1 U xơ tử cung thai nghén A ĐẠI CƯƠNG - U xơ tử cung (UXTC) khối u lành tính tử cung, thường gặp phụ nữ độ tuổi hoạt động sinh dục - UXTC gọi u tử cung u xơ tử cung cấu tạo từ tổ chức liên kết trơn tử cung, có vỏ bọc giả mỏng bao bọc chung quanh, đơn độc nhiều nhân - Có triệu chứng, gây nên băng kinh, băng huyết, đau vô sinh - Có nhiều giả thuyết chế bệnh sinh UXTC thuyết cường Estrogen nhiều tác giả ủng hộ - Xảy 20-25% độ tuổi sinh đẻ, chiếm tỷ lệ khoảng 12% bệnh phụ khoa, không phát tuổi trước dậy - Số lượng người mắc bệnh nhập viện gia tăng năm gần hai bệnh viện Hùng Vương Từ Dũ: * Bệnh viện Hùng Vương năm 2002 có 690 ca đến năm 2004 có 1113 ca nhập viện * Bệnh viện Từ Dũ năm 2004 có 3178 ca B NGUYÊN NHÂN VA YẾU TỐ NGUY CƠ 1.Nguyên nhân Cho đến , người ta chưa xác định rõ Các nghiên cứu G6P dehydrogenase gợi ý khối u xơ có nguồn gốc từ tế bào(monoclonal) - Thuyết Virus : Virus u nhú người (HPV) gây khối u tổ chức liên kết chuột thực nghiệm - Thuyết nội tiết : UXTC hay xuất vào thời kỳ hoạt động sinh dục , điều gợi ý UXTC có mối liên quan đến nội tiết: Khối u xơ chứa receptor estrogen cao tổ chức tử cung chung quanh thấp so với nội mạc tử cung Progesterone làm tăng hoạt động phân bào(mitosis) khối u phụ nữ trẻ, làm cho khối u lớn lên qua tượng apoptosis khối u Estrogen góp phần làm cho khối u lớn lên cách tăng sản xuất lớp khuôn tế bào Khối u xơ tăng kích thước điều trị estrogen mang thai Người ta thấy u xơ phát triển mang thai có hoạt động hiệp đồng (synergistic) estradiol hPL Chúng thường giảm kích thước mãn kinh Cường Estrogen tương đối: Estrogen kích thích tổng hợp protein tử cung Trong có thai Estrogen làm tăng Actomyosin gây sản tế bào Bằng thực nghiệm số tác giả nhận thấy Estrogen liều cao gây khối u tử cung Vai trò progesteron : coi kháng Estrogen cách làm tăng tổng hợp Cathecol – Estrogen ( Reddy 1981 ) giảm Progesteron làm giảm Cathecol – Estrogen Vai trò nội tiết tăng trưởng( Growth hormone) : ghi nhận tăng cao bệnh nhân bị UXTC Thực nghiệm súc vật, GH đồng vận với estradiol làm tăng thể tích tử cung Trong thuyết thuyết cường Estrogen nhiều tác giả công nhận, bệnh không xảy lứa tuổi chưa dậy 2.Yếu tố nguy Tuổi: thường xuất 30-50 tuổi Theo nghiên cứu Cao Ngọc Thành( 2002) độ tuổi trung bình TT Huế là: 44,91±6,27 tuổi 89,47% gặp phụ nữ lập gia đình Đẻ vô sinh yếu tố nguy Yếu tố di truyền gia đình không rõ Các thuốc tránh thai với Estrogen liều thấp không ảnh hưởng tỷ lệ xuất bệnh C GIẢI PHẪU BỆNH U xơ có nhiều khối, riêng biệt, hình cầu thùy bất định, màu nhạt tử cung Lớp vỏ giả phân biệt rõ khối u, bóc khỏi tử cung chung quanh Phân loại 1.1Theo vị trí giải phẫu -U niêm mạc Nằm niêm mạc có xu hướng ép vào niêm mạc phát triển vào lòng tử cung, gây chảy máu bất thường Khối u có cuống trồi hẳn vào buồng tử cung Đôi qua khỏi ống cổ tử cung vào âm đạo cuống bám vào thân tử cung; loại thường bị xoắn nhiễm khuẩn -U kẽ , gặp nhiều nhất, khối u nằm tử cung, có mật độ khác -U phúc mạc(dưới mạc) nằm bề mặt mạc, đội lên từ tử cung, có cuống Khi mạch máu tử cung(mạc nối lớn) đến nuôi, cuống khối u teo lại hấp thu, gọi khối u ký sinh(parasitic) Khối u mạc lấn vào dây chằng rộng thành khối dây chằng rộng, chèn ép niệu quản mạch máu lân cận -U xơ cổ tử cung 1.2 Số lượng khối lượng Phần lớn nhân xơ chiếm 73,68% Còn lại đa nhân ( >2 nhân xơ ) Khối lượng khối u vài gram lên đến 45 kg Kích thước từ vài milimet đến vài chục centimet Cấu trúc vi thể Các sợi trơn xếp theo bó đan xen có kích thước khác chạy theo nhiều hướng Tế bào có hình thoi , nhân kéo dài đồng Tổ chức liên kết có số lượng khác nằm xen kẻ với bó trơn U xơ phân biệt rõ với xung quanh quầng vỏ giả tổ chức tử cung bị chèn ép Mật độ động mạch u xơ thưa tử cung xung quanh, xoắn mạch máu kề cận Mạch máu vào khối u ngẫu nhiên bề mặt hướng theo chiều bó cơ, không theo khuôn mẫu Một hai mạch máu thấy cuống u Biến đổi thứ phát Có vùng hyaline hóa, dịch hóa(nang hoá), calci hóa, chảy máu, thoái hóa mở, nhiễm trùng khối u Mặc dầu thay đổi thứ phát cần xem xét vi thể, chúng thường có ý nghỉa lâm sàng Dù lyomeiosarcoma biến đổi ác tính từ u xơ tử cung phát(de novo) đến chưa Các khối u xơ có bất thường tế bào thường bị nhầm sarcoma tiêu chuẩn để phân biệt u xơ sarcoma chưa xác thường chủ quan Các nghiên cứu siêu cấu trúc gợi ý leiomyoma leiomyosarcoma thực thể khác u xơ mặt tế bào loại u xơ thông thường 3.1 Thoái hóa lành tính Gồm: a Teo nhỏ khối u nhỏ lại biến sau mãn kinh mang thai b Hyaline U xơ trưởng thành “già” có màu trắng bên có vùng mềm chứa dịch vàng sệt Các u thường không triệu chứng c Nang U chứa dịch loãng sau hóa Các stress thể làm dịch chảy đột ngột vào tử cung, khoang phúc mạc, khoang sau phúc mạc d Calci U xơ mạc dể bị mạch máu nuôi dưỡng, lắng đọng calci phosphate khối u e Nhiễm trùng Tuần hoàn gây hoại tử bên khối u bị bội nhiễm Biểu đau tự nhiên, đau thăm khám sốt f Thoái hóa dạng thịt (đỏ) Còn gọi hoại tử vô khuẩn Tắc nghẽn tĩnh mạch, xung huyết chảy máu làm u xơ thoái hóa đỏ Mang thai , thời kỳ hay xãy thoái hóa đỏ, tình trạng phù nề sản xảy tử cung Các thay đổi sinh lý khối u xơ không giống tử cung; khác giải phẫu cản trở tưới máu gây nên nhồi máu hoại tử vô khuẩn Tiến trình kèm theo đau thường tự giới hạn Biến chứng thoái hóa mang thai gồm chuyển sinh non phát khởi đông máu nội mạch rải rác g.Mở Theo sau thoái hóa thoái hóa nang 3.2 U xơ di căn(Metastasing) Hiếm gặp, khối u xơ tử cung lan xa đến phúc mạc, mạch máu xa phổi Về mô học khối u lành tính, phân bào chậm thường không triệu chứng Các bệnh nhân thường