PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU - Hội chứng thực bào máu (HCTBM) nhóm rối loạn có biểu chung tăng sinh bất thường gia tăng hoạt tính tiêu hủy tế bào máu đại thực bào Histiocytes Lâm sàng biểu với sốt kéo dài, lách to và/hoặc gan to giảm dòng máu ngoại vi - HCTBM có hai thể: - HCTBM tiên phát (gia đình):HCBTBM + tiền gia đình cha mẹ gợi ý tuổi nhỏ thường nhũ nhi, đáp ứng với ghép tủy - HCTBM thứ phát (liên quan đến nhiễm trùng, ung thư, bệnh tự miễn …) I - LÂM SÀNG Hỏi tiền sử gia đình thân có đợt bệnh tương tự Sốt kéo dài Lách to, gan to, vàng da, phù, rash (mẫn đỏ) Hội chứng xuất huyết lan tỏa: da, niêm, mũi, họng, tiêu hóa Hội chứng thiếu máu: xanh xao, mệt mỏi, ăn Rối loạn tri giác, dấu hiệu màng não, dấu hiệu thần kinh định vị Các dấu hiệu khác: tràn dịch màng phổi, tràn dịch ổ bụng II CẬN LÂM SÀNG - Huyết đồ: giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu - Xét nghiệm giúp chẩn đốn:  Tăng triglyceride  Đơng máu tồn bộ: giảm fibrinogen  Tăng ferritin máu >5000 ui/l  Tủy đồ  Sinh thiết quan khác - Xét nghiệm đánh giá tổn thương:  Ion đồ Máu (giảm natri), chức gan thận  Tổng phân tích nước tiểu  X quang phổi, echo bụng ngực  Bilan nhiễm trùng: CMV, EBV,HIV, Rubella, Varicellae, Mycoplasma, Tuberculosis … III - CHẨN ĐỐN Ngun tắc chẩn đốn: Chẩn đốn chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng mơ học Loại trừ Các bệnh lý hệ thống khác (bệnh ác tính…) Xác định tác nhân nhiễm trùng mà cần điều trị đặc hiệu Đánh giá mức độ tổn thương hội chứng thực bào máu ,đặc biệt tổn thương thần kinh trung ương PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Tiêu chuẩn chẩn đốn: (theo HLH 2004) - Chẩn đốn hội chứng thực bào máu (HCTBM) có điều kiện sau:  Chẩn đốn sinh học phân tử HLH  Tiêu chuẩn chẩn đốn HLH: có 5/8 tiêu chuẩn sau Tiêu chuẩn lâm sàng - Sốt ≥ ngày với nhiệt độ tối đa ≥ 38 5°c - Lách to ≥ cm bờ sườn Tiêu chuẩn cận lâm sàng - Giảm ≥ dòng tế bào máu ngoại biên:  Hb < 9g/dl  Tiểu cầu < 100 000/mm3  Bạch cầu đa nhân trung tính < 1000/mm3 - Tăng triglyceride và/hoặc giảm fibrinogen máu  Triglyceride máu lúc đói ≥ 3mmol/l (≥ 2,65mg/dl)  Fibrinogen ≤ 1.5g/l Tiêu chuẩn mơ học - Có tượng thực bào máu tủy xương lách, hạch khơng có chứng bệnh lý ác tính Tiêu chuẩn - Hoạt tính NK- cell thấp khơng có - Ferritin ≥ 500 µg/l - Soluble CD25 (soluble IL-2 receptor) ≥ 2400 U/ml Chú ý: - Nếu khơng có tượng thực bào máu vào thời điểm nghi ngờ, ngồi tủy đồ làm thêm sinh thiết hạch lách lặp lại tủy đồ/sinh thiết tủy - Những biểu sau gợi ý nhiều cho chẩn đốn:  Tăng tế bào đơn nhân dịch não tủy  Hình ảnh giống viêm gan mạn tồn sinh thiết gan  Các biểu lâm sàng cận lâm sàng khác phù hợp