MỔ CHẮP, LẸO 1- CHẮP 1.1- ĐỊNH NGHĨA VÀ ĐẶC ĐIỂM - Chắp viêm mạn tính ống dẫn tuyến Meibomius bị tắc, tạo nên khối u cứng, hạt đậu nhỏ, to hạt ngô, xuất mi nhiều mi - Có người bị chắp liên tiếp, hết mí đến mí kia, dọ bị viêm bờ mi mạn tính 1.2 LÂM SÀNG - Chắp nằm lòng sụn, nên da mi di động dễ dàng chắp - Chắp phát triển vào phía kết mặc mi phù nề, chắp có mà xám vàng - Chắp phát triển phía da làm cho da đỏ - Chắp không gây tượng viêm, không gây đau nhức, gây cảm giác vướng chớp mắt - Chắp bị nhiễm khuẩn gây viêm tấy, tiến triển lẹo - Chắp tiến triển to dần, hoặc to lên lại bé lại, chắp nhiễm khuẩn vỡ mủ da, kết mặc mi - Cần ý phân biệt chắp với ung thư mi lúc đầu 1.3 KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ - Cần xử trí phẫu thuật chắp khơng thu nhỏ 1.3.1 Dụng cụ - Cặp cố định chắp (h.80) - Cặp có răng, - Dao lưõi nhỏ, Hình 80- Cặp để mổ chắp (cố định) - Kéo cong, - Dụng cụ nạo chắp, - Kim khâu, - Cặp kim 1.3,2 Kỹ thuật - Gây tê tra dicain 1% Tiêm novocani 2% chỗ - Dùng cặp cố định chắp.Vặn ốc vừa phải, không chặt, gây tụ máu sau - Mổ chắp nên đuờng kết mạc Dùng dao lưỡi nhỏ rạch kết mạc, đến vị chí chắp Dùng kéo cong nhọn phẫu tích lấy gọn chắp (chắp mi để lấy bọc hơn) - Dùng dụng cụ nạo, nạo kỹ, chắp không lấy gọn đuợc - Khâu 1-2 mũi tự tiêu đường rạch 5mm - Tra thuốc sát khuẩn, băng mắt, thay băng sau 24 2- LẸO 2.1 ĐỊNH NGHĨA VÀ ĐẶC ĐIỂM Lẹo viêm nhiễm cấp diễn tuyến bờ mi (Zeiss)thường vi khuẩn, chủ yếu tụ cầu gây viêm tuyến bờ mi, bao quanh chân lông mi Lẹo hay tái phát, phục nữ thời kỳ kinh nguyệt, ni Trong sơ trường hợp, lẹo biến chứng viêm tính mạch mắt, viêm tĩnh mạch xoang hang, viêm tổ chức hốc mắt 2.2 TRIÊU CHỨNG Bờ mi sưng tấy điểm, dùng đầu que thuỷ tịnh chạm nhẹ vào gây đau nhói Có tuợng phù nề, sưng đỏ bao quanh lẹo lẹo phát triển to Ít có phản ứng toàn thân, Nếu để kéo dài nhiều ngày, lẹo tập trung thành mủ, có sưng to thành abces mi, vỡ phía bờ mi 2.3 ĐIỀU TRỊ - Khi lẹo hình thành, chuờm nóng ngày nhiều lần, có điều kiện, chạy điện sóng ngắn - Có thể áp dụng phương pháp đơng y châm cứu - Có thể uống sulfamid tiêm, uống kháng sinh toàn thân, thấy lẹo gây viêm tấy, phù nề nhiều - Khi lẹo thành mủ, cần chích, nặn hết ngịi, mủ tra thuốc - Áp dụng đông nitơ lỏng tuyết CO2 đưa lại kết tốt với lẹo tái phát BÀI MỔ QUẶM 1- NGUYÊN TẮC CHUNG - Quặn biến chứng bệnh mắt hột, toán quy mô huyện tỉnh - Phẫu thuật đuợc tiến hành tuyến cán y tế xã huấn luyện chuyên môn - Người thầy thuốc cần nắm nguyên tắc chung, nắm định kĩ thuật, để tham gia trực tiếp, đạo tiến hành - Nguyên tắc chung truớc mổ quặm phải chữa cho khỏi mắt hột (kẹp hột, áp lạnh, tra thuốc), chữa khỏi viêm bờ mi, viêm kết mạc có viêm mủ túi lệ, phải gửi lên tuyến để điều trị truớc 2- CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT - Theo phân loại quặm, dựa tổn thương sụn, tình trạng bờ mi, tình trạng long xiêu lơng quặm, phân loại quặm làm mức độ (quặm I, II, III, IV) - Đối với loại quặm I (chưa có tổn thương dày sụn) sử dụn loại phẫu thuật di chuyển hàng chân lông mi đơn - Từ quặm loại II trở (có biến đổi dày sụn, bờ mi bị mòn, hoặn uốn cong, nhiều lông quặm, cần tác động đến sụn) phải áp dụng phẫu thuật rạch sụn (Panas hay Trabut) gọt mongt sụn (Cuenod - Nataf) 3- CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN Khám kỹ bệnh nhân để phân loại quặm định phẫu thuật Đo thị lực mắt Đo nhã áp cho bện nhân 35 tuổi để phát glôcm Nếu nhã áp cao 25mm Hg, phải tìm cách phát chuẩn đốn bệnh glôcm (theo dõi nhã áp, đo thị v,v ) Kiểm tra lệ đạo, bơm, thông Xét nghiệm thời gian máu chảy, máu đông Hằng ngày tra thuốc sát khuẩn vào mắt 4- DỤNG