Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học PHÂN TẦNG NGUY CƠ MẮC BÊNH MẠCH VÀNH 10 NĂM Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP THEO THANG ĐO FRAMINGHAM Nguyễn Ngọc Phương Thư*, Nguyễn Thanh Hiền** TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Tăng huyết áp không ñược kiểm soát tốt thường dẫn ñến biến cố tim mạch nặng suy tim, nhồi máu tim tử vong…Với nghiên cứu này, phân tầng nguy mắc bệnh mạch vành bệnh nhân THA Việt Nam theo thang ño Framingham-một thang ño ñược dùng phổ biến giới nhằm góp phần ñề chiến lược phòng ngừa tiên phát biến cố tim mạch nước ta Mục tiêu: Khảo sát nguy bệnh mạch vành 10 năm theo thang ñiểm Framingham bệnh nhân tăng huyết áp ñiều trị khoa tim mạch B-Bệnh Viện 115 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang 805 bệnh nhân tăng huyết áp từ 1879 tuổi, không bị ñái tháo ñường ñã biết bệnh mạch vành từ trước Kết bàn luận: Nữ chiếm ña số (66,2%); tuổi chủ yếu 45 (93,2%); tăng huyết áp từ ñộ trở lên (71,4%); 43,6% bệnh nhân có rối loạn mỡ máu; 37,8% bệnh nhân có bất thường ECG với 6,3% bị rung nhĩ Tỷ lệ nhóm nguy theo thang ñiểm Framingham từ thấp, trung bình ñến cao 47,1%; 23,7%; 29,2%.Giới tính tuổi yếu tố ñược ghi nhận có tương quan với nguy mắc bệnh mạch vành 10 năm Có tương quan kết gắng sức với nguy mắc bệnh mạch vành theo thang ño Framingham Kết luận: Việc phân tầng nguy bệnh mạch vành theo thang ñiểm Framingham nhằm giúp ngăn chặn bệnh nhân có nguy cao bị biến cố tim mạch cần thiết Từ khóa: Tăng huyết áp, nguy bệnh mạch vành, Framingham ABSTRACT STRATIFICATION 10-YEAR CORONARY HEART DISEASE RISK IN HYPERTENSIVE PATIENTS BASED ON FRAMINGHAM SCORE AT 115 PEOPLE HOSPITAL Nguyen Ngoc Phuong Thu, Nguyen Thanh Hien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 14 - 19 Objective: Evaluation 10-year coronary heart disease (CHD) risk based on Framingham score in hypertensive patients hospitalized in Cardiology Department-B, 115 People Hospital Method: This is a prospective, cross-sectional study on 805 hypertensive patient’s age from 18 to 79 without diabetes mellitus or known-coronary heart disease Results: Of the 805 patients, 66.2% were female; age more than 45 (93.2%); hypertension stage II (71.4%); 43.6% suffered from dyslipidemia; 37.8% had an abnormal ECG that atrial fibrillation is 6.3% The prevalence of low, mediate, high risk group according Framingham score was 47.1%; 23.7%; 29.2% respectively The association of sex, age and 10-year CHD risk was well documented The result of exercise test had relevance to CHD risk Conclusion: Stratification 10-year CHD risk based on Framingham score is necessary This will help high risk hypertension patients preventing from cardiovascular events Parameters of Framingham score are simple, not expensive; therefore we should apply this score to estimate 10-year CHD risk for hypertension patients in Vietnam Key words: Hypertension, Coronary Heart Disease (CHD) risk, Framingham ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) ngày ñược quan tâm tỉ lệ mắc bệnh tử vong cao Theo ước tính, ñến năm 2025, khoảng 1,56 tỉ người giới bị tăng huyết áp 7,1 triệu trường hợp tử vong(1) Theo JNC 7(4), có 50 triệu dân Hoa Kỳ bị tăng huyết áp số Việt Nam 10 triệu dân hay 14,9%(6) Vì * Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch **Khoa Tim mạch Tổng quát Bệnh Viện Nhân Dân 115-TpHCM Địa liên hệ: ThS.BS Nguyễn