BSNT Nghiêm Huyền Trang, ThS BS Lương Quốc Chính NGỘ ĐỘC THUỐC GÂY TÊ CỤC BỘ BSNT Nghiêm Huyền Trang1 , ThS BS Lương Quốc Chính2 [1] Bác sĩ Nội trú (BSNT) K40 - Chuyên ngành Truyền nhiễm, ĐH Y Hà Nội [2] Khoa Cấp cứu A9, Bệnh viện Bạch Mai Nguồn dịch: Local Anesthetic Toxicity - Medscape A TỔNG QUAN I NHỮNG ĐIỀU CẦN THIẾT TRONG THỰC HÀNH Trong hầu hết trường hợp, gây tê cục an toàn, nhiên gây ngộ độc sử dụng không thích hợp Và sử dụng thích hợp gây phản ứng phụ không mong muốn Độc tính thuốc gây tê cục thuốc gây tê thẩm thấu có tác dụng chỗ toàn thân Phần lớn độc tính toàn thân thuốc gây tê thường ảnh hưởng tới hệ thần kinh trung ương hệ tim mạch Dấu hiệu triệu chứng Các biểu điển hình ngộ độc thuốc gây tê cục xảy từ đến phút sau tiêm, dao động từ 30 giây tới 60 phút[1] Các biểu độc tính phân loại sau: + Hệ thần kinh trung ương + Hệ tim mạch + Hệ tạo máu + Dị ứng + Mô chỗ Biểu thần kinh trung ương Về kinh điển, ngộ độc hệ thống bắt đầu với triệu chứng kích thích thần kinh trung ương như: + Tê quanh miệng và/hoặc lưỡi + Vị kim loại http://bacsinoitru.vn BSNT Nghiêm Huyền Trang, ThS BS Lương Quốc Chính + Đau đầu nhẹ + Hoa mắt, chóng mặt, choáng váng + Rối loạn thị giác thính giác (khó tập trung ù tai) + Mất định hướng + Tình trạng ngủ gà Với liều cao hơn, thần kinh trung ương trạng thái bị kích thích nhanh chóng chuyển sang trạng thái ức chế, có biểu sau: + Co quắp + Co giật + Bất tỉnh + Hôn mê + Suy hô hấp, ngừng hô hấp + Suy tuần hoàn, ngừng tuần hoàn Biểu tim mạch + Đau ngực + Khó thở + Đánh trống ngực + Đau đầu nhẹ + Toát mồ hôi + Hạ huyết áp + Ngất xỉu Biểu huyết học Methemoglobin thường gặp trường hợp sử dụng benzocain; nhiên, có trường hợp sử dụng lidocain prilocain Ở mức độ thấp (1-3%), methemoglobin triệu chứng, mức độ cao (1040%) xuất triệu chứng như: + Tím + Đổi màu da (xám) + Thở nhanh + Khó thở http://bacsinoitru.vn BSNT Nghiêm Huyền Trang, ThS BS Lương Quốc Chính + Suy giảm khả thực tập thể dục (exercise intolerance) + Mệt mỏi + Hoa mắt, ngất xỉu + Yếu Biểu dị ứng + Ban đỏ + Mày đay + Sốc phản vệ (rất hiếm) 1.2 Chẩn đoán Một bệnh nhân bị nghi ngờ ngộ độc thuốc gây tê cục cần đánh giá kĩ lâm sàng Có thể tiến hành đo nồng độ thuốc gây tê máu nồng độ máu không tương quan với độc tính lấy máu không thời điểm Việc thực phương pháp chẩn đoán hình ảnh cần định dựa vào toàn đặc điểm lâm sàng Ví dụ, bệnh nhân co giật mà không rõ nguyên nhân, cần cân nhắc cho bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính sọ não 1.3 Xử trí Chú ý nguy đe dọa đường thở, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim tiền triệu co giật Khi loại trừ nguyên nhân gây triệu chứng bệnh nhân, bắt đầu tiến hành xử trí triệu chứng đặc hiệu Xử trí ngộ độc thuốc gây tê cục tiến hành sau[1]: + Kiểm soát đường thở + Giảm co giật (benzodiazepin) + Xử trí rối loạn nhịp tim + Liệu pháp lipid http://bacsinoitru.vn BSNT Nghiêm Huyền Trang, ThS BS Lương Quốc Chính II CƠ SỞ LÝ THUYẾT Trong hầu hết trường hợp, gây tê cục an toàn, nhiên gây ngộ độc sử dụng không thích hợp Và sử dụng thích hợp gây tác dụng không mong muốn Các tác dụng phụ thường xuất nồng độ chất gây tê cao huyết thanh, nguyên nhân sau: + Vô tình tiêm thuốc vào mạch máu + Quá liều thuốc tốc độ tiêm + Thuốc thải trừ chậm + Tiêm vào tổ chức nhiều mạch máu Các yếu tố phía bệnh nhân góp phần ảnh hưởng tới độc tính Ví dụ, lidocain chuyển hoá qua gan, suy gan làm tăng nguy gây độc Lidocain gắn với protein nên tình trạng protein máu thấp làm tăng nguy Toan chuyển hoá làm tăng nguy góp phần thúc đẩy cho phân tách lidocain khỏi protein huyết tương Tương tác với thuốc khác (như cimetidin, chẹn beta giao cảm) ảnh hưởng tới nồng độ lidocain máu Độc tính thuốc gây tê cục thuốc gây tê thẩm thấu tác dụng chỗ toàn thân Tác dụng phụ thuốc gây tê cục bao gồm biểu thần kinh-mạch máu cảm giác kéo dài dị cảm, chí không phục hồi Phần lớn độc tính toàn thân thuốc gây tê thường ảnh hưởng tới hệ thần kinh trung ương hệ tim mạch Dùng đồng thời với thuốc khác benzodiazepin làm lu mờ triệu chứng thần kinh trung ương, có triệu chứng tim mạch Trường hợp gặp (< 1%), thuốc gây tê cục ảnh hưởng tới hệ thống miễn dịch, sinh phản ứng dị ứng qua trung gian IgE Phần lớn trường hợp có liên quan tới sử dụng chất amino este Một số thuốc gây tê, điển hình benzocain, độc với hệ tạo máu, gây methemoglobin http://bacsinoitru.vn BSNT Nghiêm Huyền Trang, ThS BS Lương Quốc Chính Độc tính hệ thần kinh trung ương có pha Pha sớm, thần kinh trung ương bị kích thích với triệu chứng co giật Pha sau có biểu ức chế thần kinh trung ương ngừng co giật xuất ý thức, suy hô hấp ngừng thở Khi nồng độ thuốc gây tê cục cao chút bắt đầu tác động tới hệ tim mạch Những tác động bao gồm rối loạn nhịp tim vòng vào lại Nhịp nhanh thất xảy bệnh nhân có rối loạn nhịp nhĩ Xử trí ngộ độc thuốc gây tê cục bao gồm[1]: + Kiểm soát đường thở + Giảm co giật + Xử trí rối loạn nhịp tim + Liệu pháp lipid III CƠ CHẾ BỆNH SINH Thời gian khởi phát, hiệu lực thời gian tác dụng thuốc gây tê cục xác định pKa thuốc, độ hoà tan lipid, độ gắn với protein tác dụng giãn mạch, với pH mô Tăng liều việc sử dụng nồng độ cao để rút ngắn thời gian khởi phát làm tăng hiệu lực thời gian tác dụng, đồng thời làm tăng khả tác dụng phụ/phản ứng gây độc pKa thuốc yếu tố xác định thời gian khởi phát pKa thấp làm tăng độ thẩm thấu mô, rút ngắn thời gian khởi phát độ hoà tan lipid phân tử không ion hoá tăng lên pKa gần với pH làm tối ưu hoá độ thẩm thấu Ngoài ra, viêm nhiễm khoảng gian bào làm giảm pH làm chậm khởi phát tác dụng thuốc Vị trí tiêm yếu tố, thời gian khởi phát kéo dài vị trí mô dày vỏ dây thần kinh dày Các yếu tố sau ảnh hưởng tới mức độ tác dụng thuốc: + Hệ số phân tách cao (high partition coefficients) làm tăng tính ưa mỡ thúc đẩy thuốc gây tê vào màng lipid dây thần kinh, làm tăng hiệu lực thuốc http://bacsinoitru.vn BSNT Nghiêm Huyền Trang, ThS BS Lương Quốc Chính + Giãn mạch làm tăng tính thấm thành mạch, làm giảm nồng độ thuốc sẵn có chỗ giảm tác dụng thuốc + Bổ sung thêm epinephrin (adrenalin) natri bicarbonat làm tăng pH, làm tăng phân tử không ion hoá mà hòa tan lipid nhiều + Hầu hết thuốc gây tê cục có chứa chất bảo quản trộn với epinephrin; hỗn hợp này, pH điều chỉnh thấp để trì ổn định epinephrin chất chống oxy hoá Các yếu tố ảnh hưởng tới thời gian tác dụng: + Bổ sung epinephrin vào thuốc gây tê cục làm kéo dài thời gian tác dụng tác dụng co mạch giảm tính thấm hệ thống + Mức độ gắn protein chủ yếu ảnh hưởng tới thời gian tác dụng, gắn nhiều với protein làm kéo dài thời gian tác dụng + Tăng pH (bằng natri bicarbonat) kéo dài thời gian tác dụng Nồng độ độ pha loãng thuốc gây tê Nồng độ thuốc thể phần trăm (ví dụ, bupivacain 0,25%, lidocain 1%) Phần trăm đo gam 100mL (ví dụ, 1% tức 1g/100mL [1000mg/100mL], 10mg/mL) Để tính nhanh nồng độ theo đơn vị mg/mL từ phần trăm, cần chuyển vị trí dấu phẩy sang phải đơn vị, theo ví dụ sau: + Bupivacain 0,25% = 2,5 mg/mL + Lidocain 1% = 10 mg/mL Khi có epinephrin kết hợp dung dịch thuốc gây tê, kết tính độ pha loãng (ví dụ, 1:100000), sau: + 1:1000 nghĩa mg mL (0,1%) + 1:10000 nghĩa mg 10 mL (0,01%) + 1:2000 nghĩa mg mL (0,05%) + 1:20000 nghĩa mg 20 mL (0,005%) + 0,1 mL epinephrin nồng độ 1:1000 thêm vào 9,9 mL dung dịch thuốc gây tê = epinephrin nồng độ 1:100000 0,01mg/mL http://bacsinoitru.vn BSNT Nghiêm Huyền Trang, ThS BS Lương Quốc Chính Với độ pha loãng cao hơn, xem bảng Bảng Ví dụ nồng độ Epinephrin Thể tích pha loãng 1:100,000 (1 mg/100 mL) 1:200,000 (1 mg/200 mL) mL 0.01 mg 0.005 mg mL 0.05 mg 0.025 mg 10 mL 0.1 mg 0.05 mg 20 mL 0.2 mg 0.1 mg Ví dụ: 50 mL lidocain 1% với epinephrin 1:100000 chứa lidocain 500 mg epinephrin 0,5 mg Cơ chế gây độc Ngộ độc thần kinh trung ương thuốc gây tê cục khởi đầu có biểu kích thích thần kinh trung ương sau biểu ức chế thần kinh trung ương Tác dụng hai pha xảy thuốc gây tê lúc đầu chặn đường thần kinh trung ương ức chế (gây kích thích) sau chặn hai đường ức chế kích thích (gây ức chế toàn hệ thần kinh trung ương) Tác dụng hệ tim mạch xảy thuốc gây tê chẹn kênh natri theo chế vào-nhanh, ra-chậm, ảnh hưởng dẫn truyền xung động qua tim mô thần kinh Tại tim, làm giảm Vmax (ví dụ: tốc độ khử cực pha điện hoạt động tim) dẫn tới rối loạn nhịp vòng vào lại Ngoài ra, dẫn