BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH TIM - PHỔI MẠN TÍNH (Chronic cor-pulmonale) Biên soạn: TS.Nguyễn Đức Công (Học viện Quân Y) MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Bệnh Tim - Phổi mạn tính”, người học nắm kiến thức có liên quan đến bệnh này, như: Định nghĩa bệnh Tim - Phổi mạn tính, Nguyên nhân, Cơ chế bệnh sinh, Giải phẫu bệnh, Triệu chứng, Chẩn đoán, Tiến triển tiên lượng, Điều trị bệnh Tim - Phổi mạn tính NỘI DUNG ĐẠI CƢƠNG - Bệnh tim - phổi mạn tính bệnh phì đại, giãn thất phải thứ phát tăng áp lực động mạch phổi, gây nên bệnh phổi, phế quản, mạch máu phổi, thần kinh xương lồng ngực Loại trừ trường hợp tăng áp lực động mạch phổi hẹp lỗ van lá, bệnh tim bẩm sinh - Bệnh thường gặp người 50 tuổi, có nghiện thuốc Nam bị nhiều nữ, với tỉ lệ 5:1 Ở Mỹ, bệnh tim - phổi mạn tính chiếm từ 10-30% số bệnh nhân vào điều trị suy tim mạn tính nguyên nhân quan trọng gây tử vong NGUYÊN NHÂN 2.1 Theo Rubin L J (1984) 2.1.1 Bệnh đường hô hấp phế nang: - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) - Khuyết tật bẩm sinh phổi - Bệnh thâm nhiễm u hạt phổi: + Xơ phổi vô + Sarcoidosis (bệnh Bernier-Bock-Schaumann) bệnh hệ thống liên võng nội mạc, có nhiều hạch rốn phổi + Bệnh bụi phổi + Xơ cứng bì + Lupus ban đỏ + Viêm khớp dạng thấp + Viêm da-cơ + Bệnh u hạt tế bào toan (eosinophilic granuloma): bệnh biểu xương sọ, xương hàm xương đùi + Bệnh thâm nhiễm phổi ác tính + Do tia xạ - Tắc nghẽn đường hô hấp - Cắt bỏ phổi - Bệnh thiếu ôxy độ cao 2.1.2 Bệnh làm tổn thương phận học quan hô hấp: - Dị dạng lồng ngực, gù vẹo cột sống - Cắt ép xương sườn (đánh xẹp lồng ngực) - Xơ màng phổi, dày dính màng phổi - Xơ cứng bì - Bệnh nhược - Hội chứng ngừng thở ngủ, hay người béo bệu - Bệnh giảm thông khí phế nang không rõ nguyên nhân 2.1.3 Bệnh làm tổn thương mạch máu phổi: - Các bệnh tiên phát thành động mạch: + Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát + Viêm động mạch phổi có hạt + Tăng áp lực động mạch phổi độc tố + Bệnh gan mạn tính + Hẹp nhánh động mạch phổi - Các cục nghẽn: + Nghẽn mạch tế bào bệnh lý + Các vi nghẽn mạch phổi - Viêm tắc mạch: + Tắc nghẽn mạch + Tắc mạch có nguồn gốc từ khối u + Tắc mạch khác (do khí, nước ối ) + Tắc mạch sán máng ký sinh trùng khác - Chèn ép động mạch phổi u trung thất, phình động mạch, tổ chức u hạt, xơ 2.2 Theo chức hô hấp Người ta chia thành nhóm nguyên nhân: - Rối loạn thông khí phế nang phân bố khí - máu phổi - Rối loạn khuếch tán khí - Rối loạn tuần hoàn phổi - Phối hợp nhóm 2.3 Ở Việt Nam, nguyên nhân hay gặp là: - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (viêm phế quản mạn, hen phế quản) - Lao xơ phổi - Giãn phế quản - Viêm màng phổi - Dị dạng lồng ngực CƠ CHẾ BỆNH SINH Tùy theo nguyên nhân gây bệnh mà chế có phần