có tiền sử nong nạo tử cung, bóc nhân xơ, cắt tử cung, gợi lên khả lan tỏa mạch máu tế bào khối u xơ phẫu thuật Có thuyết gợi ý nguồn gốc nhiều ổ từ trơn mạch máu nơi thể D CHẨN ĐOÁN 1.Triệu chứng Chỉ có 35-50% bn có triệu chứng UXTC có kích thước nhỏ thường triệu chứng, phát khám phụ khoa vô sinh, chậm có thai Ra huyết âm đạo dạng cường kinh: gặp 60% trường hợp máu cục lẫn loãng Theo Cao Ngọc Thành( 2002) 41,86% Rong huyết gây thiếu máu mạn bệnh nhân 1.1 Ra máu bất thường LÀ triệu chứng hay gặp quan trọng u xơ tử cung, gây nên tình trạng thiếu máu nhược sắc, không điều trị bổ sung sắt chảy máu nặng kéo dài Chảy máu u xơ nội mạc bị gián đoạn cung cấp máu đến nội mạc, xoắn xung huyết mạch máu xung quanh, đặc biệt tĩnh mạch, loét nội mạc bên khối u Thông thường bị chảy máu nặng, kéo dài, máu trước kỳ kinh, máu ,kéo dài sau kinh; loại máu bất thường Các loại chảy máu nhẹ( kỳ kinh)thường phối hợp với khối u vùng có nội mạc bị tắc mạch hoại tử, đặc biệt loại có cuống lồi phần qua ống cổ tử cung 1.2 Đau hạ vị hay hố chậu Do hoaị tử kết hợp với mạch máu bị tắc nghẽn, nhiễm trùng, xoắn cuống khối u, tử cung co bóp để tống khối u Đau phối hợp với nhồi máu xoắn thoái hoá đỏ làm đau đớn gây bệnh cảnh lâm sàng tình trạng bụng cấp Khối u lớn gây đầy, nặng vùng tiểu khung, sờ thấy khám tiểu khung bụng Khôí u chèn ép thần kinh gây đau tiểu khung lan xuống chân sau lưng Đau giao hợp tuỳ vị trí khối u áp lực đè vào âm đạo 1.3 Các ảnh hưởng áp lực Ảnh hưởng áp lực không thường khó làm hưóng tới u xơ trừ khối u lớn U xơ tử cung làm xoắn dây chằng làm tắc quan khác U xơ ký sinh gây tắc ruột chúng lớn dính vào mạc nối ruột Khối u cổ tử cung gây khí hư có máu, chảy máu, giao hợp đau vô sinh Khối u lớn làm đầy tiểu khung, xô đẩy, chèn ép niệu quản, bàng quang, trực tràng Chèn ép vào tổ chức chung quang gây triệu chứng hệ tiết niệu, ứ nước niệu quản, bí đái, tiểu không tự chủ Chèn ép trực tràng gây táo bón Chèn ép hệ tĩnh mạch tiểu khung gây phù 2chân Các triệu chứng giảm đẩy tử cung khỏi tiểu khung tư gối-ngực 1.4 Vô sinh Mối liên hệ u xơ vô sinh chưa rõ 27-40% phụ nữ u xơ nhiều nhân báo cáo vô sinh, nguyên nhân gây vô sinh khác diện đa số trường hợp Khi u xơ toàn hầu hết buồng tử cung, cần phải phẫu thuật để cải thiện tình trạng vô sinh 1.5 Sẩy thai tự nhiên Tỷ lệ sẩy thai tự nhiên u xơ chưa biết gấp lần phụ nữ mang thai bình thường VD tỷ lệ sẩy thai tự nhiên trước bóc nhân xơ 40% sau bóc nhân xơ 20% 2.Thăm khám Nắn bụng : vùng hạ vị phồng, khối u di động mật độ chắc, trơn láng Kết hợp khám âm đạo để xác định kích thước, vị trí khối u Đặt mỏ vịt: thấy polyp có cuống cổ tử cung Thăm trực tràng: phân biệt u xơ tử cung phía sau với khối u trực tràng Hầu hết khối u xơ phát qua thăm khám âm đạo phối hợp khám bụng Tử cung đổ sau gập sau làm cho khó chẩn đóan khối u lớn Khi cổ tử cung bị kéo lên sau xương mu thường nghỉ đến u xơ lớn Chẩn đóan hiển nhiên rõ thấy bề mặt tử cung bị biến dạng nhiều khối trơn láng, hình cầu, cứng, thật khó khối phần tử cung Khám siêu âm thường hổ trợ chẩn đóan loại trừ mang thai nguyên nhân làm tử cung lớn MRI giúp chẩn đoán kích thước vị trí khối u luôn cần thiết cho lâm sàng 3.Xét nghiệm Thiếu máu biến chứng thường gặp u xơ chảy máu tử cung nhiều giảm dự trử sắt Tuy nhiên có số bệnh nhân tăng hồng cầu 10 Hematocrit tăng trở lại sau cắt tử cung trường hợp có báo cáo tăng erythropoietin Hơn có tình trạng đa hồng cầu bệnh thận, nên xem lại u xơ chèn ép niệu quản làm tăng sản xuất erythropoietin từ thận Tăng bạch cầu, sốt, tăng tốc độ lắng máu nói lên diện thoaí hóa cấp nhiễm trùng 4.Chẩn đoán hình ảnh Siêu âm: có ích chẩn đóan u xơ Mặc dù không thay cho thăm khám tay, có ích để xác định u xơ, chi tiết khối u khác tiểu khung xác định mang thai Hơn nữa, đặc biệt có ích bệnh nhân béo phì Siêu âm có bơm nước muối vào buồng tử cung xác định u xơ nội mạc mà siêu âm thông thường bị bỏ qua U xơ tử cung lớn điển hình x quang khối tổ chức mềm ổ bụng tiểu khung, cần phải lưu ý đến khối u có vôi hoá Chụp tử cung vòi trưng có ích trường hợp u xơ bị vô sinh Chụp hệ tiết niệu có cản quang (intravenous urography) hữu ích cho khôí u ổ bụng việc phát niệu quản bị đẩy lệch, bị chèn ép, bất thường hệ tiết niệu MRI cho phép đánh giá hệ tiết niệu, số lượng, kích thước vị trí u xơ 5.Xét nghiệm đặc biệt Soi buồng tử cung giúp phát cắt khối u niêm mạc 19 Bóc nhân xơ bảo tồn tử cung, trì mang thai Bất tiện nhiều trường hợp bị u xơ lại tương lai Năm năm sau bóc nhân xơ tử cung có 50-60% có u xơ phát qua siêu âm, 25% cần mổ lần hai Cả hai vợ chồng cần phải khám vô sinh toàn diện trước điều trị bóc nhân xơ Phải tư vấn cho bệnh nhân có thai 3-6 tháng sau mổ bóc nhân xơ đường bụng mổ lấy thai chủ động cho bệnh nhân bóc nhân xơ vách tử cung Tỷ lệ tử cung bệnh nhân bóc nhân xơ 0,0002% Bóc u xơ qua soi tử cung gia tăng cho khối u niêm mạc qua nội soi ổ bụng cho khối u nhỏ mạc vách Độ mạnh vách khâu bóc u xơ qua nội soi ổ bụng tranh cải; tử cung báo cáo tuần thứ 33 thai kỳ, cần phải tư vấn kỹ cho bệnh nhân vấn đề Các u xơ có cuống niêm mạc lồi vào âm đạo lấy qua âm đạo vòng thòng lọng nội soi tử cung Nếu không lấy qua đường âm đạo, cần cẩn thận sinh thiết để lọai trừ leiomyosarcoma, mixed mesodermal sarcoma Cả hai khối u thường lồi qua cổ tử cung người già, phân biệt lâm sàng với u xơ bị nhồi máu Nên tránh can thiệp phẫu thuật u xơ bệnh nhân có thai Chỉ định u xơ có cuống bị xoắn, cần buộc cắt ngang cầm máu tương đối an toàn Tương tự, người ta thường khuyên không nên bóc u xơ mổ đẻ, trừ để mở đường vào đoạn tử