BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN THỊ KIM CÚC VIRÚT BƯỚU NHÚ NGƯỜI (HPV) GEN VÀ PROTEIN P53 TRONG UNG THƯ NIÊM MẠC MIỆNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN THỊ KIM CÚC VIRÚT BƯỚU NHÚ NGƯỜI (HPV) GEN VÀ PROTEIN P53 TRONG UNG THƯ NIÊM MẠC MIỆNG CHUN NGÀNH PHẪU THUẬT HÀM MẶT MÃ SỐ: 62.72.28.05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC GS.BS NGUYỄN CHẤN HÙNG PGS.TS LÊ ĐỨC LÁNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2012 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết ghi luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Trần Thị Kim Cúc MỤC LỤC Danh mục chữ viết tắt Trang i Danh mục chữ viết tắt axít amin iii Danh mục bảng iv Danh mục biểu đồ vi Danh mục hình vii Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt Anh ix ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh học ung thư niêm mạc miệng 1.2 HPV gen p53 ung thư niêm mạc miệng 15 CHƯƠNG : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Mẫu nghiên cứu 34 2.2. Phương pháp nghiên cứu 35 CHƯƠNG : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm mẫu khảo sát 51 3.2 HPV týp HPV UTNMM 55 3.2.1 Tỉ lệ HPV mẫu khảo sát 55 3.2.2 Tỉ lệ týp HPV mẫu khảo sát 55 3.2.3 Liên quan nhiễm HPV với lâm sàng, giải phẫu bệnh UTNMM 57 3.3 Đột biến gen p53 biểu protein p53 UTNMM 58 3.3.1 Tỉ lệ đột biến gen p53 58 3.3.2 Các kiểu đột biến gen p53 58 3.3.3 Các codon đột biến 64 3.3.4 Các loại nucleotid vị trí nucleotid đột biến 65 3.3.5 Sự biến đổi protein p53 đột biến gen p53 66 3.3.6 Biểu protein p53 UTNMM 71 3.3.7 Liên quan đột biến gen p53 với lâm sàng, giải phẫu bệnh UTNMM 75 3.3.8 Liên quan biểu p53 với lâm sàng, giải phẫu bệnh UTNMM 77 3.4 Liên quan HPV với đột biến gen p53, biểu protein p53 79 UTNMM 3.4.1 Liên quan HPV với đột biến gen p53 UTNMM 79 3.4.2 Liên quan HPV với biểu protein p53 UTNMM 79 3.4.3 Liên quan HPV, đột biến gen p53 với biểu protein p53 80 UTNMM 3.5 Liên quan HPV đột biến gen p53 với lâm sàng, giải phẫu bệnh 80 UTNMM 3.5.1 Liên quan HPV đột biến gen p53 với lâm sàng, giải phẫu bệnh 80 UTNMM 3.5.2 Liên quan HPV biểu protein p53 với lâm sàng, giải phẫu 82 bệnh UTNMM CHƯƠNG : BÀN LUẬN 4.1 Về mẫu khảo sát phương pháp nghiên cứu 83 4.2 Về HPV týp UTNMM 88 4.3 Về đột biến gen p53 biểu protein p53 UTNMM 94 4.4 Liên quan HPV với đột biến gen p53, biểu protein p53 109 UTNMM 4.5 Liên quan HPV, đột biến gen p53 biểu protein p53 với 110 lâm sàng, giải phẫu bệnh UTNMM 4.6 Về ứng dụng HPV p53 chẩn đốn UTNMM 112 4.7 Về ứng dụng HPV p53 điều trị phòng ngừa UTNMM 113 KẾT LUẬN 118 KIẾN NGHỊ 120 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CỦA TÁC GiẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Danh sách bệnh nhân Phiếu thu thập liệu i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT c.s Cộng HMMD Hóa mơ miễn dịch KTC Khoảng tin cậy NMMBT Niêm mạc miệng bình thường TP HCM Thành phố Hồ Chí Minh UTNMM Ung thư niêm mạc miệng UTCTC Ung thư cổ tử cung UTĐC Ung thư đầu cổ VIẾT TẮT TIẾNG ANH A Adenin (DNA) a.a Amino acid ASR Age standard rate Bax Bcl-2 antagonist- X Bcl B-cell lymphoma (gene) Bp Base pair BPV Bovine Papillomavirus CRPV Cottontail Rabbit Papillomavirus C Cytosin (DNA) CDK Cyclin-dependent kinase DAB Diaminobenzidine tetrachloride dNTP Deoxynucleotide triphosphate ddNTP Dideoxynucleotide triphosphate DNA Deoxyribonucleic acid E Early EDTA Ethylene diaminetetra acetic acid ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay ii F Forward G Guanin (DNA) G1 Gap1 (phase) G2 Gap2 (phase) HE Hematoxylin-Eosin HPV Human Papilloma Virus IARC International Agency for Research on Cancer L Late MDM2 Mouse double minute MNPA Methylnitrosamino propionaldehyde MNPN Methylnitrosamino propionitrile NG N-nitrosoguvacoline NGV N-nitrosoguvacine OR Odds ratio ORP Open read frame p53 p53 gene p53 a 53-kDa protein PBS Phosphate buffer saline PCR Polymerase chain reaction Rb Retinoblastoma gene RNA Ribonucleic acid S Synthesis (phase) T Thymin (DNA) Taq Thermus aquaticus TBS Tris-buffered saline TNM Tumour, node, metastasis VEGF Vascular endothelial growth factor iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CỦA CÁC AXÍT AMIN Tên đầy đủ Viết tắt chữ Viết tắt chữ Alanine Arginine Asparagine Aspartate Cysteine Glutamate Glutamine Glycine Histidine Isoleucine Leucine Lysine Methionine Phenylalanine Proline Serine Threonine Tryptophan Tyrosine Valine Stop Ala Arg Asn Asp Cys Glu Gln Gly His Ile Leu Lys Met Phe Pro Ser Thr Trp Tyr Val Stop A R N D C E Q G H I L K M F P S T W Y V X iv DANH MỤC CÁC BẢNG Số Tên bảng Trang bảng 1.1 Xếp hạng lâm sàng TNM 11 1.2 Xếp giai đoạn lâm sàng 12 1.3 Các protein HPV chức tế bào bị nhiễm 16 2.1 Xếp độ mơ học carcinơm tế bào gai hốc miệng 37 2.2 Đánh giá mức độ nhuộm protein p53 39 2.3 Thành phần chương trình β-globin PCR 41 2.4 Chương trình real-time