i MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU .4 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.2 ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 11 1.2.1 Các phương pháp điều trị bệnh động mạch vành .11 1.2.2 Can thiệp động mạch vành phương pháp đặt stent 12 1.2.3 Cơ sở việc tiếp tục điều trị nội khoa sau can thiệp mạch vành 13 1.2.4 Tóm tắt điều trị thuốc sau can thiệp mạch vành: 19 1.2.5 Các biện pháp điều trị không dùng thuốc 22 1.3 TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ 23 1.3.1 Khái niệm tuân thủ điều trị 23 1.3.2 Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị bệnh nhân bệnh mạn tính 24 1.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng tuân thủ điều trị bệnh nhân bệnh mạn tính 27 1.3.4 Những phương pháp giúp tăng tuân thủ điều trị 28 1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH VÀ SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH 29 1.4.1 Các nghiên cứu nước .29 1.4.2 Các nghiên cứu nước .45 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .47 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 47 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 60 3.2 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 66 3.3 TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC 71 3.3.1 Aspirin 71 3.3.2 Clopidogrel .72 3.3.3 Ức chế beta .74 ii 3.3.4 Ức chế men chuyển 75 3.3.5 Thuốc điều trị rối loạn lipid máu 76 3.3.6 Tuân thủ dùng nhiều loại thuốc 78 3.4 LÝ DO KHÔNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 82 3.4.1 Lý bệnh nhân không tuân thủ điều trị thuốc .82 3.4.2 Các yếu tố liên quan với không tuân thủ điều trị thuốc 84 3.5 TUÂN THỦ CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC 91 3.6 TỶ LỆ BỆNH NHÂN ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ VỀ LIPID, LIPOPROTEIN MÁU VÀ HUYẾT ÁP 94 Chương BÀN LUẬN .99 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 99 4.2 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ 103 4.3 TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC .111 4.3.1 Tỷ lệ bệnh nhân dùng loại thuốc điều trị bệnh động mạch vành 111 4.3.2 Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc bệnh nhân can thiệp mạch vành 112 4.4 LÝ DO BỆNH NHÂN KHÔNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 123 4.4.1 Lý không tuân thủ điều trị thuốc .123 4.4.2 Các yếu tố liên quan với không tuân thủ điều trị thuốc 126 4.5 TUÂN THỦ MỘT SỐ BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC 135 4.6 TỶ LỆ BỆNH NHÂN ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ VỀ LIPID, LIPOPROTEIN MÁU VÀ HUYẾT ÁP 137 4.7 ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .142 KẾT LUẬN 144 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHYT bảo hiểm y tế BN bệnh nhân CĐTNOĐ đau thắt ngực ổn định CTMV can thiệp mạch vành ĐMV động mạch vành GDSK giáo dục sức khỏe HCĐMVC hội chứng động mạch vành cấp NC nghiên cứu NMCT nhồi máu tim RLLM rối loạn lipid máu TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh TT tuân thủ TTĐT tuân thủ điều trị UCMC ức chế men chuyển iv DANH MỤC BẢNG Bảng 1 Tóm tắt nghiên cứu can thiệp 42 Bảng 2 Qui ước tuân thủ điều trị thuốc .55 Bảng 3 Phân bố theo trình độ học vấn .61 Bảng Phân bố theo nơi tái khám .62 Bảng Phân bố theo số nhánh ĐMV tổn thương bệnh nhân 63 Bảng Phân bố theo loại bệnh mạn tính kèm 63 Bảng Phân bố theo trị số lipid lipoprotein máu lúc nhập viện 65 Bảng Phân bố theo số loại thuốc toa xuất