Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học ĐẶC TÍNH KHÁNG LAMIVUDINE TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM GAN B MẠN KHƠNG ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ TẠI BV BỆNH NHIỆT ĐỚI Phạm T Lệ Hoa*, Nguyễn Hữu Chí*, Cao Ngọc Nga*, Nguyễn T Cẩm Hường*, Phạm Hùng Vân** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Lamivudine dùng đơn trị liệu viêm gan B mạn từ cuối thập niên 1990 VN, gây đáp ứng mạnh hữu hiệu dần dòng virút kháng thuốc xuất trở nên ưu Tỷ lệ kháng Lamivudine tăng dần theo thời gian trị liệu gồm vị trí đột biến chủ yếu cấu tạo gen polymerase (173, 180, 204, 207) Tỷ lệ diện đột biến vài báo cáo Việt Nam Mục tiêu: Mơ tả tỷ lệ đặc điểm kiểu đột biến gen kháng Lamivudine bệnh nhân chưa đáp ứng với trị liệu Lamivudine >12 tháng Phương pháp: Khảo sát mơ tả cắt ngang thực BV Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 06/2006 đến tháng 12/2006 Xét nghiệm xác định đột biến kháng Lamivudine thực kỹ thuật giải trình tự phát kháng hồn tồn khơng hồn tồn (với khả phát chủng kháng khơng hồn tồn tỷ lệ chiếm ≥15% quần thể chung) Kết quả: Có 146 ca viêm gan B mạn xác định khơng đáp ứng với trị liệu Lamivudine >12 tháng Tỷ lệ có điểm đột biến polymerase HBV 34,9% (51/146 ca) Kiểu đột biến M204V/I gặp nhiếu 77 /146 ca (24,7% có đột biến hồn tồn 28,1% có đột biến khơng hồn tồn) Kết hợp đột biến M204V/I với L180M có tỷ lệ ưu (18/24 ca) trường hợp có nhiều đột biến Kiểu gen B có tỷ lệ đột biến cao (67%) so với kiểu gen C (34%) Kháng khơng hồn tồn với diện song song chủng hoang dại kháng thuốc hay gặp kiểu đột biến (37/56 ca M204I 4/21 ca M204V) Kết luận: Đột biến polymerase chọn lọc áp lực Lamivudine gặp với tỷ lệ 34,9% người trị liệu lamivudine 12 tháng Kiểu đột biến M204V/I chiếm ưu Kiểu gen B có tỷ lệ đột biến cao Có tình trạng kháng khơng hồn tồn kiểu đột biến M204I M204V Tình trạng kháng thuốc kiểu gen cần lưu ý thầy thuốc lâm sàng trường hợp khơng đáp ứng với điều trị lamivudine kéo dài để định hướng cho việc thay đổi thuốc trị liệu ABSTRACT GENOTYPIC RESISTANCE AMONG PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS B TREATED BY LAMIVUDINE AT HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES Pham Thi Le Hoa, Nguyen Huu Chi, Cao Ngoc Nga, Nguyen Thi Cam Huong, Pham Hung Van * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 120 - 124 Background: Lamivudine was the first oarl nucleoside analogue monotherapy for chronic hepatitis B in VietNam since 1992 However, the response will fade away with clinical deterioration as the HBV mutants become prominent The rate of lamivudine resistance increased with the duration of treatment The resistance mutations on the polymerase gene, like rt173, rt180, rt204 and rt207 have aldready been documented The preliminary results of the study on HBV resistannce in HCM city has just been reported Objectives: To describe the rates and characteristics of lamivudine resistant mutations in patients with lamivudine treatment-on >12 months * Bộ Mơn Nhiễm – Đại học Y Dược TP HCM ** Bộ Mơn Vi sinh – Đại học Y Dược TP HCM Nhiễm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học Methods: The cross-sectional study was done in the out-patient clinic at Hospital for Tropical Diseases from June 2006 to December 2006 The PCR-based sequencing technique were applied to detect the complete and heterozygote or mixed mutation in the polymerase Results: 146 cases were enrolled in our study 51/146 (34.9%) cases with at least one mutation were detected The rate of primary resistance mutation rtM204V/I were highest: 24.7% complete and 28.2% mixed The double mutation rtM204V/I + rtL180M (18/24 cases) were prominent among the double or triple ones HBV genotype B had higher rate of mutation in comparison with HBV genotype C (67% vs 34%) Coexistence of wild type and mutants were also common in the primary resistance mutation (37/56 cases with rtM204I and 4/21 cases with rtM204V) Conclusion: The rate of resistance mutation on the polymerase gene were 34.9% in the lamivudinetreated patients with the duration more than 12 months The rtM204V/I was classified in the first rank The mutation rate of HBV genotype B was higher than HBV genotype C The high rate of co-existence of wild type and mutants, especially with rtM204V/I was observed in our study The genotypic resistance should be paid attention by the clinician, especially in poor responders or refractory cases in order to select an rational strategy