cung 20 3.1.2 Chỉ định: - Trong điều trị vô sinh u xơ tử cung, u xơ không lớn; u xơ kích thước không 10cm (đường kính); siêu âm không thấy nhiều u xơ cộng lại có tổng số đường kính 15cm người bệnh có nhu cầu thực mổ bóc nhân xơ - Nhân xơ gây chèn ép làm bệnh nhân đau - Nhân u xơ phát triển vào niêm mạc gây chảy máu 3.1.3 Điều kiện để bóc nhân xơ : - Trên hình ảnh siêu âm thấy nhân xơ có bờ rõ nét, dễ bóc tách, lớp xơ đồng tâm – có sợi cơ, cầu nối có mạch máu phải cắt, tách bỏ - Tử cung nhiều nhân xơ làm cho việc bóc tách khó khăn, chảy máu nhiều, tổn thương nhiều vào tử cung niêm mạc khó có kết - Các vị trí u nhân xơ cách xa sừng tử cung có khả gây tắc dính vòi tử cung dễ gây chửa tử cung, tiếp tục vô sinh - Chú ý trường hợp nhân xơ thấp, gần niệu quản động mạch tử cung, dễ sang chấn động mạch tử cung niệu quản bóc tách 21 - Một số trường hợp dễ bị sẩy thai, chưa có bóc tách xảy dính, khó bóc, chảy máu, không bảo tồn tử cung được, đưa đến phải cắt bỏ tử cung Do cần phải tư vấn thật chu đáo trường hợp cho cặp vợ chồng thân nhân điều 3.1.4 Kỹ thuật bóc u xơ: -Thăm khám lâm sàng chu xác định rõ u, nhân xơ, xơ hoá toàn tử cung hay không để định cách phẫu thuật thích hợp -Không có nhiễm khuẩn toàn thân bệnh khác, bệnh phụ khoa tiến triển, có sốt phải điều trị trước mổ - Nên mổ sau kinh vài ngày - Mở bụng: thường mở dọc thuận lợi Bộc lộ rõ u xơ để bóc tách - Khâu phục hồi thành tử cung - Lau ổ bụng - đóng lại thành bụng, tuỳ theo độ dày thành bụng mà đóng hay lớp - Chăm sóc hậu phẫu theo dõi, đánh giá kết Nên vận động sớm để tử cung co hồi tốt chống dính buồng tử cung; dễ thoát máu đọng mổ trường hợp có thông với buồng tử cung Nếu sau có kinh nguyệt trở lại đặn (như cũ) thường tiên lượng tốt, chứng tỏ có cân hoạt động nội tiết niêm mạc tử cung hồi 22 phục tốt Khả có theo Cotte 30% - 38%, theo Bonney có tỷ lệ 40%) 3.1.5 Các bất thường thường gặp phẫu thuật bóc tách UXTC: -Chảy máu: Nếu u xơ bám vào nhiều, không thấy có ranh giới rõ rệt u xơ tử cung, máu chảy có nguy nhiều thường phải tiến hành cắt bỏ tử cung bán phần (chỉ để lại cổ tử cung phần phụ) -Biến chứng xa dính ruột sau mổ, dính buồng tử cung tách bóc u xơ gây thủng tới buồng tử cung bóc thô bạo sâu -Biến chứng nặng nề tử vong ngày không để xẩy có chẩn đoán trước mổ tốt kỹ thuật xử lý thích ứng, đại Theo nghiên cứu Cao Ngọc Thành 2002, tỷ lệ bóc u xơ chiếm 3/96 trường hợp 3.2 Điều trị triệt để U xơ tử cung định để cắt tử cung thông thường nhất, khoảng 7% phụ nữ Cắt tử cung để loại trừ triệu chứng tái phát 3.2.1 Cắt tử cung toàn phần, kèm theo cắt hay phần phụ tùy trường hợp tuổi bệnh nhân - Cắt tử cung toàn phần qua đường nội soi ổ bụng phương pháp mới, có hiệu Tử cung có nhiều u nhỏ cắt qua đường âm đạo, đặc biệt có sa sinh dục kèm theo 23 