viện 68 Bảng Phân bố theo tỷ lệ khó khăn điều trị .70 Bảng 10 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân dùng aspirin so toa xuất viện 71 Bảng 11 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân dùng clopidogrel so toa xuất viện 72 Bảng 12 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân dùng ức chế beta so toa xuất viện 74 Bảng 13 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân dùng ức chế men chuyển so toa xuất viện 75 Bảng 14 Phân bố tỷ lệ BN dùng thuốc điều trị RLLM so toa xuất viện 76 Bảng 15 Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị aspirin clopidogrel 78 Bảng 16 Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị aspirin clopidogrel theo loại stent 79 Bảng 17 Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc theo loại stent .80 Bảng 3.18 Liên quan không tuân thủ điều trị với đặc điểm dân số xã hội học .84 Bảng 3.19 Liên quan không tuân thủ điều trị với bệnh cảnh lâm sàng 86 Bảng 3.20 Liên quan không tuân thủ điều trị với yếu tố khác 87 v Bảng 3.21 Các yếu tố có liên quan với không tuân thủ điều trị phân tích đa biến .90 Bảng 22 Phân bố theo tỷ lệ tuân thủ ngừng hút thuốc 91 Bảng 23 Phân bố theo nhận thức phải ngừng hút thuốc .91 Bảng 24 Phân bố theo loại hoạt động thể lực có chủ đích 93 Bảng 25 Tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị huyết áp bệnh nhân tuân thủ không tuân thủ điều trị 95 Bảng 26 Lipid lipoprotein máu lúc xuất viện lúc khảo sát .96 Bảng 27 Lipid lipoprotein máu bệnh nhân tuân thủ không tuân thủ điều trị thuốc điều trị rối loạn lipid máu 97 Bảng 28 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị đạt mục tiêu điều trị lipid lipoprotein máu .98 Bảng 29 Tỷ lệ loại thuốc ghi toa xuất viện bệnh nhân bệnh động mạch vành 105 Bảng 30 Tỷ lệ tuân thủ điều trị Aspirin nghiên cứu .113 Bảng 31 Tỷ lệ tuân thủ điều trị ức chế beta nghiên cứu 116 vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 60 Biểu đồ Phân bố theo diện bảo hiểm y tế 61 Biểu đồ 3 Phân bố theo biểu lâm sàng .62 Biểu đồ Phân bố tỷ lệ tăng huyết áp theo nhóm tuổi .64 Biểu đồ Phân bố theo loại stent .66 Biểu đồ Phân bố theo số stent đặt bệnh nhân 67 Biểu đồ Phân bố theo tỷ lệ loại thuốc ghi toa xuất viện 67 Biểu đồ Phân bố theo tỷ lệ nhận thức bệnh nhân 69 Biểu đồ Phân bố theo tỷ lệ cách bệnh nhân xử lý gặp khó khăn .70 Biểu đồ 10 Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị aspirin 72 Biểu đồ 11 Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị clopidogrel .73 Biểu đồ 12 Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị clopidogrel theo loại stent .73 Biểu đồ 13 Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị ức chế beta .74 Biểu đồ 14 Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị ức chế men chuyển 76 Biểu đồ 15 Phân bố tỷ lệ tuân thủ thuốc điều trị rối loạn lipid máu 77 Biểu đồ 16 Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị aspirin clopidogrel 78 Biểu đồ 17 Phân bố theo tỷ lệ tuân thủ điều trị đủ loại thuốc 79 Biểu đồ 18 Phân bố theo tỷ lệ tuân thủ điều trị loại thuốc 81 Biểu đồ 19 Phân bố theo tỷ lệ số loại thuốc ngừng 81 Biểu đồ 20 Phân bố theo lý không tuân thủ điều trị thuốc 82 Biểu đồ 21 Phân bố tỷ lệ tuân thủ ngừng hút thuốc theo nhóm tuổi 92 Biểu đồ 22 Phân bố theo mức độ hoạt động thể lực có chủ đích .93 Biểu đồ 23 Phân bố hoạt động thể lực có chủ đích theo nhóm tuổi 94 Biểu đồ 24 Phân bố theo tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị huyết áp 95 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thập niên qua, Việt Nam có tốc độ phát triển kinh tế mặt đời sống xã hội khả quan, tuổi thọ ngày tăng Việc thay đổi lối sống kéo dài tuổi thọ kéo theo tăng lên bệnh tật mạn tính, bệnh liên quan chế độ dinh dưỡng bệnh gắn liền với trình lão hoá Mô hình bệnh tật có nhiều thay đổi, bệnh nhiễm trùng khống chế tốt hơn, bệnh không lây nhiễm ngày tăng nhanh, bệnh mạch vành bệnh đáng quan tâm Theo thông báo Tổ chức Y tế giới, bệnh tim mạch nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, chiếm 29% tử vong chung toàn giới (WHO, 2004, Geneva) Trong đó, thường gặp bệnh động mạch vành, với số tử vong hàng năm triệu trường hợp toàn giới, 515.000 trường hợp Hoa Kỳ 600.000 trường hợp nước Châu Âu [10] Tại Việt Nam, theo số liệu Bộ Y tế bệnh động mạch vành nguyên nhân tử vong thường gặp [142] Theo đà phát triển kinh tế lối sống cộng đồng dự báo số tăng nhanh hơn, cần sớm có giải pháp tích cực phát điều trị dự phòng bệnh động mạch vành Trong thập niên qua việc điều trị can thiệp mạch vành qua da bệnh nhân bệnh động mạch vành phổ biến rộng rãi, góp phần mang lại cải thiện vượt bậc điều trị bệnh động mạch vành Tuy nhiên, chất bệnh lý động mạch vành việc điều trị giai đoạn cấp can thiệp chỗ sang thương, bệnh nhân cần điều trị lâu dài nhằm tiếp tục điều chỉnh yếu tố nguy ngăn chặn tiến trình bệnh lý xơ vữa động mạch vành Riêng nhóm bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da phương pháp đặt stent lại có thêm nguy thuyên tắc stent nên cần điều trị chặt chẽ để phòng ngừa biến chứng nguy hiểm Để mang lại hiệu điều trị thật bên cạnh việc ghi toa bác sĩ, phải có tuân thủ điều trị bệnh nhân Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu số quốc gia cho thấy tỉ lệ tuân thủ điều trị BN BMV thấp, có 40% bệnh nhân bệnh động mạch vành tuân thủ điều trị ba thuốc aspirin, ức chế beta thuốc điều trị rối loạn lipid máu [34], số bệnh nhân nhồi máu tim có đặt stent phủ thuốc trung bình có bệnh nhân ngưng clopidogrel vòng 30 ngày sau đặt stent [122] Không tuân thủ điều trị nói chung làm tăng nhập viện, tăng tái phát bệnh tật, tăng tỷ lệ tử vong, giảm chất lượng sống, tổn thất kinh tế, 33- 69% bệnh nhân nhập viện có liên quan đến thuốc không tuân thủ dùng thuốc, ước đoán thiệt hại gần 100 tỷ USD năm Mỹ [74], [97], [109] Trong tuân thủ điều trị riêng bệnh nhân bệnh động mạch vành kèm với giảm thuyên tắc stent, giảm tỷ lệ tử vong nhồi máu tim tái phát [58], [61], giảm 42% tuân thủ điều trị aspirin, giảm 37% tuân thủ điều trị ức chế beta, giảm 48% tuân thủ điều trị thuốc điều trị rối loạn lipid máu [100] Do vấn đề tuân thủ điều trị lâu dài bệnh nhân bệnh động mạch vành vấn đề cần thiết vấn đề lại quan trọng bệnh nhân đặt stent [72] Nếu bệnh nhân không tuân thủ điều trị dù y học có tiến giải triệt để gánh nặng bệnh tật mạn tính Vậy thực tế Việt Nam tình hình tuân thủ điều trị bệnh nhân can thiệp đặt stent động mạch vành nào? Lý làm cho số bệnh nhân không tuân thủ điều trị? Tại Việt Nam, năm gần nhiều phương pháp điều trị mới, đại áp dụng, đặt stent động mạch vành phương pháp điều trị ngày phổ biến rộng rãi Tuy số lượng bệnh nhân đặt stent động mạch vành không ngừng tăng chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ tuân thủ điều trị nhóm bệnh nhân Nhằm đánh giá thực trạng tuân thủ điều trị bệnh nhân đặt stent động mạch vành, tìm yếu tố liên quan đến không tuân thủ điều trị, từ đề xuất giải pháp can thiệp, góp phần làm giảm tỷ lệ bệnh tật, tử vong nâng cao chất lượng sức khỏe người bệnh ĐMV, thực đề tài “Nghiên cứu tuân thủ điều trị bệnh nhân bệnh động mạch vành can thiệp” Triển khai đề tài nghiên cứu với mục tiêu nghiên cứu sau: MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị bệnh nhân bệnh động mạch vành can thiệp yếu tố liên quan MỤC TIÊU CỤ THỂ Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc yếu tố liên quan đến không tuân thủ bệnh nhân bệnh động mạch vành can thiệp Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị số biện pháp không dùng thuốc bệnh nhân bệnh động mạch vành can thiệp Xác định tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị lipid, lipoprotein máu huyết áp bệnh nhân tuân thủ điều trị không tuân thủ điều trị thuốc Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.1.1 Tầm quan trọng bệnh động mạch vành Ở nước phát triển, bệnh động mạch vành nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật tử vong Trên giới năm bệnh động mạch vành gây tử vong 7,2 triệu người Tại Hoa Kỳ, bệnh động mạch vành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu người trưởng thành; ước đoán năm có 700.000 trường hợp nhồi máu tim (NMCT) mới, 450.000 trường hợp NMCT tái phát; khoảng 515.000 trường hợp tử vong bệnh động mạch vành Tỷ lệ mắc 100.000 dân tỷ lệ mắc là: Pháp (2124 3,57%), Đức (3219 3,91%), Anh (2175 3,69%), Ý (2352 4,12%) [10] Mặc dù nhiều quốc gia phát triển có kế hoạch phòng chống tích cực bệnh ĐMV kiềm chế đáng kể từ 30 năm qua, tích lũy tuổi, dân số tỷ lệ mắc nên tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong bệnh ĐMV bệnh lý chiếm vị trí hàng đầu mô hình bệnh tật Đối với nước phát triển có Việt Nam, bệnh động mạch vành có xu hướng gia tăng nhanh chóng gây nhiều thay đổi mô hình bệnh tật chung Thực tế dự báo nước phát triển không tăng cường công tác dự phòng, điều trị bệnh gây tử vong ngày nhiều, tác hại không nhỏ đến sức khỏe người dân ảnh hưởng lên phát triển kinh tế xã hội 133 không khác biệt nhóm bệnh nhân có đau thắt ngực hàng tuần Nghiên cứu Newby cho thấy bệnh nhân có tiền nhồi máu tim nhồi máu tim xảy thời gian khảo sát có tỷ lệ tuân thủ điều trị cao nhóm không nhồi máu tim Sự khác biệt nghiên cứu có lẽ liên quan đến khác đặc điểm đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân can thiệp đặt stent động mạch vành, yếu tố can thiệp mạch vành kỹ thuật ảnh hưởng mạnh mẽ đến tâm lý lo lắng nhận thức bệnh nhân việc phải tuân thủ điều trị sau đặt vật lạ vào người (stent) từ làm giảm khác biệt bệnh cảnh lâm sàng trước - Giới tính Xét mối liên quan tuân thủ điều trị với giới tính, qua phân tích đơn biến đa biến, chưa thấy khác biệt tỷ lệ tuân thủ điều trị giới nam nữ (bảng 3.18) Trong số nghiên cứu khác có kết khác nhau, nghiên cứu Kulkarni [83] thấy giới nữ có tỷ lệ tuân thủ điều trị thấp giới nam; nghiên cứu Akincigil cho nam giới tuân thủ điều trị nữ giới [31] Sở dĩ có khác biệt liên quan đến khác đặc điểm đối tượng nghiên cứu - Tuổi Xét mối liên quan tuân thủ điều trị với tuổi chưa thấy khác biệt tỷ lệ tuân thủ điều trị nhóm tuổi (bảng 3.18) Kết tương tự nghiên cứu tác giả Akicigil [31], Sud [124], Pallares [106] Các tác giả thấy tuổi không liên quan tới việc 134 không tuân thủ điều trị Tuy nhiên, nghiên cứu Kulkarni thấy người lớn tuổi tuân thủ điều trị [83] Có lẽ việc tuân thủ điều trị bị ảnh hưởng nhiều yếu tố, cần có thêm nghiên cứu với cỡ mẫu đủ lớn tương đồng nhóm để so sánh xác - Số stent động mạch