khác tất có chung đặc điểm tăng áp lực động mạch phổi Bình thường, áp lực động mạch phổi tâm thu đo thông tim phải 23 mmHg Khi áp lực vượt 23 mmHg gọi tăng áp lực động mạch phổi 3.1 Cơ chế làm tăng áp lực động mạch phổi 3.1.1 Cơ chế co thắt mạch máu phổi: - Các bệnh phổi mạn tính có suy hô hấp phần gây thiếu ôxy máu, thiếu ôxy tổ chức làm cho toan chuyển hoá Suy hô hấp toàn phần có ứ trệ CO2 gây toan hô hấp Thiếu oxy tổ chức gây co thắt động mạch phổi, toan máu gây co thắt tĩnh mạch phổi Vì làm tăng áp lực động mạch phổi Co thắt tĩnh mạch phổi gây dòng thông phổi từ động mạch phổi sang tĩnh mạch phổi, máu trở tim trái mà không tiếp xúc với phế nang hậu máu tim trái giảm bão hoà oxy Từ lại gây co thắt mạch máu phổi gây tăng áp lực động mạch phổi theo chế - Các bệnh xương lồng ngực gây giảm thông khí phổi (như gù vẹo cột sống, béo bệu, giảm thông khí phế nang tiên phát, xơ cứng bì, nhược ) gây suy hô hấp, thiếu ôxy toan máu gây co thắt mạch máu phổi làm tăng áp lực động mạch phổi 3.1.2 Các chế khác làm tăng áp lực động mạch phổi: - Các tổn thương giải phẫu mạch máu phổi (giảm lưới mạch máu phổi, mạch máu phổi bị xơ hoá, bị nghẽn tắc, bị phá hủy) bệnh tăng áp lực động mạch phổi tiên phát, xơ phổi, viêm phế nang, bụi phổi làm tăng áp lực động mạch phổi - Do tăng chuyển hoá, nhiễm khuẩn phổi, thiếu ôxy làm tăng lưu lượng tim, từ gây tăng áp lực động mạch phổi - Bệnh nhân thường có tăng số lượng hồng cầu hematocrit, làm tăng độ nhớt quánh máu góp phần làm tăng áp lực động mạch phổi - Trong hoàn cảnh thiếu ôxy, tăng CO2 máu tim phải bị suy làm cho nhịp tim nhanh góp phần làm tăng áp lực động mạch phổi 3.2 Cơ chế gây suy tim phải Khi tăng áp lực động mạch phổi, thất phải phải co bóp mạnh gây phì đại thất phải, sau thất phải giãn hậu cuối tim phải bị suy Sơ đồ chế sinh bệnh bệnh tim-phổi mạn tính GIẢI PHẪU BỆNH Bao có phì đại thất phải, thành thất phải dày ≥ 10 mm Giãn buồng thất phải (≥ 25mm); giãn vòng van gây hở van năng; giãn vòng van động mạch phổi gây hở van động mạch phổi năng; giãn thân động mạch phổi; vữa xơ động mạch phổi Tùy theo nguyên nhân gây bệnh mà có tổn thương giải phẫu bệnh lý khác Nếu nguyên nhân tắc mạch phổi thấy phì đại lớp áo động mạch phổi, cục tắc bị tổ chức hoá gây nên hẹp tắc lòng mạch máu Nếu giãn phế nang mạch máu bị thưa thớt, lớp áo dày lên TRIỆU CHỨNG 5.1 Giai đoạn đầu Chỉ thấy triệu chứng bệnh phổi, phế quản, xương lồng ngực mạn tính tăng áp lực động mạch phổi 5.1.1 Triệu chứng nhóm bệnh phổi tắc nghẽn: Thường bệnh phế quản như: viêm phế quản mạn, hen phế quản, giãn phế quản, giãn phế nang tắc nghẽn Bệnh nhân có đợt bùng phát bệnh, ho nhiều, khạc đờm mủ (đờm màu xanh, vàng) Có thể có khó thở kịch phát Bệnh nặng dần lên sau đợt bùng phát Thay đổi chức hô hấp đặc hiệu nhóm bệnh