truyền qua nút xoang nút nhĩ thất bị chặn lại IV NGUYÊN NHÂN Thuốc gây tê cục chia làm nhóm: loại este loại amide Xem bảng Nhiều trường hợp tử vong độc tính bupivacain lên tim mạch dẫn tới việc tìm kiếm loại thuốc gây tê cục tác dụng kéo dài độc Và tìm kiếm mở hướng phát triển levobupivacain ropivacain http://bacsinoitru.vn BSNT Nghiêm Huyền Trang, ThS BS Lương Quốc Chính Bảng Các thuốc gây tê cục thường dùng đường thẩm thấu Các thuốc Thời gian tác dụng Hướng dẫn liều tối đa (Tổng liều tiêm cộng dồn liệu trình*) Ngắn (15-60 phút) mg/kg; không 350-600 mg Chloroprocain (Nesacain) Ngắn (15-30 phút) Không có epinephrin: 11 mg/kg; không 800 mg tổng liều Ester Procain(Novocain) Có epinephrin: 14 mg/kg; không 1000 mg Amide Lidocain(Xylocain) Trung bình (30-60 phút) Không có epinephrin: 4.5 mg/kg; không 300 mg Lidocain chứa epinephrin Dài (120-360 phút) Có epinephrine: mg/kg Mepivacain (Polocain, Carbocain) Trung bình (45-90 phút) Dài (120-360 phút chứa epinephrin) mg/kg; không 400 mg Bupivacain (Marcain) Dài (120-240 phút) Không có epinephrin: 2.5 mg/kg; không 175 mg tổng liều Bupivacain chứa epinephrin Dài (180-420 phút) Có epinephrin: Không 225 mg tổng liều Etidocain (Duranest) Dài (120-180 phút) Không có epinephrin: 0.4 mg/kg; không 300 mg tổng liều Có epinephrine: mg/kg Hiện không dùng Mỹ Prilocain (Citanest) Trung bình (30-90 phút) Trọng lượng < 70 kg: mg/kg; không 500 mg Trọng lượng >70 kg: 600 mg Ropivacain (Naropin) Dài (120-360 phút) mg; không 200 mg cho khối lượng nhỏ thần kinh * Không sử dụng nha khoa, dùng liều nhỏ tăng dần, dùng liều nhỏ nồng độ thấp phù hợp để đạt hiệu mong muốn, tránh tiêm nhanh http://bacsinoitru.vn BSNT Nghiêm Huyền Trang, ThS BS Lương Quốc Chính Bupivacain hỗn hợp racemic tỉ lệ 50:50 R-(+)-enantiomer quay phải S-(-)-enantiomer quay trái Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy S-(-)-enantiomer, levobupivacain có khả gây độc cho hệ thần kinh trung ương hệ tim mạch Đặc biệt, liều gây chết tiêm tĩnh mạch levobupivacain cao gần 78% so với liều gây chết R-(+)enantiomer Một số thử nghiệm lâm sàng khác vào năm 90 dẫn tới đời ropivacain vào năm 1996, chất S-(-)-enantiomer đơn Ropivacain, bupivacain, có khả phong bế thần kinh khác có phân ly cảm giác-vận động tốt liều thấp Loại amid tác dụng kéo dài loại thuốc gây tê cục phát triển với nghiên cứu độc tính rộng rãi ban đầu trước sử dụng lâm sàng Mặc dù ropivacain có khả gây độc tính cấp thần kinh trung ương tim mạch, tỉ lệ xảy thấp Độc tính thuốc gây tê cục xảy vô tình tiêm vào lòng mạch sai liều Tiêm vào lòng mạch gây ngộ độc kể liều thuốc gây tê khoảng liều khuyến cáo Liều tối thiểu thuốc gây tê gây tác dụng phụ liệt kê Bảng Bảng Liều gây độc tối thiểu thuốc gây tê cục người theo đường tĩnh mạch[2] Thuốc Liều gây độc tối thiểu (mg/kg) Procain 19.2 Tetracain 2.5 Chloroprocain 22.8 Lidocain 6.4 Mepivacain 9.8 Bupivacain 1.6 Etidocain 3.4 http://bacsinoitru.vn BSNT Nghiêm Huyền Trang, ThS BS Lương Quốc Chính Ngoài liều cao, tốc độ tiêm nhanh tăng nguy gây tác dụng phụ thuốc gây tê cục Các yếu tố bệnh nhân làm tăng nguy như: + Tổn thương thận gan + Toan chuyển hoá toan hô hấp + Có block tim bệnh lý tim trước + Mang thai + Tuổi + Giảm oxy máu V DỊCH TỄ Tần suất ngộ độc thuốc gây tê cục khó xác định chúng sử dụng rộng rãi nhiều hoàn cảnh khác nhau, phần lớn tác dụng phụ không báo cáo Ngộ độc toàn thân thuốc gây tê cục xảy với tỉ lệ 1:1000 trường hợp chẹn thần kinh ngoại vi, nhiên, phần lớn bệnh nhân có triệu chứng nhẹ mang tính chủ quan.[1] Tại Mỹ năm 2013, theo Hiệp hội trung tâm chống độc Mỹ (AAPCC), 1238 trường hợp ngộ độc lidocain báo cáo với 3849 trường hợp tiếp xúc với loại thuốc gây tê cục và/hoặc dạng bôi không rõ khác.[3] Trong số trường hợp ngộ độc lidocain AAPCC báo cao, có 514 trường hợp trẻ tuổi VI TIÊN LƯỢNG Nếu đảm bảo cung cấp đủ oxy, thông khí cung lượng tim tốt, bệnh nhân hồi phục hoàn toàn mà di chứng Nếu không điều trị, ngộ độc thuốc gây tê cục dẫn tới co giật, suy hô hấp/ngừng thở, tụt huyết áp, suy tuần hoàn, ngừng tuần hoàn tử vong Theo báo cáo thường niên Hệ thống liệu Chống độc Quốc gia AAPCC năm 2013, số trường hợp tiếp xúc với lidocain có 150 ca nhẹ, 67 ca trung bình, 14 ca nặng ca tử vong.