với chẩn đốn là: gan to, dấu hiệu não-màng não, hạch to, vàng da, phù, phát ban, tăng men gan, tăng ferritin máu, giảm protein máu, giảm natri máu, protein dịch não tủy tăng, VLDL ↑, HDL ↓ IV ĐIỀU TRỊ Điều trị ức chế miễn dịch - Tấn cơng  Etoposide ( VP16: 100mg/5ml/lọ)  Truyền tĩnh mạch 1-3 giờ, pha lỗng thành nồng độ ≤ 0,4 mg/ml Glucose 5% NaCl 0,9%  Liều dùng:  150 mg/m2 ×2 lần tuần vào ngày n1, n4, n8, n12 tuần đầu PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013  Nếu bạch cầu hạt < 500/mm3 tủy xương nghèo tế bào: liều đầu bỏ qua  Sau 150 mg/m2 x lần/tuần tuần kế (tuần thứ - 8)  Dexamethasone (DMS) tĩnh mạch  Tuần : 10 mg/m2 /ngày 0,3 mg/kg/ngày  Tuần : mg/m2 /ngày 0,15 mg/kg/ngày  Tuần : 2,5 mg/m2 /ngày 0,075 mg/kg/ngày  Tuần :1,25 mg/m2 /ngày 0,0375 mg/kg/ngày  Giảm liều ngưng truyền tuần  Cyclosporin A:  Liều mg/kg/ngày chia làm lần, từ tuần thứ chức thận bình thường  Điều chỉnh liều để giữ nồng độ (To) Cyclosporin A máu 200 μg/l  Methotrexate (MTX) tiêm kênh tủy: cẩn thận nguy gây phù não  Cần đánh giá dấu hiệu thần kinh khảo sát dịch não tủy vào lúc chẩn đốn HCTBM sau tuần MTX cho dấu hiệu thần kinh tiến triển dịch não tủy khơng cải thiện (về Tế bào protein) Tiêm kênh tủy tuần Trong tuần liên tiếp (bắt đầu liều sau chọc dò tủy sống lần 2) phối hợp DMS 10 mg/m2 /ngày tiếp tục tuần tuần Khi việc giảm liều DMS chậm tuần  Liều lần tiêm kênh tủy MTX:  < tuổi: mg  1-2 tuổi: mg  2-3 tuổi: 10 mg  > tuổi: 12 mg  Điều trị tổn thương thần kinh trung ương tái phát: Nếu có tổn thương thần kinh trung ương, điều trị tương tự vào lúc q trình điều trị thấy có thêm dấu hiệu thần kinh mới: tiêm kênh tủy MTX tuần DMS 10 mg/m2 /ngày tuần + 5mg/m2 /ngày tuần  Điều trị tiếp sau tùy theo cá nhân - Củng cố  Nhằm giữ cho bệnh khơng tái hoạt động tuần 9-40 Thể HCTBM thứ phát thường điều trị củng cố bệnh tái hoạt động sau giai đoạn điều trị cơng  Etoposide: 150 mg/m2 tuần (tuần 9-40)  Dexamethasone (dms) tinh m?ch: 10 mg/m2 /ngày ngày tuần  Cyclosporine A: mg/kg/ngày chia làm hai lần, giữ nồng độ thuốc máu khoảng 200 μg/l, theo dõi chức thận - Duy trì  Nhằm giữ cho bệnh ổn định bn thể HLH gia đình khơng thể ghép tủy PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - - 2013  Dùng phác đồ sau:  Tiếp tục điều trị giai đoạn củng cố  Cyclosporine A, VP 16 DMS dùng trước tăng khoảng cách đợt vp 16 DMS lên tuần Khi bệnh nhân dùng xen kẽ tuần (thay xen kẽ tuần giai đoạn củng cố) VP 16 DMS  Cyclosporine A DMS giai đoạn củng cố, ngưng VP16  Cyclosporine A DMS giai đoạn củng cố, ngưng VP 16 Chú ý: Nhiều bệnh nhân phải quay lại giai đoạn củng cố phác đồ giảm liều khơng đủ để giữ cho bệnh khơng hoạt động Điều trị bệnh tái hoạt động  