for the individual cases khoa khám bệnh BV Bệnh Nhiệt đới từ tháng ĐẶT VẤN ĐỀ 06/2006 đến tháng 12/2006 Lamivudine thuốc chống virút dùng đơn trị liệu viêm gan B mạn gây đáp ứng ức chế virút mạnh, đáp ứng sinh hóa mơ học hữu hiệu Các đáp ứng bị dần xuất dòng virút kháng thuốc, dẫn đến viêm gan bùng phát, suy gan cấp nặng tử vong Tỷ lệ kháng Lamivudine tăng dần từ 17% sau năm, 22% 37% sau năm, 50% sau năm (Kao 2002)(3) Có vị trí đột biến kiểu gen chủ yếu cấu tạo gen polymerase (173, 180, 204, 207) ảnh hưởng đến đáp ứng với lamivudine hoạt động chép virút Tại Viêt Nam, dùng kỹ thuật giải trình tự gen phát loại đột biến điểm người điều trị lamivudine bước đầu có vài báo cáo (Hồ Tấn Đạt 2006)(2) hình thái chưa đầy đủ Mục tiêu Mơ tả tỷ lệ đặc điểm kiểu đột biến kháng Lamivudine bệnh nhân chưa đáp ứng trị liệu Lamivudine >12 tháng PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mơ tả cắt ngang thực bệnh nhân điều trị viêm gan B mạn lamivudine thời gian >12 tháng chưa đáp ứng, chưa chuyển đổi huyết HBeAg và/hoặc có HBVDNA >1000 copy/ml, theo dõi khám Nhiễm Biến số nghiên cứu: Tuổi, giới, kiểu gen, đột biến trình tự nucleotide vùng b hay c polymerase (vị trí 173, 180, 204, 207) Xét nghiệm xác định đột biến kháng Lamivudine thực kỹ thuật giải trình tự hệ thống mở, phát kháng hồn tồn khơng hồn tồn (với khả phát chủng kháng khơng hồn tồn tỷ lệ chiếm ≥15% quần thể chung) Nhập phân tích số liệu dùng phần mềm SPSS 12.0, phép kiểm Chi Bình Phương để so sánh tỷ lệ, mức ý nghĩa p năm, chúng tơi có kết luận sau: - Tỷ lệ có điểm đột biến hồn tồn 34.9% Đột biến M204V/I chiếm ưu kiểu đột biến đơn đột biến kết hợp nhiều vị trí - Có tình trạng đột biến khơng hồn tồn gây diện song song chủng hoang dại chủng đột biến với tỷ lệ 43.8% nhiều vị trí 204, 173 180 - Kiểu gen B có tỷ lệ đột biến cao C - Cần nghiên cứu để có kết luận thời điểm biện pháp thay đổi trị liệu (ngưng hay phối hợp) trước q trình chọn lọc chủng kháng thuốc hồn tất TÀI LIỆU THAM KHẢO Bảng 4: Biên độ giảm HBVDNA sau tháng (n=36) Nhóm can thiệp Biên độ giảm HBVDNA (log copy/ml) n (%) P (OR) >1 ≤1 ADEFOVIR + 15 LAMIVUDINE (93,8) (6,3) (n1= 16) ADEFOVIR 14 (70,0) (30,0) (n2=20) 0,10 (0,98 – 1,83) Biên độ giảm HBVDNA (log copy/ml) n (%) p >2 ≤2 Tỷ lệ gây đáp ứng virút đo giảm HBVDNA sau tháng >1 log copy/ml hay >2 log copy/ml biên độ giảm HBVDNA trung bình khơng khác phác đồ ngưng hẳn LAM hay tiếp tục LAM Tuy nhiên nhóm ngưng ADV có 2/20 ca 10%) có bùng phát virút vòng tháng khơng có biểu lâm sàng bùng phát viêm gan Tình trạng kháng hỗn hợp tồn tỷ lệ virút hoang dại Nhiễm 10 0,30 (62,5) (37,5) 11 (45,0) (55,0) Nghiên cứu Y học Allen M., Deslauriers M., Andrews C., Tipples G., Walters K., Tyrrell D., Brown N and Condreay L Identification and characterization of mutations in hepatitis B virus resistant to lamivudine Lamivudine Clinical Investigation Group Hepatology 27(6):1670-1677, 1998 Hồ Tấn Đạt, P.T.T Thủy, N.B Tồn, N.T.K Oanh, N.T Tòng Xác định kiểu gen đột biến kháng thuốc siêu vi viêm gan B kỹ thuật giải trình tự chuỗi Y học VIệt Nam 329(số đặc biệt tháng 12/2006):32-39, 2006 Kao J.H., Liu C.J and Chen D.S Hepatitis B viral genotypes and lamivudine resistance Journal of hepatology 36:303-304, 2002 Teney D.J and al e Clinical emergence of entecavirresistant hepatitis B virus requires additional sustitutions in virus already resisitant to lamivudine Antimicrobial Agents Chemotherapy 48:3498-3507, 2004 Warner N., Locarnini S., Kuiper M., Bartholomeusz A., Ayres A., Yuen L and Shaw T The L80I Substitution in the Reverse Transcriptase Domain of the Hepatitis B Virus Polymerase Is Associated with Lamivudine Resistance and Enhanced Viral Replication In Vitro Antimicrobial Agents and Chemotherapy 51(7):2285-2292, 2007 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nhiễm Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nhiễm Nghiên cứu Y học ... người điều trị lamivudine b ớc đầu có vài b o cáo (Hồ Tấn Đạt 2006)(2) hình thái chưa đầy đủ Mục tiêu Mơ tả tỷ lệ đặc điểm kiểu đột biến kháng Lamivudine b nh nhân chưa đáp ứng trị liệu Lamivudine. .. mơ tả cắt ngang thực b nh nhân điều trị viêm gan B mạn lamivudine thời gian >12 tháng chưa đáp ứng, chưa chuyển đổi huyết HBeAg và/hoặc có HBVDNA >1000 copy/ml, theo dõi khám Nhiễm Biến số nghiên... for the individual cases khoa khám b nh BV B nh Nhiệt đới từ tháng ĐẶT VẤN ĐỀ 06/2006 đến tháng 12/2006 Lamivudine thuốc chống virút dùng đơn trị liệu viêm gan B mạn gây đáp ứng ức chế virút mạnh,