[3] http://bacsinoitru.vn BSNT Nghiêm Huyền Trang, ThS BS Lương Quốc Chính tiêm bệnh nhân khó thực theo hướng dẫn hay ngồi không vững (như trẻ nhỏ, người có vấn đề tâm thần) Tuy nhiên, độc tính nghiêm trọng (ví dụ co giật, tử vong tim) sau sử dụng cocain dạng bôi mô tả, đặc biệt trẻ sơ sinh trẻ nhỏ Vì độc tính này, chi phí vấn đề pháp lý khác, cocain không khuyến cáo sử dụng để gây tê cục Hỗn hợp đời thay cocain dung dịch lidocain 4% (lidocain, epinephrin, tetracain) tính an toàn vượt trội sử dụng cho vết thương da hở Tuy nhiên, không sử dụng dung dịch cho vết thương với nguồn cấp máu tiểu động mạch tận C CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT + Sốc phản vệ + Rối loạn lo âu + Ngộ độc cocain + Rối loạn tâm thần D TIẾP CẬN BỆNH NHÂN Một bệnh nhân bị nghi ngờ ngộ độc thuốc gây tê cục cần đánh giá cẩn thận lâm sàng Đo nồng độ thuốc gây tê máu nồng độ máu không tương quan với độc tính không lấy mẫu máu thời điểm Việc thực phương pháp chẩn đoán hình ảnh cần định dựa vào tranh lâm sàng toàn cảnh Ví dụ, bệnh nhân co giật mà không rõ nguyên nhân, cần cân nhắc cho bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính sọ não Đặt đường truyền tĩnh mạch Kiểm soát đường thở, cần đặt nội khí quản http://bacsinoitru.vn BSNT Nghiêm Huyền Trang, ThS BS Lương Quốc Chính E ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI I TIẾP CẬN BỆNH NHÂN Với bệnh nhân bị nghi ngờ bị ngộ độc thuốc gây tê cục bộ, bước ổn định chức sống Nếu dấu hiệu triệu chứng tiến triển tiêm truyền thuốc gây tê cục bộ, ngừng tiêm truyền chuẩn bị xử trí tình xảy Cung cấp đủ oxy cách cho bệnh thân thở mask thở qua nội khí quản Chú ý đường thở, hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim tiền triệu co giật Khi triệu chứng bệnh nhân loại trừ nguyên nhân xảy bắt đầu tiến hành xử trí triệu chứng đặc hiệu Benzodiazepin lựa chọn kiểm soát co giật Propofol điều trị co giật có nguy gây độc tim mạch Nếu co giật kéo dài cần dùng thuốc ức chế thần kinh (ví dụ thuốc chứa succinylcholin) Những trường hợp nặng, cần kiểm soát tốt tuần hoàn, truyền tĩnh mạch dùng thuốc co mạch cần Có thể dùng thêm liều nhỏ epinephrin Không khuyến cáo sử dụng vasopressin Thiếu oxy máu toan chuyển hoá làm tăng độc tính tim mạch lidocain thuốc gây tê cục khác Kiểm soát sớm co giật hỗ trợ đường thở tích cực để điều trị thiếu oxy máu toan chuyển hoá, phòng ngừa ngừng tim Cân nhắc sử dụng natri bicarbonat để điều trị toan chuyển hoá nặng Ngừng tim ngộ độc thuốc gây tê cục biến chứng gặp dễ nhận thấy, xảy trường hợp liều số lượng lớn, đặc biệt vô tình tiêm vào lòng mạch Bệnh nhân có tiên lượng tốt kiểm soát tốt tuần hoàn trước xảy thiếu oxy máu Vì cần hồi sức tích cực hầu hết trường hợp Tim phổi nhân tạo có hiệu điều trị ngừng tim ngộ độc thuốc gây tê cục bộ.[5] http://bacsinoitru.vn BSNT Nghiêm Huyền Trang, ThS BS Lương Quốc Chính Càng ngày có nhiều chứng cho truyền tĩnh mạch nhũ tương lipid đảo ngược tác dụng thuốc gây tê cục tim mạch thần kinh Mặc dù nghiên cứu mù người có nhiều nghiên cứu động vật ca lâm sàng báo cáo có kết khả quan Thật vậy, ca lâm sàng hỗ trợ cho việc sử dụng lipid sớm bệnh nhân có dấu hiệu ban đầu nghi ngờ ngộ độc thuốc gây tê cục rối loạn nhịp tim, co giật kéo dài biểu ngộ độc tiến triển khác.[1] Những biểu ngộ độc gặp phản ứng dị ứng tác dụng hệ tạo máu Có thể điều trị dị ứng diphenhydramin, epinephrin corticoid với trường hợp nặng Methemoglobin ban đầu cần xử trí theo triệu chứng Hướng xử trí tuỳ thuộc nồng độ methemoglobin máu; sử dụng xanh methylen thở oxy nồng độ cao ca nặng Độc tính thiếu máu cục độc tính thần kinh cục xuất hiện, điển hình chi với thuốc gây tê kéo dài có chứa epinephrin Nghi ngờ tổn thương thần kinh cần hội chẩn chuyên khoa thần kinh cấp cứu Nếu có tổn thương mạch máu, chẳng hạn thiếu máu chi, cần hội chẩn bác sĩ phẫu thuật mạch máu Liệu pháp thoát mạch (extravasation) (ví dụ chườm ấm, phentolamin, kem nitroglycerin) nên sử dụng ban đầu có độc tính mạch máu cục Bệnh nhân có phản ứng kéo dài chưa giải cần nằm giường theo dõi