Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học NHẬN XÉT THANG ĐIỂM ROCKALL VÀ BLATCHFORD TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN Đào Xuân Lãm*, Trần Xuân Linh**, Bùi Nhuận Quý**, Trần Thị Hoàng Yến** TÓM TẮT Phương pháp: Một khảo sát với thiết kế nghiên cứu ñoàn hệ 205 bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa Mục tiêu: so sánh bảng ñánh giá ñang sử dụng Bệnh viện Nhân Dân Gia Định với thang ñiểm Rockall Blatchford dựa kết có can thiệp y khoa Kết quả: Chúng cho thấy ñánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa thang ñiểm Blatchford có ñộ nhạy cao (94%), kế ñến thang ñiểm Rockall (77%) so với cách ñánh giá dựa mức ñộ (42%) Kết luận: Thang ñiểm Rockall Blatchford có ñộ nhạy cao so với bảng ñánh giá ñang áp dụng Bệnh viện nên áp dụng hai thang ñiểm thực hành bệnh viện ñối với bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa nhập viện ñiều trị Từ khóa: xuất huyết tiêu hóa, thang ñiểm Rockall, thang ñiểm Blatchford ABSTRACT EVALUATION OF THE ROCKALL AND BLATCHFORD SCORE IN PREDICTIVE ESTIMATION OF THE UPPER GASTROINTESTINAL HEMORRHAGIC PATIENT Dao Xuan Lam, Tran Xuan Linh, Bui Nhuan Quy, