NỐI LẠI ỐNG DẪN TINH – MÀO TINH SAU THẤT BẠI CỦA THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM VỚI TRÍCH TINH TRÙNG MÀO TINH Nguyễn Thành Như* TÓM TẮT Mở đầu: Trong trường hợp phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh thất bại, bệnh nhân tiếp tục điều trị vô sinh hay nhiều chu kỳ tiêm tinh trùng vào bào tương trứng với tinh trùng trích từ mào tinh Tuy nhiên, số bệnh nhân không thành công nên mong muốn phẫu thuật nối lại Mục tiêu: Đánh giá khả nối lại ống dẫn tinh – mào tinh trường hợp nối thất bại thụ tinh ống nghiệm với tinh trùng trích từ mào tinh thất bại Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đây nghiên cứu lâm sàng tiến cứu thực bệnh nhân thất bại với nối ống dẫn tinh – mào tinh tiêm tinh trùng vào bào tương trứng với tinh trùng trích từ mào tinh Bệnh nhân điều trị bệnh viện Bình Dân từ tháng Mười năm 2005 đến tháng Năm năm 2007, tiến hành phẫu thuật nối lồng hai mũi tận – bên ống dẫn tinh - mào tinh Kết quả: Nối ống dẫn tinh – mào tinh thực lại hai bên bốn bệnh nhân bên tám bệnh nhân 7/12 (58,33%) bệnh nhân có tinh trùng trở lại tinh dịch, 5/12 (41,66%) người vợ có thai sinh trẻ sống sau thời gian theo dõi năm Bàn luận: Phẫu thuật nối thông đường dẫn tinh thụ tinh ống nghiệm với vi thao tác tiêm tinh trùng vào bào tương trứng hai biện pháp giúp bệnh nhân vô sinh bế tắc có sinh học Khi phẫu thuật nối thất bại, chọn lựa bệnh nhân thường thụ tinh ống nghiệm Nếu thụ tinh ống nghiệm thất bại bệnh nhân phẫu thuật nối lại ống dẫn tinh – mào tinh, để có Kết luận: Nối lồng hai mũi tận – bên ống dẫn tinh – mào tinh thực lại lần nối trước trích tinh trùng mào tinh để thụ tinh ống nghiệm thất bại Tần suất thông thương thụ thai hứa hẹn Từ khóa: Hút tinh trùng mào tinh, nối lại ống dẫn tinh – mào tinh, thụ tinh ống nghiệm ABSTRACT REDO VASOEPIDIDYMOSTOMY AFTER FAILED INVITRO FERTILIZATION WITH EPIDIDYMAL SPERM RETRIEVAL Introduction: Some patients had failed vasoepididymostomy previously and had undergone one or more cycles of intracytoplasmic sperm injection with epididymal sperm retrieval Some results were still unsuccessful, with the patient requesting a second anastomosis, if possible Objective: Evaluating feasibility of redo vasoepididymostomy for patients with failed both previous vasoepididymostomy and epididymal sperm retrieval Materials and methods: A clinical prospective analysis of obstructive azoospermic patients who failed both prior vasoepididymostomy and intracytoplasmic sperm injection with epididymal sperm retrieval, were admitted to Binh Dan hospital between October 2005 and May 2007 Two-suture lateroterminal invagination vasoepididymostomy was performed for these patients Results: Vasoepididymostomy were redone bilaterally in patients and unilaterally in patients 7/12 (58.33%) of patients had sperm return and 5/12 (41.66%) wives were pregnant and delivered live births after at least 2-year followup Discussions: Surgical anastomosis of vasal tractus and invitro fertilization with intracytoplasmic sperm injection have been two options for obstructive infertile patients to have biological children When surgery failed, the usual choice of the patients was invitro fertilization If the latter failed, the patients could have a redo vasoepididymostomy to have children Conclusions: Two-suture lateroterminal invagination vasoepididymostomy can be redone if the previous anastomosis and epididymal sperm retrieval for invitrofertilization had failed The patency and pregnancy rates are promising Key words: PESA, redo vaso-epididymostomy, invitro fertilization MỞ ĐẦU Vô tinh bế tắc (VTBT) tượng tinh trùng tế bào sinh tinh tinh dịch nước tiểu sau xuất tinh tắc hoàn toàn đường dẫn tinh (4) VTBT chiếm tỉ lệ đáng kể bệnh nhân muộn bị vô tinh (43% theo Jarow(6)) muộn nam nói chung (14% theo Silber (19)) Bế tắc mào tinh (MT) nguyên nhân thường gặp VTBT, chiếm khoảng 49% trường hợp VTBT, theo Hendry(5) Những bệnh nhân có sinh học vi phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh (ODT-MT) (8,13,17), thụ tinh ống nghiệm (TTTON) với vi thao tác tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI) tinh trùng trích từ mào tinh (MT), nhờ thủ thuật MESA hay PESA(12,20) Trong thực tiễn điều trị, có bệnh nhân ban đầu nối ODT-MT tinh trùng sau 12 tháng, bệnh nhân tiếp tục điều trị muộn ICSI kết hợp MESA/PESA Tuy nhiên, có bệnh nhân sau hay vài chu kỳ ICSI chưa có nên bệnh nhân mong muốn phẫu thuật nối lại ODT-MT, Mục tiêu nghiên cứu Chúng thực nghiên cứu nhằm khảo sát tính khả thi vi phẫu thuật nối lại ODT-MT cho bệnh nhân thất bại điều trị muộn hai biện pháp nối ODT-MT TTTON với ICSI ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, tiến hành bệnh nhân đến điều trị bệnh viện Bình Dân từ tháng Mười năm 2005 đến hết tháng Năm năm 2007 Những bệnh nhân tác giả thực vi phẫu thuật nối ODT-MT trước bệnh nhân tinh trùng trở lại sau 12 tháng kể từ ngày mổ Những bệnh nhân sau đó, tiến hành TTTON với ICSI MESA/PESA, hay nhiều chu kỳ, chưa có Kỹ thuật nối lồng hai mũi ODT-MT tiến hành theo kỹ thuật riêng tác giả (Như)(13) tác giả thực Theo dõi kết phẫu thuật Dựa hai tiêu chuẩn thông thương chỗ nối thụ thai người vợ Sự thông thương biểu qua tinh dịch đồ (TDĐ) sau mổ 1-3-6-9-12 tháng Nếu TDĐ vô tinh sau 12 tháng xem phẫu thuật thất bại, tiêu chuẩn Matthews đề nghị(10) Sự thụ thai theo dõi năm KẾT QUẢ Có 12 bệnh nhân (BN) theo dõi năm kể từ lần phẫu thuật nối sau Nơi cư trú: TP Hồ Chí Minh (5 BN), Đà Nẵng (2 BN), Vũng Tàu (1 BN), Bình Phước (1 BN), Quảng Ninh (1 BN), Hà Nội (1 BN), Nghệ An (1 BN) Tuổi trung bình BN lần mổ 35,00 ± 4,77 (25-41) Tuổi trung bình BN lần mổ 37,92 ± 5,52 (27-45) Tuổi trung bình, thời điểm mổ lần 2, vợ BN 33,08 ± 5,42 (26-40) Bảng Tuổi vợ bệnh nhân có thông thương Tuổi vợ Tình trạng có thai 26 Không 26 Có (sau tháng) 26 Có (sau tháng) 31 Không 35 Có (sau 1,5 năm) 37 Có (sau 1,5 năm) 40 Có (sau năm) Khoảng cách lần mổ nối ODT-MT năm (1 BN), năm (3 BN), năm (5 BN) năm (2 BN) BN mổ lại lần sau năm, năm sau mổ lần 11 BN MESA/PESA bác sĩ bệnh viện Bình Dân thực phối hợp với khoa Hiếm Muộn bệnh viện Từ Dũ BN PESA trung tâm khác BN ICSI + MESA/PESA lần, BN ICSI + PESA lần, BN thực PESA lần, BN MESA lần Vị trí nối ống dẫn tinh vào mào tinh qua lần mổ (bảng 2) - Nối lần 1, 24 bên MT nối 20 bên: trường hợp (TH) nối bên, TH nối bên - Nối lần 2, có 16 bên MT nối (4 TH nối bên, TH nối bên), vị trí nối dịch chuyển phí đầu MT (xem bảng 2) MESA/PESA để lại sẹo MT - TH lần nối ống dẫn tinh vào đuôi MT, lần nối vào thân MT lần nối vào đầu MT - Không có TH lần nối đầu MT Sự thông thương (TDĐ) có thai sau mổ nối lại ODT-MT (bảng 3) 7/12 (58,33%) bệnh nhân có thông thương chỗ nối, có tinh trùng trở lại tinh dịch 5/12 (41,66%) người vợ có thai sinh trẻ sống sau thời gian theo dõi năm Bảng Vị trí nối ống dẫn tinh vào mào tinh Nối lần Nối lần Nối lần Số TT Phải Trái Phải Trái Đuôi Đuôi Thân Thân Thân Đầu Đầu Thân Thân Đuôi Đuôi Thân Thân Thân Đầu Thân Thân Thân Đuôi Trái Thân Thân Đầu Đuôi Thân Đầu Đầu 10 Thân Thân Thân 11 Thân Thân Đầu 12 Đuôi Thân Thân Thân Thân Bảng Kết phẫu thuật nối lại ODT-MT Nối lại ODT-MT Thai TDĐ Số TT Phải Trái Thân Thân Không Đầu Không Đầu Không 60T-10% Thân Có 24T-36% Không Có 32T-24% Có 59T-8% Có 25T-12% Không Thân Đầu Thân Đầu Thân Thân Đầu (triệu-%) 10 Thân Có 27T-12% 11 Đầu Không Thân Không 71T-67% 12 Thân BÀN LUẬN Tổn thương MT trích tinh trùng mào tinh gây Về mặt giải phẫu, MT chia làm ba đoạn: đầu, thân đuôi (2) Tinh trùng khỏi tinh hoàn đến MT 6-8 ống nhỏ, gọi ống xuất Các ống tập hợp thành ống MT nhất, dài khoảng m, đường kính 0,15 mm, uốn lượn xếp nếp bao xơ, tạo thành phần thân đuôi MT Do vậy, ống MT dễ bị tổn thương kim chọc hay y thuật khác PESA thế, theo Nicopoulos (15) Hội Y Học Sinh Sản Hoa Kỳ(1) tạo sẹo gây tắc ống mào tinh, từ gây trở ngại cho phẫu thuật nối thông, có dự định tiến hành sau Nicopoulos đề nghị cần trích tinh trùng MT nên thực MESA gây tổn hại MT PESA(15) Sẹo MT PESA gây Marmar ghi nhận nghiên cứu công bố năm 2008(13), theo đó, PESA lúc tạo sẹo làm tắc hoàn toàn MT Trong BN nghiên cứu đó, có bên ống dẫn tinh tinh trùng dịch ống dẫn tinh, nên phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh, 10 bên ống dẫn tinh có tinh trùng nên phẫu thuật nối ống dẫn tinh - ống dẫn tinh Trong 12 BN chúng tôi, sẹo MT nên số bên MT nối giảm từ 18 bên, lần nối thứ nhất, 15 bên, lần nối sau Ngoài ra, vị trí nối thay đổi, di chuyển gần phía đầu MT (bảng 2) Trong lần nối đầu, có đuôi MT nối, trường hợp nối đầu MT, lần nối sau, trường hợp nối vào đuôi MT mà có tới vị trí nối đầu MT Có thể thực nối ODT-MT sau ICSI+MESA/PESA thất bại không ? Chan (2003) người nghiên cứu vấn đề này, câu trả lời tác giả hoàn toàn thực vi phẫu thuật nối ODT-MT kiểu lồng tận bên(3) Marmar cộng (2008) cho câu trả lời tương tự, sau nghiên cứu thực bệnh nhân(9) Nghiên cứu rút kết luận tương tự Bảng 4: Kết phẫu thuật nối ODT-MT sau TTTON+MESA/PESA Tác giả Thông thương (%) Có thai (%) n Chan(3) 100 25 Marmar(9) 100 50 58,33 41,66 12 Nghiên cứu Có thể thực nối lại ODT-MT không? Trên y văn (dựa Pubmed), nay, có công trình nghiên cứu thực vi phẫu thuật nối lại ODT-MT Pasqualotto tiến hành năm 1999(16) với kết khả quan (bảng 5) Nghiên cứu cho thấy vi phẫu thuật nối lại ODT-MT khả giúp bệnh nhân có Chúng chí có trường hợp nối lại hai lần lần sau thành công (bệnh nhân T.V.Th, số hồ sơ 204/08598) Bảng 5: Kết phẫu thuật nối lại ống dẫn tinh – mào tinh Tác giả Thông thương (%) Có thai (%) n Pasqualotto(16) 66,7 25 18 Nghiên cứu 58,33 41,66 12 Tuy nhiên, việc nối lại ODT-MT sau TTTON + MESA/PESA thất bại, chưa tác giả khác đề cập đến Chúng lần công bố trường hợp vào năm 2007(14) Nghiên cứu lần này, với 12 bệnh nhân, có kết thuyết phục Tuổi vợ Yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến khả có thai sau phẫu thuật nối thông tuổi vợ(19) Mốc 35 tuổi vợ nhiều thống kê lưu ý Sau 35 tuổi, tỉ lệ có thai giảm hẳn(11) Đối với trường hợp nối thành công nghiên cứu (bảng 1), 3/3 TH vợ 35 tuổi có thai, 2/4 TH vợ 35 tuổi có thai Do số lượng bệnh nhân nên chưa đủ để kết luận Tuy nhiên, điều rút tuổi vợ yếu tố chống định cho phẫu thuật nối lại ODT-MT Vị trí nối Vị trí nối nối gần đuôi mào tinh khả thành công cao Tại thân mào tinh, theo Silber, nối vị trí thân mào tinh tiên lượng Nối đầu mào tinh có tỉ lệ thành công thấp ống mào tinh nhỏ, khó nối tinh trùng có độ di động kém, khả thụ thai giảm (18) Vì thế, Jarow cộng khuyên chỗ nối xa đầu mào tinh tốt (7) Trong nghiên cứu (bảng 3), TH nối đầu MT có TH có thông thương TH vừa có thông thương vừa có thai; đó, TH nối thân MT có TH vừa thông thương vừa có thai TH thông thương Như vậy, tác giả trên, ghi nhận nối thân MT có tỉ lệ thành công cao nối đầu MT Tuy nhiên, sẹo MT nên việc nối ống dẫn tinh vào thân MT khó thực KẾT LUẬN Nối lồng hai mũi tận – bên ống dẫn tinh – mào tinh thực lại lần nối trước trích tinh trùng mào tinh để thụ tinh ống nghiệm thất bại Tần suất thông thương thụ thai hứa hẹn Từ viết tắt ICSI= intracytoplasmic sperm injection (tiêm tinh trùng vào bào tương trứng) MESA = microsurgical epididymal sperm aspiration (vi phẫu thuật trích tinh trùng mào tinh) PESA = percutaneous epididymal sperm aspiration (hút tinh trùng mào tinh qua da) TÀI LIỆU THAM KHẢO American Society for Reproductive Medicine The management of infertility due to obstructive azoospermia Fert Steril, 2008, 90 (3) Brooks JD Anatomy of the lower urinary tract and male genitalia Campbell’s Urology, 8th Ed, 2002, W.B.Saunders, Philadelphia, pp.41-80 Chan PT, Libman J Feasibility of microsurgical reconstruction of the male reproductive tract after percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA) Can J Urol 2003, 10(6):2070-3 Dohle GM, Jungwirth A, Colpi G, Giwercman A, Diemer T, Hargreave TB Guidelines on infertility, 2008 European association of urology Hendry WF, Parslow JM, Stedronska J Exploratory scrototomy in 168 azoospermic males Br J Urol., 1983, 55(6), pp.785-791 Jarow JP, Espeland MA, Lipshultz LI Evaluation of the azoospermic patient J Urol, 1989, 142 (1), pp.62-65 Jarow JP, Oates RD, Buch JP, Shaban SF, Sigman M Effect of level of anastomosis and quality of intraepididymal sperm on the outcome of end-toside epididymovasostomy Urology, 1997, 49, pp.590-595 Marmar JL Modified vasoepididymostomy with simultaneous double needle placement, tubulotomy and tubular invagination J Urol, 2000, 163, pp.483-486 Marmar JL, Sharlip I, Goldstein M Results of vasovasostomy or vasoepididymostomy after failed percutaneous epididymal sperm aspirations J Urol., 2008, 179(4):1225-6 10 Matthews GJ, Schlegel PN, Goldstein M Patency following microsurgical vasoepididymostomy and vasovasostomy: temporal considerations J Urol, 1995, 154(6), pp.2070-2073 11 Nagler HM, Rotman M Predictive parameters for microsurgical reconstruction Urol Clin North Am, 2002, 29 (4), pp.913-919 12 Nguyễn Thành Như, Phạm Hữu Đương, Nguyễn Ngọc Tiến, Vương Thị Ngọc Lan, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Văn Hiệp Bảy trường hợp trích tinh trùng từ mào tinh ống dẫn tinh phẫu thuật để tiêm tinh trùng vào bào tương trứng Thời y dược học, 2002, 7, số 4, tr.226-228 13 Nguyễn Thành Như, Dương Quang Trí, Trần Văn Sáng Kết phẫu thuật nối ống dẫn tinh-mào tinh vô sinh bế tắc mào tinh Y học TP Hồ Chí Minh, 2007, tập 11, tr.267-275 14 Nguyễn Thành Như, Dương Quang Trí, Trần Văn Sáng Vi phẫu thuật nối lại ống dẫn tinh-đầu mào tinh: nhân trường hợp Y học TP Hồ Chí Minh, 2007, tập 11, tr.263-266 15 Nicopoullos JDM The results of 154 cycles using surgically retrieved sperm from azoospermic men Hum Rep, 2002, vol 19, 3, pp.579-585 16 Pasqualotto FF, Agarwal A, Srivastava M, Nelson DR, Thomas AJ Jr Fertility outcome after repeat vasoepididymostomy J Urol., 1999, 162(5), pp.1626-1628 17 Silber SJ Microscopic vasoepididymostomy: specific microanastomosis to the epididymal tubule Fertil Steril., 1978, 30(5), pp.565-571 18 Silber SJ Vasoepididymostomy to the head of the epididymis: recovery of normal spermatozoalmotility Fertil Steril, 1980, 34 (2), pp.149-153 19 Silber SJ Evaluation and treatment of male infertility Clinical obstetrics and gynecology, 2000, 43(4), pp.854-888 20 Tournaye H, Devroey P, Liu J Microsurgical epididymal sperm aspiration and intracytoplasmic sperm injection: a new effective approach to infertility as a result of congenital absence of the vas deferens Fertil Steril, 1994, 61, 10451051  ... cứu đó, có bên ống dẫn tinh tinh trùng dịch ống dẫn tinh, nên phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh, 10 bên ống dẫn tinh có tinh trùng nên phẫu thuật nối ống dẫn tinh - ống dẫn tinh Trong 12... tinh vào thân MT khó thực KẾT LUẬN Nối lồng hai mũi tận – bên ống dẫn tinh – mào tinh thực lại lần nối trước trích tinh trùng mào tinh để thụ tinh ống nghiệm thất bại Tần suất thông thương thụ thai... tố chống định cho phẫu thuật nối lại ODT-MT Vị trí nối Vị trí nối nối gần đuôi mào tinh khả thành công cao Tại thân mào tinh, theo Silber, nối vị trí thân mào tinh tiên lượng Nối đầu mào tinh