thể tích thở tối đa giây đầu (VEMS) bị giảm, thể tích cặn (RV) tăng lên 5.1.2 Triệu chứng nhóm bệnh phổi hạn chế: Thường béo bệu, gù vẹo dị dạng cột sống lồng ngực, xơ phổi lan toả, dày dính màng phổi, nhược cơ, xơ cứng bì, bệnh lưới mạch máu phổi, giãn phế nang Thay đổi chức hô hấp đặc hiệu nhóm bệnh dung tích sống (VC) giảm nặng, chứng tỏ khả giãn nở phổi Khuếch tán khí phổi giảm nói lên có tổn thương màng mao mạchphế nang Có rối loạn tỉ số phân bố khí máu phổi 5.1.3 Phối hợp triệu chứng nhóm bệnh 5.1.4 Các biểu tăng áp lực động mạch phổi: Bệnh mạn tính phổi, phế quản bệnh cơ-xương lồng ngực kéo dài khoảng 5-10 năm xuất tăng áp lực động mạch phổi Triệu chứng tăng áp lực động mạch phổi lúc đầu kín đáo nên khó phát lâm sàng không khám bệnh nhân kỹ lưỡng Bệnh nhân thường có khó thở gắng sức, móng tay khum, ngón tay dùi trống Suy hô hấp bắt đầu xuất hiện, sau gắng sức biểu áp lực ôxy động mạch (PaO2) giảm đến 70 mmHg Tăng áp lực động mạch phổi lúc đầu xảy không thường xuyên, thường gắng sức sau đợt bùng phát bệnh phổi-phế quản mạn tính Nếu lúc điều trị có hồi phục tốt Sau này, tăng áp lực động mạch phổi trở nên thường xuyên X quang tim-phổi thấy cung động mạch phổi vồng, đập mạnh, tim thường có hình giọt nước Chẩn đoán xác định tăng áp lực động mạch phổi có phương pháp: đo áp lực động mạch phổi thông tim phải siêu âm tim ước lượng áp lực động mạch phổi - Thông tim phải ống thông Swan-Gans, đo áp lực động mạch phổi tâm thu, tâm trương áp lực động mạch phổi trung bình Khi áp lực động mạch phổi tâm thu cao 23 mmHg gọi tăng áp lực động mạch phổi - Ước lượng áp lực động mạch phổi phương pháp siêu âm Doppler Các phương pháp ước lượng áp lực động mạch phổi siêu âm thường sử dụng lâm sàng là: + Ước lượng áp lực động mạch phổi tâm thu thông qua chênh áp thất phải nhĩ phải dựa phổ Doppler dòng hở van lá: Áp lực động mạch phổi tâm thu = 4V2 + 10 mmHg Trong đó: V tốc độ tối đa dòng hở van 4V2 chênh áp thất phải nhĩ phải tâm thu 10 mmHg áp lực nhĩ phải tâm thu + Ước lượng áp lực động mạch phổi tâm trương thông qua chênh áp thất phải động mạch phổi cuối tâm trương dựa phổ Doppler dòng hở van động mạch phổi Áp lực động mạch phổi tâm trương = 4V2 + 10 mmHg Trong đó: V tốc độ dòng hở van động mạch phổi cuối tâm trương 4V2 chênh áp động mạch phổi thất phải cuối tâm trương 10 mmHg áp lực buồng thất phải tâm trương + Ước lượng áp lực động mạch phổi trung bình thông qua chênh áp thất phải động mạch phổi đầu tâm trương dựa phổ Doppler dòng hở van động mạch phổi Áp lực động mạch phổi trung bình = 4V2 + 10 mmHg Trong đó: V tốc độ dòng hở van động mạch phổi đầu tâm trương 4V2 chênh áp động mạch phổi thất phải đầu tâm trương 10 mmHg áp lực buồng thất phải tâm trương + Khi hở van hở van động mạch phổi siêu âm Doppler, người