vành đặt Qua phân tích đơn biến, so với nhóm bệnh nhân đặt từ stent trở lên nhóm bệnh nhân đặt stent, stent có tỷ lệ không tuân thủ điều trị cao hơn, nhiên khác biệt tỷ lệ không tuân thủ điều trị có ý nghĩa thống kê nhóm stent so với nhóm stent (bảng 3.20) Khi đưa vào phân tích đa biến khử nhiễu cho thấy số stent động mạch vành đặt không liên quan với tỷ lệ không tuân thủ điều trị - Nơi cư trú Qua phân tích (bảng 3.20) cho thấy khác biệt tỷ lệ không tuân thủ điều trị nhóm bệnh nhân cư trú TPHCM nhóm bệnh nhân cư trú tỉnh Thực tế nghiên cứu cho thấy, nhóm bệnh nhân TPHCM bao gồm nhiều bệnh nhân ngoại thành với mức sống không cao nhóm bệnh nhân tỉnh, bệnh nhân có điều kiện tuân thủ điều trị Do đó, cần có thêm nghiên cứu sâu tỷ lệ tuân thủ điều trị theo đặc điểm vùng miền gắn liền với phát triển kinh tế xã hội Tóm lại, qua phân tích đa biến cho thấy yếu tố sau có liên quan với không tuân thủ điều trị bệnh nhân sau đặt stent động mạch vành: bảo hiểm y tế, bệnh nhân có khó khăn trình điều trị, có nhánh động mạch vành bị hẹp, đặt stent thường 4.5 TUÂN THỦ MỘT SỐ BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC 135 4.5.1 Ngừng hút thuốc Từ kết nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân hút thuốc thời điểm bị bệnh động mạch vành 223 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 43,4% bệnh nhân đặt stent động mạch vành) Chỉ có 51,1% (114 bệnh nhân) có hút thuốc tuân thủ ngừng hút nằm viện Có 33 bệnh nhân phải thời gian sau ngừng thuốc (bảng 3.22) Như vậy, thời điểm kết thúc khảo sát, có 147 bệnh nhân ngừng thuốc lá, 76 bệnh nhân hút thuốc (chiếm tỷ lệ 34,1% bệnh nhân đặt stent động mạch vành có hút thuốc chiếm 14,8% bệnh nhân đặt stent động mạch vành) Trong số bệnh nhân không bỏ thuốc lá, ghi nhận nguyên nhân chủ yếu nghiện (bảng 3.23), dù họ biết cần bỏ thuốc Do để giải vấn đề cần có tâm bệnh nhân phải có hướng dẫn chặt chẽ cách cai nghiện thuốc So sánh với nghiên cứu khác tỷ lệ hút thuốc nghiên cứu thấp Nghiên cứu Campbell cộng (năm 1998) [41]: Nghiên cứu cắt ngang, mẫu ngẫu nhiên phân tầng, nhằm xác định tình hình điều trị ngăn ngừa thứ phát bệnh động mạch vành Cỡ mẫu 1.921 bệnh nhân đặt stent động mạch vành 80 tuổi Loại thuốc sử dụng, trị số huyết áp kết lipid máu thu thập từ hồ sơ bệnh án, kiện lối sống bệnh nhân thu thập qua câu hỏi vấn gởi qua đường bưu điện Kết có 71% bệnh nhân trả lời, tỷ lệ hút thuốc 18% Nghiên cứu EUROASPIRE II (năm 2001) [54]: Nghiên cứu khảo sát tuân thủ điều trị ngăn ngừa thứ phát bệnh ĐMV 15 nước Châu Âu Cỡ mẫu 8.181 bệnh nhân 70 tuổi có bệnh ĐMV gồm mổ bắc cầu, can thiệp 136 ĐMV qua da, NMCT cấp thiếu máu tim Thu thập kiện dựa hồi cứu hồ sơ bệnh án vấn (nghiên cứu 8.181 hồ sơ bệnh án, vấn 5.556 bệnh nhân) Kết quả: Ở thời điểm vấn (trung bình 1,4 năm sau xuất viện) có 21% bệnh nhân hút thuốc 4.5.2 Hoạt động thể lực có chủ đích Xét hoạt động thể lực có chủ đích tập thể dục chơi thể thao có 34,8% bệnh nhân có tập thể dục thường xuyên (ít 30 phút ngày ngày tuần); 32,1% không thường xuyên 33,1% không tập thể dục (biểu đồ 3.22) Như tỷ lệ bệnh nhân hoạt động thể lực không tập thể dục cao, có lẽ liên quan đến đặc điểm nhóm nghiên cứu đa số bệnh nhân lớn tuổi, nhiều bệnh kèm làm khả gắng sức giảm, phần thói quen không tập thể dục số bệnh nhân Qua nghiên cứu cho thấy, hình thức tập thể dục chủ yếu bệnh nhân đặt stent động mạch vành (bảng 3.24) Trong nghiên cứu Campbell cộng nghiên cứu 1.921 bệnh nhân bệnh ĐMV 80 tuổi, kiện lối sống bệnh nhân thu thập qua câu hỏi vấn gởi qua đường bưu điện, kết ghi nhận có 49% bệnh nhân bệnh động mạch vành có tập thể dục [41] 4.6 TỶ LỆ BỆNH NHÂN ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ VỀ LIPID, LIPOPROTEIN MÁU VÀ HUYẾT ÁP 4.6.1 Tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị huyết áp bệnh nhân đặt stent động mạch vành Trong nghiên cứu (bảng 3.6) cho thấy có 72,0% (370) bệnh nhân bệnh động mạch vành có tăng huyết áp Đây bệnh kèm thường gặp nhất, bệnh nhân lớn tuổi, tỷ lệ bệnh nhân đặt stent động mạch vành kèm tăng huyết áp cao, biểu đồ 137 3.4 cho thấy người ≥ 80 tuổi kèm tăng huyết áp (96,6%) Việc tập trung điều trị kiểm soát tăng huyết áp nhóm bệnh nhân góp phần không nhỏ cho điều trị phòng ngừa thứ phát bệnh động mạch vành Xét theo qui ước gọi đạt mục tiêu điều trị huyết áp điều trị huyết áp đạt mức < 140/90 mmHg, riêng bệnh nhân đái tháo đường bệnh thận mạn tính huyết áp cần đạt < 130/80 mmHg, so với qui ước tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị huyết áp nghiên cứu 46,1% (biểu đồ 3.24) Kết nghiên cứu cho thấy xuất viện tỷ lệ toa có thuốc ức chế men chuyển, ức chế beta cao Tuy nhiên, trình điều trị sau xuất viện, tỷ lệ ghi toa loại thuốc bác sĩ tuân thủ điều trị bệnh nhân giảm Có thể từ làm cho tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị tăng huyết áp bệnh nhân đặt stent động mạch vành không cao Kết tương tự nghiên cứu khác Nghiên cứu EUROASPIRE II (2001) [54] khảo sát tuân thủ điều trị 8.181 bệnh nhân 70 tuổi có bệnh ĐMV gồm mổ bắc cầu động mạch vành, can thiệp động mạch vành qua da, nhồi máu tim cấp thiếu máu tim Ở thời điểm trung bình 1,4 năm sau xuất viện có 50% bệnh nhân có huyết áp chưa kiểm soát Kết nghiên cứu từ bảng 3.25 cho thấy nhóm bệnh nhân đặt stent động mạch vành tăng huyết áp có tuân thủ điều trị tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị huyết áp cao nhóm không tuân thủ điều trị (51,9% so với 34,0%, p = 0,03) Nghiên cứu COURAGE (2007) cho thấy với tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc bệnh nhân cao (>95%), kèm với tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị huyết áp tốt hơn, cụ thể có 65% bệnh nhân có huyết áp tâm thu < 130mmHg, 94% bệnh nhân có huyết áp tâm trương < 85 mmHg 138 Như đề cập phần trên, nghiên cứu COURAGE có kết tốt liên quan đến trình quản lý điều trị chặt chẽ bệnh nhân sau xuất viện [78], [104] Như việc tuân thủ điều trị thuốc bệnh nhân mang lại lợi ích rõ rệt, trước mắt giúp bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị huyết áp tốt 4.6.2 Tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị lipid lipoprotein máu bệnh nhân đặt stent động mạch vành Nhiều nghiên cứu chứng minh việc điều trị rối loạn lipid máu tích cực giúp giảm tỷ lệ bệnh tật tử vong bệnh nhân đặt stent động mạch vành [43], [82], [85], [113], [115], [117] Ngay bệnh nhân đặt stent động mạch vành lớn tuổi việc tiếp tục điều trị rối loạn lipid máu mang lại ích lợi rõ rệt [119] Theo khuyến cáo (khuyến cáo Hội Tim Mạch Việt Nam, khuyến cáo Hiệp hội tim mạch trường môn tim mạch Hoa Kỳ, khuyến cáo NCEP/ATP III) bệnh nhân đặt stent động mạch vành nói chung hạ LDL-C mục tiêu hàng đầu điều trị rối loạn lipid máu, mục tiêu đưa LDL-C xuống < 100mg%; Đối với nhóm nguy cao (như hội chứng động mạch vành cấp) cần đưa LDL-C xuống < 70 mg% Tối ưu tất bệnh nhân đặt stent động mạch vành đạt mức LDL-C < 70mg% Trong nghiên cứu gần cho thấy tiếp tục hạ LDL-C xuống < 70mg% mang lại lợi ích nhiều cho nhóm bệnh nhân bệnh động mạch vành Như kết HPS (Heart Protection Study) [67], nghiên cứu TNT (Treating to New Targets (TNT) Study) [140] hạ tiếp LDL-C giảm nguy tái phát biến cố bệnh mạch vành Khi LDL-C đạt mục tiêu, triglycerid 200 - 499 mg% 139 phải điều trị để đạt non-HDL < 130mg% (mức độ chứng B), lý tưởng non-HDL < 100mg% Thực tế qua nghiên cứu thấy rằng: Ở nhóm bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc điều trị rối loạn lipid máu có trị số trung bình lipid lipoprotein máu lúc khảo sát theo hướng tốt xuất viện, khác biệt rõ triglycerid, cholesterol, nonHDL-C (bảng 3.26) So với nhóm không tuân thủ điều trị, nhóm tuân thủ điều trị thuốc điều trị rối loạn lipid máu có trị số trung bình lipid lipoprotein máu lúc khảo sát theo hướng tốt nhóm không tuân thủ điều trị (bảng 3.28); trị số cholesterol, triglycerid, LDL-C, nonHDL-C nhóm bệnh nhân tuân thủ điều trị thấp nhóm bệnh nhân không tuân thủ điều trị, HDL-C nhóm tuân thủ điều trị cao nhóm không tuân thủ điều trị (bảng 3.27) Tuy nhiên có cholesterol khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,02), LDLC, HDL-C, non HDL-C có khác biệt chưa đạt ý nghĩa thống kê, điều có lẽ cỡ mẫu có xét nghiệm lipid máu nhóm bệnh nhân không tuân thủ điều trị chưa đủ Đáng ý số bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc điều trị rối loạn lipid máu tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị không cao (bảng 3.28) - Chỉ có 55,4% bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc điều trị rối loạn lipid máu có LDL-C < 100mg%, 21,6% bệnh nhân có LDL-C < 70mg% - Chỉ có 44,3% bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc điều trị rối loạn lipid máu có non-HDL-C < 130mg%, 11,4% bệnh nhân có 100mg% non-HDL-C < 140 - 55,3% bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc điều trị rối loạn lipid máu có HDL-C ≥ 40mg% - Chỉ có 20% bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc điều trị rối loạn lipid máu đạt mục tiêu điều trị LDL-C[...]... Thuốc ức chế beta trong điều trị bệnh nhân sau can thiệp đặt stent động mạch vành: Bệnh nhân được can thiệp đặt stent động mạch vành là những bệnh nhân bệnh động mạch vành đã từng bị nhồi máu cơ tim hoặc các thể bệnh động mạch vành khác Sau can thiệp mạch vành có thể một số bệnh nhân vẫn còn triệu chứng thiếu máu cơ tim cục bộ do thủ thuật can thiệp mạch vành khơng tối ưu hay can thiệp khơng hết tổn thương... là 1 bệnh mãn tính, điều trị sau can thiệp mạch vành là điều trị lâu dài Tn thủ điều trị sau can thiệp mạch vành có những nét tương đồng như tn thủ điều trị bệnh mãn tính chung Do đó trước khi xem xét tn thủ điều trị sau can thiệp mạch vành, sẽ tóm lược một số vấn dề cơ bản về tn thủ điều trị bệnh mãn tính 1.3.1 Khái niệm về tn thủ điều trị Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới: Tn thủ điều trị. .. 1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH VÀ SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH 1.4.1 Các nghiên cứu nước ngồi 1.4.1.1 Các nghiên cứu về tình hình tn thủ điều trị Campbell và cộng sự (1998) [41] tiÕn hµnh mét nghiên cứu cắt ngang, mẫu ngẫu nhiên phân tầng, nhằm xác định tình hình sử dụng thuốc và các biện pháp khơng dùng thuốc của bệnh nhân bệnh động mạch vành Cỡ mẫu: 1.921 bệnh nhân bệnh. .. của bệnh nhân bệnh động mạch vành sử dụng các phương pháp đánh giá sự tn thủ điều trị như sau: 27 Đa số các nghiên cứu này đo lường sự tn thủ điều trị qua phỏng vấn