sát, đánh giá sâu điều trị Những bệnh nhân ổn định, có phản ứng phụ nhẹ, dễ kiểm soát viện theo dõi ngoại trú Cuối cùng, phòng ngừa ngộ độc thuốc gây tê cục luôn vấn đề quan tâm Mặc dù tất phản ứng phụ lường trước được, biến chứng giảm thiếu tối đa cách tuân thủ nghiêm ngặt hướng dẫn sử dụng liều thuốc gây mê, xác định bệnh nhân có nguy cao thực thủ thuật gây mê cách để tránh tiêm nội mạch không cẩn thận http://bacsinoitru.vn BSNT Nghiêm Huyền Trang, ThS BS Lương Quốc Chính Hướng dẫn (Guideline) Hướng dẫn xử trí ngộ độc thuốc gây tê cục công bố tổ chức sau: + Hội Gây tê vùng Y học Đau Mỹ (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine [ASRA])[1] + Hiệp hội Bác sĩ gây mê Anh Ireland (Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland [AAGBI])[6] + Hội đồng Hồi sức Anh (Resuscitation Council of the UK)[7] II ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC THẦN KINH TRUNG ƯƠNG Điều trị biến chứng ngộ độc hệ thần kinh trung ương bàn cãi Điều trị thành công co giật với benzodiazepin barbiturat (ví dụ: phenobarbital); báo cáo trường hợp tiêm tĩnh mạch 1mg/kg propofol (Diprivan) 2mg/kg thiopental (Pentothal) thành công việc cắt giật thuốc gây tê cục co quắp Hội Gây tê vùng Y học Đau Mỹ (ASRA) khuyến cáo benzodiazepin lựa chọn điều trị co giật thuốc gây tê cục thuốc gây suy tim Nếu co giật dù sử dụng benzodiazepin, ASRA khuyến cáo dùng liều nhỏ succinylcholin loại thuốc ức chế thần kinh tương tự để giảm thiểu tối đa tình trạng toan hoá thiếu oxy máu.[1] Khi sử dụng thuốc ức chế thần kinh cần đặt nội khí quản Nếu không sẵn có benzodiazepin, ASRA cân nhắc sử dụng propofol thiopental thay ý cần sử dụng liều thấp có hiệu chúng có khả làm hạ huyết áp ngừng tim.[1] Đặc biệt, propofol không nên sử dụng bệnh nhân huyết động không ổn định làm chậm nhịp tim III ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC TIM MẠCH PR, QRS QT kéo dài gây nhịp nhanh vòng vào lại với đường dẫn truyền bất thường báo trước độc tính tim mạch Hồi sức tim bệnh http://bacsinoitru.vn BSNT Nghiêm Huyền Trang, ThS BS Lương Quốc Chính nhân khó kéo dài (30-45 phút) số loại thuốc gây mê tan nhiều lipid đòi hỏi thời gian phân bố lại dài Tuy nhiên số bệnh nhân điều trị thành công với quy trình hồi sức tim phổi (CPR) Nếu có ngừng tim, ASRA khuyến cáo sử dụng Phương pháp hỗ trợ tim nâng cao chuẩn hoá với thay đổi sau: + Nếu sử dụng epinephrin, dùng liều nhỏ ban đầu (thêm 10-100 μg người lớn) + Không khuyến cáo sử dụng vasopressin + Tránh sử dụng chẹn kênh calci chẹn beta giao cảm + Nếu rối loạn nhịp thất tiến triển, sử dụng amiodarone Ở bệnh nhân ngộ độc tim, tránh sử dụng lidocain thuốc chống loạn nhịp nhóm IB (ví dụ mexiletin, tocainid) điều cốt yếu làm nặng tình trạng bệnh Lidocain sử dụng thành công cho trường hợp rối loạn nhịp bupivacain độc tính phụ thần kinh trung ương mối quan tâm lớn Ở bệnh nhân không đáp ứng với phương pháp hồi sức tiêu chuẩn, số trường hợp sử dụng máy điều chỉnh nhịp tim tim phổi nhân tạo cải thiện tình hình.[2] Tim phổi nhân tạo sử dụng liệu pháp điều trị cầu nối nồng độ thuốc gây tê cục mô không nữa.[1] Trong nghiên cứu Hàn Quốc, bolus kết hợp glucose, insulin kali đạt thành công việc đảo ngược tình trạng suy tuần hoàn bupivacain.[8] Tuy nhiên, liều đơn vị/kg insulin sử dụng protocol thách thức lâm sàng dự bác sĩ liều cao bất thường Tại Trung Quốc, shenfu, dẫn xuất loại thảo dược truyền thống Trung Quốc, chứng minh có tác dụng giảm độc tính bupivacain thần kinh trung ương tim mạch chuột.[9] http://bacsinoitru.vn BSNT Nghiêm Huyền Trang, ThS BS Lương Quốc Chính IV LIỆU PHÁP NHŨ TƯƠNG LIPID Truyền tĩnh mạch dung dịch nhũ tương lipid 20% (ví dụ Intralipid 20%) phần thiếu điều trị ngộ độc toàn thân thuốc gây tê cục bộ, đặc biệt trường hợp ngừng tim không đáp ứng với liệu pháp điều trị tiêu chuẩn ASRA khuyến cáo sử dụng liệu pháp nhũ tương lipid (lipid emulsion therapy) có dấu hiệu ngộ độc toàn thân thuốc gây tê cục bộ, sau xử trí tốt đường thở.[1] Hình Cơ chế hồi sức lipid Xem chi tiết: lipid sink hypothesis Người ta cho truyền lipid tạo giai đoạn lipid kéo phân tử hòa tan lipid khỏi huyết tương (giả thuyết gột rửa lipid [lipid sink hypothesis]) Việc kích thích chuyển hoá lượng đóng vai trò định.