ĐẶT VẤN ĐỀ Dị vật đường thở (DVĐT) cấp cứu lĩnh vực Tai mũi họng (TMH), thường gặp trẻ em Danh từ dùng để vật lạ rơi vào đường hô hấp dừng lại vị trí khác quản, khí quản, phế quản DVĐT gây nên biến chứng chết người không chẩn đoán xử trí kịp thời DVĐT bệnh cảnh nhiều nhà Y học lĩnh vực TMH nhắc đến từ lâu , khắp nơi giới Thống kê tháng năm 1986 tờ tạp chí hiệp hội Y Học Mỹ có 3100 trường hợp tử vong năm 1984 dị vật quản [55] Việt nam số DVĐT đưa vào điều trị trung tâm TMH toàn quốc nhỏ[6],[9],[10],[11],[17]: Viện TMH Hà nội 1950 -1989: 966 trường hợp Viện TMH Hà nội 1998-2001 : 127 trường hợp Khoa TMH bệnh viện Nhi Hải phòng 1977 -1990 : 93 trường hợp Khoa TMH bệnh viện Chợ Rẫy TP HCM 1981 -1985: Trung tâm TMH TP Hồ chí Minh 88trường hợp 1988 -1992 : 97 trường hợp Khoa TMH bệnh viện Nhi đồng I TP HCM 1985 -1994 : 666 trường hợp Riêng bệnh viện Trung Ương Huế vòng 10 năm từ 1993 đến 2002 có 45 trường hợp DVĐT tổng số 11.327 bệnh nhân vào điều trị khoa TMH, chiếm tỷ lệ 0.39% DVĐT có nhiều tính chất hình thái khác tùy theo đối tượng bị mắc, cách sinh hoạt, nghề nghiệp vị trí địa dư toàn giới Vị trí DVĐT khác tùy theo tính chất, hình thái kích thước dị vật[1],[2],5],[7],[8],[13],[19],[26],[42],[61],[69],[74] Về bệnh cảnh lâm sàng bị DVĐT khác Tác hại DVĐT vô đa đạng tùy thuộc hoàn toàn vào trình độ nhận thức bệnh nhân gia đình bệnh nhân ,thái độ chẩn đoán, hướng xử trí cấp thời lâu dài người thầy thuốc, chất dị vật, phương tiện dụng cụ xử trí Cho dù với tiến vượt bậc khoa học kỹ thuật, bao gồm lĩnh vực TMH, việc chăm sóc bảo vệ nâng cao sức khỏe người ngày cải thiện, không mà quên cảnh giác với tình trạng cấp cứu TMH đề phần làm giảm tỷ lệ biến chứng chí tử vong đáng tiếc xãy bệnh nhân bị DVĐT Xuất phát từ vấn đề tiến hành “ Tìm hiểu dị vật đƣờng thở khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Trung Ƣơng Huế” Mục tiêu đề tài nhằm: Khảo sát đặc điểm dịch tễ DVĐT khoa tai mũi họng bệnh viện Trung ương Huế Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng DVĐT gây nên Đề nghị hướng chẩn đoán kịp thời xử trí phù hợp CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU DỊ VẬT ĐƢỜNG THỞ: - Năm 1758 Louis lần mô tả 28 trường hợp dị vật phế quản, đến đầu kỷ XIX người ta mô tả cách mở khí quản lấy dị vật kẹp, đánh dấu bước phát triển kỷ thuật điều trị DVĐT [11],[17],[22] - Quenec (1891) Hartman(1895) thông báo tỷ lệ tử vong DVĐT 52% [11],[17],[22] - Tháng 5/1897 G Killian thành công sau gây tê quản dung dịch cocain dùng ống soi thực quản kiểu Rosenheim lấy mảnh xương lòng phế quản người lớn [11] - Năm 1897 ứng dụng thành tựu ngành quang học điện tử, Edison đưa nguồn sáng vào lòng phế quản Sau nhiều nhà Y học tiếng Freud, Koller, G Killian áp dụng kỹ thuật để lấy dị vật lòng phế quản [11] - Năm 1905 Chevalier - Jackson chế tạo ống có kết hợp với nguồn sáng cho phép nhìn rõ dị vật lòng phế quản, mở đầu cho thành công lớn lĩnh vực điều trị DVĐT[11] - Sau gần kỷ kể từ Quenec (1891) Hartman(1895) thông báo tỷ lệ tử vong DVĐT, tiến khoa học áp dụng vào lĩnh vực nội soi, năm 1938 Vaneicken thông báo tỷ lệ tử vong DVĐT giảm 2% Hai năm sau (1940) Mounier - Kuhn khởi xướng việc sử dụng dụng cụ quang học làm thay đổi hoàn toàn tiên lượng lâm sàng , giảm tỷ lệ tử vong DVĐT 1%[22] - Năm 1914 Chevalier-Jackson mô tả trường hợp DVĐT đinh ốc nằm lòng phế quản 20 năm [17] - Năm 1930 Tournier thông báo trường hợp DVĐT nhẫn nằm phế quản gốc 30 năm đồng thời Aytac A cộng thông báo trường hợp dị vật xương lợn nằm phế quản tháng [11] Như nhiều bệnh cảnh phong phú DVĐT DVĐT bị bỏ quên nét độc đáo - Năm 1955 Trần Hữu Tước Ngô Mạnh Sơn cộng sự[34]công bố trường hợp hóc xương gà vào đường thở tháng; Đào Gia Thìn [29] thông báo trường hợp tương tự trường hợp có biến chứng áp xe phổi - Năm 1999 Nguyễn thị Hồng Hải - Ngô Ngọc Liễn có công trình nghiên cứu DVĐTBBQ Viện Tai Mũi Họng Hà nội [11]; Nguyễn Đình Khang - Ngô Ngọc Liễn công bố kết nghiên cứu 127 trường hợp DVĐT năm từ 1998 - 2001[17] - Tại bệnh viện Trung Ương Huế thông báo DVĐT phoi tiện kim loại nằm phế quản tháng [23] - Nước ta, năm gần có nhiều tác giả toàn quốc nghiên cứu vấn đề này, số bảo vệ thành công luận văn cao học Bác sỹ chuyên khoa II [4],[10],[11],[17],[20],[22],[32] 1.2 DỊCH TỄ HỌC: 1.2.1 Tần suất mắc bệnh: Theo Piquet [71] tần suất mắc dị vật đường thở trẻ em 4/10.000 Năm 1974 theo Benjamin Mỹ có khoảng 2000 trẻ em tử vong dị vật phế quản, 60% tuổi Hội đồng an toàn quốc gia Mỹ cảnh báo nguy năm 1980 ghi nhận có 1000 trường hợp tử vong đáng tiếc DVĐT gây ra; số có 600 trẻ em 16 tuổi Con số gia tăng năm 1984 theo thống kê Hiệp hội Y học Mỹ có đến 3100 trường hợp tử vong DVĐT nói chung [55] Việt nam toàn quốc chưa có thống kê số liệu cụ thể tần suất tỷ lệ tử vong DVĐT gây nên 1.2.2 Tuổi: Theo y văn nước, dị vật đường thở gặp trẻ em nhiều người lớn [1],[2],[3],[4],[9],[10],[11],[25],[42],[50],[51],[61],[69], [74]; : * Trẻ tuổi Lemariey ghi nhận 25%[67],[68] * Nhìn chung trẻ tuổi theo Oguz F.[52] Agostinho M.[36] chiếm khoảng từ 70-80% * Theo tác giả nước 966 trường hợp DVĐT nghiên cứu Giáo sư Lương Sĩ Cần có đến 75 % trẻ em tuổi Những nghiên cứu gần Phan Công ánh [1], Nguyễn Đình Khang[17] cho kết tương tự Một bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt DVĐT DVĐT bị bỏ qua tác giả nước ghi nhận với tỷ lệ cao từ 50-70% lứa tuổi 1-3 [11],[20],[37],[66] 1.2.3 Giới : Các nghiên cứu nước cho thấy trẻ em nam thường hiếu động trẻ em nữ nên tỷ lệ DVĐT gặp trẻ Nam / Nữ 2/1[1],[2],[3],[4],[9],[10],[11], [24] Trong ghi nhận Francois[64], Dehesdin[62], Saijo[57], Black[39], Cohen[43], Rothmann[56] tần suất mắc DVĐT trẻ nam khoảng 60-70%; kết tương tự với nghiên cứu Phan Công ánh 1,39nam/1nữ 1.2.4 Bản chất dị vật: DVĐT gặp đa dạng, chất dị vật phụ thuộc vào thói quen ăn uống dân tộc; phụ thuộc vào yếu tố địa lý, kinh tế, xã hội, mùa năm, đối tượng Có nhiều cách phân loại dị vật tùy theo nhiều tác giả khác giới nước ta theo nhiều thống kê dị vật gắp được chia làm nhóm [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[14]: * Dị vật hữu cơ: - Dị vật có nguồn gốc động vật: thường loại xương có thực phẩm, vỏ tôm, vỏ cua, mai cua,mang cá (39%); có dị vật sống đĩa,con tắc te (đĩa suối) [16],[27] - Dị vật có nguồn gốc thực vật : Như Lạc, Na, Hồng bì, Dưa, Ngô [2] Việt nam hay gặp hạt lạc loại dị vật nguy hiểm với tần suất bắt gặp 47%; Pháp Piquet [71] có ghi nhận tương tự với tần suất bắt gặp dị vật hạt lạc 52%; Fracois 48%[64] Ngoài hạt khác chiếm tỷ lệ thấp khoảng từ 20-30% [2],[39],[43],[52],[59],[70] - Dị vật vô cơ: - Bao gồm dị vật có nguồn gốc kim loại chất dẽo: kim băng, kim khâu[26], lưỡi câu, cặp tóc, đinh vít, long đen phận bút bi, mãnh đồ chơi (14%) o Tùy theo tập quán kinh tế địa phương, quốc gia mà tỷ lệ gặp loại dị vật có khác 1.2.5 Hoàn cảnh mắc dị vật: Sự đột nhập dị vật thƣờng xãy miệng há to ngậm dị vật trẻ em DVĐT xãy lúc vừa ăn vùa cười, khóc ho, ngáp, , ngã, giật Những lúc bệnh nhi thường có thói quen đột ngột hít vào mạnh Đặc biệt trẻ en tuổi, chế khép quản bình diện chưa kín bệnh lý[6] 1.2.6 Vị trí dị vật : Tính chất dị vật liên quan đến vị trí dị vật Thông thƣờng dị vật vùng giải phẩu đường hô hấp dưới: Thanh quản - Khí quản - Phế quản * nước đa số DVĐT khí quản phế quản * Việt nam, hai vị trí gặp quản xương cá, mang cá, vỏ tôm đặc biệt dị vật có nguồn gốc động vật sống đỉa, vắt * Riêng dị vật phế quản 2/3 gặp phế quản phải [3],[4],[7],[8], [13],[14][23] * Có số dị vật di động : lúc khí quản, lúc phế quản hạt nhỏ, trơn * Các dị vật lỏng bột, cháo lan khắp thanh, khí, phế quản.Sặc nhiều chết ngay,ít cứu Bảng 1.1: VỊ TRÍ Thanh quản Khí quản Phế quản P Phế quản T TÁC GIẢ Lemariey (1956) 10,3% 9,3% 63,4% 17% 64% 36% 11,6% 49,4% 35,1% C Jackson (1936) Pasoaglu,Y.Boser (1990) NguyễnĐình Khang(2001) 15,7% 22,0% 34,6% 20,5% NguyễnVănĐức (1994) 23,5% 12,6% 40,8% 23% người lớn trẻ lớn dị vật vô phế quản thời gian dài, người thầy thuốc lẫn người bệnh ý triệu chứng DVĐT nghèo nàn dễ bị bỏ qua 1.3 GIẢI PHẪU ĐƢỜNG HÔ HẤP DƢỚI Đường hô hấp giới hạn quản, khí quản, phế quản tận phế nang[24] 1.3.1.Thanh quản (Laryngea):[24],[43] Thanh quản trước cột sống Đó quan hình ống nối hầu với khí quản, có ba nhiệm vụ phát âm, thở bảo vệ , Thanh quản cấu tạo mảnh sụn khớp với , giữ chặt màng dây chằng, có tổ chức niêm mạc 1/4 quản có chỗ hẹp tạo đai hai bên chia lòng quản làm tầng: thượng môn, môn(chỗ hẹp nhất),và hạ môn có dây rung chuyển luồng không khí từ phổi qua tạo nên âm Bên quản xoang lê Xoang lê rãnh dài nằm bên quãn Trong xoang lê có nếp gấp thần kinh quản Khẩu độ quản: Trẻ em Người lớn Khẩu độ quản 4mm 12mm Niêm mạc dày phù nề - 2mm - 2mm Kích thước đường thở giảm 50% Không đáng kể Khẩu độ quản trẻ em 1/3 người lớn nên niêm mạc bị phù nề ảnh hưởng đến chức thở rõ Trong chuyển hóa lượng trẻ em mạnh nên lượng oxy đòi hỏi phải gấp đôi người lớn lứa tuổi có dị vật đường thở cao nhất, gây nên khó thở dễ tử vong[2] 1.3.1.1 Sụn: Sụn giáp thiết đồ cắt ngang có hình góc nhị diện mở sau, đƣợc nối với xương móng nhờ màng giáp móng Sụn giáp khớp với sụn nhẫn màng nhẫn giáp; phía vòng sụn thứ khí quản gắn liền với sụn nhẫn Đầu sụn thiệt dính vào góc trước sụn giáp Các sụn phểu nằm bờ sụn nhẫn Sụn phểu có mấu lồi phía trước gọi mấu thanh, có dây tới đính vào có mấu lồi phía sau gọi mấu .3.1.2 Các quản: * Các nhẫn giáp căng dây * Các giáp phểu mà lớp góp phần tạo nên dây lớp tạo nên băng thất, co làm khép môn * Cơ liên phểu kéo sụn phểu lại gần * Các nhẫn phểu bên làm quay sụn phểu vào khép môn * Các nhẫn phểu sau có tác dụng quay sụn phểu để làm mở môn 1.3.1.3 Niêm mạc: Phủ lên mặt quản liên tiếp với niêm mạc họng(ở trên) khí quản (ở dưới) Trong có tuyến nhầy nang lympho Lớp niêm mạc lỏng lẻo, dễ bị phù nề đặc biệt vùng hạ môn 1.3.1.4 Chức quản: Thanh quản có chức : * Phản xạ bảo vệ : Thanh quản bảo vệ đường thở phản xạ co thắt môn Phản xạ nầy có từ bào thai - tuần , ba chức quan trọng quản * Phản xạ thở : xuất sinh * Chức phát âm.: Được thực hai đai khép 1.3.2 Khí quản (Trachea): Khí quản ống dẫn khí nằm cổ ngực; bao gồm từ 16 - 20 sụn khí quản hình chữ C nối loạt