CỤ - Thanh đè Panas hay trabut, - Các cặp Panas : có răng, khơng - Dao mổ quặm, - Kéo cong thằng nhỏ, - Cặp cầm máu , cặp kim - Kim,chì, 5- KỸ THUẬT 5.1 GÂY TÊ - Tra dicain 1% - Tra dicain ỉ% kết - giác mạc - Tiêm tê novocain 3%: 4ml; mi điểm theo phân bố thằn kinh: lệ)trán, mũi - Mí di: thàn kinh dưói hốc, 5.2 CÁC PHƯONG PHẤP 5.2.1 Phương pháp Panas (h.81) - Rạch đa mi theo bị mi, từ góc qua góc kia, cách chân lơng mi 3-4mm - Phẫu tích da mép trên, bộc lộ mặt trước sụn mi, đến thấy bò sụn * Bộc lộ mặt trước sụn lộ hàng chân lơng mi - Trên ngưịi nhiều tuồi, cắt bỏ mảnh da mép (6-8mm) - Rạch đứt sụn - Đặt đao nằm ngang cắt đứt sụn cách bò mi mra - Khi đến góc, ngửa dao; dùng kéo để cắt sát hai góc - Đặt mũi chi phân bố theo hình nan quạt mí; kim bắt đầu tù bị sụn, vào bề sâu sụn (không xuyến thủng) Khi đến mảnh dưói sụn mi cắt, xun qua mảnh đằng sau chân lơng rai - Lần lượt buộc nút chỉ, thắt lần đủ chặt, khồng rít q chặt Hình 81 - Mố quặm phướng pháp panas - Vuốt mảnh da cho áp sát vói mảnh - Có thể khâu mũi da cho áp sát - Đánh giá phương pháp Panas Ưu điểm: - Dễ làm; - Có thể phổ cập xuống tuyến xá; - Độ vểnh cao; - Có thể cắt chỉ, bỏ băng sóm (sau ngày); - Kết lâu bền Nhược điểm; nhiều biển chứng mào sụn, thịt thừa Nhất biến chúng viêm dày bị mi, có kéo dài nhiều tháng làm ảnh huỏng đến mỹ quan 5.2.2 Phương pháp Trabut Kỹ thuật: - Lộn mi: sau gây tê - Đặt chi mũi 1/3 1/3 ỏ sâu vào da mí, sát bị, để cố định đè, lộn mi (h.82) - Rạch kết mạc, sụn mí, cách bị tự đo 2-3mni, theo đưịng bị mi, từ góc qua góc - Dùng dao kéo cong, phẫu tích mép dưói, bộc lộ mặt trưóc sụn, thây chân íơng mi, phẫu tích mép trên, thấy bị sụn mi - Dùng kéo bấm mép sụn dưói ỏ góc, ý tránh lệ quản điểm lệ - Đặt nút chí chữ U đáy chữ u nằm ỏ bị cùa sụn Hình 82 Mổ quặm phương pháp Trabut Thắt chữ u tròn mảnh gạc cuộn tròn Đánh giá phẫu thuật Trabut Ưu điểm: mỹ quan phương pháp Panas, biến chứng Nhược điểm: - Phái có đè riêng, - Phẫu thuật khó làm Thời gian mổ lâu, thòi gian hậu phẫu củng lâu hon phưong pháp Panas (bỏ băng, cắt chi sau ngày) 5.2.3 Phương pháp Cuénod - Nataf Hình 83- Mổ quặm phương pháp Cuénod - Nataf - Rạch bò tự dao lũi nhỏ, đưịng sâu Iram sau hàng chân lơng mi, từ góc qua góc - Rạch da, phẫu tích mảnh da, nhu phẫu thuật Panas - Gọt sụn, tạo thành hình lịng máng, sụn duọc lạng mỏng đến sát kết mạc - Đặt mũi chi chữ Ư; kim vào mảnh sụn dưới, qua da, sau chân lơngmi lên móc vào bò sụn, lại xuống qua da, lần lưọt thành mũi chi chữ Us (đáy ò mép cùa sụn) 6.CÁC BIẾN CHỨNG SAU KHI MỔ QUẶM (Có thể phân biệt hai loại chứng) 6.1 CÁC BIẾN CHỨNG XẢY RA SỚM 6.1.1Viêm kết mạc cấp: Thường - Chưa chuẩn bị mắt mổ kỹ; sau mổ, mắt bị băng kín, vi khuấn phát triển gây viêm cấp - Dự phòng: trưốc mổ, điều trí tốt bệnh mắt hột, nhỏ argvrol 10% nhiều lần - Điều trị: nhỏ thuốc mắt argyrol 10%, mỡ tetracyclin 1% 6.1.2 Chảy máu vết mổ Nguyên nhân: - Người bệnh cử động, ho, rặn nhiều, - Máu khó đống Biến chúng hay gặp ỏ ngi già, trường họp quặm phái mổ lại Dự phịng: - Xét nghiệm Ihịi gian máu chảy, máu dơng - Mổ quặm tái phát cần cho bệnh nhân tiêm vitamin C vitamin K trước Xử trí: Mỏ băng Ihấy máu chảy nhiêu: dùng cặp Kocher nhò, cặp vào góc mi, đặt nút chi kép xuyên qua mi, thắt lại Nếu máu chày, đặt thêm nút thú hai Hết chảy máu Nhỏ thuốc đò 2%, thuốc mỗ Băng chặt Sau 24 cắt chi cằm máu Tiêm cho bệnh nhân vitamin K,C - 6.1.2 Nhiếm khuẩn vết mổ - Yết mổ bị nhiễm khuẩn thưòng dụng cụ mổ, tay cùa phẫu thuật viên hay người phụ, bơng băng khồng vơ khuẩn, mắt ngưịi bệnh bị viêm (viêm kết mạc, viêm túi lê có mủ, viêm bị mi ) - Dự phịng: - Giải tốt tình trạng viêm