Khi có nhiều u lớn (đặc biệt u dây chằng), nên cắt tử cung toàn phần qua đường bụng Các buồng trứng nên giữ lại phụ nữ trước mãn kinh Theo nghiên cứu cuả Cao Ngọc Thành(2002) tỷ lệ cắt tử cung toàn phần chiếm 94,79%, 81,91% cắt qua đường âm đạo, lại qua nội soi ổ bụng Cắt phần phụ kèm theo 81,92% , cắt bên 45,74% bên 36,18% 3.2.2 Cắt tử cung bán phần người trẻ u thân tử cung chắn cổ tử cung bình thường 3.2.3 Theo dỏi sau mổ - Tai biến mổ: thủng bàng quang, chảy máu - Biến chứng sau mổ: nhiễm trùng , máu âm đạo - Kháng sinh dùng sau mổ nhằm mục đích dự phòng 4.Gây tắc mạch khối u (UFE: Uterine Fibroid Embolization) Phương pháp điều trị nhân xơ tử cung không cần mổ định cho phụ nữ bị u xơ tử cung không muốn mổ bóc nhân xơ cắt tử cung 4.1 Kỹ thuật:Người ta dùng ống thông nhỏ luồn vào động mạch đùi qua lỗ kim đâm vào vùng bẹn Dưới hình tăng sáng, bác sĩ bơm thuốc làm tắc động mạch nuôi nhân xơ hay khối u Phương pháp giúp tránh 24 chảy máu biến chứng truyền máu gặp bệnh nhân phải phẫu thuật tử cung 25 26 4.2 Chỉ định: - Những phụ nữ bị u xơ tử cung muốn có sợ mổ -Người định bóc nhân xơ, bị tái phát sau phẫu thuật bóc bỏ nhân xơ -Phụ nữ tiền mãn kinh có nhân xơ tử cung, không muốn phẫu thuật cắt bỏ tử cung hay nhân xơ -Bệnh nhân chấn thương vùng chậu, có dị dạng mạch máu vùng chậu -Bệnh nhân bị chảy máu nhiều đến mức đe dọa tính mạng, cần phải cầm máu tạm thời 4.3 Chống định: -Phụ nữ mang thai (vì tia X có hại cho em bé) Chỉ làm cấp cứu tình trạng chảy máu đe dọa tính mạng thai phụ -Người có nhiễm trùng tiểu khung hay ổ bụng, có bệnh ác tính -Ngoài ra, trường hợp sau mãn kinh, có tiền dị ứng mạnh với thuốc cản quang, suy thận, rối loạn đông máu xem xét cụ thể cân nhắc kỹ lưỡng xem có nên áp dụng phương pháp hay không 4.4 Chuẩn bị trước làm thủ thuật Siêu âm Doppler màu để đánh giá kích thước, số lượng nhân xơ, thể tích khối nhân xơ hay khối u, chiều rộng sâu u Nếu có điều kiện, 27 đo kích thước khối u cộng hưởng từ Những người chưa có cần đánh giá chất lượng buồng trứng trước điều trị Bệnh nhân phải nhịn đói vệ sinh vùng bẹn, đùi trước làm thủ thuật Thời gian tiến hành tùy thuộc vào cấu trúc khối u vị trí thể học mạch máu nuôi nhân xơ, thường kéo dài từ 30 phút đến Sau đó, bệnh nhân phải nằm theo duỗi thẳng chân 12-24 giờ, xuất viện 612 giờ, chậm 24 sau thủ thuật 4.5 Gây tê tủy sống Trong lúc làm kỹ thuật này, bệnh nhân gây tê tủy sống dùng loại thuốc giảm đau Sau thực xong, họ thấy nặng vùng bụng Tùy kích thước khối u nhạy cảm người, thời gian đau kéo dài 6-12 sau thủ thuật Một số người đau bụng âm ỉ 2-3 ngày Có người bị nhức đầu, sốt, chóng mặt ngủ, ăn không ngon miệng sau thủ thuật - ngày phản ứng thuốc cản quang Có thể có biến chứng máu tụ vùng đùi (nơi tiêm thuốc), hoại tử mô lành tử