chằng vòng đóng kín phía sau lớp trơn tạo nên thành màng xơ người lớn khí quản dài khoảng 15cm, đường kính 12mm; trẻ sơ sinh đường kính 1- 7mm Mặt khí quản lót lớp niêm mạc trụ , có lông chuyển Khí quản chia làm đoạn: * Đoạn khí quản cổ: đoạn hay chọn để mở khí quản; từ sụn nhẫn ngang mức đốt sống cổ C6 đến đốt sống ngực D2 Khí quản cổ nông phần trên, hướng chếch xuống sau, nên xuống đến lồng ngực chiều sâu cách mặt da khoảng 3cm Do mở khí quản thấp thường khó Đoạn khí quản cổ có liên quan sau: - Eo tuyến giáp phủ lên vòng sụn thứ 3-4 Khí quản thân tuyến giáp thực quản nằm chung bao tạng, bao nầy chứa tuyến cận giáp dây thần kinh quặt ngược, tất nối với cân trước sống nhờ đứng dọc Charpi Các giới hạn khoang sau tạng Henké - hai bên xa bó mạch cảnh - Các nhóm trước khí quản:  Lớp sâu: ức giáp  Lớp giữa: ức đòn móng, vai móng Các ức giáp ức đòn móng tạo với thành hình trám; cơ; nơi để mở khí quản gọi trám mở khí quản  Lớp nông: ức đòn chủm bọc cổ nông * Đoạn khí quản ngực: nằm lồng ngực, từ đốt sống ngực D2 đến đốt sống ngực D4 D5 chia làm hai nhánh phế quản gốc phải trái Nhìn vào lòng khí quản chỗ phân đôi người ta thấy gờ hai lỗ dẫn vào hai phế quản gọi cựa khí quản Hai phế quản hợp thành góc 70o Phế quản gốc phải to hơn, dốc ngắn phế quản gốc trái Do di vật thường rơi vào phế quản gốc phải[3],[43] 10 * Dị vật phế quản gốc phải chiếm tỷ lệ 26,8% * Dị vật phế quản gốc trái chiếm tỷ lệ 14,6% Kết nghiên cứu hoàn toàn phù hợp với lý thuyết, số tác Tạ văn Cát, Lương Sỹ Cần, Nguyễn văn Đức, Nguyễn Đình Khang, Lemariey,Casgarea M [4],[6],[9],[17],[68],[76] Trên phương diện giải phẩu học từ chỗ chia đôi phế quản gốc, phế quản gốc phải vào phổi phải với độ dốc lớn hơn, ngắn kính to hơn,cho nên dị vật mắc phế quản gốc P nhiều phế quản gốc T [3],[43] Trong trường hợp dị vật nhỏ trơn tru dị vật sâu hơn, nghiên cứu bắt gặp trường hợp (chiếm tỷ lệ 2,4%) dị vật phoi sắt tiện nhỏ, có hình xoắn ốc, dài vào tận phế quản phân thùy đáy sau phổi phải Từ kết rút kinh nghiệm nội soi mà chưa chắn dị vật nằm đâu hai phế trường nên đưa ống soi vào phế quản gốc phải trước 4.2.1.5 Tiệu chứng năng: Khi hội chứng xâm nhập qua đi, lâm sàng xuất triệu chứng khác máy hô hấp Trong nghiên cứu gần bệnh nhân đến bệnh viện giai đoạn này; triệu chứng mà tìm thấy ho, khó thở khàn tiếng Từ bảng 3.14 cho thấy - Khi dị vật quản: triệu chứng bật dội (ho:100%; khó thở 63,6%; khàn tiếng 81,8%) y văn ghi nhận Tuy nhiên có trường hợp DVĐT quản mà lâm sàng vắng mặt hai triệu chứng ho khó thở, triệu chứng khàn tiếng bật trường hợp hai đĩa suối hạ môn - Khi dị vật khí quản: Ho triệu chứng bật triệu chứng khác - Khi dị vật phế quản: Khó thở triệu chứng bật 55 Nhìn chung toàn mẫu, bệnh nhân có 1, triệu chứng, ho triệu chứng bắt gặp dị vật vị trí đường thở ho phản xạ niêm mạc đường hô hấp bị kích thích vật lạ hay chất tiết, tính chất ho xuất dị vật lọt vào, ho xuất muộn đường thở bị viêm nhiễm dị vật đẫ lấy Trong nghiên cứu triệu chứng ho đặc biệt gặp100% dị vật quản khí quản cho thấy hai vị trí luồng không khí vào làm dị vật di động theo tạo nên kích thích gây ho Còn dị vật cố định nơi phế quản triệu chứng ho xuất (61,1%) không thường xuyên rầm rộ triệu chứng khó thở (88,9%); khó thở bối cảnh thường biến chứng dị vật lên đường thở mà bàn đến sau Trong nghiên cứu có trường hợp DVĐT phế quản bệnh nhân có biểu khàn tiếng lâm sàng, bệnh nhi tuổi bị hóc vỏ hạt dưa, đưa vào viện ngày sau bị hóc, bệnh nhi ho nhiều nên có lẻ biểu khàn tiếng phù nề, bệnh nhân sau lấy dị vật biểu khàn tiếng thời gian hết Trong triệu chứng dị vật quản, đặc biệt ý đến triệu chứng khó thở quản.Đây triệu chứng không xuất với tỷ lệ cao gây tử vong đột ngột cho bệnh nhân Từ bảng 3.15 , 11 bệnh nhân có khó thở quản bắt gặp khó thở độ I độ II với tỷ lệ gằn (54,5% 45,5%) Đây thuận lợi cho công tác điều trị, an tâm với kết này, phải tất bệnh nhân dừng lại khó thở độ I, II khó thở độ III không kịp đến với tử vong trước rồi! 56 Khó thở dị vật khí quản phế quản có tỷ lệ cao 80% - 90% hai vị trí gặp loại khó thở: khó thở ra, khó thở vào khó thở hỗn hợp; chủ yếu khó thở vào khó thở hỗn hợp, có thành khó thở rõ rệt Như lâm sàng dự đoán vị trí DVĐT dựa tính chất ho khó thở, để có hướng xử trí kịp thời phù hợp 4.2.1.5 Triệu chứng thực thể: Chúng nhận thấy trái với triệu chứng rầm rộ, triệu chứng thực thể nghèo nàn nhiều, có lẽ bệnh nhân đến với sớm (75,5%bệnh nhân đến vòng 24 đầu), thương tổn DVĐT chưa biểu rõ lâm sàng Từ bảng 3.16 cho thấy với 11 trường hợp dị vật quản phát trường hợp (chiếm 63,6%) có ran rít trường hợp có ran ngáy Với dị vật khí quản phát trường hợp có triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu lật phật cờ bay điển hình có trường hợp (chiếm 8,3%), trường hợp nghe phổi phát có ran ẩm ran rít Như dị vật quản khí quản nghiên cứu gần lâm sàng không gây biến chứng nặng nề Bảng 3.16 cho thấy triệu chứng thực thể phát lâm sàng chủ yếu dị vật phế quản vị trí có 22,2% gõ đục, 11,1% gõ vang, dấu hiệu tổn thương phổi xuất với tỷ lệ cao bao gồm: 77,8% nghe ran ẩm, 22,2% ran nổ, 38,9% ran rít, 11,1% ran ngáy, Như rõ ràng dị vật phế quản nguy gây thương tổn cho phổi phế quản mà phế nang tạo nên bệnh cảnh biến chứng phổi DVĐT phong phú đa dạng phế viêm, phế quản phế viêm, xẹp phổi, khí phế thủng 57 4.2.2 Về cận lâm sàng: Phƣơng tiện cận lâm sàng sử dụng để chẩn đoán DVĐT chụp X quang phổi thẳng Bảng 3.17 cho thấy tỷ lệ chụp X quang phổi nghiên cứu 60%( 27/45 trường hợp) Sỡ dĩ có 40% bệnh nhân không chụp X quang phổi lẽ bệnh có khó thở nặng nên buộc phải soi để giải Trong 27 trường hợp chụp X quang phổi phát 12 trường hợp (chiếm tỷ lệ 26,6%) có hình ảnh cản quang phim (Bảng 3.18) Những trường hợp thuận tiện cho việc chẩn đoán điều trị Còn lại 33,4% trường hợp không thấy cản quang phim phổi thẳng nghĩa dị vật, mà gặp dị vật không cản quang dị vật sống, dị vật có chất thực vật Phim X quang hỗ trợ đắc lực cho việc chẩn đoán vị trí dị vật dị vật có cản quang tỷ lệ phát dị vật vị trí không khác so với tỷ lệ phát vị trí dị vật nội soi Bảng 3.19 cho kết quả: - Dị vật quản chiếm 25% (nội soi phát 26,9%) - Dị vật khí quản chiếm 25% (nội soi phát 29,3%) - Dị vật phế quản gốc chiếm 41,7% (nội soi phát 41,4%) - Dị vật phế quản khác chiếm 8,3% Như có nhận định X quang phương tiện hỗ trợ đác lực cho chẩn đoán tất trường hợp DVĐT phát phim X quang phổi thẳng cách dễ dàng DVĐT nước ta có tỷ lệ cao dị vật có nguồn gốc thực vật dị vật nhỏ mảnh xương, vỏ trứng, vỏ cua khó phát phim phổi thẳng Do dị vật có khả cản quang nên chụp thêm tư khác để dễ dàng 58 so sánh đánh giá diện dị vật biến chứng dị vật gây 4.2.3 Về biến chứng: 4.2.3.1 Biến chứng phát X quang: Sau dị vật rơi vào đường thở, tùy theo kích thước , chất , vị trí thời gian dị vật