K, Koga T, Shin Masahiro, Igaki H, Tago M, Saito N, (2008), “Optimal timing for Gamma Knife surgery after hemorrhage from brain arteriovenous malformations”, J Neurosurg 109, pp 73 – 76 29 Maruyama K, Shin M, Tago M, Kurita H, Kawahara N, (2007), “Radiosurgery to reduce the risk of first hemorrhage from the brain arteriovenous malformation”, Neurosurgery, volume 60, number 3, pp 453 – 459 30 Nataf F, Ghossoub M, Moussa R, (2004), “Bleeding after radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations”, Neurosurgery, Vol 55, pp 298 – 306 31 Neil MB, (2007), Color Illustrations of Normal Neurovascular Anatomy: 3D angiographic atlas of angiovascular anatomy and pathology, Cambridge university press, pp 11 – 31 32 Niranjan A, Maitz AH, Lunsford A, Gerszten PC, Flickinger JC, Kondziolka D, Lunsford LD, (2007), “Radiosurgery Techniques and Current Devices: Radiosurgery and pathological fundamentals”, Karger, Switzerland, pp 50 – 67 33 Osborn AG, (2004), “Intracranial Vascular Malformations”, Diagnostic Neuroradiology, Mosby- Year Book, Inc, United State of America, pp 350 – 370 34 Osborn AG, (2004), “Normal vascular anatomy”, Diagnostic Neuroradiology, Mosby- Year Book, Inc, United State of America, pp 117 – 151 35 Pollock BE, Brown RD, (2001), “Management of Cysts Arising after Radiosurgery to treat Intracranial Arteriovenous Malformation”, Neurosurgery, volume 49, pp 259 – 264 36 Shin M, Maruyama K, Kawamoto S, Tago M, (2004), “Analysis of nidus obliteration rates after gamma knife surgery for arteriovenous malformations based on long – term follow-up data: the University of Tokyo experience”, J Neurosurg 101, pp 18–24 37 Shin M, Maruyama K, Kawamoto S, Tago M, (2005), “Risk of hemorrhage from an arteriovenous malformation confirmed to have been obliterated on angiography after stereotactic radiosurgery”, J Neurosurg 102, pp 842–846 38 Shin M, Maruyama K, Kurita H, (2004), “Analysis of nidus obliteration rates after gamma knife surgery for arteriovenous malformations based on long-term follow-up data: the University of Tokyo experience”, J Neurosurg 101, pp 18–24 39 Spetzler RF, Martin NA, (1986), “A proposal grading system for arteriovenous malformations” J Neurosurg 65, pp 476 – 483 40 Spetzler RF, Wilson CB, Weinstein P, et al (1978) “Normal perfusion pressure breakthrough theory”, Clin Neurosurg 25: pp 651–672 41 Spetzler RF, Martin NA, Carter LP, et al (1987), “Surgical management of large AVMs by staged embolization and operative excision”, J Neurosurg 67, pp 17–28 42 Steiner L, Lindquist C, Adler JR, (1992), “Clinical outcome of radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations”, J Neurosurg 77, pp – 43 Steven DC, Mary LM, Michael PM, Pichard PL, Huy MD, Cary KS (2003), “Multimodality treatment of giant intracranial arteriovenous malformations”, Neurosurgery, volume 53, pp – 13 44 Szeifert GT, Major O, Kemenu AA, (2005), “Ultrastructural changes in arteriovenous malformations after gamma Knife surgery”, an electron microscope study: J Neurosurg (Suppl) 102, pp 289 – 292 45 Turjman F, Massoud TF, Vinuela F, et al (1994), “Aneurysms related to cerebral arteriovenous malformations: superselective andiographic assessment in 58 patients”, AJNR Am J Neuroradiol 15, pp 1601–1605 46 Yamamoto M, Akabane A, Matsumaru Y, Higuchi Y, Kasuya H, Urakawa H, (2012), “Longterm follow-up results of intentional 2-stage Gamma Knife surgery with an interval of at least years for arteriovenous malformations larger than 10 cm3”, J Neurosurg (Suppl) 117, pp 126–134 [...]