bệnh mắt hột (trước mổ - Làm tốt công tác vô khuẩn - Xử trí: - Sau mổ ngưịi bệnh bị sốt, mí mắt đau nhức, sưng đỏ, vết mổ bẩn có mủ, lập túc phải: - Sử dụng kháng sinh liều cao - Rửa vết mổ, cắt lọc tổ chức hoại tù, tra kháng sinh vào mắt mí - Cát vào nhãn cầu - Biến chứng gặp, nghiêm trọng làm mù hai mắt nhãn viêm đồng cảm - Nguyên nhấn: - Khi cắt sụn, ngưòi phụ làm tụt đè, phẫu thuật viên cắt vào nhãn cầu - Dự phòng thực kỹ thuật mổ quy trình - Xử trí: - Cho kháng sinh liều cao, yitamin K thuốc chống đau Băng mắt Gửi đến bệnh viện chuyên khoa 6.2.CÁC BIẾN CHỨNG XẤY RA CHẬM 6.2.1 Mào sụn Nguyên nhân: - Cắt sụn thấp quá, dưói 2mm, - Thắt chặt, phần sụn dưói vểnh nhiều, - Rút đè nhanh - Không ép mi vào đề (k.hi tút đè) nên hai mép sụn không đinh Biến chứng thưòng xảy khoảng 2,3 ngày sau mổ, duối vết mổ xuất nếp trắng hồng, phần dưói sụn bị lật nhiều Mép sụn cọ vào giác mạc gây kích thích Xử trí: - Nếu chưa cắt chi: nhỏ dicain 1%, cắt mào sụn - Nếu cắt chi mói có màu sụn: đọi khoảng tuần sau cắt mào sụn Dự phòng: - Cắt sụn dúng quy định, - Thắt ỏ mí vừa phải - Mổ xong rút Ihanh đè tù từ, rút ép nhẹ mi vào đè cho hai mép sụn dính vào 6.2.2.Thịt thừa Nguyên nhân: Thớ co bị kẹp hai mép sụn Biến chứng xảy muộn: 2,3 tuần sau mổ, xuất hiên cục thit màu đỏ to đần, gây kích thích mắt Xử trí: cắt bỏ, nạo chân Dự phòng: - Cắt bỏ tổ chức sụn mi trưóc cắt sụn - Sau mổ phải làm cho hai mép sụn ép sát 6.2.3.Viêm bờ mi mạn tính Thưịng gặp mổ quặm mắt bị quặm tái phát bị viêm mổ mắt người già, sau mổ vài ba tuần, bị mi bị đày lên, đơi hằn rõ chỗ thắt chi Xử trí: nhỏ thuốc kháng sinh Đắp parafin Dự phòng: - Chữa khỏi mắt hột viêm ỏ mắt truóc mổ - Khi mổ hạn chế gây chấn thuong chảy máu - Sau bỏ băng nhỏ chlorocid 0,4% nhiều lần Vệ sinh mắt Đeo kính râm 6.2.4 Mi vểnh ít: đuòng cắt sụn cao quá, 3mm; thắt chi nhẹ tay Cắt da sụn không đến tận hai góc Nếu độ vểnh dưói 45° quặm dễ tái phát 6.2.5 Mi vểnh nhiểu Mổ quặm xong, độ vểnh mi đạt 50° - 60° vừa, sau mổ vài ba tháng độ vểnh 60°, bờ mi bị hếch - lên để lộ đưòng viền đỏ vểnh Nguyên nhân do: - Cắt sụn má thấp (2mm trở xuống) - Lúc đặt mí, mũi kim luồn xuống hàng lông mi qua nhiều - Thắt mạnh Để tránh biến chứng này, trước băng mắt cần xem lại độ vênh bờ mi, vểnh cần nới bớt điều chỉnh lại bờ mi 10 thủy tinh khỏi vết mổ Động tác quan trọng, phải phối hợp tốt với động tác kéo, vừa dầy, vừa day cho đứt nốt dây chằng Zinn Khi thể thủy tinh ngồi dùng móc lác đẩy nhẹ vào giác mạc để đóng vết mổ lại Trong lúc người phụ rút chi an tồn đế đóng kín mép giác mạc tránh biến chứng phịi dịch kính Trường hợp thể thúy tinh căng phồng, dùng kẹp Arruga hay gây biến chúng vỡ bao, người ta dùng hạt chống âm (silicagel) đế lấy thể thủy tinh Để lấy thùy tinh, người ta dùng hạt silicagel hình trứng hay hình cầu có đường kính khoảng 2mm tiệt khuẩn làm khơ viên chống ẩm cách sấy khơ silicagel tủ sấy 160°c giị Dùng cặp Arruga ho nóng viên chống ầm, đặt viên chống ấm lên cực thổ thủy tinh; viên silicagel sé hút nước dính chặt v màng bọc thủy tinh Người ta dùng cặp Arruga cặp viên chống ẩm kéo theo thủy tinh Chú ý phái tránh chạm viên silicageì vào giác mạc hay móng mắt Barraquer dã sù dụng men anpha chymolrypsin men tụy bò đề tiêu hùy dây chẳng Zinn, việc lấy thổ thủy tinh trỏ nên dễ dàng hon Tuy men có tác dụng chọn lọc chủ yếu với dây chằng thể thủy tinh, dù chất lạ thể, nên định số trường hợp như: - Đục thể thuỷ tinh người trẻ - Đục thể thủy tinh bệnh lý; - Đục thủy tinh căng phồng Không định dùng anpha chymotrypsin trường hợp đục thể thủy tinh người già tròn 60 tuổi có khả làm cho vết mổ lâu lành Thực kỹ thuật lấy thể