PCR phát HPV 43 2.5 Trình tự đoạn mồi khuếch đại gen p53 45 2.6 Chương trình PCR khuếch đại exon 5-8 gen p53 45 2.7 Thành phần chương trình PCR trước giải trình tự 47 3.1 Đặc điểm 109 bệnh nhân UTNMM khảo sát 51 3.2 Tỉ lệ HPV UTNMM so với NMMBT 55 3.3 Liên quan HPV với lâm sàng, mơ bệnh học UTNMM 57 3.4 Kết đột biến gen p53 52 bệnh nhân UTNMM 59 3.5 Các kiểu đột biến phổ đột biến gen p53 UTNMM 63 3.6 Loại nucleotid vị trí nucleotid đột biến UTNMM 65 3.7 Tình trạng protein p53 đột biến biểu protein p53 66 3.8 Các axít amin bị biến đổi đột biến gen p53 68 3.9 Biến đổi nhóm axít amin đột biến gen p53 69 3.10 Biểu protein p53 UTNMM so với NMMBT 72 3.11 Liên quan đột biến gen p53 biểu protein p53 74 3.12 Phân bố kiểu đột biến gen p53 theo biểu protein p53 75 3.13 Liên quan đột biến gen p53 với lâm sàng, mơ bệnh học UTNMM 76 v 3.14 Liên quan biểu protein p53 với lâm sàng mơ bệnh học 78 3.15 Liên quan HPV với đột biến gen p53 UTNMM 79 3.16 Liên quan HPV với biểu protein p53 UTNMM 79 3.17 Liên quan HPV đột biến gen p53 với biểu protein p53 80 3.18 Liên quan HPV đột biến gen p53 với đặc điểm lâm sàng, 81 mơ bệnh học UTNMM 3.19 Liên quan HPV biểu protein p53 với đặc điểm lâm 82 sàng, mơ bệnh học UTNMM 4.1 So sánh tỉ lệ nhiễm HPV NMMBT nghiên cứu 88 4.2 So sánh tỉ lệ HPV phát UTNMM kỹ thuật PCR 90 nghiên cứu 4.3 So sánh tỉ lệ đột biến gen p53 UTNMM nghiên cứu 95 4.4 So sánh exon gen p53 đột biến nghiên cứu 96 4.5 So sánh kiểu đột biến gen p53 UTNMM nghiên cứu 97 4.6 So sánh biểu protein p53 NMMBT nghiên cứu 106 4.7 So sánh biểu protein p53 UTNMM nghiên cứu 107 61 Chocolatewala N.M., Chatuverdi P (2009), “Role of human papillomavirus in the oral carcinogenesis: An Indian perspective”, Journal of Cancer Research and Therapeutics 5, pp 71-77 62 Choi J.S., Park S.J., Jo H.C., Kim S.Y., Jung C.W., Cho J.S., Nam J.H., Park C.S (2002), “Mutation of p53 gene and infection of human papillomavirus in oral and oropharyngeal carcinoma”, Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 45(8), pp 796-804 63 Choi S., Myers J.N (2008), “Molecular pathogenesis of oral squamous cell carcinoma: implications for therapy”, J Dent Res 87 (1), pp 14-32 64 Copley S.D., Smith E., Morowitz H.J (2004), “A mechanism for the association of amino acids with their codons and the origin of the genetic code”, PNAS 102, pp 4442-4447 65 Couture C., Raybaud-Diogène H., Têtu B., Bairati T., Murry D., Allard J., Fortin A (2002), “p53 and Ki-67 as markers of radioresistance in head and neck carcinoma”, Cancer 94, pp 713-722 66 Cruz I.B., Snijders P.J.F., Steeberger R.D (1996), “Age-dependence of human papilloma virus DNA presence in oral squamous cell carcinoma”, Eur J Cancer B Oral Oncol 32B, pp 55-62 67 Cruz I.B., Snijders P.J.F., Van Houten V., Vosjsan M., Van De Waal I., Meijer C.J.L.M (2002), “Specific p53 immunostaining patterns are associated with smoking habits in patients with oral squamous cell carcinomas”, J Clin Pathol 55, pp 834-840 68 Das B.R., Nagpal J.K (2002), “Understanding the biology of oral cancer”, Med Sci Monit 8(11), pp 258-267 69 Dave B.J, Trivedi A.H., Adhvaryu S.G (1992), “Role of areca nut consumption in the cause of oral cancers”, Cancer 70, pp 1017-1023 70 Dayani F., Etzel C.J., Lui M., Ho C.H., Lippman S., Tsao S (2010), “Metaanalysis of the impact of human papilloma virus on cancer risk and overall survival in head and neck squmous cell carcinoma”, Head and Neck Oncology, 2:15, pp 1-11 71 De Paula A.M.B., Souza L.R., Farias L.C., Correa J.T.B., Fraga C.A.C., Eleuterio N.B., Gomez R.S (2009), “Analysis of 724 cases of primary head and neck squamous cell carcinoma with focus on young patients and p53 immunolocalization”, Oral Oncol 45, pp 777-782 72 Desilet N., Campbell T.N., Choy F.Y.M (2010), “p53-based anti-cancer therapies: an empty promise”, Curr Issues Mol Biol 12, pp 143-146 73 Despande A.M., Wong D.T (2008), “Molecular mechanism of head and neck cancer”, Expert Rev Anticancer Ther 8(5), pp 799-806 74 De Vita V.T (2001), “Cancer: Principles and practice of oncology”, 6th Edition, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, pp 789-860 75 De Villiers E.M (1992), “Laboratory techniques in the investigation of human papillomavirus infection”, Genitourin Med 68, pp 50-54 76 Dillner J (1999), “The serological response to papillomaviruses”, Semin Cancer Biol 9, pp 423-430 77 Eike A., Buchwald C., Rolighed J., Lindeberg H (1995), “Human papilloma virus (HPV) is rarely present in normal oral and nasal mucosa”, Clin Oto laryngol 20, pp 171-173 78 Fakhry C., Gillison M (2006), “Clinical implications of human papilloma virus in head and neck cancers”, J Clin Oncol 24, pp 2606-2611 79 Fakhry C., Westra W.H., Li S (2008), “Improved survival of patients with human paillomavirus-positive head and neck squamous cell carcinoma in a prospective clinical trial”, J Nalt Cancer Inst 100, pp 261-269 80 Fields S., Jang S.K (1990), “Presence of potent transcription activating sequence in the p53 protein”, Science 249, pp 1046-1049 81 Field J.K., Spandidos D.A., Malliri A., Gosney J.R., Yiagnisis M., Stell P.M (1991), “Elevated p53 expression correlates with a history of heavy smoking in squamous cell carcinoma of the head and neck”, Br J Cancer 64, pp 573-577 82 Feller L., Wood N.H., Khammissa R.A.G., Lemmer J (2010), “Human papilloma virus - mediated carcinogenesis and HPV-associated oral and orophageal squamous cell carcinoma Part 1: Human papilloma virus- mediated carcinogenesis”, Head and Face Medicine, 6:14, pp 1-5 83 Finn P (1997), “HPV-associated diseases of oral mucosa”, Clinics in Dermatology 15, pp 399-413 84 Gillison M.L., Koch W.M., Capone R.B (2000), “Evidence for a causal association between human papilloma virus and a subset of head and neck cancer”, J Natl Cancer Inst 92(9), pp 709-720 85 Gillison M.L., D’Souza G., Westra W.H., Sugar E., Xiao W., Begum S (2008), “Distinct risk factor profiles for human papillomavirus type16- positive and human papillomavirus type 16- negative head and neck cancers”, J Natl Cancer Inst 100, pp 407-420 86 Gleich L.L., Salamone F.N (2002), “Molecular genetics of head and neck cancer”, Cancer Control 9(5), pp 369-378 87 Globocan IARC (2008), “Section of Cancer Information”, http:// globocan iarc.fr/factsheets/populations 88 Goldenberg D., Lee J., Koch W.M., Kim M.M., Trink B., Sidransky D., Moon C.S (2004), “Habitual risk factors of head and neck cancer”, Otolaryngol Head and Neck Surg 131, pp 986-993 89 Goon P.K.C., Staley M.A., Ebmeyer J., Steinstrasser, Upile T., Jerjes W., Sprekelsen M.B., Gorner M., Sudhoff H.H (2009 ), “HPV & head and neck cancer: a descriptive update”, Head and Neck Oncology 1:36 doi:10.1186/17583284-1-36 , pp 1-8 90 Gravitt P.E., Peyton C.L., Alessi T.Q., Wheeler C.M., Coutlee F., Hildesheim A., Schiffman M.H., Scott D.R., Apple R.J (2000), “Improved amplification of genital human papillomaviruses”, J Clin Microbiol 38, pp 357-361 91 Greenblatt M.S., Bennett W.P., Hollstein M., Harris C.C (1994), “Mutation in the p53 tumor suppressor gene: Clues to cancer etiology and molecular pathogenesis”, Cancer Reasearch 54, pp 4455-4478 92 Ha P.K., Pai S.I., Westra W.H., Gillison M.L, Tong B.C., Sidransky D (2002), “Real-time quantitative PCR demonstrates low prevalence of human papilloma virus type16 in premalignant and malignant lesions of the oral cavity”, Clin Cancer Res 8, pp 1203-1209 93 Ha P.K., Califano J.A (2004), “The role of human papillomavirus in oral carcinomgenesis”, Crit Rev Oral Biol Med 15(4), pp 188-196 94 Hafkamp H.C., Speel E.J., Haesevoets A (2003), “A subset of head and neck squamous cell carcinomas exhibits integration of HPV16/18 DNA and overexpression of p16 INK4A and p53 in the absence of mutations in p53 exons 58”, Int J Cancer 107, pp 394-400 95 Hanahan D., Weinberg R.A (2000), “The hallmarks of cancer”, Cell 100, pp 57-70 96 Hebner C.M., Laimins L.A (2005), “Human papilloma viruses: basic mechanisms of pathogenesis and oncogenicity”, Rev Med Virol 16, pp 83-97 97 Hennessy P.T., Westra W.H., Califano J.A (2009), “HPV and head and neck squamous cell carcinoma: recent evidence and clinical implication”, J Dent Res 88(4), pp 300-306 98 Herrero R., Castellsague X., Pawlita M (2003), “Human papilloma virus and oral cancer: The International Agency for Research on Cancer multicancer study”, Journal of the National Cancer Institute 95 (23), pp 1772- 1783 99 Ho C.M., Wei W.I (1992), “Occult lymph node metastasis in small oral tongue cancers”, Head Neck 14, pp 359-363 100 Hoffmann D., Adams J.D., Brunnemann K.D., Hecht S.S (1979), “Assessment of tobacco-specific N-nitrosamines in tobacco products”, Cancer Res 39, pp 2505-2509 101 Howley P.M., Lowy D.R (2001), Papillomaviruses and their replication, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp 2197-2229 102 Hsieh L.L., Wang P.F., Chen I.H., Liao C.T, Chen C.M., Chang C.J.T (2001), “Characteristics of mutations in the p53 gene in oral squamous cell carcinoma associated with betel quid chewing and cigarette smoking in Taiwanese”, Carcinogenesis 22(9), pp.1497-1503 103 http://www-p53.iarc.fr/ 104 http://www.p53.free 105 http://www.users.ugent.be/~avierstr/priciple/pcr.html (Principle of the PCR) 106 http://www.microbiologybytes.com/virology/papillomaviruses.html (Papillomaviruses) 107 http://www.tutorvista.com/content/chemistry/chemistry-iv/biomolecules/aminoacids-polarity.php (Classification of Amino Acids) 108 Huynh A L., Zain R.B., Saitoh M (1996), “ Proliferating cell nuclear antigen (PCNA) and p53 in epithelial dysplasia and squamous cell carcinoma of oral mucosa a marker for poor tumor differentiation, increasing nuclear atypia and invasiveness?”, Anticancer Res 16, pp 3059-3066 109 IARC (1986), “Tobacco smoking”, IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risk to humans, Vol 38 110 IARC (1988), “Alcohol drinking”, IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans, Vol 44 111 IARC (2007), “Cancer incidence in five continents”, Vol IX, http://wwwdep.iarc.fr 112 Ibieta B.R., Lizano M., Frias- Mendivil M (2005), “Human papilloma virus in squamous cell carcinoma in a Mexican population”, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 99, pp 311-315 113 Ibrahim S.O., Lillehaug J.R., Johannessen A.C., Liavaag P.G., Nilsen R., Vasstrand E.N (1999), “Expression of biomarkers (p53, transforming growth factor alpha, epidermal growth factor receptor, c-erbB-2/neu and the proliferative cell nuclear antigen) in oral pharyngeal squamous cell carcinomas”, Oral Oncol 35, pp 302-313 114 Jalal H., Sanders C.M., Prime S.S., Scully C., Maitland N.J (1992), “Detection of human papilloma virus type 16 DNA in oral squamous from normal young adults”, J Oral Pathol Med 21, pp 465-470 115 Jayasooriya P.R., Kurose K., Terai M (2003), “Human papillomavirus in oral cancer from Sri Lanka: prevalence and relationship with clinico- pathological parameters”, Oral Med Pathol 8, pp 45-50 116 Joerger A.C., Fersht A.R (2007), “Structure-function-rescue: the diverse nature of common p53 cancer mutants”, Oncogene 26, pp 2226-2242 117 Joerger A.C., Fersht A.R (2008), “Structural biology of the tumour suppressor p53”, Annu Rev Biochem 77, pp 557-582 118 Kademani D (2007), “Oral cancer”, Mayo Clin Proc 82 (7), pp 878-887 119 Kato S., Han S.Y., Liu W., Otsuka K., Kanamaru R., Ishioka C (2003), “Understanding the function-structure and function-mutation relationships of p53 tumor suppressor protein by high-resolution missense mutation analysis”, PNAS 100, pp 8424-8429 120 Kaur J., Srivastava A., Rachan R (1998), “Prognostic significance of p53 protein overexpression in betel-and tobacco-related oral oncogenesis”, Int J Cancer 79, pp 370-375 121 Kerdpon D., Sriplung H., Kietthubthew S (2001) “Expression of p53 in oral squamous cell carcinoma and its association with risk habits in Southern Thailand”, Oral Oncol 37, pp 553-557 122 Key M (2009), “Immunohistochemistry Staining Methods”, Dako North America, 5th edition Carinteria, pp 57-60 123 Kim S.M., Shin K.H., Baek J.H., Cherrick H (1993), “HPV-16, tobaco-specific N-nitrosamine, and N-methyl-N’-N-nitrosoguanidine in oral carcinogenesis”, Cancer Reasearch 53, pp 4811-4816 124 Kitayner M., Rozenberg H., Kessler N (2006), “Structural basis of DNA recognition by p53 tetramers”, Mol Cell 22(6), pp 741-753 125 Kreimer A.R., Clifford G.M., Boyle P., Franceschi S (2005), “Human papilloma virus in head and neck squamous cell carcinomas worldwide: a systematic review”, Cancer Epidemiol Biomakers Prev 14, pp 467-475 126 Kuo M.Y.P., Huang Y.S., Hsu H.C., Chiang C.P., Kok S.H., Kuo Y.S., Hong C.Y (1999), “Infrequent p53 mutations in patients with areca quid chewingassociated oral squamous cell carcinomas in Taiwan”, J Oral Pathol Med 28, pp 221-225 127 Kurose K., Terai M., Rabello D (2004), “Low prevalence of HPV infection and its natural history in normal oral mucosa among volunteers on Miyako Island, Japan”, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 98, pp 91-96 128 Lambropoulos A.F., Dimitrakopoulos J., Frangoulides E., Kotis A., Karakasis D (1997), “Incidene of human papillomavirus 6, 11, 16, 18 and 33 in normal oral mucosa of a Greek population”, Eur J Oral Sci 105, pp 294-297 129 Lane D.P., Crawford L.V (1979), “T antigen is bound to a host protein in SV40 transformed cells”, Nature 278, pp 261-263 130 Laronde D.M., Hislop T.G., Elwood J.M., Rosin M.P (2008), “Oral cancer: just the facts”, JCDA 74, pp 269-272 131 Lavieille J.P., Brambilla E., Rita-Lavielle C., Reyt E., Cacachon R., Brambilla C (1995), “Immunohistochemistry detection of p53 protein in preneoplastic lesions and squamous cell carcinoma of the head and neck”, Acta Otolaryngol 115, pp 334-339 132 Leemans C.R., Tiwari R., Nautta J.J (1993), “Regional lymph node involvement and its significance in the development of distant metastases in head and neck carcinoma”, Cancer 71, pp 452-456 133 Leemans C.R., Braakhuis B.J.M, Brakenhoff R.H (2011), “The molecular biology of head and neck cancer”, Nature Reviews Cancer 11, pp 19-22 134 Licitra L., Perrone F., Bossi P., Suardi S., Mariani L., Artusi R (2006), “Highrisk human papillomavirus affects prognosis in patients with surgically treated oropharyngeal squamous cell carcinoma “, J Clin Oncol 24, pp 5630-5636 135 Lindel K., Beer K.T., Laissue J (2001), “Human papilloma virus positive squamous cell carcinoma of the oropharynx: a radiosensitive subgroup of head and neck cancer”, Cancer 92, pp 805-813 136 Maeda