lưu lại mà lâm sàng có biểu khác nhau.Trên phim X quang phổi phản ảnh gián tiếp phần biến chứng Bảng 3.20 cho thấy số hình ảnh biến chứng phát X quang từ bệnh nhân DVĐT nghiên cứu sau: - Phế quản phế viêm 22,2% - Phế viêm 8,8% - Xẹp bên phổi 4,4% - Xẹp phần thùy phổi 4,4% - Khí phế thủng 4,4% Trong nghiên cứu tỷ lệ biến chứng phổi phát lâm sàng thể Bảng 3.21 sau: - Phế quản phế viêm 35,5% - Phế viêm 8,8% - Xẹp bên phổi 8,8% Sở dĩ tỷ lệ phế quản phế viêm nhóm bệnh nhân nghiên cứu lớn có đến 66,6% bệnh nhân nằm lứa tuổi 3, dị vật mắc phải hạt lạc hạt dưa chiếm đa số Tuổi bệnh nhân chất dị vật hai yếu tố dóng vai trò quan trọng tiên lượng bệnh DVĐT Sự nhiễm bẩn dị vật môi trường bên điều kiện bất lợi cho trình bội nhiễm sau Khi dị vật lòng phế quản, phản ứng co thắt phế quản cọng với rối loạn xuất tiết làm bít tắc lòng phế quản đưa đến giảm có hẳn thông khí gây nên xẹp phổi phần thùy 59 phổi Một cản trở dị vật đường thở làm cho luồng không khí vào không hết thở gây nên tình trạng khí phế thủng,được phát dễ dàng X quang Dị vật chèn ép vào cuống mạch gây rối loạn vận mạch nhu mô phổi kèm thêm phản ứng viêm phù nề chỗ khiến nhu mô phổi dễ bị viêm nhiễm, bít tắc gây tình trạng phế viêm.ở trẻ nhỏ, sức đề kháng yếu ớt, nhiễm trùng dễ lan tràn toàn phổi, gây tình trạng phế quản phế viêm Một vài loại dị vật có nguồn gốc thực vật trình phân hủy tạo chất gây phản ứng viêm mạnh mẽ hạt lạc có tinh dầu, lâm sàng cho bệnh cảnh nặng nề dị vật loại bỏ 4.3 ĐIỀU TRỊ: 4.3.1 Vấn đề chẩn đoán xử trí tuyến trƣớc: Trong 45 trƣờng hợp đƣợc chọn để nghiên cứu, có trƣờng hợp bệnh nhân đến tuyến trước sau chuyển viện Đó là: - trường hợp chẩn đoán DVĐT chuyển viện không ghi nhận xử trí ban đầu - trường hợp chẩn đoán lao phổi điều trị tháng không khỏi - trường hợp chẩn đoán hen phế quản - Giãn phế quản điều trị 15 ngày không khỏi Số lại bệnh nhân đưa đến thẳng bệnh viện Trung ương Huế Qua kết nhận thấy tuyến trước DVĐT lúc dễ chẩn đoán hội chứng xâm nhập lúc dễ khai thác Nhưng chẩn đoán DVĐT nên có thái độ xử trí ban đầu tích cực làm nghiệm pháp Heimlick, mở khí quản, chọc kim 13 qua màng giáp-nhẩn Đây phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, cứu sống nhiều bệnh nhân tránh tử vong biến chứng đáng tiếc khác 60 4.3.2 Vấn đề mở khí quản: Tại Thừa thiên Huế, tuyến y tế sở chưa tổ chức trang bị điều kiện để mở khí quản Do vấn đề mở khí quản thực bệnh viện Trung Ương Huế Số lượng bệnh nhân có mở khí quản nghiên cứu 24/45 trường hợp chiếm tỷ lệ 53,3% Tỷ lệ có cao so với số nghiên cứu khác Tạ văn Cát (22,5%), Nguyễn Đình Khang(5,5%)[4],[17] Bảng 3.22 cho thấy định mở khí quản 100% trước thực nội soi khí phế quản Chúng biết việc mở khí quản hàng loạt không nên đặt theo Chevalier Jackson “ Dị vật vào theo đường tự nhiên gắp theo đường tự nhiên”[22],[65] sỡ dĩ phải tiến hành lý sau: - Thường định đặt bệnh nhân có biểu khó thở nặng, nhằm đảm bảo an toàn cho thao tác hồi sức nhanh có tai biến xãy - Trang thiết bị soi gắp chưa hoàn chỉnh cũ, chủ yếu nội soi gắp kiểu Chevalier Jackson cũ - Một có phối hợp không đồng thầy thuốc tai mũi họng gây mê Tuy nhiên thời gian hậu phẫu, theo dõi biến chứng trầm trọng mở khí quản gây nên có vài trường hợp có tràn khí dưói da 4.3.3 Vấn đề nội soi khí phế quản: Soi khí phế quản thủ thuật vừa chẩn đoán vừa điều trị Nhờ nội soi để phát dị vật, xác định vị trí dị