1 ĐẶT VẤN ĐỀ U tủy bệnh gặp chiếm tỷ lệ 2,06% so với khối u thể nói chung chiếm tỷ lệ 15% khối u hệ thống thần kinh trung ương U màng cứng-ngoài tủy (intraduralextramedullary tumors) thường gặp u lành tính gồm u rễ thần kinh u màng tủy Các u tủy lành tính loại u có tiên lượng tốt, điều trị loại trừ triệt để u khỏi thể mang lại kết khả quan cho người bệnh Tuy u nằm ống sống gần cấu trúc thần kinh quan trọng nên việc phẫu thuật lấy bỏ hoàn toàn u mà bảo tồn cấu trúc thần kinh mạch máu vững cột sống thách thức lớn phẫu thuật viên Nhờ có tiến vượt bậc chẩn đoán hình ảnh với đời máy chụp cắt lớp vi tính, máy cộng hưởng từ…cùng với hiểu biết sâu u tủy, áp dụng kính hiển vi phẫu thuật thiết bị hỗ trợ khác, việc chẩn đoán điều trị u tủy có bước tiến đáng kể.Ngày vi phẫu thuật xem phương pháp tốt điều trị u tủy Ở nước ta có công trình nghiên cứu u tủy nói chung nhiên chưa có đề tài nghiên cứu việc ứng dụng vi phẫu thuật điều trị u màng cứng-ngoài tủy Với mục đích góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán sớm điều trị vi phẫu thuật u màng cứng tủy”, thực nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u màng cứng- tủy Đánh giá kết điều trị u màng cứng- tủy vi phẫu thuật 2 Đóng góp luận án: Đây nghiên cứu có tính chất hệ thống chẩn đoán, điều trị vi phẫu thuật u màng cứng tủy Việt Nam Một số đóng góp luận án: U DMC-NT hay gặp lứa tuổi 30 – 59, thời gian phát bệnh trung bình 12,68 ± 19 tháng, hay gặp u rễ thần kinh u màng tủy, loại u có khác giới tính, vị trí, lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ cách thức phẫu thuật Triệu chứng hay gặp đau (100%), rối loạn dáng (95,1%), rối loạn cảm giác (80,5%).Có mối liên quan vị trí u với kích thước u triệu chứng lâm sàng Cộng hưởng từ phát tất trường hợp u DMC-NT, u thường đồng tăng tín hiệu T1W, tăng tín hiệu T2W, ngấm thuốc mạnh đồng sau tiêm đối quang từ (68,3%) CHT giúp chẩn đoán sớm u màng cứng tủy.100% trường hợp lấy u qua đường mổ phía sau, nhờ có kính vi phẫu mà can thiệp tối thiểu chiếm 67,1% Kết viện: Tốt 76,8%, trung bình 20,7%, xấu 2,4%, trường hợp tử vong Thời gian theo dõi trung bình 28,1 ± 11,52 tháng, tỷ lệ tái phát 3,4% Sau phẫu thuật tất triệu chứng lâm sàng có cải thiện đáng kể (P < 0,05) Các yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật là: Điểm Karnofsky trước mổ, giai đoạn bệnh, vị trí u cột sống Bố cục luận án: luận án gồm 132 trang, có 46 bảng, 25 hình 4biểu đồ Phần đặt vấn đề (2 trang); chương 1: tổng quan tài liệu (35 trang); chương 2: đối tượng phương pháp nghiên cứu (21 trang); chương 3: kết nghiên cứu (35 trang); chương 4: bàn luận (37 trang); kết luận (2 trang); kiến nghị (1 trang) 115 tài liệu tham khảo gồm 22 tài liệu tiếng Việt, 93 tài liệu tiếng Anh 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tình hình nghiên cứu nước 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu u tủy Năm 1769 Morgagni đề cập đến tổn thương liệt tủy xảy đè ép u tủy [91] Năm 1883, MacEwen lấy u màng cứng trẻ tuổi xem người phẫu thuật trẻ em Ngày 09/06/1887 Victor Horsley phẫu thuật thành công ca u DMC-NT Cushing khám phá khối u nội tủy vào năm 1905, không lấy bỏ 