H., Kubo K., Sugita Y (2005), “DNA vaccine against hamster oral papillomavirus-associated oral cancer”, J Int Med Res 33, pp 647-653 137 Maier H., Zoller J., Herrmann A., Kreiss M., Heller W.D (1993), “Dental status and oral hygiene in patients with head and neck cancer”, Otolaryngol Head and Neck Surg 108, pp 655-661 138 Maltzman W., Czyzyk L (1984), “UV irradiation stimulates levels of p53 cellular tumor antigen in nontransformed mouse cells”, Mol Cell Biol 4, pp 1689-1694 139 Mannarini L., Kratochvil V., Calabrese L., Gomes Silva L., Morbini P., Betka J., Benazzo M (2009), “Human papillomavirus in head and neck region: review of literature”, Acta Otorhinolaryngologica Italica 29, pp 119-126 140 Mao E.J., Schwartz S.M., Daling J.R., Oda D., Tickman L., Beckmann A.M (1996), “Human papilloma virus and p53 mutations in normal, premalignant and malignant oral epithelia”, Int J Cancer 69, pp 152-158 141 Marques L.A., Neto J.E., Figueiredo R.A.O, Kowalski L.P, Abrhao M., Filho V.W (2008), “Oral health, hygiene practices and oral cancer”, Rev Saude Publica 42 (3), pp 471-479 142 Martin A.C.R., Facchiano A.M., Cuff A.L., Olivier M., Hainaut P., Thornton J.M (2002), “Integrating mutation data and structure analysis of the TP53 tumor suppressor protein”, Human Mutation 19, pp 149-164 143 Marur S., D’Souza G., Westra W.H., Forastiere A.A (2010), “HPV associated head and neck cancer: virus-related cancer epidemic”, Lancet Oncol 11, pp 781-789 144 Miller C.S., Johnston B.M (2001), “HPV as a risk factor for oral squamous cell carcinoma: a meta-analysis 1982-1997”, Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endol 91(6), pp 622-635 145 Mineta H., Borg A., Dictor M., Wahlberg P.,Wennerberg J (1998), “p53 mutation, but not p53 overexpression, correlates with survival in head and neck squamous cell carcinoma”, Br J Cancer 78(8), pp 1084-1090 146 Moberg M., Gustavsson I., Gyllensten U (2003), “Real-time PCR-based system for simultaneous quantification of human papillomavirus types associated with high risk of cervical cancer”, J Clin Microbiol 41(7), pp 3221-3228 147 Motoyama S., Ladines- Llave C.A., Maruo T (2004), “The role of human papilloma virus in the molecular biology of cervical carcinogenesis”, Kobe J Med Sci 50 (1), pp 9-19 148 Munger K., Howley P.M (2002), “Human papillomavirus immortalization and transformation functions”, Virus Res 89, pp 213-228 149 Munirajan A.K, Tutsumi-Ishii Y, Mohanprasad B.K.C (1996), “p53 gene mutations in oral carcinomas from India”, Int J Cancer 66, pp 297-300 150 Nagpal J.K., Patnaik S., Das B.R (2002), “Prevalence of high-risk human papilloma virus types and its association with P53 codon 72 polymorphism in tobacco addicted oral squamous cell carcinoma (OSCC) patients of Eastern India”, Int J Cancer 7, pp 649-653 151 Nair S., Pilai M.R (2005), “Human papillomavirus, cellulargenetics and susceptibility to cervical cancer”, Int J Hum Genet 5(1), pp.11-17 152 Neville B.W., Damm D.D., Allen C.M., Boliquot J.E (2004), Oral and maxillofacial pathology, 2nd edition Saunders- Elsevier, pp 315-387 153 Ostwald C., Muller P., Barten M., Rutsatz K., Sonnenburg M., Milde-Langosch K (1994), “Human papillomavirus DNA in oral squamous cell carcinomas and normal mucosa”, J Oral Pathol Med 23, pp 220-225 154 Pande P., Mathur M.R., Shukia N.K., Ralhan R (1998), “pRb and p16 protein alterations in human oral tumorigenesis”, Oral Oncol 34 (B), pp 396-403 155 Panjwani S., Sadiq S (2008), “p53 expression in benign, dysplastic and malignant oral squamous epithelial lesions”, Pak J Med Sci 24, pp 130-135 156 Paz I.B., Cook N., Odom-Maryon T., Xie Y., Wilczynski S.P (1997), “Human papillomavirus (HPV) in head and neck cancer An association of HPV-16 with squamous cell carcinoma of Waldeyer’s tonsillar ring”, Cancer 79, pp 595-604 157 Petijean A., Mathe E., Kato S., Tavtigian S.V., Hainaut P., Olivier M (2007), “Impact of mutant p53 functional properties on TP53 mutation patterns and tumor phenotype: Lessons from recent developments in the IARC TP53 database”, Human Mutation 28(6), pp 622-629 158 Peltonen J.K., Helppi H.M., Paakko P., Vahakangas K.H (2010), “p53 in head and neck cancer: Functional consequences and environmental implications of TP53 mutation”, Head and Neck Oncology 2:36, pp 1-10 159 Petersen P.E (2008), “Oral cancer prevention and control - The approach of the world health organization”, Oral Oncol 45(4), pp 454- 460 160 Pilay M., Vasudevan D.M., Rao C.P., Vidya M (2003), “p53 expression in oral cancer: Observation of a South Indian study”, J Exp Clin Cancer Res 22, pp 447- 451 161 Ringstrom E., Peters E (2002), “Human papilloma virus type 16 and squamous cell carcinoma of the head and neck”, Clinical Cancer Research 8, pp 31873192 162 Ritchie J.M, Smith E.M., Summersgill K.F., Hoffman H.T., Wang