ta ước lượng áp lực động mạch phổi phương pháp sau: Phương pháp Kitabatake cộng sự: Log10 (áp lực động mạch phổi trung bình) = - 0,0068 (AcT) + 2,1 10 Trong đó: AcT thời gian tăng tốc phổ Doppler dòng vào động mạch phổi Bình thường AcT ≥ 120 msec Phương pháp Mahan cộng sự: Áp lực động mạch phổi trung bình = 79 - 0,45 (AcT) Trong đó: AcT thời gian tăng tốc phổ Doppler dòng vào động mạch phổi Khi nhịp tim 60-100 chu kì/phút không cần hiệu chỉnh, nhịp tim < 60 >100 chu kỳ/phút phải hiệu chỉnh AcT theo nhịp tim Ngoài ra, siêu âm kiểu TM cho thấy hình ảnh tăng áp lực động mạch phổi thông qua hình ảnh vận động van động mạch phổi (mất sóng a, đóng sớm van động mạch phổi), vách liên thất vận động đảo ngược; siêu âm hai bình diện thấy thất trái trục ngắn tim có hình chữ D tâm trương biểu tăng áp lực động mạch phổi 5.2 Giai đoạn có suy tim phải 5.2.1 Triệu chứng năng: - Khó thở: khó thở gắng sức nhiều, sau khó thở xuất làm việc nhẹ nghỉ ngơi; có phù phổi cấp tăng tính thấm mao mạch phổi, thiếu ôxy, ứ trệ CO2 tăng áp lực động mạch phổi Khó thở bệnh phổi-phế quản mạn tính có sẵn - Đau tức vùng gan: thường xuất muộn Bệnh nhân thấy tức nặng vùng gan, tăng lên gắng sức giảm nghỉ ngơi - Tím tái tăng dần, thường tím môi, mũi đầu chi - Choáng váng thiếu ôxy não, hay quên, bực bội, rối loạn giấc ngủ, hồi hộp trống ngực 5.2.2 Triệu chứng thực thể: a) Tim mạch: - Nhịp tim nhanh, có loạn nhịp, hay gặp rung nhĩ 11 - Sờ thấy tim đập thượng vị (do thất phải to, gọi dấu hiệu Hartzer dương tính) - Tiếng T2 đanh, tách đôi liên sườn II trái cạnh ức tăng áp lực động mạch phổi - Có thể có tiếng ngựa phi thất phải - Tiếng thổi tâm thu mũi ức (tăng lên hít sâu nín thở, nghiệm pháp Rivero-Carvalho dương tính) hở van năng; có tiếng thổi tâm trương liên sườn II trái cạnh ức hở van động mạch phổi - Tĩnh mạch cổ to, đập theo nhịp tim b) Triệu chứng khác: - Gan to, mặt nhẵn, đau sờ nắn, mật độ mềm, đập theo nhịp tim, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (+) Giai đoạn sau, có xơ gan-tim gan chắc, bờ tù, phản hồi gan-tĩnh mạch cảnh (-) - Phù: phù chi dưới, sau phù toàn thân, có có cổ trướng, tràn dịch màng phổi - Tím: có hemoglobin khử > g% Thường tím môi, đầu mũi đầu chi - Mắt lồi đỏ tăng mạch máu màng tiếp hợp gọi mắt cá chày hay mắt ếch - Ngón tay dùi trống - Áp lực tĩnh mạch tăng 25 mm H2O - Lượng nước tiểu ít, tỉ trọng nước tiểu tăng 5.