[10] Một nghiên cứu phòng thí nghiệm chứng minh số thành phần thuốc gây tê tan nhiều lipid có khả gắn cao.[11] http://bacsinoitru.vn BSNT Nghiêm Huyền Trang, ThS BS Lương Quốc Chính Trong nghiên cứu động vật, Weinberg cộng chứng minh tác dụng hiệu truyền lipid hồi sức ngừng tim bupivacain.[12, 13] Rosenblatt đồng nghiệp người báo cáo việc truyền lipid 20% để hồi sức bệnh nhân ngừng tim kéo dài sau chẹn vùng gian bậc thang (interscalene block) bupivacaine mepivacaine.[14] Một số ca lâm sàng sau nhà nghiên cứu báo cáo thành công việc sử dụng lipid điều trị độc tính tim mạch thần kinh bao gồm vô tâm thu, suy tuần hoàn co giật Các thuốc gây tê cục sử dụng ca ropivacain, mepivacain, prilocain, levobupivacain.[15-20] Marwick đồng nghiệp báo cáo ca thành công sử dụng liệu pháp lipid điều trị ngộ độc toàn thân tái phát sau 40 phút Nếu sẵn lipid, sử dụng amiodaron điều trị cho trường hợp rối loạn nhịp tim tái phát Điều tầm quan trọng lượng đủ lipid có sẵn (1000mL) tiến hành gây tê cục bộ.[21] Weinberg đồng nghiệp sử dụng mô hình động vật liều bupivacain cho thấy liệu pháp lipid làm tăng cường hồi phục huyết động chuyển hoá sau ngừng tim bupivacain epinephrin hay vasopressin.[22, 23] Cả hai thuốc co mạch gây hậu bất lợi Tuy nhiên vài câu hỏi nghiên cứu đặt hiệu điều trị lipid rescue Mayr cộng nghiên cứu độc tính bupivacain mô hình lợn, vasopressin kết hợp với epinephrin có áp lực tưới máu mạch vành cao hồi sức tim phổi tỉ lệ sống sót thời gian ngắn tốt nhũ tương lipid.[24] Harvey cộng thấy nhũ tương lipid/ACLS có áp lực tưới máu mạch vành thấp tỉ lệ tuần hoàn tự phát thấp so với ACLS đơn mô hình thỏ bị ngừng tim ngạt.[25] Liều khuyến cáo Liệu pháp nhũ tương lipid thực dung dịch lipid 20%.[7] Ban đầu, tiêm liều lớn 1,5mL/kg phút.[26, 6, 27, 1] Sau truyền với tốc độ 0,25 mL/kg/phút 20 phút,[6] 30-60 phút,[26] huyết http://bacsinoitru.vn BSNT Nghiêm Huyền Trang, ThS BS Lương Quốc Chính động ổn định.[27] Một huyết động ổn định, nên truyền tiếp 10 phút nữa.[1] Nếu liều không đáp ứng được, có vài lựa chọn khác Lặp lại liều lớn lần, khoảng cách lần phút,[6] lặp lại phút/lần mạch ổn định.[27] Cách khác truyền tốc độ tăng lên (ví dụ tới 0,5mL/kg/phút 10 phút[6]) Giới hạn dung dịch nhũ tương lipid khuyến cáo xấp xỉ 10 mL/kg 30 phút đầu tiên.[1] Lưu ý propofol thành phần lipid có dung dịch nhũ tương lipid 10%, cần sử dụng liều nhũ tương lipid thích hợp để tránh liều propofol (theo gram), propofol chống định có độc tính tim mạch V ĐIỀU TRỊ PHẢN ỨNG DỊ ỨNG Mặc dù phản ứng dị ứng xảy cần phải điều trị trường hợp nặng Phản ứng da nhẹ cần uống tiêm tĩnh mạch diphenhydramin (Benadryl, 25-50 mg cho người lớn, mg/kg cho trẻ em) Với trường hợp dị ứng nặng hơn, tiêm da enpinephrin (0,3ML pha loãng 1:1000) theo dõi sát Trường hợp dị ứng nghiêm trọng (ví dụ suy hô hấp, hạ huyết áp), nên sử dụng corticosteroid (tiêm tĩnh mạch 125 mg methylprednisolon uống 60 mg prenison) VI DỰ PHÒNG Những gợi ý sau giúp tránh khỏi biến chứng liên quan việc sử dụng thuốc gây tê cục bộ, đặc biệt với bệnh nhân khoa cấp cứu: + Chú ý hỏi ghi chép thông tin tiền sử phản ứng với thuốc gây tê + Ghi lại số lượng loại thuốc gây tê sử dụng thủ thuật + Luôn hỏi tiền sử khám để xác định nguy dị ứng + Không sử dụng thuốc chống loạn nhịp tim nhóm IB (kể phenytoin) điều trị co giật hay chống loạn nhịp khả gây ngộ độc cocain http://bacsinoitru.vn BSNT Nghiêm Huyền Trang, ThS BS Lương Quốc Chính + Để ý dấu hiệu thần kinh triệu chứng cho ngộ độc thuốc gây tê + Những bệnh nhân có triệu chứng nặng cần nhập viện theo dõi Cần biết liều độc thuốc gây tê cục Sử dụng nồng độ lượng thuốc gây tê cục thấp mà có tác dụng Thêm epinephrin với tỉ lệ 1:200000 nhằm giảm hấp thu thuốc qua mạch máu qua chế co mạch Mô tả triệu chứng sớm liều thuốc gây tê cục cho bệnh nhân, hướng dẫn họ thống báo cho bác sĩ họ có triệu chứng Cần chắn bệnh nhân hiểu tác dụng thuốc nói với bác sĩ chúng xảy Kỹ thuật tiêm cẩn thận giúp phòng tránh phản ứng gây độc Với liều lớn, cần tiêm chậm (> mL), tiêm mL/lần, dừng tiêm