D., Klussmann J.P (2003), “Human papillomavirus infection as a prognostic factor in carcinomas of the oral cavity and oropharynx”, Int J Cancer 104, pp 336344 163 Rivero E.R.C., Nunes E.D (2006), “Human papilloma virus in oral squamous cell carcinoma of a Brazilian population Amplication by PCR”, Braz Oral Res 20(1), pp 21-24 164 Rowley H (1998), “The molecular genetics of head and neck cancer”, The Journal of Laryngology and Otology 112, pp 607-612 165 Sakai E., Tsuchida N (1992), “Most human squamous cell carcinomas in the oral cavity contain mutated p53 tumor-suppressor genes” Oncogene 7, pp 927933 166 Sanarath D., Tandle A.T., Delhia P.M., Parikh D., Sanghavi V., Mehta A.R (1999), “p53 inactivation in chewing tobacco-induced oral cancers and leukoplakia from India”, Oral Oncol 35, pp 242-250 167 Sand L., Jalouli J., Larson P.A., Hirsch J.M (2000), “Human papillomaviruses in oral lesions”, Anticancer Res 20, pp 1183-1188 168 Sang B.C., Barbosa M.S (1992), “Single amino acid substitution in low-risk human papillomavirus (HPV) type E7 protein enhance features characteristic of the “high-risk” HPV E7 oncoproteins”, Proc Nalt Acad Sci USA 89, pp 8063-8067 169 Sartor M., Steingrmsdottir H., Gaken J., Warnakulasuriya S., Partridge M (1999), “Role of p16/MTS1, cyclin D1 and Rb in primary oral cancer and oral cancer cell lines”, Br J Cancer 80, pp 79-86 170 Schoelch M.L, Regezi J.A., Dekker N.P., Ng I.O.L., Mc Millan A., Ziober B.L (1999), “Cell cycle proteins and the development of oral squamous cell carcinoma”, Oral Oncol 35, pp 333-342 171 Schwartz S.M., Daling J.R., Doody D.R (1998), “Oral cancer risk in relation to sexual history and evidence of human papillomavirus infection”, J Nalt Cancer Inst 90, pp 1626-1636 172 Shah K.V., Howley P.M (1996), “Papillomavirus”, Fields Virology, LippincottRaven, Philadenphia, pp 2077-2109 173 Shah J.P., Johnson N., Batsakit J (2003), Oral cancer, Martin Dunitz, an imprint of the Taylor and Francis group, pp 3-75 174 Shanavaz S.A., Regezi J.A., Bradley J.A., Dube I.D., Jordan J.C.K (2000), “p53 gene mutations in sequential oral epithelial dysplasias and squamous cell carcinomas”, J Pathol 190, pp 417-422 175 Shiraki M., Odajima T., Ikeda T., Sasaki A., Satoh M., Noguchi M., Nagai I., Hiratsuka H (2005), “Combine expression of p53, cyclin D1 and epidermal growth factor receptor improves estimation of prognosis in curatively resected oral cancer”, Modern Pathology 18, pp.1482-1489 176 Shwe M., Chiguchi G., Yamada S., Nakajima T., Maung K.K., Takagi M (2001), “p53 and MDM2 co-overexpression in tobacco and betel chewingassociated oral squamous cell carcinomas”, J Med Dent Sci 48, pp 113-119 177 Simionescu C., Margaritescu C., Georgescu C.V., Surpateanu M (2005), “HPV and p53 expression in dysplastic lesions and squamous carcinomas of the oral mucosa”, Romanian Journal of Morphology and Embryology 46(2), pp 155159 178 Siribang-on P., Buajeeb W Sanguansm S., Poomsavat S., Weerapradist W (2008), “Detection of human papillomavirus in oral squamous cell carcinoma, leukoplakia and lichen planus in Thai patients”, Asian Pacific J Cancer Prev 9, pp 771-775 179 Sisk E.A., Soltys S.G., Zhu S., Fisher S.G., Carey T.E., Bradford C.R (2002), “Human papillomavirus and p53 mutational status as prognostic factors in head and neck carcinoma”, Head Neck 24, pp 841-849 180 Smith E.M., Wang D., Rubenstein L.M (2008), “Association between p53 and human papillomavirus in head and neck cancer survival”, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 17, pp 421-427 181 Soussi T (2005), “The p53 tumor suppressor gene: from molecular biology to clinical investigation”, Annals New York Academy of Sciences, pp 121-128 182 Spencer K.R., Ferguson J.W., Wiesenfeld D (2002), “Current concepts in the management of oral squamous cell carcinoma”, Aust Dent J 47(4), pp 284-289 183 Stojnev S., Golubovic M., Babovic P (2009), “TP53 gene mutations-From guardian of the genome to oncogene”, Acta Medica Medianae 48(4), pp 59-63 184 Sugiyama M., Bhawal U.K., Dohmen T., Shigehiro O (2003), “Detection of HPV 16-18 in normal dysplastic and malignant oral epithelium”, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 95 (5), pp 594-600 185 Taghavi N., Yazdi I (2007), “Type of food and risk of oral cancer”, Arch Iranian Med 10 (2), pp 227-232 186 Terai M., Hashimoto K., Yoda K., Sata T (1999), “High prevalence of human papillomavirus in the normal oral cavity of adults”, Oral Microbiol Immunol 14, pp 201-205 187 Termine N., Giovannelli L., Pinaldi G., Campisi G (2008), “ Human papilloma virus infection and head and neck squamous cell carcinoma current debates”, The Journal of Stomatological Investigation 2, pp 27-33 188 Termine N., Panzarella V., Falaschini S., Russo A., Muzio L.L., Campisi G (2008), “Human papillomavirus in oral squamous