bệnh nhân (phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại), một số nghiên cứu phối hợp xem hồ sơ bệnh án, xem toa thuốc Cách đánh giá tn thủ điều trị của các nghiên cứu cũng có khác nhau Nghiên cứu của Kulkarni và cộng sự, khảo sát sự tn thủ 4... trình nghiên cứu trên cho thấy thuốc ức chế men chuyển giúp ngăn ngừa hiệu quả các biến cố tim mạch xảy ra cho bệnh nhân động mạch vành, trong đó kể cả bệnh nhân đã được can thiệp mạch vành Thuốc điều trị rối loạn lipid máu cho bệnh nhân sau can thiệp đặt stent động mạch vành[ 18]: 15 Từ thập niên 1990, đã có nhiều nghiên cứu về statins trong phòng ngừa thứ phát các biến cố mạch vành Những cơng trình nghiên. .. máu cục bộ 1.2 ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.2.1 Các phương pháp điều trị bệnh động mạch vành Mục đích điều trị bệnh động mạch vành là nhằm giảm thiểu các triệu chứng do thiếu máu cơ tim gây ra và cải thiện thời gian sống của bệnh nhân Hiện nay với hai mục đích điều trị trên, bên cạnh các phương pháp điều trị khơng dùng thuốc, có các biện pháp điều trị sau được chấp nhận rộng rãi: 1 Điều trị nội khoa:... điều trị thơng thường và quan trọng nhất là đã giảm được 16% nguy cơ xảy ra các biến cố trong tiêu chí chính ở nhóm điều trị tích cực so với nhóm điều trị thơng thường [42] Nghiên cứu REVERSAL: năm 2004 nghiên cứu REVERSAL cơng bố kết quả Đây là nghiên cứu về sự thay đổi thể tích mảng xơ vữa động mạch vành bằng biện pháp siêu âm nội động mạch vành Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân bệnh động mạch. .. điểm 12 tháng sau do bệnh nhân tự tường thuật Những bệnh nhân nào hiện còn dùng thuốc sau 1 năm xem như tn thủ điều trị [83] Nghiên cứu của Kramer (2006) nhằm tìm hiểu sự tn thủ điều trị ức chế beta của 17.035 bệnh nhân trong vòng 1 năm sau nhồi máu cơ tim, gọi là có tn thủ điều trị khi dùng thuốc được ít nhất 75% của 360 ngày nghiên cứu [79] 1.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng sự tn thủ điều trị Nhiều yếu tố ảnh... vong do bệnh động mạch vành 12 2 Điều trị phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG): dùng các đoạn mạch máu khác bắc cầu qua chỗ hẹp để làm giảm hậu quả do hẹp lòng động mạch vành gây ra 3 Điều trị can thiệp động mạch vành (PCI = Percutaneous coronary intervention): dùng bóng nong rộng chỗ bị hẹp, dùng thiết bị cắt mảng xơ vữa, dùng khung giá đỡ (stent) động mạch vành 1.2.2 Can thiệp động mạch vành bằng... sau can thiệp đặt stent động mạch vành: 14 Có 3 cơng trình nghiên cứu quan trọng về thuốc ức chế men chuyển trong điều trị phòng ngừa thứ phát bệnh mạch vành [18] - Nghiên cứu HOPE: Là một nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên đa trung tâm, thực hiện trên 9.297 bệnh nhân bệnh mạch vành hoặc đái tháo đường Hai nhóm bệnh nhân được phân ngẫu nhiên: Một nhóm sử dụng Ramipril và một cho dùng giả dược Bệnh nhân được ... chưa can thiệp tồn hệ thống ĐMV nói chung Thuốc ức chế beta điều trị bệnh nhân sau can thiệp đặt stent động mạch vành: Bệnh nhân can thiệp đặt stent động mạch vành bệnh nhân bệnh động mạch vành. .. tn thủ điều trị thuốc yếu tố liên quan đến khơng tn thủ bệnh nhân bệnh động mạch vành can thiệp Xác định tỷ lệ tn thủ điều trị số biện pháp khơng dùng thuốc bệnh nhân bệnh động mạch vành can thiệp. .. tục điều trị nội khoa loại thuốc nêu thực biện pháp điều trị khơng dùng thuốc 1.3 TN THỦ ĐIỀU TRỊ Bệnh động mạch vành bệnh mãn tính, điều trị sau can thiệp mạch vành điều trị lâu dài Tn thủ điều