Ngọc Phương Thư, Email: nguyenngocphuongthu@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 14 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học vậy, vấn ñề THA nước ta ñáng ñược quan tâm Tăng huyết áp không ñược kiểm soát tốt thường dẫn ñến biến cố tim mạch nặng suy tim, nhồi máu tim tử vong…Chính thế, phòng ngừa tiên phát biến cố tim mạch bệnh nhân tăng huyết áp, nhóm nguy cao cần thiết Vấn ñề làm nhận biết ñược nhóm bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cao bị biến cố tim mạch? Câu hỏi ñã ñược giải ñời nhiều thang ño nhằm ñánh giá nguy bị biến cố tim mạch bệnh nhân tăng huyết áp Tuy chưa có thang ño ñược xem hoàn chỉnh Framingham thang ño ñược sử dụng rộng rãi ñã ñược Trường môn tim mạch Hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) ủng hộ(2,3) Tại Việt Nam, có y văn ñề cập ñến vấn ñề phân tầng nguy bị biến cố tim mạch bệnh nhân tăng huyết áp Vì vậy, thực nghiên cứu nhằm hy vọng cung cấp ñược số thông tin ban ñầu nguy mắc bệnh mạch vành 10 năm bệnh nhân THA Việt Nam Qua ñó, góp phần ñề chiến lược phù hợp cho việc phòng ngừa tiên phát biến cố tim mạch nước ta ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Tiêu chí chọn bệnh Đang dùng thuốc ñiều trị tăng huyết áp huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg Tiêu chí loại trừ - Đã ñược chẩn ñoán bệnh mạch vành mạn - Đã bị nhồi máu tim - Trên 80 tuổi - Có bệnh ñái tháo ñường kèm theo Tổng kết xử lý số liệu Bằng phần mềm thống kê SPSS 10.0 KẾT QUẢ Từ tháng 1/2005 ñến tháng 3/2007, chọn ñược 805 bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu với kết sau: Dịch tễ học Tuổi Tuổi trung bình: 63,9 ± 11,19 tuổi (21-79 tuổi) Giới Nữ: 538 trường hợp (66,8%) Nam: 267 trường hợp (33,2%) Đặc ñiểm lâm sàng Thuốc 253 bệnh nhân (Gần 1/3) có hút thuốc Tỷ lệ hút thuốc nam: 79,7% nữ: 7,4% BMI BMI trung bình: 20,5 ± 2,6 kg/m2 (13,8 -37,2 kg/m2) Đặc ñiểm huyết áp Thời gian THA trung bình 3,94 năm (3 tháng - 40 năm); 71,4% có THA ñộ II.Gần ½ (47,9%) có huyết áp tâm thu lúc vào viện ≥ 180mmHg 39,4% có huyết áp tâm trương lúc vào viện ≥ 110 mmHg Có 4,2% bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu ñơn 67,9% không ñiều trị thuốc tăng huyết áp liên tục Đặc ñiểm cận lâm sàng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 15 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Lipid máu 43,6% có rối loạn lipid máu ECG 62,2% có ECG lúc nghỉ bình thường Các rối loạn nhịp khác là: rung nhĩ; ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu nhĩ block nhĩ thất ñộ 1; 18,3% có biểu dày thất trái ECG X quang phổi thẳng 74,8% giới hạn bình thường; 17,1% có số tim/lồng ngực > 0,5 Siêu âm tim 60,9% có siêu âm tim giới hạn bình thường Tỷ lệ dày thất trái siêu âm tim 21,3% Nguy mắc bệnh mạch vành theo Framingham Tỷ lệ nhóm nguy thấp, trung bình cao theo thang ño Framingham 47,1%; 23,7% 29,2% Bảng 1: Tương quan nguy mắc bệnh mạch vành theo Framingham với yếu tố tạo thành thang ño Framingham: Nguy bệnh mạch vành Các yếu tố theo Framingham Tổng thang ño < 10% 10 -> 20% > 20% Nam 64 81 122 267 Giới Nữ 315 110 113 538 χ2 = 89,939 25 79 Tuổi 96 140 32 χ = 59,206 Có ñiều trị 128 HA Không ñiều tâm 251 trị thu χ2 = 2,69 < 160 221 103 160-199 30 200-239 240-279 ≥ 280 20 379 Cholesterol < 35 35-44 45-54 55-64 65-74 75-79 p = 0,000 5 21 28 41 33 77 106 45 57 p = 0,000 52 78 HDLC 340 25 7 χ2 = 10,644 258 139 157 547 117 54 12 191 p = 