vật, tình trạng thương tổn đường thở dị vật gây ra.Qua nội soi lấy dị vật điều trị biến chứng, di chứng dị vật gây 61 Chúng tiến hành soi 41 bệnh nhân chẩn đoán DVĐT Sỡ dĩ tiến hành 41 bệnh nhân tổng số 45 bệnh nhân bệnh nhân lại dị vật tự bắn trình điều trị Bảng 3.25 cho thấy tổng số 41 trường hợp thành công lần soi thứ 32 trường hợp (chiếm 71,1%), tường hợp lại phải soi lần thứ hai (chiếm tỷ lệ 20%) Chúng cố gắng thực thao tác nhanh, lần soi tốt lý sau: - Bệnh nhân có đến 66,6% trẻ em tuổi, trẻ em nhu cầu xử dụng Oxy cao, tổ chức não nhạy cảm với vấn đề thiếu Oxy, đường thở lại nhỏ, đễ dàng phù nề có kích thích dễ bị viêm nhiễm, mắc DVĐT dễ dẫn đến tình trạng khó thở, suy hô hấp, viêm nhiễm gây tử vong sớm bít tắc đường thở sau biến chứng - Soi nhiều lần ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân người nhà, sức chịu đựng trẻ - Soi nhiều lần dễ dẫn đến thương tổn đường thở tránh khỏi thủ thuật 4.3.4 Vấn đề vô cảm hỗ trợ cho soi khí phế quản: Sự hỗ trợ thầy thuốc gây mê vô quan trọng thủ thuật nôi soi khí phế quản Chúng xử dụng hai phương pháp vô cảm tiền mê kèm gây tê chỗ gây mê giãn Kết từ bảng 3.24 cho thấy có đến 85,4% xử dụng phương pháp gây mê giãn Phương pháp tiền mê gây tê chỗ chiếm 14,6%, phương pháp xử dụng cho trường hợp bệnh nhân lớn tuổi dị vật môn trẻ em ưu tiên xử dụng phương pháp gây mê giãn để tránh sang chấn tâm lý cho bệnh nhân đồng thời tạo điều kiện cho 62 phẫu thuật viên nội soi yên tâm thao tác tránh thương tổn cho đường thở Trong trình làm việc nghiên cứu bệnh nhân DVĐT có nhận xét sau: - Nếu dùng giãn ngắn: Không thể soi lâu, có khó khăn co trở lại - Nếu dùng giãn dài: Rất tiện lợi cho việc soi gắp thời gian thoát mê kéo dài - Với phương tiện theo dõi phòng mổ, số mạch, nhiệt, huyết áp, nồng độ Oxy, carbonic máu cần thiết, yên tâm cho thao tác Quá trình theo dõi bệnh nhân nhiều sau soi vô quan trọng nguy phù nề quản sang chấn thủ thuật tránh khỏi Tai biến soi khí phế quản: - Chúng gặp trường hợp suy hô hấp soi, phải hồi sức tích cực sau soi tiếp lấy dị vật - Không gặp trường hợp có phù nề quản sau soi điều có lẽ mở khí quản trước soi nên tránh biến chứng - Có số trường hợp có tràn khí da vùng cổ tai biến mở khí quản thủ thuật nội soi gây Vấn đề điều trị chăm sóc sau soi: sau bệnh nhân rời phòng mổ phải theo dõi nhiều sau phòng hậu phẫu đề phòng hội chứng xanh tái sốt cao, khó thở Ngoài phải theo dõi vàđiều trị biến chứng dị vật gây nên viêm phổi, phế quản phế viêm trường hợp thường dùng kháng sinh, kháng viêm, chống phù nề, cân nước điện giải tích cực 63 4.3.3 Kết điều trị: Chúng đánh giá thành công điều trị thời gian từ lúc bệnh nhân vào viện đến dị vật lấy khỏi đường thở Bảng 3.25 cho thấy có đến 72,7% bệnh nhân lấy dị vật khỏi đường thở vòng 24 kể từ vào viện, tỷ lệ dị vật lấy vòng cao hẳn 45,9% Phần lớn bệnh nhân đến với sớm tổng trạng chung tốt, biểu bệnh cảnh DVĐT rõ, cần làm xét nghiệm X quang phổi, công thức máu, thời gian máu chảy, thời gian máu đông, nhóm máu tiến hành nội soi gắp dị vật ngay, giải phóng đường thở sớm tránh biến chứng xãy Một số bệnh nhân đến với tình trạng khó thở rõ đe dọa suy hô hấp chuyển vào phòng mổ để vừa hồi sức vừa tiến hành khai khí quản cấp cứu để giải phóng phần đường thở theo dõi diều kiện cho phép tiến hành soi gắp dị vật Trong kết nghiên cứu có trường hợp bệnh nhân tiến hàng soi gắp dị vật sau 48 