hút kiểm tra xem có máu xi lanh sau tiêm mL Tiêm thuốc gây tê theo kĩ thuật giảm lượng lớn thuốc tiêm vào tĩnh mạch Luôn giao tiếp với bệnh nhân thực thủ thuật để phát triệu chứng sớm rối loạn ngôn ngữ triệu chứng khác nặng hơn, chẳng hạn thay đổi tình trạng ý thức Benzodiazepin làm tăng ngưỡng biểu triệu chứng thần kinh trung ương không ảnh hưởng tới biểu tim mạch, sử dụng benzodiazepin liều cao trực tiếp dẫn tới tiến triển độc tính tim mạch mà biểu báo trước thần kinh trung ương Hướng dẫn liều Nồng độ thuốc gây tê cục thấp thường sử dụng loại thẩm thấu Sự khác liều thuốc gây tê cục phụ thuộc vào thủ thuật, mức độ gây tê cần thiết hoàn cảnh bệnh nhân Giảm liều cần định cho bệnh nhân sau: + Bệnh nhân suy nhược cấp tính http://bacsinoitru.vn BSNT Nghiêm Huyền Trang, ThS BS Lương Quốc Chính + Trẻ nhỏ người già + Bệnh gan, xơ vữa động mạch bệnh động mạch tắc nghẽn F THUỐC I TÓM TẮT VỀ THUỐC Mục đích sử dụng thuốc với bệnh nhân ngộ độc thần kinh thuốc gây tê cục ngừng biểu não thần kinh 1.1 Thuốc chống co giật, Barbiturate 1.1.1 Tóm tắt Được sử dụng để cắt co giật 1.1.2 Pentobarbital (Nembutal) Pentobarbital loại barbiturate tác dụng ngắn có tác dụng an thần, gây ngủ, chống co giật, pentobarbital tạo tất mức độ thay đổi tâm thần hệ thần kinh trung ương 1.1.3 Phenobarbital (Luminal) Phenobarbital can thiệp vào đường truyền xung động thần kinh từ đồi thị lên vỏ não Trong trường hợp cấp cứu, phenobarbital sử dụng để cắt giật benzodiazepin thất bại 1.2 Thuốc giải lo âu, Benzodiazepin 1.2.1 Tóm tắt Được sử dụng để cắt giật cách gắn với vị trí thụ thể đặc hiệu, làm tăng hiệu gamma-aminobenzoic acid (GABA), giảm chất dẫn truyền ức chế GABA chất dẫn truyền ức chế khác http://bacsinoitru.vn BSNT Nghiêm Huyền Trang, ThS BS Lương Quốc Chính 1.2.2 Diazepam (Valium, Diastat, Diastat AcuDial) Diazepam giảm chức tất chặng thần kinh trung ương (ví dụ hệ viền hệ lưới), diazepam làm tăng hoạt động GABA Diazepam làm giảm giật cắt giật Liều phụ thuộc bệnh nhân cần ý tăng liều để đề phòng tác dụng phụ 1.2.3 Midazolam Midazolam giảm chức tất chặng thần kinh trung ương (ví dụ hệ viền hệ lưới), midazolam làm tăng hoạt động GABA Midazolam làm giảm giật cắt giật Tác dụng midazolam ngắn mạnh so với diazepam Liều phụ thuộc bệnh nhân cần ý tăng liều để đề phòng tác dụng phụ 1.3 Thuốc chẹn thần kinh cơ, khử cực 1.3.1 Tóm tắt Được sử dụng để ngừng biểu thần kinh co giật 1.3.2 Succinylcholin (Anectine, Quelicin) Succinylcholin gây liệt hô hấp đường thở; bệnh nhân ngừng thở Vì trì thông thoáng đường thở thông khí điều kiện cần thiết tiên Tài liệu tham khảo [Guideline] Neal JM, Mulroy MF, Weinberg GL American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine checklist for managing local anesthetic systemic toxicity: 2012 version Reg Anesth Pain Med 2012 JanFeb 37(1):16-8 [Medline] [Full Text] http://bacsinoitru.vn BSNT Nghiêm Huyền Trang, ThS BS Lương Quốc Chính Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, et al 1507-17 Goldfrank's Toxicologic Emergencies 6th ed New York: McGraw-Hill; 1998 897-903 Mowry JB, Spyker DA, Cantilena LR Jr, McMillan N, Ford M 2013 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 31st Annual Report Clin Toxicol (Phila) 2014 Dec 52(10):1032-283 [Medline] [Full Text] Chang YY, Ho CM, Tsai SK Cardiac arrest after intraurethral administration of lidocaine J Formos Med Assoc 2005 Aug 104(8):6056 [Medline] Soltesz EG, van Pelt F, Byrne JG Emergent cardiopulmonary bypass for bupivacaine cardiotoxicity J Cardiothorac Vasc Anesth 2003 Jun 17(3):3578 [Medline] [Guideline] The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland Guidelines for the Management of Severe Local Anaesthetic Toxicity 2007 [Full Text] Leskiw U, Weinberg GL Lipid resuscitation for local anesthetic toxicity: is it really lifesaving? Curr Opin Anaesthesiol 2009 Oct 22(5):66771 [Medline] Kim JT, Jung CW, Lee KH The effect of insulin on the resuscitation of bupivacaine-induced severe cardiovascular toxicity in dogs Anesth Analg 2004 Sep 99(3):728-33, table of contents [Medline] Wang Q, Liu Y, Lei Y, et al Shenfu injection reduces toxicity of bupivacaine in rats Chin Med J (Engl) 2003 Sep 116(9):1382-5 [Medline] 10 Weinberg GL Lipid infusion therapy: translation to clinical practice Anesth Analg 2008 May 106(5):1340-2.