thủy tinh men anpha chymotrypsin cần ý ba điểm sau đây: 6- Nhất thiết phải mổ theo phương pháp có vạt kết mạc tạo điều kiện 55 cho vết mổ liền tốt - Cắt mống mắt xong, luồn kim mống mắt, bơm ml dung dịch anpha chymotrypsin 1/5000 vào hậu phịng, nên bom vào vị trí VI giị trước, phía khác sau Khơng nên bơm thuốc vào vị trí XII làm cho thổ thủy tinh lệch tụt xuống phía Sau bom anpha chymotrypsin, đợi phút, thể hủy tinh bênh lên, rửa tiền phịng nước muối sinh lý, sau lấy thủy tinh thường lệ LẤY THUỶ TINH TRONG BAO BẰNG LẠNH ĐÔNG Năm 1961, Krwawicz (Ba Lan) dùng lạnh đông để mổ lấy thể thủy tinh Đến năm 1965 phương pháp áp dụng nứơc Âu, Mỹ.Với dụng cụ chế tạo từ nguyên liệu có sẩn có nước năm 1971, Phan Dẫn cộng sụ, lần áp dụng kỹ thuật miền Bắc nước ta Nguyên lý phương pháp là: dùng dụng cụ gây nhiệt độ thấp -20° đến -40°C Áp đầu gây lạnh, cục lạnh, lên bao thể thủy tinh làm cho phần thể thủy tinh bị đóng cúng lại dính chặt vào dầu lạnh (h.95) Phương pháp làm giám hẳn biến chúng vỗ màng bọc phẫu thuật mị lấy thé thủy tinh Chính vậy, ngày người ta đá chi định rộng rãi kỹ thuật cho hầu hết loại đục thể thủy tinh Chất gây lạnh dùng phố biến nước ta tuyết CO ; nước phát triển người ta chế tạo dụng cụ, máy gây lạnh nhiều loại: tuyết CO , nito lông, bán dẫn Đế đảm bảo kết tót thục ký thuật lấy thề thủy tinh lạnh đông cần ý điềm: - Vén móng mắt, nâng giác mạc cần thận trành dính vào cực lạnh - Áp cục lạnh vào thể thủy tinh độ - giây, lấy thể thủy tinh, dế cho phần thể thủy tinh có thịi gian đơng đặc lại - Sau lấy thể thuỷ tinh ra, nên dội nước muối đẳng trương ấm 56 hay dung dịch penicilin đế làm giảm tác dụng lạnh giác mạc, đo hạn chế biến chứng viêm giác mục khía hậu phẫu Các khác tiến hành gióng phẫu thuật cổ điển Tái lạo liên phịng giải phẫu học nhãn cầu Sau rút ba an tồn để đóng vết mổ, cần dùng spatun vén ống mắt vào, dặt thêm hay mũi củng giác mạc dể đóng kín tiền phịng Sau dùng bom tiêm bom khơng khí để tiệt khuẩn hay dung dịc h mặn đẳng trường pha penicilin vào tiền phịng đế mống mắt dịch kính khỏi áp dính vào giác mạc Kết thúc phẫu thuật, người ta khâu vắt vạt kết mạc chi tự tiêu tiêm kháng sinh kết mạc dế phòng viêm nhiễm MỘT SỐ BIẾN CHỨNG CÓ THỂ XẨY RA KHI MỔ Có nhiều biến chứng phức tạp, sau sổ biến chứng thường gặp : 5.1 Huyết áp tụt sau tiến mê: mặt bệnh nhân nhọt nhạt đổ mồ hỏi, xác xảy dột ngột Xứ trí tiêm dung dịch ưu trương, vitmin C, calci vào tĩnh mạch, trọ tim, càn cho thêm uabain 5.2 Tụ máu hốc mắt mũi kim tiêm tê chọc thủng mạch máu hốc mắt; có làm cho tổ chức hóc mắt trỏ thành rắn gỗ Xử trí: - Ngừng mổ, đợi độ 2,3 ngày - Tiêm hyasa sau nhãn cầu - Kháng sinh Dự phịng: dùng kim có mũi vát nhọn, ngắn, tiêm tê nhanh, kỹ thuật 5.3 Xuất huyết tiền phịng Máu chảy vào tiền phịng có thé từ mạch máu kết mạc, củng mạc hay mống mắt Dự phòng: cầm máu kỹ trước mỏ tiền phòng; thận trọng tránh 57 cặp mạnh vào mống mắt Xù trí: - Nếu máu khơng nhiêu lắm: mò vết mổ, dùng bay (spatun) gạt dàn máu ra; lúc người phụ vừa liên tiếp nhó dung dịch kháng sinh vào mắt, vừa thấm máu cách đặt thói bơng mép vết mổ Nếu máu nhiều: rửa tiên phòng - Nếu máu chảy tiếp tục: nhỏ adrenalin l°/oo; tìm chỗ chấy máu, cằm máu nhiệt 5.4 Vỡ bao Bao thể thủy tinh mỏng (chỗ dày nhất: 21 µm, chỗ móng 45/m) trước với phuong pháp mổ lấy thể thủy tinh cặp , tỷ lệ biến chứng võ màng bọc lên đến 20 - 30% Ngày với nhũng cải tiến kỹ thuật mói (áp dụng lạnh đông, men anpha chymotrypsin) tỷ lệ giám xuống cịn từ 3-5% Có nhiều ngun nhân gây vỡ màng bọc: - Do định phuong pháp không Ví dụ: đục thể thủy tinh căng phồng mà chi định dùng cặp bao; mổ lấy thề thủy tinh toàn