0,259 147 54 20 12 235 485 211 62 38 805 174 p = 0,845 194 23 9 708 56 21 20 χ2 = 4,137 ≥ 60 50-59 40-49 < 40 14 36 128 170 323 134 p = 0,100 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 16 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nguy bệnh mạch vành theo Framingham < 10% 10 -> 20% > 20% Không hút 129 50 74 Thuốc Có hút 250 141 161 lá: χ2 = 3,640 p = 0,162 Các yếu tố thang ño Nghiên cứu Y học Tổng 253 552 * Huyết áp tâm thu, thuốc lá, cholesterol toàn phần HDL-C tương quan với nguy mắc bệnh mạch vành 10 năm theo thang ño Framingham * Giới tính tuổi có tương quan với nguy mắc bệnh mạch vành 10 năm theo thang ño Framingham Bảng 2: Tỷ lệ loại trắc nghiệm gắng sức kết bệnh nhân nghiên cứu Test gắng sức Kết Tần số Tổng Tỉ lệ (%) ECG gắng sức Dương 74 9,2 Âm 70 SAT gắng sức Dương 11 153 19,0 Âm 142 Không ñồng ý gắng sức 199 24,7 Không ñược ñịnh làm 379 47,1 gắng sức (Framingham Score < 10%) - 47,1% có ñiểm theo Framingham < 10% Nhóm ñối tượng không ñược ñịnh làm gắng sức - Hơn ½ số bệnh nhân lại, có 24,7% không ñồng ý làm nghiệm pháp gắng sức; 9,2% ñược ñịnh làm ECG gắng sức 19% ñược ñịnh làm siêu âm tim gắng sức - Trong số 74 bệnh nhân ñược ñịnh làm ECG gắng sức, tỷ lệ dương tính 5,4% - Kết SAT gắng sức cho thấy: tỷ lệ dương tính 7,2% Bảng 3: Tương quan kết ECG gắng sức siêu âm tim gắng sức với nguy mắc bệnh mạch vành theo Framingham Test gắng sức Tổng Nguy BMV theo Framingham 10 -> > 20% 20% ECG Âm tính 41 29 70 χ2 = 5,254 Dương tính 4 p = 0,022 Siêu âm Âm tính 83 59 142 χ2 = 10,046 tim Dương tính 10 11 p = 0,002 Có tương quan kết ECG siêu âm tim gắng sức với nguy bệnh mạch vành theo Framingham: Bệnh nhân có nguy cao bị bệnh mạch vành theo Framingham tỷ lệ ECG siêu âm tim gắng sức dương tính cao bệnh nhân có nguy trung bình bị bệnh mạch vành theo Framingham Bảng 4: Kết chụp mạch vành nhóm có trắc nghiệm gắng sức dương tính: Chụp mạch vành Tần số Tỉ lệ (%) Bệnh nhánh 20.0 Bệnh nhánh 33.3 Bệnh nhánh 6.6 Không ñồng ý chụp 40.0 Tổng 15 100.0 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 17 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Trong 15 bệnh nhân có kết gắng sức dương tính, 40% (6 bệnh nhân) không ñồng ý chụp mạch vành, gần 1/3 có bệnh nhánh mạch vành bệnh nhân có bệnh nhánh mạch vành (6,6%) BÀN LUẬN Đặc ñiểm nguy bệnh mạch vành 10 năm theo thang ño Framingham nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tỷ lệ nhóm nguy thấp, trung bình cao theo thang ño Framingham nghiên cứu 47,1%; 23,7% 29,2% Nghiên cứu Earl S Ford cộng sự(3) cho thấy tỷ lệ tương ứng sau: 81,7%; 15,5% 2,9% Sự khác biệt ñối tượng chọn mẫu khác Mẫu nghiên cứu gồm bệnh nhân tăng huyết áp tiêu chuẩn chọn bệnh Earl S Ford cộng sự(3) dân số người trưởng thành Hoa Kỳ Về yếu tố tạo thành thang ño Framingham mối liên hệ yếu tố nguy với nguy mắc bệnh mạch vành tuyệt ñối, kết cho thấy: Các thông số thang ño Framingham ñơn giản xét nghiệm không ñắt tiền nên áp dụng tốt Việt Nam Các yếu tố ñược ghi nhận tương quan với nguy mắc bệnh mạch vành tuyệt ñối * Huyết áp tâm thu hút thuốc tương quan với nguy mắc bệnh mạch vành 10 năm theo thang ño Framingham (Bảng 1) Có thể thông tin ñược thu thập cách hỏi bệnh nhân nên có sai số nhớ lại Điều dẫn ñến số sai lệch việc tính toán nguy bệnh mạch vành theo thang ño Framingham Ngoài ra, mối liên hệ hút thuốc nguy mắc bệnh tim mạch tùy thuộc vào liều lượng thuốc ñiều lại không ñược ñề