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng: a) X quang tim-phổi: - Giai đoạn đầu: tim không to, hình giọt nước to; cung động mạch phổi vồng; tư chếch trước phải thấy bờ trước tim vồng lên 12 - Giai đoạn sau: cung tim phải to, khoảng sáng trước tim phim tim-phổi nghiêng Sau tim to toàn bộ, cung động mạch phổi to vồng, có hình ảnh phù tổ chức kẽ phổi, tăng đậm theo hướng động mạch phổi Ngoài thấy hình ảnh bệnh lý bệnh phổi-phế quản, cơxương lồng ngực gây bệnh tim-phổi mạn tính b) Điện tim: Thấy biểu dày thất phải giãn nhĩ phải: - Trục phải, góc α ≥ 110o - P phế DII, DIII, aVF - Tỉ số R/S V6 ≤ - Ở V1 V2 thấy R cao, S sâu - Blốc nhánh phải bó His hoàn toàn không hoàn toàn - Đôi có hình ảnh sóng S sâu từ V1 đến V6 c) Thông tim phải: Đo áp lực động mạch phổi thông tim phải thấy áp lực động mạch phổi tâm thu tăng 23 mmHg Khi bệnh nặng, áp lực động mạch phổi tâm thu đến 60-70 mmHg Ngoài thấy tăng áp lực cuối tâm trương thất phải, lưu lượng tim bình thường tăng d) Siêu âm tim: Thất phải nhĩ phải giãn to; thành thất phải dày từ 10-15 mm; thường có hở van hở van động mach phổi, thấy siêu âm Doppler màu Thông qua phổ hở van hở van động mạch phổi ước lượng xác áp lực động mạch phổi bệnh nhân (theo phương pháp nêu trên) 13 e) Đo chức hô hấp đo khí máu: Có thể thấy rối loạn thông khí thể tắc nghẽn (VEMS giảm thể tích cặn tăng), rối loạn thông khí thể hạn chế (dung tích sống giảm nặng) rối loạn thông khí thể hỗn hợp áp suất ôxy động mạch (PaO2) giảm (dưới < 70 mmHg), sau gắng sức biểu suy hô hấp phần Áp suất CO2 động mạch (PaCO2) tăng giai đoạn cuối (tăng 50-80 mmHg), biểu suy hô hấp toàn Độ bão hoà ôxy động mạch giảm, có < 75% Khi có suy hô hấp toàn pH máu giảm < 7,2 f) Các xét nghiệm khác: - Tăng số lượng hồng cầu - Tăng hematocrit - Tốc độ máu lắng tăng có bội nhiễm CHẨN ĐOÁN 6.1 Chẩn đoán xác định - Có bệnh phổi-phế quản bệnh xương lồng ngực mạn tính - Suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù - X quang: cung động mạch phổi vồng - Điện tim: sóng P phế, dày thất phải - áp lực động mạch phổi tăng: siêu âm tim thông tim phải 6.2 Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt với: - Các bệnh có suy tim phải: hẹp lỗ van lá, bệnh tim bẩm sinh, viêm tim, bệnh tim, hẹp lỗ van động mạch phổi, hở van - Viêm màng tim co thắt (hội chứng Pick): thường có hình ảnh vôi hoá màng tim, tràn dịch đa màng, gan to 14 - Thiếu máu tim: người già bệnh phổi mạn tính 6.3 Chẩn đoán giai đoạn - Giai đoạn đầu: có bệnh phổi-phế quản bệnh cơxương lồng ngực mạn tính đợt kịch phát, tăng nhẹ áp lực động mạch phổi Bệnh cần điều trị sớm - Giai đoạn suy tim phải hồi phục: điều trị có kết - Giai đoạn suy tim phải không hồi phục: điều trị không kết TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƢỢNG - Bệnh phổi-phế quản bệnh cơ-xương lồng ngực tiến triển từ từ, nặng dần tổn thương phổi tăng dần dẫn đến suy hô hấp phần toàn bộ, gây nên tăng áp lực động mạch phổi hậu suy tim phải Nếu bệnh phổi-phế quản bệnh cơ-xương lồng ngực phát hiện, điều trị sớm tăng áp lực động mạch phổi suy tim phải chậm phát triển Bệnh nhân viêm phế quản mạn tính bị nhiều đợt bùng phát nhanh bị bệnh tim-phổi mạn tính (có sau 1-3 năm bị viêm phế quản mạn tính) Ở bệnh nhân bị hen dị ứng, tăng áp lực động mạch phổi xuất muộn Bệnh nhân bị hen nhiễm khuẩn, thường sau 5-10 năm có suy tim phải Bệnh cơ-xương lồng ngực bội nhiễm phổi lâu bị tăng áp lực động mạch phổi - Bệnh hay có biến chứng nhiễm khuẩn hô hấp, rối loạn nhịp tim, toan hoá máu - Tăng hồng cầu hemoglobin gây biến chứng nghẽn mạch 15 ĐIỀU TRỊ 8.1 Điều trị bệnh phổi-phế quản bệnh xƣơng lồng ngực Tùy theo nguyên nhân gây bệnh mà điều trị có khác Sau biện pháp hay dùng cho điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): - Kháng sinh: để điều trị đợt bội nhiễm bùng phát Nên lấy đờm cấy khuẩn, làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh Phải dùng kháng sinh kéo dài liều cao (2-3 tuần) qua đường tiêm, uống khí dung có nhiễm khuẩn, máu lắng tăng, bạch cầu tăng Có tác giả chủ trương dùng kháng sinh dự phòng thời tiết lạnh (uống kháng sinh 10 ngày tháng) - Thuốc giãn phế quản: sử dụng bệnh nhân có co thắt phế quản (như hen phế quản, viêm phế quản mạn ); dùng theophylin, theostat, aminophylin, ventolin, salbutamol đường uống, tiêm tĩnh mạch khí dung - Corticoid: thuốc có tác dụng tốt đợt cấp bệnh Thuốc có tác dụng chống viêm, chống dị ứng giảm tiết Có thể dùng thuốc theo đường uống, tiêm khí dung Các thuốc hay dùng prednisolon, medrol, depersolon, hydrocortison, solu-medrol, pulmicort - Thuốc kháng histamin, chống dị ứng: telfast, clarytin, peritol dùng cho bệnh nhân có địa dị ứng, người hen dị ứng - Thuốc long đờm: để giúp bệnh nhân dễ khạc đờm mủ.Các thuốc thường dùng là: mucomyst, natribenzoat, mucitux - Bỏ thuốc lá, tránh dị nguyên, tránh nơi có độ ẩm cao (như tắm ) 16 8.2 Điều trị tăng áp lực động mạch phổi Các phương pháp làm giảm áp lực động mạch phổi thường áp dụng: - Tập thở bụng, thở ôxy Liệu pháp ôxy có vai trò quan trọng, biện pháp làm giảm áp lực động mạch phổi hiệu Thở oxy qua mũi, qua mặt nạ điều trị liệu pháp ôxy cao áp - Thuốc nhóm nitrat: Imdur 60 mg x 1viên/ngày Hoặc nitromint 2,6 mg x 2-4viên/ngày lenitral 2,5 mg x 12viên/ngày risordan mg x 1-2viên/ngày 8.3 Điều trị suy tim - Ăn nhạt tương đối, làm việc nhẹ, tránh gắng sức; bị suy tim nặng phải miễn lao động - Lợi tiểu: đợt 3-4 ngày Các loại lợi tiểu hay dùng là: + Nhóm lợi tiểu ức chế men anhydrase carbonic như: diamox để tăng thải CO2, liều thường dùng 10 mg/kg/ngày + Nhóm lợi tiểu thải muối như: Lasix 40 mg x 1-2 viên/ngày, hypothiazid 50-100 mg/ngày Chú ý bồi phụ kali kaleorid 0,6g x 1-2 viên/ngày panangin x 4-6 viên/ngày + Nhóm lợi tiểu kháng aldosteron: aldacton 25-50 mg/ ngày - Thuốc cường tim: Nên dùng thuốc tác dụng nhanh, thải nhanh ouabain 0,25 mg x ống/ngày, tiêm tĩnh mạch chậm Thân trọng dùng digoxin, digitoxin dễ ngộ độc điều kiện thiếu ôxy tim 17 8.4 Các biện