người trẻ hay thể thủy tinh chua chín hẳn (dây chằng Zinn cịn chắc) mà khơng sử dụng men anpha chymotrypsin - Do tiến hành kỹ thuật mổ không đúng: chọc dao kéo vào thể thủy tinh, áp cực lạnh vào thể thủy tính lấy thủy tinh nhanh, lớp bao chưa kịp đông đặc lại Biến chúng làm thị lục mổ không tăng lỗ đồng tứ bị bao hay mảnh nhân thé thủy tinh cịn sót lại che lấp, mà cịn có thé gây nhiều biến chúng sau mổ khác nhu: viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp thứ phát Dự phòng: - Mổ điêu kiện yên tĩnh (tiền mê hay gây mê) công tác tư tướng bệnh nhân làm thật tốt - Chi định phương pháp đúng, kỹ thuật tiến hành nghiêm túc, xác 58 Xử trí: rửa tiền phịng; dùng cặp bao lấy chất nhân 5.5.Phịi dịch kính Biến chứng thường xảy sau lấy thủy tinh, nhung có xảy sau mị giác mạc hay lúc đóng giác mạc lại Nguyên nhân-, do: - Bệnh nhân nhắm nghiền mắt lại, ho, rặn mạnh , mổ - Phẫu thuật viên hay người phụ: dè vào nhãn cầu nhiều, day đế lấy thủy tinh mạnh, phối họp không ăn ý phẫu thuật viên ngưịi phụ Phịi dịch kính gây ra: teo nhãn cầu, tăng nhãn áp thứ phát, đồng tù bị treo Dự phòng: - Mổ diều kiện bệnh nhân yên tĩnh, nhãn áp thấp - ồê kỹ thuật mổ: ý khâu phong bế cờ vòng mi; day lấy thủy tinh; phối họp dộng tác lấy thủy tinh kéo chi an tồn đóng vết mổ Trường hợp dự kiến dịch kính dễ phịi sau lúc mị tiền phịng, nên nhỏ huyết lạnh Xử trí: - Kéo chi an tồn, đóng vết mổ, nhỏ huyết lạnh dịch kính khơng co vào hết: dùng kéo Wecker cắt dịch kính - Cắt mống mắt tồn phần XII giờ, cắt mở bò đồng tử kéo Wecker VI (tránh treo đồng tử) Sửa lại vết mổ spatun, khâu giác mạc Bơm tiền phòng để đầy dịch kính lùi vào sau mống mắt Nếu dịch kính phịi nhiều, nên bơm vào hậu phịng dịch kính đơng khơ dung dịch mặn đẳng trương pha penicilin 5.6 Xuất huyết bột phát: biến chứng nặng, xay Đơi gặp nhũng trường hợp mổ mỏ nhãn cầu (mổ đục thè thủy tinh, phẫu thuật tạo lỗ rò ) Sau mỏ giác mạc, thủy địch chảy vọt ra, tiếp thé thủy tinh, địch kính máu bị đùn qua vết mồ 59 Bệnh nhân có cảm giác đau dội Biến chứng thường võ mạch máu thuộc hắc mạc Dự phòng: mổ điêu kiện mắt mềm, huyết áp ổn định, bệnh nhân yên tĩnh Phong bế co vòng mi cẩn thận kỹ thuật, mỏ tiền phòng phải cho thuỷ dịch từ tù Xử trí: khoan củng mạc phía sau để tháo máu; khơng đạt yêu càu, cần cắt bò nhãn cầu MỘT SỐ BIẾN CHỨNG XẢY RA SAU KHI MỔ TỒN THÂN Nơn mửa: gây hậu xấu: phịi mống mắt, phịi dịch kính, xuất huyết tiêm phịng - Thường gặp người bệnh: - Gày yếu, lo sợ - Ăn trước mổ hay sau mổ Cũng có phản xạ mắt - tim Dự phịng: giải thích bệnh nhân n tâm; trước mổ sau mổ giờ, khơng cho bệnh nhân ăn Khi có dự kiến bệnh nhân nôn, trước mổ tiêm 1/4 mg atropin Xử trí: dùng loại thuốc sau đây: - Aminazin: huyết áp không thấp quá: - Magie sunfat 25%, tiêm 5ml vào bắp thịt - Lacgactil 25mg, đến 50mg tiêm bắp thịt Ngồi dùng thêm vitamin B1, B6 6.2 Ho: gây hậu giống nơn mửa Dự phịng Khám X quang phổi trước mổ; cho bệnh nhân bất động thời gian tối thiểu (dậy sớm) Xử trí: - Tạm thời cho thuốc ho thơng thường - Ngậm đường muối - Điều trị nguyên nhân ho 60 6.3 Mất ngủ: thường kích thích mắt mổ Xử trí: meprobamat, gardenal, seduxen 6.4 Tiểu tiện khó: hay gặp nam giới có tuổi Ngun nhâ khơng quen tiểu tư nằm Cũng có tuyến tiền liệt bắt đầu to Nếu khơng xử trí kịp thời , bàng quang phồng căng, bệnh nhân khó chịu, vật vã nhiều Dự phịng: bệnh nhân nam, 60 tuổi, nên cho khám tuyến tiền liệt trước mổ; cho ngồi dạy sớm CÁC BIẾN CHỨNG CỦA MẮT 6.5 Đụng giật mắt mổ: thường xẩy sau gây mê hay sau giấc ngủ mê mệt, chấn thương tay người bệnh, va chạm vào đồ vật xung quanh Đụng giật mắt sau mổ gây xuất huyết nhãn cầu, phòi mống