có trường hợp sau ngày nữa, tỷ lệ nhỏ chiếm đến 26,9% Những bệnh nhân thường không nằm tình trạng cấp cứu, chuẩn bị kỹ trước soi thăm khám lâm sàng tỷ mĩ hơn, tiến hành làm xét nghiệm X quang phổi, công thức máu, thời gian máu chảy, thời gian máu đông, nhóm máu kèm theo cho dùng kháng sinh, kháng viêm trước Ngoài việc chuẩn bị bệnh nhân phải chuẩn bị lên kế hoạch làm việc với chuyên khoa gây mê hồi sức để chọn phướng pháp vô cảm thích hợp, phương tiện dụng cụ soi gắp, mở khí quản Bởi trường hợp dị vật thường nằm sâu, nằm lâu ngày đường thở có sùi giả mạc che phủ, dễ chảy máu chạm vào làm cho khó quan sát khó lấy dị vật đi, có trường hợp 64 phải thao tác thử từ bên trước tiến hành gắp dị vật (bệnh nhân B.D.D.) Việc điều trị nội khoa đưọc tiếp tục bệnh nhân ổn định, viện Bảng 3.26 cho biết trung bình số ngày nằm viện 45 bênh nhân 10 năm 10,86+ 7,28 ngày Con số cao hẳn nghiên cứu khác Tạ văn Cát (4,5 ngày){4}, Nguyễn Đình Khang - Ngô Ngọc Liễn (3,5 ngày) [17] Sự khác biệt có lẽ tần suất mở khí quản bệnh nhân cao (24/45 trường hợp chiếm tỷ lệ 53,3%) nên thời gian nằm viện kéo dài để rút ống khâu vết mổ Vã lại số vào viện sau 48 kể từ mắc dị vật lớn10/ 45 trường hợp (chiếm tỷ lệ 22,3%), điều có nghĩa tỷ lệ biến chứng dị vật chiếm cao, việc lấy dị vật phải điều trị biến chứng dị vật lưu lại lâu ngày đường thở gây nên Chúng lập bảng 3.27 để tính tỷ lệ số ngày nằm viện chung 10 năm thấy tỷ lệ bệnh nhân nằm viện 10 ngày cao đến 40% trường hợp Điều phù hợp với chứng cớ nêu Tuy số ngày điều trị có dài 45 trường hợp bệnh nhân vào viện DVĐT bệnh viện Trung ương Huế trường hợp tử vong Điều nói lên dù hoàn cảnh khó khăn thiếu thốn vật chất, trang thiết bị, kỹ thuật người cố gắng phấn đấu làm tốt công việc bảo vệ sức khỏe người cách tốt 65 KẾT LUẬN Nghiên cứu 45 trường hợp dị dật đường thở 10 năm (1993 - 2002) bệnh viện Trung ương Huế, có kết luận: Về đặc điểm dịch tể học dị vật đƣờng thở:  Tuổi: DVĐT chiếm tỷ lệ cao trẻ tuổi (66,6%)  Giới tính: trẻ tuổi, DVĐT gặp trẻ nam nhiều nữ (p[...]... 5 DV thực vật 0 Lạc D-a Na Hồng bì Khác Biểu đồ 3.6 Dị vật có nguồn gốc thực vật Nhn xột: Ht lc v ht da chim t l cao trong d vt cú ngun gc thc vt Bng 3.7 D vt cú ngun gc ng vt: (N=45) Loi d vt Xng n 5 2 T l (%) 41,7 n /N 11,2 Tỷ lệ 12 10 8 6 4 2 0 V cua V trng ng vt sng Tng 1 4 12 10,7 8,3 33,3 100,0 4,4 2,2 8,9 26,7 11.2 8.9 4.4 2.2 DV động vật X-ơng Vỏ cua Vỏ trứng Dvsống Biểu đồ 3.7 Dị vật có nguồn... vt ng th trong 10 nm (1993 - 2002) ti khoa Tai Mi Hng bnh vin Trung ng Hu chỳng tụi cú cỏc kt qu sau: 3.1 V DCH T: Bng 3.1 Phõn loi t l mc bnh theo tui v gii (N =45) Gii Nam N Tng T l(%) 1 3 3 6 13,3 >1 - 3 12 12 24 53,3 >3 - 6 4 0 4 8,9 >6 - 10 1 0 1 2,3 >10 - 15 3 0 3 6,7 >15 6 1 7 15,6 Tng 29 16 45 100,0 Tui p >0,05 ... hỡnh mt gúc nh din m sau, c ni vi xng múng nh mng giỏp múng Sn giỏp khp vi sn nhn bi mng nhn giỏp; phớa di l vũng sn th nht ca khớ qun gn lin vi sn nhn u di ca sn thit dớnh vo gúc trc di ca sn giỏp... SINH Lí NG Hễ HP DI: Khi th bỡnh thng, cỏc chuyn ng ca cõy ph qun khụng thay i rừ rt, nhng hớt ht sc thỡ cung phi chuyn ng xung di v trc Khớ qun v ph qun gc cng di chuyn xung di lm cho phn sau... tng tỏc ca s thụng tho ng ng th, ỏp lc ca lung khụng khớ v s cn tr sut chiu di ca dng hụ hp Di iu kin lung khụng khớ i qua rt hp, s cn tr tng ng vi bỏn kớnh ng th cũn li 1/4 Di 13 nhng iu kin