pháp khác - Nên cho thuốc chống độc bảo vệ tế bào gan như: eganin, fortec - Không dùng thuốc gây ức chế hô hấp như: seduxen, gardenan, thuốc có phiện (thuốc ho codein, morphin) - Chống đông máu bằng: heparin, thuốc kháng vitamin K có nguy nghẽn mạch - Chích huyết hematocrit > 65%, lấy 300 ml máu có phù phổi - Phẫu thuật chỉnh hình người có dị dạng lồng ngực, cột sống - Phẫu thuật lấy cục máu đông tắc mạch phổi lớn dùng liệu pháp làm cho tan cục máu đông - Giáo dục bệnh nhân biết dự phòng bệnh tật, điều trị kịp thời bệnh phổi phế quản - Đưa thể trọng mức lý tưởng [tương đương bình phương chiều cao thể (tính mét) nhân với 22] bệnh nhân có béo bệu phương pháp ăn uống, tập luyện thích hợp ====HẾT==== 18 [...]... định - Có bệnh phổi- phế quản hoặc bệnh của cơ xương lồng ngực mạn tính - Suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù - X quang: cung động mạch phổi nổi vồng - Điện tim: sóng P phế, dày thất phải - áp lực động mạch phổi tăng: trên siêu âm tim và thông tim phải 6.2 Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt với: - Các bệnh có suy tim phải: hẹp lỗ van 2 lá, bệnh tim bẩm sinh, viêm cơ tim, bệnh cơ tim, hẹp... lực động mạch phổi và suy tim phải chậm phát triển hơn Bệnh nhân viêm phế quản mạn tính nếu bị nhiều đợt bùng phát thì nhanh bị bệnh tim- phổi mạn tính (có khi chỉ sau 1-3 năm bị viêm phế quản mạn tính) Ở bệnh nhân bị hen dị ứng, tăng áp lực động mạch phổi xuất hiện muộn Bệnh nhân bị hen nhiễm khuẩn, thường sau 5-10 năm là có suy tim phải Bệnh cơ-xương của lồng ngực nếu không có bội nhiễm phổi thì cũng... động mạch phổi, hở van 3 lá - Viêm màng ngoài tim co thắt (hội chứng Pick): thường có hình ảnh vôi hoá màng ngoài tim, tràn dịch đa màng, gan to và chắc 14 - Thiếu máu cơ tim: cũng ở người già nhưng không có bệnh phổi mạn tính 6.3 Chẩn đoán giai đoạn - Giai đoạn đầu: chỉ có bệnh của phổi- phế quản hoặc bệnh của cơxương lồng ngực mạn tính và những đợt kịch phát, tăng nhẹ áp lực động mạch phổi Bệnh cần... a) X quang tim- phổi: - Giai đoạn đầu: tim không to, hình giọt nước hoặc có thể hơi to; cung động mạch phổi nổi vồng; tư thế chếch trước phải thấy bờ trước tim vồng lên 12 - Giai đoạn sau: các cung tim phải to, mất khoảng sáng trước tim trên phim tim- phổi nghiêng Sau đó tim to toàn bộ, cung động mạch phổi to vồng, có hình ảnh phù tổ chức kẽ của phổi, tăng đậm theo các hướng đi của động mạch phổi Ngoài... Giai đoạn suy tim phải còn hồi phục: điều trị còn có kết quả - Giai đoạn suy tim phải không hồi phục: điều trị không còn kết quả 7 TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƢỢNG - Bệnh phổi- phế quản và bệnh cơ-xương của lồng ngực tiến triển từ từ, nặng dần do tổn thương phổi tăng dần dẫn đến suy hô hấp từng phần rồi toàn bộ, gây nên tăng áp lực động