mắt, phòi dịch kinh Dự phịng: - Tổ chức săn sóc hậu phẫu chu đáo - Băng mắt vừa phải, không chặt quá: cần, dùng lưới kim loại chất dẻo bảo vệ băng Sau bị chấn thương, người bệnh thấy đau nhức mắt kéo dài, cần tháo băng, nhỏ dicain, khám lại mắt mổ để xử trí kịp thời cần 6.6 Viêm giác mạc Thường gặp viêm giác mạc khía hình thái khác như: nhăn màng Descemet, viêm giác mặc hở mi, thối hố giác mạc tiến triển gặp Dự phòng: - Tránh chạm mạnh vào mắt - Hạn chế tiếp xúc huyết lạnh chất gây lạnh với giác mạc - Khép nhẹ mi mắt mổ trước băng 6.7 Xuất huyết tiêm phòng: thường xảy tuần lễ sau mổ CÁc nguyên nhân hay gặp: - Sai sót kỹ thuật mổ 61 - Va chạm mắt, vận động mạnh sau mổ Xử trí: - Bất động, - Nhỏ atropin 1% - Uống nước (1 lít vịng phút) - Tiêm hyasa sau nhãn cầu, - Uống tam thất , kháng sinh 6.8 Phòi mống mắt Thường do: khâu vết mổ không kỹ, khong kỹ thuật, va chạm vào mắt mổ Xử trí: biến chứng xảy vòng 1-2 ngày: gây tê, rửa mắt, dùng bay (spatun) gạt mống mắt vào tiêm phòng, khâu lại vết mổ, nhỏ thuốc co đồng tử Nếu 48 hay không gạt mống mắt vào được: cắt mống mắt bị phòi, áp lạnh hay đốt điện, phủ kết mạc 6.9 Xẹp tiền phòng: biến chứng kéo dai, có thẻ gây tăng nhã áp thứphtá hợac dính góc tiêng phong, hặoc biểu mơ hố tiền phịng (nếu xẹp tiền phịng rò vết mổ); hai nguyên nhân thưòng gặp là: bong hắc mạc rị vết mổ Xử trí: Bong hắc mạc: nhỏ atropin, uống glycerol acetazolamid, vitamin C, K, rutin; sau tuần tiêm phòng chưa tái tạo: khoan củng mạc phía sau bơm tiêm phịng - Rò vết mổ: phát fluorescein, hớt tổ chức quanh miệng rị, khâu kín vết mổ, sau bơm tiền phòng 6.10 Viêm nhiễm mắt - Nếu nhẹ: gây viêm màng bò đào Các chấn thương vào mống mắt mổ, mảnh thể thuỷ tinh cịn sót lại ngun nhân biến chứng 62 - Nếu nặng gây viêm nội nhã, viêm mủ nhãn cầu, thường bắt đầu sớm vào ngày thứ hai đến thứ tư sau mổ dấu hiệu: - Mắt mổ đau nhức dội lên, - Giác mạc, tiền phòng đục mờ, - Có có vết mổ, - Nguyên nhân chủ yếu: Vô khuẩn (dụng cụ, nước, tay phẫu thuật viê ) Xử trí: nhỏ dung dịch atropin, kháng sinh Tìm ngun nhân để điều trị; ni cấy vi khuẩn mắt mổ, làm kháng sinh đồ, tìm ổ viêm nhiễm quanh mắt toàn thân Trường hợp bệnh nặng : tiêm truyền kháng sinh (penicilin, gentamyxin, tetracycli ) cortison (hemisuccinat) GHÉP GIÁC MẠC Từ lâu nhiều nhà nhãn khoa có ý đồ muốn bóc sẹo đục giác mạc thay vào đs miếng giác mạc suốt có kínc thước nhằm mục đích làm tăng thị lực, đồng thời nâng vẻ mỹ quan đôi mắt Tuy nhiên, khó khăn kỹ thuật nên đến cuối kỉ XIX nhười ta bắt đầu thực đựoc loại phẫu thuật Von hippel (1887) người thực loại phẫu thuật Từ đó, kỹ thuật ghép giác mạc tiếp tục cải tiến: Zỉm (1906) khâu chéo miếng ghép vào rìa giác mạc, Tudor Thomas (1930) khâu thẳng miếng ghép vào giác mạc người nhận; Filatov (Nga) có nhiều cải tiến dụng cụ kĩ thuật ghép giác mạc Castroviejo (1932) lại giữ miếng ghép vạt kết mạc: Paufique sử dụng màng lụa trứng gà sau lại dùng khâu hình chữ thập để giữ miếng ghép Hình thể miếng ghép ngày đa dạng: hình trịn, hình nấm; miếng ghép chiếm tàn chiều dày giác mạc: ghép láp Đường kính miếng ghép thay đổi có khuynh hướng ngày tăng: từ 4mm, thường dùng miếng ghép cỡ 6-8mm 63 Kim khâu dùng ghép giác mạc cs nhiều loại tiến bộ: từ mhững loại tơ, tự liệu với kim bé phải xâu khó khăn; với kính hiển vi phẫu thuật, người ta dùng kim khâu liền với tổng hợp 9/10 hay 10/10; khâu đuôi kim không gây chấn thương tổ chức giác mạc đề miễn dịch Hiện sẹo giác mạc nguyên nhân gây mù loà lớn nước ta Sau 1954, kỹ thuật ghép giác mạc có buớc tiến đáng kể Báo cáo tác giả Nguyên Duy Hoà, Nguyễn Trọng Nhân, Nguyễn Thị Sinh nêu lên hàng trăm ca ghép