1.1.2 Lịch sử phương tiện chẩn đoán điều trị u tủy + Phương tiện chẩn đoán Chụp tủy cản quang: Năm 1919 Dandy W chụp tủy cản quang không khí, năm 1922, Sicard Forestier chụp tủy cản quang Lipiodol chất tan dầu, năm 1931, chụp tủy cản quang thuốc tan nước Chụp cắt lớp vi tính áp dụng vào lâm sàng từ năm 1973.Chụp cộng hưởng từ hạt nhân ứng dụng y học lâm sàng từ đầu thập kỷ 80 kỷ 20 + Phương tiện phẫu thuật: Năm 1940, Greenwood phát minh máy đốt điện lưỡng cực, năm 1964, Kurze F ứng dụng kính hiển vi vào phẫu thuật, năm 1992, Friedman J.A cs sử dụng kỹ thuật siêu âm mổ u tủy Năm 1999, Cantore G cs dùng dao hút siêu âm phẫu thuật u nội tủy.Ngày máy C-arm, máy theo dõi thần kinh mổ sử dụng 1.1.3 Các phương pháp phẫu thuật u tủy + Đường mổ phía sau Năm 1894 Chipault mô tả kỷ thuật cắt cung sau Năm 1902 Bonomo mô tả kỷ thuật cắt bán phần cung sau Krause giới thiệu phương pháp mở cửa sổ xương 4 Yasargil sử dụng mở cửa sổ xương tạo hình lại + Đường mổ phía trước Những u thân đốt sống cổ cao (C1 C2) tiếp cận trực tiếp thông qua đường mổ qua đường miệng McCormick P.C cs năm 2003 ứng dụng đường vào cổ trước cho u nằm phía trước tủy sống vùng cổ từ C2-C7 + Đường mổ phía bên Năm 1894, Menard mô tả kỷ thuật cắt ngang qua xương sườn Năm 1934, Ito cs phát triển đường mổ màng bụng Năm 1976, Larson mô tả đường mổ khoang Năm 1991, Fessler cải tiến đường mổ bên khoang Larson cho u hình tạ 1.2 Tình hình nghiên cứu nước Những năm 50 kỷ trước có nhiều tác giả nghiên cứu phẫu thuật u tủy như: Nguyễn Thường Xuân (1958), Phạm Gia Triệu (1960), Dương Chạm Uyên (1968) Sau có công trình tổng kết điều trị ngoại khoa u tủy trung tâm phẫu thuật lớn Võ Xuân Sơn cs (1998), Nguyễn Hùng Minh Vũ Hùng Liên (2000), Nguyễn Công Tô Nguyễn Đình Hưng (2008), Võ Bá Tường cs (2012) …Các nghiên cứu thấy u tủy phát điều trị sớm cho kết hồi phục tốt 1.3 Giải phẫu cột sống – tủy sống 1.3.1 Giải phẫu cột sống cổ Cột sống cổ chứa đốt sống đặc biệt – đốt đội đốt trục – kết nối cột sống với hộp sọ hệ thống khớp dây chằng, đốt sống bình thường đường cong ưỡn 1.3.2 Giải phẫu cột sống ngực Có 12 đốt sống ngực, liên kết với khớp liên đốt sống đĩa đệm 5 1.3.3.Giải phẫu cột sống thắt lưng Có đốt sống thắt lưng, tiếp nối với đoạn cột sống cố định cột sống ngực xương cụt 1.3.4.Các màng tủy sống Có màng bao bọc tủy sống gồm: màng cứng, màng nhện màng nuôi tiếp tục với màng bao bọc não 1.3.5.Sự cấp máu tủy sống Tủy sống cấp máu động mạch tủy sống nhánh nối với 1.3.6.Các tĩnh mạch tủy sống Sự phân bố tĩnh mạch tủy sống tương tự động mạch tủy sống 1.4 Phân loại u tủy 1.4.1 Phân loại theo giải phẫu Theo Greenberg (2006), u tủy phân màng cứngvà màng cứng 1.4.2 Phân loại theo tổ chức học Theo WHO (2007) chia u hệ thần kinh trung ương thành nhóm:u tổ chức biểu mô thần kinh, u màng tủy,u sọ não thần kinh cạnh sống, u lympho tế bào tạo máu, u tế bào mầm, u vùng yên bướm, u di 1.5 Các u màng cứng tủy thường gặp 1.5.1 U rễ thần kinh U tế bào Schwann (chwannoma) u xơ thần kinh (neurofibromas) chiếm khoảng 1/3 u màng cứng tủy người lớn phổ biến trẻ em 1.5.2 U màng tủy U màng tủy phát triển từ tế bào màng nhện gắn với màng cứng gần rễ thần kinh, phổ biến thứ sau u rễ thần kinh màng cứng tủy 1.5.3 U màng ống nội tủy U màng ống nội tủy chiếm khoảng 4-6% khối u nguyên phát hệ thần kinh trung ương, 1/3 ống sống tủy sống dây chiếm khoảng 3% trọng lượng mô hệ thần kinh trung ương 1.6 Đặc điểm lâm sàng 1.6.1 Triệu chứng chèn ép rễ (Hội chứng nơi bị tổn thương) Đau rễ triệu chứng rễ sau, u đè ép kéo căng rễ thần kinh Đau triệu chứng xảy sớm u tủy Đặc điểm đau thường xuất phát từ đầu gần đến đầu xa, xuất đau lan từ ngoại vi vào trung tâm, tăng lên ho hắt hơi, vận động cột sống động tác làm tăng áp lực ống sống 1.6.2 Triệu chứng chèn ép tủy (Hội chứng mức tổn thương) - Rối loạn vận động: Do u đè ép vào sừng trước tủy sống gây liệt thần kinh vận động vùng thấp tiến triển gây nên phản xạ liên quan Yếu chi không đối xứng, co cơ, rối loạn phản xạ bên đặc điểm u Đè ép bó tiểu não tủy sống gây điều hòa run chi bên Dáng không vững, khó nhảy khó đứng bên chân thấy rõ giai đoạn sớm trước yếu chi xảy - Rối loạn cảm giác: Những rối loạn cảm giác chủ quan liên quan với bó dẫn truyền cảm giác thường lan rộng không giống triệu chứng gây đè ép rễ sau Các triệu chứng chủ quan tê bì, cảm giác kiến bò, bỏng buốt, cảm giác lạnh, kim châm gây kích thích đường dẫn truyền cảm giác tủy sống - Rối loạn vòng: Rối loạn tiểu tiện xuất chức bên bó tháp, trung khu tủy rễ thần kinh tương ứng vùng đuôi ngựa - Rối loạn dinh dưỡng: Sự rối loạn đường dẫn truyền giao cảm tủy sống dẫn đến khô da mức tổn thương, tổn thương thần kinh chi phối dẫn đến teo 1.6.3 Triệu chứng cột sống U to lâu ngày gây bào mòn thân đốt sống, phá hủy đốt sống, kích thích rễ thần kinh gây co dẫn đến hạn chế vận động cột sống, biến dạng cong vẹo cột sống 1.7 Chẩn đoán cận lâm sàng 1.7.1 Chụp X quang cột sống quy ước Trên hình ảnh XQ gặp Dấu hiệu Elsberg – Dyke, dấu hiệu vỏ sò XQ cột sống giúp chẩn đoán phân biệt với số bệnh lý khác lao cột sống, chấn thương, gù vẹo cột sống 1.7.2.Xét nghiệm dịch não tủy Thông thường có u tủy lượng albumin dịch não tủy thường tăng số lượng tế bào bình thường 1.7.3 Chụp tủy cản quang (Myelography) Cho thấy hình ảnh gián tiếp chèn ép tủy sống U tuỷ màng cứng lớn làm thuốc cản quang tắc hoàn toàn dừng lại cực u có hình "chôn chén" "hình cua" Đây hình ảnh đặc trưng u rễ thần kinh u màng tuỷ 1.7.4 Chụp cắt lớp vi tính Hình ảnh u tủy hình u có tỷ trọng tương đương tỷ trọng mô mềm, ranh giới rõ, ngấm thuốc cản quang, có khuyết xương , phát triển ống sống Những dấu hiệu gián tiếp u chèn ép tủy, khuyết thân đốt sống, làm rộng lỗ ghép 1.7.5 Chụp mạch tủy Chụp mạch tủy định nghi ngờ u nguyên bào máu dị dạng mạch tủy 8 1.7.6 Chụp cộng hưởng từ Cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ tiêu chuẩn vàng để đánh giá u màng cứng tủy Để phân biệt u màng cứng dựa hình ảnh T1W T2W: T2W màng cứng nhìn rõ ràng đường tối, dễ dàng phân biệt với khối u, luôn tăng tín hiệu trường hợp Trên T1W mối quan hệ u lớp mỡ màng cứng vị trí u màng cứng 1.8 Điều trị phẫu thuật u màng cứng tủy 1.8.1 Chỉ định chung Chỉ định phẫu thuật cần thiết cho tất bệnh nhân xác định u tủy 1.8.2 Lựa chọn đường vào u tủy sống - Đường trước bên - Đường bên: thường