mạch phổi và hậu quả là suy tim phải Nếu bệnh phổi- phế quản và bệnh của cơ-xương... hình ảnh bệnh lý của bệnh phổi- phế quản, cơxương lồng ngực gây ra bệnh tim- phổi mạn tính b) Điện tim: Thấy biểu hiện của dày thất phải và giãn nhĩ phải: - Trục phải, góc α ≥ 110o - P phế ở DII, DIII, aVF - Tỉ số R/S ở V6 ≤ 1 - Ở V1 và V2 thấy R cao, S sâu - Blốc nhánh phải bó His hoàn toàn hoặc không hoàn toàn - Đôi khi có hình ảnh sóng S sâu từ V1 đến V6 c) Thông tim phải: Đo áp lực động mạch phổi khi... lâu bị tăng áp lực động mạch phổi - Bệnh hay có biến chứng nhiễm khuẩn hô hấp, rối loạn nhịp tim, toan hoá máu - Tăng hồng cầu và hemoglobin có thể gây biến chứng nghẽn mạch 15 8 ĐIỀU TRỊ 8.1 Điều trị các bệnh phổi- phế quản và bệnh của cơ xƣơng lồng ngực Tùy theo nguyên nhân gây bệnh mà điều trị có khác nhau Sau đây là biện pháp hay dùng cho điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): - Kháng sinh:... khó thở khi gắng sức nhiều, sau đó khó thở xuất hiện cả khi làm việc nhẹ và nghỉ ngơi; có thể có cơn phù phổi cấp do tăng tính thấm của mao mạch phổi, do thiếu ôxy, ứ trệ CO2 và do tăng áp lực động mạch phổi Khó thở còn do bệnh phổi- phế quản mạn tính có sẵn - Đau tức vùng gan: thường xuất hiện muộn Bệnh nhân thấy tức nặng vùng gan, tăng lên khi gắng sức và giảm đi khi nghỉ ngơi - Tím tái tăng dần, thường... máu trong khi có phù phổi - Phẫu thuật chỉnh hình ở người có dị dạng lồng ngực, cột sống - Phẫu thuật lấy cục máu đông nếu do tắc mạch phổi lớn hoặc dùng liệu pháp làm cho tan cục máu đông - Giáo dục bệnh nhân biết dự phòng bệnh tật, điều trị kịp thời các bệnh phổi phế quản - Đưa thể trọng về mức lý tưởng [tương đương bình phương chiều cao cơ thể (tính bằng mét) nhân với 22] nếu bệnh nhân có béo bệu... động mạch phổi khi thông tim phải thấy áp lực động mạch phổi tâm thu tăng trên 23 mmHg Khi bệnh nặng, áp lực động mạch phổi tâm thu có thể đến 60-70 mmHg Ngoài ra còn thấy tăng áp lực cuối tâm trương của thất phải, lưu lượng tim có thể bình thường hoặc tăng d) Siêu âm tim: Thất phải và nhĩ phải giãn to; thành thất phải dày từ 10-15 mm; thường có hở van 3 lá và hở van động mach phổi, thấy được trên siêu ...MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề Bệnh Tim - Phổi mạn tính , người học nắm kiến thức có liên quan đến bệnh này, như: Định nghĩa bệnh Tim - Phổi mạn tính, Nguyên nhân, Cơ chế bệnh sinh,... nhân, Cơ chế bệnh sinh, Giải phẫu bệnh, Triệu chứng, Chẩn đoán, Tiến triển tiên lượng, Điều trị bệnh Tim - Phổi mạn tính NỘI DUNG ĐẠI CƢƠNG - Bệnh tim - phổi mạn tính bệnh phì đại, giãn thất phải... quản bệnh cơ-xương lồng ngực phát hiện, điều trị sớm tăng áp lực động mạch phổi suy tim phải chậm phát triển Bệnh nhân viêm phế quản mạn tính bị nhiều đợt bùng phát nhanh bị bệnh tim- phổi mạn tính