có kết (ghép quang học ghép điều trị) Tuy nhiên, nay, việc phát triển kỹ thuật ghép giác mạc có nhiều tồn cần giải vấn đề nguyên liệu dụng cụ để ghép việc đào tạo thầy thuốc biết làm ghép giác mạc thành thạo 1- CHỈ ĐỊNH CỦA PHẪU THUẬT GHÉP GIÁC MẠC Kỹ thuật giác mạc ngày phát triển định ngày rọng rãi Mỗi loại ghép giác mạc có định riêng: - Ghép giác mạc tự thân (autogreffe): bệnh nhân dùng giác mạc mắt ghép cho mắt (ví dụ: mắt mù teo thị thần kinh giác mạc cịn tốt, mắt có sẹo mạc; ghép quay sẹo giác mạc sang vị trí thuận lợi cho lao động Ví dụ: sẹo che góc trong, ghép: quay lên góc ngồi - Ghép giác mạc đồng chủng (homogreffe): dùng giác mạc tử thi hay từ mắt cắt bỏ ( ung thư hắc mạc chẳng hạn) mà giác mạc tốt Người ta thường thực hiện: - Ghép xuyên thủng: định với sẹo giác mạc che đồng tử, chiếm toàn chiều dày giác mạc làm thị lực giảm xuống duới 1/10, với rò ở giác mạc điều trị phương pháp không khỏi, với giác mạc hình chóp (keratocone) 64 - Ghép lớn (1/2 hay 2/3 chiều dày giác mạc): định với sẹo giác mạc mỏng, loét Mooren, herpes giác mạc, mộng thịt, u bì rìa, thối hố lớp nơng giác mạc Trường hợp xét cần thiết, nên dùng siêu âm diện võng mạc thăm dò trứoc định phẫu thuật Không ghép giác mạc nhằm làm tăng thị lực trường hợp: - Sẹo giác mạc 20 năm - Sẹo giác mạc loại V (Phân loại Filatov - Boutchmitch) - Sẹo giác mạc loại thị lực tốt (từ 1/10 trở lên) - Sẹo giác mạc mắt mổ lấy thể thuỷ tinh (không ghép xuyên thủng) Ghép giác mạc khó đưa lại kết ca - Sẹo giác mạc có nhiều tân mạch - Seo giác mạc dính - Sẹo chiếm tồn giác mạc - Sẹo giác mạc dính - Sẹo giác mạc bỏng kiềm nặng Tuyệt đối không dùng giác mạc người chết bệnh lây, nhiễm khuẩn máu, bện dại hay rắt cắn để ghép 2- KỸ THUẬT GHÉP GHÉP GIÁC MẠC 2.1 CHUẨN BỊ Toàn thân: giống chuẩn bị để mổ đục thể thuỷ tinh, cần nhấn mạnh chi tiết sau: Truớc mổ phải: - Khám tuyến tiền liệt người bệnh người đàn ơng có tuổi - Biết rõ bện án tử thi cho mắt Về dụng cụ: dụng cụ thường dùng Cần ý đặc biệt đến loại: - Khoan giác mạc cỡ từ 4-9mm - Kim liền 9/0 10/0 Ngồi kể thêm 65 - Cặp Arruga (để giữ miếng ghép) khâu - Dao tròn - Thớt khoan parafin hay silicon Cắt nhãn cầu để lấy mếêng ghép: người chết sau khoảng 2-3 gìơ lấy nhãn cầu Cần rửa mắt tử thi thật dung dịch penicilin, không dùng thuốc đỏ cồn iod, sau cắt lấy tồn nhãn cầu kèm theo vành kết mạc rộng Bảo quản nhãn cầu dung dịch green Brillant; Sourdille khuyên nên giữ nhãn cầu môi trường ẩm penicilin hay máu có citrat cho vào tủ lạnh (4°c - 6°C) Chuẩn bị mắt có sẹo giác mạc: Bốn ngày trước ghép nhỏ chlorocid 0,4%, 10 lần/ngày; nhỏ argyrol 10%, lần/ngày Trước mổ giò cho uống fonurit, nhỏ pilocarpin adrenalin Tiền mê Tiêm tê sau nhãn cầu với novocain 4%: 2ml; phòng bế co vòng mi bốn co thẳng novocain 2% Nhỏ dicain 1% x 3lần Có nhiều kỹ thuật ghép giác mạc khác (kỹ thuật Castroviejo Filatov, Sourdille ) Những thành tựu phân làm hai loại: - Ghép giác mạc xuyên thủng - Ghép lớp giác mạc 2.2 GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN THỦNG Sau lấy đưọc hai nhãn càu tử thi tiêm tê xong, tiến hành ba phẫu thuật sau đây: 2.2.1 Thì thứ nhất: khoan lấy miếng ghép mắt tử thi; có hai cách: Hoặc dùng gạc bọc nhãn cầu, cố dinh tay trái, tay phải dùng khoan đặt thật thẳng góc với trung tâm giác mạc, khoan thật sắc, cần quay nửa vòng, miếng ghép rời hẳn; chưa đứt hẳn kết thúc kéo đầu tù Dùng que dẹt lấy miếng ghép Chú ý đặt mặt lồi miếng ghép xuống tránh không chạm dến nội mô 66 Hoặc cắt lấy bán phần trước mắt tử thi để ngửa lên mặt lõm miếng parafin hay Silicon; sau dùng khoan cắt từ phía nội mơ xuống biểu mơ 2.2.2 Thì thứ hai: khoan bỏ sẹo