cell carcinoma vs head and neck squamous cell carcinoma biopsies: a meta- analysis 1988-2007”, Annals of Oncology 19, pp 1681-1690 189 Thomas S., Brennan J., Martel G., Frazer I., Sidransky D (1994), “Mutations in conserved regions of p53 are infrequent in betel- associated oral cancers from Papua New Guinea”, Cancer Res 54, pp 3588-3593 190 Thongsukai P., Boonyaphiphat P., Puttawibul W., SudhikaranW (2010), “Specific intronic p53 mutation in esophageal squamous cell carcinoma in Southern Thailand”, World J Gastroenterol 16 (42), pp 5359-5366 191 Trivedy C., Warnakulasuriya K.A.A.S., Tavassoli M (1998), “p53 aberrations in oral submucous fibrosis and oral squamous cell carcinoma detected by immunohistochemistry and PCR-SSCP”, J Oral Pathol Med 27, pp 204-208 192 Tsantoulis P.K., Kastrinakis N.G., Tourvas A.D., Laskaris G., Gorgoulis V.G (2007), “Advances in the biology of oral cancer”, Oral Oncol 43, pp 523-534 193 Trofatter K.F (1997), “Diagnosis of human papillomavirus genital tract infection”, Am J Med 102, pp 21-27 194 U.S Department of Health and Human Services, Public Health Services (2003), Report for Carcinogens Background Document for Human Papillomaviruses: Genital-Mucosal Types, pp 1-22 195 Wang S.S., Hildesheim A (2003), “Viral and host factors in human papilloma virus persistence and progression”, J Nat Cancer Inst Monogr, pp 35-40 196 Warnakulasuriya S (2009), “Global epidemiology of oral and oropharyngeal cancer”, Oral Oncology 45, pp 309-316 197 Weinberger P.M., Yu Z., Haffty B.G (2006), “Molecular classification identifies a subset of human papillomavirus- associated oropharyngeal cancer with favorable prognosis”, J Clin Oncol 24, pp 736-747 198 Westra W.H., Taube J.M., Poeta M.L., Begum S., Sidransky D., Koch W.M (2008), “Inverse relationship between HPV16 infection and disruptive p53 gene mutation in squamous cell carcinoma of the head and neck”, Clin Cancer Res 14, pp 366-369 199 Wick M.J (2000), “Diagnosis of human papillomavirus gynecologic infections”, Clin Lab Med 20, pp 271-287 200 William H.K (2000), “Molecular pathogenesis of oral squamous carcinoma”, J Clin Pathol Mol Pathol 53, pp 165-172 201 Xu J., Gimenez-Conti I.B., Collet A.M., Luna M.A., Lanfranchi H.E., Spitz M.R., Conti C.J (1997), “Alterations of p53, cyclin D1, Rb, and H-ras in human oral carcinomas related to tobacco use”, Cancer 83, pp 204-212 202 Yanamoto S., Kawasaki G., Yoshitomi I., Mizuno A (2002), “p53, MDM2 and p21 expression in oral squamous cell carcinomas: relationship with clinicopathologic factors”, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 94, pp 593-600 203 Yamazaki Y., Chiba I., Hirai A., Sugiura C., Notani K., Kashiwazaki H (2003), “Specific p53 mutations predict poor prognosis in oral squamous cell carcinoma”, Oral Oncol 39, pp 163-169 204 Zhao D., Xu Q.G., Chen X.M., Fan M.W (2009), “Human papillomavirus as a independent predictor in oral squamous cell carcinoma”, International Journal of Oral Science 1(3), pp.119-125 205 Zur Hausen H (1987), “Papillomaviruses in human cancer”, Appl Pathol 5, pp 19-24 206 Zur Hausen H (2002), “Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application”, Nat Rev Cancer 2, pp 342-350 HPV gen đè nén bướu ung thư niêm mạc miệng PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU I PHẦN HÀNH CHÁNH Họ tên: Đòa chỉ: Nơi liên hệ nhanh nhất: Nghề nghiệp: Lý đến khám: Số nghiên cứu: ………… Số hồ sơ :………………… Tuổi : Nam/nữ : ĐT : Ngày nhập viện : II HỎI BỆNH Ăn trầu Có º Không º Đã bỏ º ……năm Thời gian (năm) Số miếng trầu/ngày: Cau khô vôi trắng º Cau khô vôi đỏ º Cau tươi vôi trắng º Cau tươi vôi đỏ º Xỉa thuốc º Nhét thuốc xỉa º Cùng bên º Khác bên ung thư º Hút thuốc Có º Không º Đã bỏ º ……năm Thời gian (năm): Số điếu/ ngày : Uống rượu Có º Không º Đã bỏ º ……năm Thời gian (năm): Tần suất: Lượng / lần: Đã bỏ º ……năm Tiền thân: Tiền gia đình: Bệnh sử: III IV KHÁM LÂM SÀNG Tổng trạng Bướu nguyên phát: Vò trí: Dạng lâm sàng: Kích thước: Tổn thương tiền ung thư hốc miệng: Hạch : Không º Có º : Di xa : Không º Có º : CẬN LÂM SÀNG Giải phẫu bệnh : Mã số tiêu : Sinh thiết bấm º Sinh thiết dao º Bệnh phẩm mổ º Kết bướu nguyên phát: Kết hạch: Bác só đọc kết quả: Ngày đọc : X quang: Siêu âm: Xét nghiệm khác: V CHẨN ĐOÁN Ung thư : T N M Giai đoạn:………… VI ĐIỀU TRỊ Phẫu thuật º Ngày: Phương thức: Radium º Ngày: Phương thức: Xạ trò º từ ……/……/ đến ……/ / … Tổng liều: …… Gy Phân liều: ………Gy Bướu nguyên phát º Hạch cổ º Hoá trò º chu kỳ từ … /……/…… đến … / / … Phác đồ : …………………… Điều trò nội khoa triệu chứng º KHẢO SÁT ĐỘ MÔ HỌC Mã số tiêu bản: ……………… Mô học Số điểm ác tính Độ mô học BS đọc Biệt hoá tế bào Dò dạng tế bào Phân bào Kiểu xâm lấn Độ xâm lấn Limphô bào Tổng số điểm ác tính KHẢO SÁT HPV Mã số DNA: ……………… Kết PCR- HPV: Có º Không º Týp …………………… KHẢO SÁT ĐỘT BIẾN GEN P53 Có º Không º Vị trí đột biến…… Kiểu đột biến:… KHẢO SÁT HOÁ MÔ MIỄN DỊCH Mã số tiêu bản: …………… Mức độ nhuộm p53 Phân bố nhuộm BS đọc [...]