[Medline] [Full Text] http://bacsinoitru.vn BSNT Nghiêm Huyền Trang, ThS BS Lương Quốc Chính 11 Mazoit JX, Le Guen R, Beloeil H, Benhamou D Binding of long-lasting local anesthetics to lipid emulsions.Anesthesiology 2009 Feb 110(2):3806 [Medline] 12 Weinberg GL, VadeBoncouer T, Ramaraju GA, Garcia-Amaro MF, Cwik MJ Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the doseresponse to bupivacaine-induced asystole in rats Anesthesiology 1998 Apr 88(4):1071-5 [Medline] 13 Weinberg G, Ripper R, Feinstein DL, Hoffman W Lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity Reg Anesth Pain Med 2003 May-Jun 28(3):198-202 [Medline] 14 Rosenblatt MA, Abel M, Fischer GW, Itzkovich CJ, Eisenkraft JB Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest Anesthesiology 2006 Jul 105(1):217-8 [Medline] 15 Litz RJ, Roessel T, Heller AR, Stehr SN Reversal of central nervous system and cardiac toxicity after local anesthetic intoxication by lipid emulsion injection Anesth Analg 2008 May 106(5):1575-7, table of contents [Medline] 16 Litz RJ, Popp M, Stehr SN, Koch T Successful resuscitation of a patient with ropivacaine-induced asystole after axillary plexus block using lipid infusion Anaesthesia 2006 Aug 61(8):800-1 [Medline] 17 Foxall G, McCahon R, Lamb J, Hardman JG, Bedforth NM Levobupivacaine-induced seizures and cardiovascular collapse treated with Intralipid Anaesthesia 2007 May 62(5):516-8 [Medline] 18 Zimmer C, Piepenbrink K, Riest G, Peters J [Cardiotoxic and neurotoxic effects after accidental intravascular bupivacaine administration Therapy with lidocaine propofol and lipid emulsion] Anaesthesist 2007 May 56(5):449-53 [Medline] http://bacsinoitru.vn BSNT Nghiêm Huyền Trang, ThS BS Lương Quốc Chính 19 Ludot H, Tharin JY, Belouadah M, Mazoit JX, Malinovsky JM Successful resuscitation after ropivacaine and lidocaine-induced ventricular arrhythmia following posterior lumbar plexus block in a child Anesth Analg 2008 May 106(5):1572-4, table of contents [Medline] [Full Text] 20 Warren JA, Thoma RB, Georgescu A, Shah SJ Intravenous lipid infusion in the successful resuscitation of local anesthetic-induced cardiovascular collapse after supraclavicular brachial plexus block Anesth Analg 2008 May 106(5):1578-80, table of contents [Medline] [Full Text] 21 Marwick PC, Levin AI, Coetzee AR Recurrence of cardiotoxicity after lipid rescue from bupivacaine-induced cardiac arrest Anesth Analg 2009 Apr 108(4):1344-6 [Medline] [Full Text] 22 Weinberg GL, Di Gregorio G, Ripper R, et al Resuscitation with lipid versus epinephrine in a rat model of bupivacaine overdose Anesthesiology 2008 May 108(5):907-13 [Medline] 23 Di Gregorio G, Schwartz D, Ripper R, et al Lipid emulsion is superior to vasopressin in a rodent model of resuscitation from toxin-induced cardiac arrest Crit Care Med 2009 Mar 37(3):993-9 [Medline] 24 Mayr VD, Mitterschiffthaler L, Neurauter A, et al A comparison of the combination of epinephrine and vasopressin with lipid emulsion in a porcine model of asphyxial cardiac arrest after intravenous injection of bupivacaine Anesth Analg 2008 May 106(5):1566-71, table of contents [Medline] 25 Harvey M, Cave G, Kazemi A Intralipid infusion diminishes return of spontaneous circulation after hypoxic cardiac arrest in rabbits Anesth Analg 2009 Apr 108(4):1163-8 [Medline] 26 Weinberg G LipidRescue: resuscitation for cardiac toxicity Available at http://www.lipidrescue.org/ http://bacsinoitru.vn BSNT Nghiêm Huyền Trang, ThS BS Lương Quốc Chính 27 Resuscitation Council (UK) Cardiac arrest or cardiovascular collapse caused by local anaesthetic Available at http://www.resus.org.uk/pages/caLocalA.htm Accessed: July 2008 28 Hiller DB, Gregorio GD, Ripper R, Kelly K, Massad M, Edelman L, et al Epinephrine impairs lipid resuscitation from bupivacaine overdose: a threshold effect Anesthesiology 2009 Sep 111(3):498-505.[Medline] http://bacsinoitru.vn