cập thang ño Framingham * Các yếu tố thuộc lipid máu (cholesterol toàn phần, HDL-C) ñược ghi nhận tương quan với nguy mắc bệnh mạch vành 10 năm theo thang ño Framingham (Bảng 1) Kết phù hợp với nghiên cứu I.U Haq cộng sự(7) Theo nghiên cứu này, tỷ lệ Cholesterol toàn phần/HDL-C giúp tiên ñoán nguy bệnh mạch vành xác cholesterol toàn phần, HDL-C hay LDL-C Các yếu tố ñược ghi nhận có tương quan với nguy mắc bệnh mạch vành tuyệt ñối Nam giới có nguy mắc bệnh mạch vành 10 năm cao nữ giới khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,000) Theo ATP III(9), lứa tuổi nào, nguy mắc bệnh mạch vành nam cao nữ nguyên nhân khác biệt chưa ñược hiểu rõ Đặc ñiểm ñược ghi nhận nghiên cứu Earl S Ford cộng sự(4) Thiết nghĩ, tỷ lệ hút thuốc nam cao nữ yếu tố góp phần gây nên khác biệt (tỷ lệ hút thuốc nam nữ nghiên cứu 79,7%/7,4% 32,1% /25,3% (p < 0,05)) Vì vậy, lần nữa, tầm quan trọng việc ngưng hút thuốc lại ñược khẳng ñịnh Tuổi cao nguy mắc bệnh mạch vành 10 năm cao với p < 0,05 Đặc ñiểm ñã ñược ñề cập y văn(9,10) Lý tuổi tăng thường ñi kèm với tăng tích tụ vữa xơ ñộng mạch vành(9) mà xơ vữa ñộng mạch vành nguyên nhân phần lớn trường hợp bệnh mạch vành Kết test gắng sức chụp mạch vành nhóm bệnh nhân có nguy bệnh mạch vành 10 năm theo thang ño Framingham trung bình cao Trong số 805 bệnh nhân nghiên cứu, gần ½ có ñiểm nguy mắc bệnh mạch vành 10 năm theo Framingham 10% Nhóm ñối tượng không ñược ñịnh làm gắng sức Trong ½ số bệnh nhân lại, có 24,7% không ñồng ý làm nghiệm pháp gắng sức; 9,2% ñược ñịnh làm ECG gắng sức 19% ñược ñịnh làm siêu âm tim gắng sức Trong số 74 bệnh nhân ñược ñịnh làm ECG gắng sức, tỷ lệ dương tính 5,4% (Bảng 2) - Kết ghi nhận: có tương quan ECG gắng sức nguy bệnh mạch vành theo Framingham Bệnh nhân có nguy cao bị bệnh mạch vành theo Framingham tỷ lệ ECG gắng sức dương tính cao bệnh nhân có nguy bị bệnh mạch vành theo Framingham trung bình (Bảng 3) Mối liên hệ tương tự siêu âm tim gắng sức nguy bệnh mạch vành theo Framingham ñã ñược ghi nhận (Bảng 3) - Từ kết trên, nhận thấy: Việc phân tầng nguy bệnh mạch vành 10 năm theo thang ño Framingham nhằm giúp nhận diện bệnh nhân có nguy cao bị biến cố tim mạch cần thiết Điều ñã ñược ñề cập nhiều y văn Nghiên cứu Grundy SM cộng sự(5) cho thấy: Việc ñịnh gắng sức cho nhóm bệnh nhân nguy cao không làm bệnh nhân tăng tuân thủ ñiều trị mà giúp cho thầy thuốc có thái ñộ tích cực việc làm giảm yếu tố nguy Theo Jones A F cộng sự(8), việc phân tầng nguy mắc bệnh mạch vành theo Framingham giúp người thầy thuốc ñưa ñịnh ưu tiên việc ñiều trị có ñịnh thích hợp việc dùng thuốc tăng huyết áp, thuốc ñiều trị rối loạn mỡ máu aspirin Thang ño giúp nhận diện bệnh nhân phải gánh chịu chi phí ñiều trị cao nhằm có kế hoạch chăm sóc sức khỏe thích hợp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 18 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học - Tuy có nhiều ưu ñiểm thang ño Framingham số nhược ñiểm ñã không ñề cập ñến yếu tố nguy tim mạch ñược xác ñịnh rõ microalbumine niệu, homocysteine máu, hsCRP… Vì vậy, việc bổ sung thêm yếu tố nguy tim mạch cập nhật thường xuyên thang ño cần thiết KẾT LUẬN Trong thời gian từ tháng 1/2005 ñến tháng 3/2007, chọn ñược 805 bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn vào mẫu nghiên cứu với ñặc ñiểm sau: - Tuổi trung bình 63,9, với nam giới chiếm 33,2% nữ giới chiếm 66,8% - Gần 1/3 nhóm nghiên cứu có hút thuốc với nam hút