áp dụng cho u vùng trước ngực u phát triển lỗ ghép (dumb-bell) - Đường sau bên đường qua cuống đường qua mấu khớp - Đường phía sau thường rạch da theo đường bộc lộ cung sau cách tách cơ, mở cung sau để vào ống sống CHƯƠNG2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 82 bệnh nhân chẩn đoán xác định u DMC-NT phẫu thuật lấy bỏ u Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 1/2009 đến tháng 6/2012 Trong tập trung vào nhóm u rễ thần kinh u màng tủy Tiến cứu 100% số bệnh nhân 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Tất bệnh nhân chẩn đoán u tủy sống, xác định nằm màng cứng tủy phẫu thuật - Trong mổ có sử dụng kính hiển vi phẫu thuật để cắt bỏ u - Thời gian phẫu thuật từ tháng 1/2009 đến tháng 6/2012 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - U nội tủy u màng cứng - U từ nơi khác di vào tủy - U tái phát - Những u không phẫu thuật phẫu thuật mà không sử dụng kính hiển vi 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Tiến cứu mô tả cắt ngang, đối chứng 2.2.2 Chọn mẫu cỡ mẫu * Chọn mẫu: Chọn mẫu không xác xuất * Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu n=Z21-α/2 pq/d2 Trong đó: + n: số bệnh nhân cần nghiên cứu + Z1-α/2 : Giá trị giới hạn tính từ phân phối chuẩn ứng với mức ý nghĩa phía sai số α ấn định, với mức ý nghĩa thống kê α= 0,05, ta có Z1-α/2 = 1,96 + p: Tỷ lệ thành công phương pháp phẫu thuật, theo tác giả Phạm Anh Tuấn tỷ lệ 92,4 %, Klemkamp J Samii M 97,7%, chọn 95 % + q: q=1-p + d: sai số tối đa cho phép ước lượng tỷ lệ 5% Như số bệnh nhân cần nghiên cứu là: 73 bệnh nhân Trên thực tế, số bệnh nhân tiến hành nghiên cứu 82 10 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 2.2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng - Tuổi, giới, thời gian phát bệnh - Kích thước u - Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện (trước phẫu thuật): Đau, rối loạn cảm giác, rối loạn vận động, rối loạn phản xạ gân xương, rối loạn tròn, rối loạn dinh dưỡng - Giai đoạn bệnh 2.2.3.2 Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh *Chụp X-Quang cột sống thẳng, nghiêng cho 100% bệnh nhân: Tìm dấu hiệu Elsberg – Dyke, dấu hiệu “vỏ sò” (Scalloping) *Chụp cộng hưởng từ cho 100% bệnh nhân xác định: + Vị trí u, kích thước u, ranh giới u, tổn thương phối hợp + Đánh giá cường độ tín hiệu u hình ảnh T1W, T2W / Flair với mức độ:Tăng, đồng, giảm cường độ tín hiệu Cộng hưởng từ có tiêm chất đối quang từ (Gadolium) đánh giá hình ảnh: U ngấm thuốc đối quang từ mạnh, đồng nhất, không ngấm thuốc, ngấm hỗn hợp 2.2.3.3 Nghiên cứu điều trị vi phẫu thuật + Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: + Vô cảm + Tư bệnh nhân: + Phương tiện phẫu thuật: Bộ dụng cụ chuyên khoa mổ cột sống chung, dụng cụ vi phẫu, kính hiển vi phẫu thuật, đốt điện lưỡng cực, Dao cắt siêu âm, máy khoan mài xương tốc độ cao Midas, máy C-arm + Kỹ thuật mổ + Đánh giá mổ: Kỷ thuật mở xương, vị trí u so với tủy, 11 phương pháp lấy u, có phải cắt rễ thần kinh hay không, số lượng rễ cắt, với u màng tủy (cắt u với cắt màng cứng mà gốc u bám vào, cắt u đốt gốc u bám vào màng cứng), kết cắt u + Điều trị chăm sóc bệnh nhân sau mổ + Tai biến biến chứng + Kết mô bệnh học 2.2.3.4 Đánh giá kết điều trị vi phẫu thuật - Thời gian: kết gần, kết xa kết kiểm tra sau phẫu thuật từ tháng trở lên - Đánh giá thay đổi triệu chứng thần kinh thang điểm thần kinh Klekamp J Samii M trước mổ sau mổ - Đánh giá kết gần (khi bệnh nhân viện) kết xa (sau phẫu thuật tháng) dựa theo thang điểm Karnofsky 2.2.3.5 Xác định mối liên quan + Mối liên quan triệu lâm sàng vị trí u + Đánh giá yếu tố liên quan đến kết điều trị 2.2.4 Thu thập số liệu xử lý kết - Thu thập số liệu cách khám trực tiếp bệnh nhân dựa hồ sơ bệnh án để ghi tiêu nghiên cứu vào bệnh án nghiên cứu theo mẫu - Xử lý kết theo phương pháp thống kê y học sử dụng phần mềm SPSS 20.0 Tài liệu tham khảo đánh dấu dựa phần mềm Endnote X1 2.2.5 Các phương pháp khắc phục sai số 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu CHƯƠNG3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Phân bố tuổi giới Bảng 3.1: u DMC-NT hay gặp 30-59 tuổi chiếm 65,9% 12 Tuổi trung bình 47,67 ± 15,36 (12- 80 tuổi) Bảng 3.2: u rễ thần kinhhay gặp 40-59 tuổi chiếm 54,6%.trung bình 44,48 ± 14,5 (4- 72 tuổi) Bảng 3.3: u màng tủy hay gặp 40-69 tuổi chiếm 63,6% Tuổi trung bình 57,14 ± 10,46 (41- 80 tuổi) Biểu đồ 1:u DMC-NT: Tỷ lệ nam/nữ ngang (41/41), Không có khác biệt nam nữ (p> 0,05) Biểu đồ 3: u màng tủy: tỷ lệ nam/nữ 6/16 Sự khác biệt giới nam nữ có ý nghĩa thống kê (p[...]... phương pháp lấy u, có phải cắt rễ thần kinh hay không, số lượng rễ cắt, với u màng tủy (cắt u cùng với cắt màng cứng mà gốc u bám vào, cắt u và đốt gốc u bám vào màng cứng), kết quả cắt u + Đi u trị và chăm sóc bệnh nhân sau mổ + Tai biến và biến chứng + Kết quả mô bệnh học 2.2.3.4 Đánh giá kết quả đi u trị vi ph u thuật - Thời gian: kết quả gần, kết quả xa là kết quả kiểm tra sau ph u thuật từ 6 tháng... dưới màng cứng ngoài tủy 2 Kết quả đi u trị vi ph u thuật u dưới màng cứng ngoài tủy: 100% các trường hợp đ u được ph u thuật lấy u qua đường mổ phía 25 sau, trong đó ph u thuật can thiệp tối thi u chiếm đa số 67,1% (cắt nửa cung sau một bên chiếm 48,8%, mở cửa sổ xương 18,3% ) Kết quả gần: tốt đạt 76,8%, trung bình 20,7% và x u 2,4%, không có trường hợp nào tử vong Thời gian theo dõi trung bình là 28,1... tái phát là 3,4% Kết quả xa: tốt đạt 93,1%, trung bình 6,9 %, không có x u và tử vong Ph u thuật cắt hoàn toàn u đạt 97,5%, cắt gần hoàn toàn u 2,5% Biến chứng: Rò dịch tủy là 2,4%, nhiễm trùng vết mổ là 1,2%.Sau ph u thuật tất cả các tri u chứng lâm sàng đ u có sự cải thiện đáng kể so với trước ph u thuật (p ... U nội tủy u màng cứng - U từ nơi khác di vào tủy - U tái phát - Những u không ph u thuật ph u thuật mà không sử dụng kính hiển vi 2.2 Phương pháp nghiên c u 2.2.1 Thiết kế nghiên c u - Tiến c u. .. biệt với khối u, luôn tăng tín hi u trường hợp Trên T1W mối quan hệ u lớp mỡ màng cứng vị trí u màng cứng 1.8 Đi u trị ph u thuật u màng cứng tủy 1.8.1 Chỉ định chung Chỉ định ph u thuật cần thiết... nhân chẩn đoán u tủy sống, xác định nằm màng cứng tủy ph u thuật - Trong mổ có sử dụng kính hiển vi ph u thuật để cắt bỏ u - Thời gian ph u thuật từ tháng 1/2009 đến tháng 6/2012 2.1.2 Ti u chuẩn