cung, nhiễm trùng sau thủ thuật 28 4.6 Sau điều trị, nhân xơ ngừng phát triển nguồn máu nuôi dưỡng bị cắt đứt Theo dõi năm cho thấy 95% bệnh nhân có cải thiện rõ 7% vô kinh Các quan sát cho thấy phương pháp hiệu tương đương cắt tử cung bóc nhân xơ, biến chứng thời gian nằm viện ngắn Tỷ lệ u xơ tái phát (10- 15%) so với bóc nhân xơ(20-50%) HIFU (High intensity focused ultrasound) gọi cộng hưởng từ dẫn sóng siêu âm hội tụ(magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery) , can thiệp không xâm nhập sử dụng sóng cao tần để cắt bỏ khối u kết hợp với MRI sử dụng hướng dẫn theo dõi điều trị Đây kỹ thuật ứng dụng điều trị u xơ ghi nhận theo FDA tháng 10-2004, dùng cho phụ nữ tiền mãn kinh không muốn sinh Phẫu thuật bóc nhân xơ robot da Vinci Bóc nhân xơ băng robot phẫu thuật da Vinci bước tiến lớn khả cho phép đến xác vết mổ nhỏ Bác sĩ phẫu thuật ngồi bàn thiết bị điện tử quan sát điều khiển qua ảnh không gian ba chiều 29 Các thao tác bác sĩ chép hoàn toàn xác bệnh nhân Quan trọng dụng cụ chép lại từ chuyển đng cổ tay bác sĩ phẫu thuật cho phép dụng cụ thay đổicác góc để mũi khâu xác 30 Một vài hình ảnh bóc bỏ nhân xơ robot da Vinci 31 Đây đường mổ robot qua tử cung đến nhân xơ Khối u nắm lấy bóc tách từ tử cung bao quanh 32 Khối u hoàn toàn giải phóng, khối u nhỏ khác tách bỏ thấy đáy phải Khâu phục hồi tử cung Tuy robot thay cho phương pháp mổ bóc nhân xơ qua đường bụng kinh điển mà khối u to và/hoặc kèm nhiều khối u khác 33 Tài liệu tham khảo: 1.Lê Văn Điển U xơ tử cung Sản phụ khoa, Tập Nhà xuất TP Hồ Chí Minh 2000 Phạm Văn Lình, Cao Ngọc Thành U xơ tử cung Sản phụ khoa Nhà xuất Y học , Hà Nội.2007 3.Cao Ngọc Thành, “Nghiên cứu lâm sàng , cận lâm sàng điều trị u xơ tử cung Bệnh viện Trung ương Huế” 2002 4.Vũ Nhật Thăng U xơ tử cung Bài giảng sản phụ khoa Nhà xuất Y học.2002 Golvant, Hodgec , Callender, “Rối loạn kinh nguyệt –u xơ tử cung” Phụ khoa hình minh họa 2002 6.Jamie S Drinville, MD & Sandaz Memarzadeh, MD Leiomyoma of the Uterus Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology Lange.2007 7.Mauricio Cuello Fredes, Cristián Pomés Correa Myoma tử cung Atlas Bệnh phụ khoa 2006 Nhà xuất Y học 2007 ... chung, kích thước vị trí khối u Cần loại trừ khối u ti u khung khác 14 Cấp c u Chuyền m u thi u m u Hồng c u khối tốt m u toàn phần Ph u thuật định cho trường hợp có huyết động ổn định Ph u. .. huyết sau sinh tử cung Thời kỳ sổ rau thường băng huyết, đờ tử cung tử cung co -Thời kỳ h u sản bế sản dịch, nhiễm khuẩn u xơ mạc, có cuống xo n Khối u bị kẹt đồ Douglas, gây chèn ép bàng quang,... tới u xơ trừ khối u lớn U xơ tử cung làm xo n dây chằng làm tắc quan khác U xơ ký sinh gây tắc ruột chúng lớn dính vào mạc nối ruột Khối u cổ tử cung gây khí hư có m u, chảy m u, giao hợp đau vô