... Tỉ lệ nhiễm HPV trong UTNMM 55 3.2 Tỉ lệ týp HPV trong UTNMM 56 3.3 Tỉ lệ đột biến trên các exon và intron của gen p53 58 3.4 Các kiểu đột biến gen p53 trong UTNMM 64 3.5 Các codon đột biến trên exon 5-8 gen p53 64 3.6 Vùng đột biến trên gen p53 trong UTNMM 65 3.7 Các vùng chức năng của protein p53 đột biến 68 3.8 Biểu hiện protein p53 trong UTNMM 72 3.9 Liên quan giữa đột biến gen p53 trong UTNMM với... trên thế giới, là thủ phạm của hàng chục loại bướu lành và ác, trong đó đặc biệt ung thư cơ quan sinh dục nam và nữ [30], [27], [173] - cũng được tìm thấy trong tổn thư ng tiền ung thư và ung thư ở miệng, 75% là các týp nguy cơ cao 16 và 18 [50], [84] Nhiễm nấm Candida albicans khá phổ biến trong các tổn thư ng tiền ung thư và ung thư Tổn thư ng bạch sản nhiễm nấm có dạng lâm sàng không đồng nhất, vi... tìm thấy trong UTCTC, ung thư khác ở đường hậu mônsinh dục, UTĐC, UTNMM, ung thư da HPV-16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58…được phát hiện trong 90% tổn thư ng tiền ung và ung thư vùng sinh dục [101], [82] Đây là những týp nhóm nguy cơ cao Bộ gen virút tích hợp vào DNA mô chủ và hoạt động phiên mã trong bướu và dòng tế bào từ bướu Từ những bằng chứng này, Cơ quan quốc tế nghiên cứu ung thư phân... xạ Tia tử ngoại là tác nhân gây ung thư da và ung thư môi, loại ung thư hay gặp ở những người thư ng xuyên phơi nắng hay làm việc ngoài trời [173] Bức xạ trong tia X cũng gây ra bất thư ng trên nhiễm sắc thể Xạ trị vùng đầu cổ gia tăng nguy cơ xuất hiện bướu nguyên phát ở hốc miệng, tùy thuộc vào lượng tia [152]  Chấn thư ng và tình trạng vệ sinh răng miệng Niêm mạc thư ng xuyên chịu những kích thích... loại virút DNA sinh bướu ở động vật có vú (hình 1.1) Virút bướu nhú này có tính đặc hiệu cao với mô chủ, gây nhiễm trùng trên da hay biểu mô của hầu hết động vật có đốt sống Nhiễm virút gây ra những tổn thư ng như mụn cóc hay bướu biểu mô tự thoái triển [205] Các nghiên cứu sâu hơn chứng minh liên quan của virút bướu nhú người với các tổn thư ng tiền ung thư và ung thư ở cổ tử cung, âm đạo, kết mạc, ... bình chọn p53 là “phân tử của năm”, do những khám phá về tính chất sinh lý và cơ chế phân tử trong chức năng của gen p53 từ lúc được phát hiện vào năm 1979 [72] Trong UTNMM, tỉ lệ đột biến gen p53 thay đổi từ 25-69% [35], [41], [68] Nghiên cứu trong nước về gen và protein p53 trong UTNMM còn ít ỏi, vài nghiên cứu về hóa mô miễn dịch protein p53 [7], [108], một nghiên cứu đầu tiên về đột biến gen p53 trên... p21 đóng vai trò chính trong việc điều hòa chức năng đè nén tăng trưởng và thúc đẩy tế bào chết, đây cũng là chức năng của protein p53 [63] Các nghiên cứu chứng minh biểu hiện của protein p21 tăng trong tổn thư ng tiền ung thư và ung thư, gợi ý những thay đổi trong biểu hiện của protein p21 có thể là sự kiện sớm trong quá trình sinh ung thư [63], [86] Sản phẩm của gen đè nén bướu pRb, chất điều hòa... Epidermal growth factor receptor Tích hợp Intergration Tiên lượng Prognosis Tiền gen ung thư Proto-oncogene Tiền ung thư niêm mạc miệng Oral precancer Tín hiệu rời nhân Nuclear export signal Tín hiệu vào nhân Nuclear localization signal Ung thư niêm mạc miệng Oral cancer Viêm môi hóa chun do ánh nắng Solar cheilitis Virút bướu nhú người Human Papilloma virus Vòng phản hồi tự điều hòa Autoregulary feedback... biến gen p53 xảy ra như thế nào trong UTNMM? HPV và gen đè nén bướu p53 có liên quan với các đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh của UTNMM hay không? Chúng tôi thực hiện nghiên cứu “HPV và gen đè nén bướu trong UTNMM”, mong muốn tìm hiểu tình trạng nhiễm HPV và đột biến gen p53 trong UTNMM với mục tiêu sau: Mục tiêu: 1 Xác định tỉ lệ HPV và các týp HPV trong UTNMM 2 Xác định tỉ lệ đột biến gen p53, các... quá trình sinh ung thư bao gồm nhiều bước [200] Các gen đè nén bướu mã hóa cho các protein ngăn cản sự phân bào và tăng trưởng tế bào, cũng như các tín hiệu kháng tăng sinh [68], [200] Đã có nhiều gen đè nén bướu được phát hiện liên quan đến các bước ác tính khác nhau ở người, cũng liên quan trong ung thư đầu cổ (UTĐC) và UTNMM, trong đó gen đè nén bướu p53 được gọi là “yếu tố bảo vệ bộ gen do có vai ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN THỊ KIM CÚC VIRÚT BƯỚU NHÚ NGƯỜI (HPV) GEN VÀ PROTEIN P53 TRONG UNG THƯ NIÊM MẠC MIỆNG CHUYÊN NGÀNH PHẪU THUẬT... mô miễn dịch KTC Khoảng tin cậy NMMBT Niêm mạc miệng bình thư ng TP HCM Thành phố Hồ Chí Minh UTNMM Ung thư niêm mạc miệng UTCTC Ung thư cổ tử cung UTĐC Ung thư đầu cổ VIẾT TẮT TIẾNG ANH A Adenin... Nhiễm virút gây tổn thư ng mụn cóc hay bướu biểu mô tự thoái triển [205] Các nghiên cứu sâu chứng minh liên quan virút bướu nhú người với tổn thư ng tiền ung thư ung thư cổ tử cung, âm đạo, kết mạc,