Bệnh tái hoạt động xảy sau đáp ứng miễn dịch nhu: nhiễm trùng, chủng ngừa  Điều trị theo cá nhân với số hướng dẫn sau:  Điều trị cơng lại từ tuần 2, thời gian cơng tuần  Điều trị thuốc vào kênh tủy tổn thương thần kinh trung ương tái phát  Cân nhắc Dexamethasone ngày đợt giai đoạn củng cố với ý tác dụng phụ Ngưng điều trị  Chỉ lui bệnh hồn tồn Theo dõi sát để phát bệnh tái hoạt động Điều trị kháng sinh Việc dùng kháng sinh tương tự bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết địa giảm bạch cầu hạt Điều trị hỗ trợ Immunoglobulin (IVIG): TTM 0,5g/kg/liều cho tuần (trong giai đoạn cơng củng cố) Cotrimoxazole: 5mg/kg (liều tính theo Trimethoprim) – lần/tuần, cho từ tuần thứ Kháng nấm uống từ tuần – tuần Bảo vệ dày Truyền máu, hồng cầu lắng Truyền huyết tương đơng lạnh có rối loạn đơng máu V THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ - Theo dõi xét nghiệm lặp lại theo thời gian tùy theo diễn tiến bệnh:  CTM,TC đếm, Ferritin, Triglyceride, Fibrinogen  Chức gan, thận,CRP, Natri máu  Tủy đồ kiểm tra vào N7-14 trước tủy giảm sản  Dịch não tủy kiểm tra sau tuần có bất thường - Ngồi cần theo dõi:  Tác dụng phụ thuốc: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013  Giảm tế bào máu dấu hiệu bệnh hoạt động dấu hiệu độc tủy xương gặp vào giai đoạn đầu sau sử dụng VP16 Nếu khơng có dấu hiệu hoạt động bệnh giảm liều Ferritin khơng trở bình thường gợi ý nhiều bệnh tác dụng phụ tủy thuốc Có thể làm lại tủy đồ sinh thiết hạch để phân biệt  Theo dõi dấu hiệu thần kinh (MTX tiêm kênh tủy), độc thận (Cyclosporine) - Đánh giá tình trạng bệnh:  Đáp ứng lâm sàng: sau điều trị tuần – tuần  Khơng sốt  Lách nhỏ lại  Tiểu cầu >= 100 000/mm  Fibrinogen bình thường  Ferritin giảm (25%)  Bệnh khơng hoạt động: sau điều trị tuần  Khơng sốt  Khơng lách to (lách to vừa phải đơn độc tồn vài bệnh nhân)  Khơng giảm tế bào máu (Hb >= g/dl, Tiểu cầu >= 100 000/mm3, BC hạt >= 500/mm3 )  Khơng tăng Triglycerid máu (= 3/8 dấu hiệu sau:  Sốt  Lách to  Tiểu cầu < 100 000/mm3  Tăng triglycerid máu (>265 mg/dl)  Giảm fibrinogen máu = 2400 U/ml Sự phát triển dấu hiệu thần kinh để chẩn đốn bệnh tái hoạt động ... Lách to  Tiểu cầu < 100 000/mm3  Tăng triglycerid máu (>265 mg/dl)  Giảm fibrinogen máu = 2400 U/ml Sự phát triển dấu...PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Tiêu chuẩn chẩn đốn: (theo HLH 2004) - Chẩn đốn hội chứng thực bào máu (HCTBM) có điều kiện sau:  Chẩn đốn sinh học phân tử HLH  Tiêu chuẩn chẩn đốn HLH:... ≥ 3mmol/l (≥ 2,65mg/dl)  Fibrinogen ≤ 1.5g/l Tiêu chuẩn mơ học - Có tượng thực bào máu tủy xương lách, hạch khơng có chứng bệnh lý ác tính Tiêu chuẩn - Hoạt tính NK- cell thấp khơng có - Ferritin