giác mạc: Vành mi cố định nhãn cầu chi Đánh dấu trung tâm giác mạc xanh metylen hay mục đen Đặt khoan thẳng góc với trung tâm giác mạc; quay khoan để đánh dấu: sau nhắc khoan lên kiểm tra - chua xác phải đặt lại; tốt: tiến hành khoan bỏ sẹo Khi khoan phải thật nhẹ nhàng, có thủy dịch rớm chảy ngừng lại, nhắc khoan ra, cặp nâng miếng sẹo giác mạc lên Gắt mơ chỗ dính giác mạc kéo cong Chú ý tránh chạm vào mống mắt hay bao thể thủy tinh 2.2.3 Thì thứ ba: dặt khâu miếng ghép vào mắt người nhận: khâu đính mũi vào miếng ghép ( nên dùng liền kim 9/10 hay 10/0 ) Dùng que dẹt ( spatun ) gạt nhẹ miếng ghép vào lỗ khoan, sửa cho thật Sau khâu vắt miếng ghép vào phần giác mạc lại người bệnh: tiêm kháng sinh giác mạc.Băng kín hai mắt 2.2.4 săn sóc hậu phẫu: thơng thường thay băng hai ngày lần Trường hợp có biến chứng ( nhiễm khuẩn, xuất huyết ) thay băng ngày Ăn cháo, bất động hai ngày, sau dó ăn mềm Hộ lý cấp 1:7 ngày ăng hai mắt 10 ngày 2.2.5 Biến chứng mổ + Tổn thương mống mắt: thường khoan cắt vào mống mắt gây chảy máu Xử trí: cắt chỗ mống mắt bị đứt, tránh biến chứng kẹt mống mắt.Phải đợi máu cầm đặt miếng ghép lên giác mạc + Làm rách bao trước thể thuỷ tinh dẫn đến biến chứng đục thể thuỷ tinh chấn thương Xử trí: lấy thể thuỷ tinh bao + Xuất huyết từ vết khoan: máu rỉ liên tục từ tân mạch bị cắt đứt chảy vào tiền phịng 67 Xử trí: cầm máu móc lác hơ nóng 2.2.6 Biến chứng sau mổ + Nhiễm khuẩn: gây màng bồ đào,viêm nội nhãn, viêm mủ tồn nhãn cầu, có phải bỏ nhãn cầu Dự phòng: chuẩn bị tốt người bệnh.Thực hện triệt để vô khuẩn trước sau mổ; ý mắt ghép lẫn miếng ghép Xử trí: tiêm truyền kháng sinh, cortison ( hemisuccinat cortison ) +Miếng ghép bị phù sưng lên; biến chứng đặc biệt nặng kèm theo tăng nhẵn áp, thường dẫn đến hậu miếng ghép bị đục, Để làm giảm phù miếng ghép dùng: - Glycero ( uống ) - Nhỏ cortison, uống prednisolon Miếng ghép kênh phải: - Băng ép, - Cho uống acetazolamid Nếu miếng ghép kênh nhiều: phải khâu lại miếng ghép + Mống mắt dính vào miếng ghép: Biến chứng gây tăng nhãn áp hay làm đục miếng ghép Nguyên nhân do: - Vết mổ hở, - Viêm nhiễm Đề phòng cách: - Khâu miếng ghép kính hiển vi phẩu thuật, - Sau ghép, bơm tiền phòng, - Sử dụng, lúc kháng sinh cortison Xử trí: Mở giác mạc rìa, lách que dẹt tách dính Chỉ nên thực kỹ thuật sau ghép 10 ngày phải dự phòng chảy máu + Tăng nhãn áp thứ phát: hay gặp sau ghép sẹo dĩnh Biến chứng nguy hiểm gặp (trên 5% theo Nguyễn Duy Hoà C.S 1964) 68 Xử trí bằng: - Acetazolamid - Phẫu thuật rò + Bệnh miếng ghép: bệnh miếng ghép phản ứng bồ đào chứng tỏ có phản ứng miễn dịch mạnh người nhận miếng ghép Bệnh thường xuất chậm, sau nhiều tuần, chí nhiều tháng sau ghép Biểu bệnh miếng ghép đục dần Wecker (1971) cho bệnh phát muộn tế bào biểu mô miếng ghép xảy vài ngày sau ghép + Tân mạch bò vào miếng ghép Đây loại biến chứng chậm, khó chữa để muộn Các mạch nhỏ xâm nhập từ rìa vào, lớp nơng lớp sâu giác mạc, dần kéo theo thẩm lậu làm miếng ghép bị đục Xử trí: Áp tia bê ta 69 ... mắt hột (trước mổ - Làm tốt cơng tác vơ khuẩn - Xử trí: - Sau mổ ngưịi bệnh bị sốt, mí mắt đau nhức, sưng đỏ, vết mổ bẩn có mủ, lập túc phải: - Sử dụng kháng sinh liều cao - Rửa vết mổ, cắt lọc... chức sụn mi trưóc cắt sụn - Sau mổ phải làm cho hai mép sụn ép sát 6.2.3.Viêm bờ mi mạn tính Thưòng gặp mổ quặm mắt bị quặm tái phát bị viêm mổ mắt người già, sau mổ vài ba tuần, bò mi bị đày lên,... lác cao, mổ gây song thị dai dẳng khó chịu - MỘT SỐ NGUYÊN TẮC VỀ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT 1.1 BAO GIỜ THÌ NÊN MỔ? Nên mổ sớm trước tuổi để phục hồi thị giác hai mắt Đối với trẻ em trước mổ nên điều