thuốc nhiều nữ - Tỷ lệ bệnh nhân bị tăng huyết áp gia tăng theo tuổi với gần ½ số bệnh nhân có trị số huyết áp lúc vào viện cao, ñe dọa biến chứng nặng 2/3 bệnh nhân không ñiều trị thuốc tăng huyết áp liên tục - Gần ½ số bệnh nhân có rối loạn lipid máu với tỷ lệ rối loạn thành phần sau: LDL-C (54,4%) > CT (31,1%) > TG (8,8%) > HDL-C (5,7%) - Hơn 1/4 bệnh nhân nhóm nghiên cứu phải ñối mặt với vấn ñề sức khỏe thừa cân mập phì - Siêu âm tim nhạy cảm ñiện tim việc phát dày thất trái dự báo nguy tim mạch - Có tương quan ECG gắng sức nguy bệnh mạch vành theo Framingham Mối liên hệ tương tự siêu âm tim gắng sức nguy bệnh mạch vành theo Framingham ñã ñược ghi nhận - Việc phân tầng nguy bệnh mạch vành 10 năm theo thang ño Framingham nhằm giúp nhận diện bệnh nhân có nguy cao bị biến cố tim mạch cần thiết Các thông số thang ño Framingham ñơn giản xét nghiệm không ñắt tiền nên áp dụng tốt Việt Nam, không cho thầy thuốc tim mạch mà nhắm tới ñối tượng tất thầy thuốc nội khoa TÀILIỆUTHAMKHẢO Anonymous Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice British Cardiac Society, British Hyperlipidemia Association, British Hypertension Society, endorsed by the British Diabetic Association Heart 1998; 80 (suppl2): S1-29 Califf RM, Armstrong PW, Carver JR et al Stratification of patients into High, Medium and Low Risk Subgroups for Purposes of Risk Factor Management JACC Vol 27, No 1996: 964-1047 Ford ES., Wayne H et al: The distribution of 10-Year risk for coronary heart disease among U.S adults Findings from the National Health and Nutrition Examination Survey III Greenland P., Smith S., Grundy S et al Improving Coronary Heart Disease Risk Assessment in Asymptomatic people Circulation 2001; 104:1863-1867 Grundy SM, Balady GJ, Criqui MH at al Primary prevention of coronary heart disease: guidance from Framingham: a statement for health care professionals from the AHA Task Force on Risk Reduction American Heart Association Circulation 1998; 97: 1876-87 Hennekens CH Update on Aspirin in the treatment and prevention of cardiovascular disease Am Heart J 1999; 137: S9-S13 Haq I U, Ramsay L E, Yeo W W, Jackson P R, Wallis E J Is the Framingham risk function valid for northern European populations? A comparison of methods for estimating absolute coronary risk in high risk men Jones AF, Walker J, Jewkes C et al Comparative accuracy of cardiovascular risk prediction methods in primary care patients Heart 2001; 85:37-43 Heart 1999;81:40-46 (January) National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) The Seven Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood pressure 2004 10 Primary Prevention of Coronary Heart Disease: Guidancce From Framingham Báo ñiện tử http://www Americanheart.org Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 19 ... cholesterol toàn phần HDL-C tương quan với nguy mắc bệnh mạch vành 10 năm theo thang ño Framingham * Giới tính tuổi có tương quan với nguy mắc bệnh mạch vành 10 năm theo thang ño Framingham Bảng 2:... ñoán nguy bệnh mạch vành xác cholesterol toàn phần, HDL-C hay LDL-C Các yếu tố ñược ghi nhận có tương quan với nguy mắc bệnh mạch vành tuyệt ñối Nam giới có nguy mắc bệnh mạch vành 10 năm cao nữ... Tuổi cao nguy mắc bệnh mạch vành 10 năm cao với p < 0,05 Đặc ñiểm ñã ñược ñề cập y văn(9 ,10) Lý tuổi tăng thường ñi kèm với tăng tích tụ vữa xơ ñộng mạch vành( 9) mà xơ vữa ñộng mạch vành nguy n