... càng lớn thì kích thước dị dạng động tĩnh mạch não càng lớn Kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng xạ phẫu Gamma Knife Tỷ lệ tắc nghẽn chung của dị dạng động tĩnh mạch não là 77,2% sau thời gian theo dõi trung bình là 41,829 ± 13,59 tháng (21,4 – 72,6 tháng), liều ngoại biên trung bình là 21,379 ± 3,04 Gy (13 – 26 Gy) và thể tích trung bình của dị dạng động tĩnh mạch não là 8,96 ± 1,33 cm3... dạng động tĩnh mạch não, một số yếu tố khác là vị trí, mối tương quan với các cấu trúc chức năng lân cận theo tác giả beng karlsson, liều điều trị để gây tắc nghẽn dị dạng động tĩnh mạch não tốt nhất là từ 19 – 25 gy Tuy nhiên, ngày nay, ngoài điều trị để tắc nghẽn dị dạng động tĩnh mạch não hoàn toàn bằng xạ phẫu Gamma Knife, các dị dạng động tĩnh mạch não lớn, khổng lồ còn điều trị phối hợp với các... mạch nuôi thường gặp nhất là động mạch não giữa 46,4% Tĩnh mạch dẫn lưu nông chiếm 55,6%, sâu 19,7%, nông và sâu là 24,2% Chẩn đoán xác định dị dạng động tĩnh mạch não tắc nghẽn bằng cộng hưởng từ và chụp mạch máu não xóa nền 80,8%, cộng hưởng từ đơn thuần 15,8% và chụp mạch máu não xóa nền đơn thuần là 3,4% dị dạng động tĩnh mạch não có đường kính trung bình là 27,2 ± 12,1 mm, kích thước dị dạng động. .. quan gi giữa điều trị phẫu thuật trước và mức độộ tắc nghẽn của của dị dạng động tĩnh nh mạch m não ngoài ra ông còn nhấn mạnh rằng, ng, để đ giảm thể tích trước xạ phẫu Gamma Knife bệnh nhân đã được là can thiệp nội mạch ch, can thiệp nội mạch có thể làm gia tăng ăng nguy cơ c bỏ sót búi dị dạng làm gia tăng ng kh khả năng điều trị thất bại của dị dạng động ng tĩnh t mạch não A B C Hình 1 Bệnh nhân Nguyễễn... 65% và 41% Bệnh nhân có điều trị trước xạ phẫu, các nhóm Spetzler – Martin nhỏ, liều điều trị cao, dị dạng động tĩnh mạch não có kích thước nhỏ và ở vị trí não thất, nhân xám, thể chai, tiểu não có tỷ lệ tắc nghẽn cao hơn Không có mối tương quan giữa tuổi, xuất huyết não, động mạch nuôi và tắc nghẽn dị dạng động tĩnh mạch não Biến chứng xuất huyết não chiếm tỷ lệ 1,7% (7/401 trường hợp), có 2 bệnh nhân... chụp mạch máu não xóa nền có định vị lại rất có giá trị trong trường hợp các dị dạng động tĩnh mạch não có kích thước nhỏ Do đó sự kết hợp hình ảnh mạch máu não ba chiều, cộng hưởng từ cắt ngang, và cộng hưởng từ mạch máu ba chiều sẽ giúp xác định rõ hình dáng của nhân dị dạng, động mạch nuôi và các tĩnh mạch dẫn lưu Liều điều trị phụ thuộc chủ yếu vào thể tích hay đường kính của dị dạng động tĩnh mạch. .. xuất huyết não nặng và tử vong Không thấy tương quan các yếu tố liều điều trị, thể tích điều trị, động mạch nuôi, vị trí dị dạng động tĩnh mạch não, thời gian tắc nghẽn, tắc nghẽn, điều trị trước ảnh hưởng đến xuất huyết sau điều trị Biến chứng phù não chiếm tỷ lệ 3,4% (13/401 trường hợp) và tạo nang cần phẫu thuật 0,5% (2/401 trường hợp) Đường kính và thời gian tắc nghẽn dị dạng động tĩnh mạch não càng... phương pháp khác như can thiệp nội mạch hay phẫu thuật, một số dị dạng động tĩnh mạch não được điều trị để giảm triệu chứng nên có thể điều trị với liều thấp hơn nhưng không quá 25 Gy Trong công trình nghiên cứu của chúng tôi,đường kính dị dạng động tĩnh mạch não trung bình là 27,25 ± 12,1 mm (5,5 – 76,2 mm) hoặc với thể tích trung bình của dị dạng động tĩnh mạch não là 8,96 ± 1,33 cm3 (18,7 – 135... có 2 đến 4% có dị dạng được phát hiện tình cờ Triệu chứng nhập viện: lý do nhập viện chính của chúng tôi là đột quỵ 68,8% Thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS) trước xạ - phẫu: GCS 13 – 15 điểm chiếm đa số 87,1% (349/401 trường hợp) Chỉ định điều trị Thành công của điều trị xạ phẫu Gamma Knife dị dạng động tĩnh mạch não dựa vào việc cung cấp đầy đủ liều xạ phẫu Gamma Knife vào nhân dị dạng và giảm thiểu... khuyến cáo nên điều trị phẫu thuật mở và can thiệp nội mạch trước xạ phẫu Gamma Knife Bàn luận về điều trị Chất lượng hình ảnh học là yếu tố chính liên quan đến thành công của điều trị xạ phẫu Gamma Knife và giảm nguy cơ của xuất huyết não là xạ toàn bộ búi dị dạng Hình ảnh mạch máu não có định vị được biết là không hoàn toàn chính xác trong định vị hình dáng và kích thước của dị dạng mạch máu não, do đó ... động tĩnh mạch não (AVM) , trọng tâm phân tích mức độ tắc nghẽn dựa vào thể tích dị dạng Phương pháp: Từ năm 2006 đến năm 2013, 875 trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não (AVMs) điều trị phương... (21,4-72,6) Kết quả: Mức độ tắc nghẽn chung 77,2%, AVM có kích thước nhỏ, trung bình lớn 88,8%, 59,7%, 22%, thời gian tắc chung 17,2 ± 7,6 tháng (1048), AVMs có kích thước nhỏ trung bình 13,9± 4,5 tháng... này, có 401 trường hợp có thời gian theo dõi 20 tháng Số lượng bệnh nhân theo phân loại đường kính AVMs Spetzler – Martin theo thứ tự nhỏ, trung bình lớn 250, 142, bệnh nhân Tuổi trung bình bệnh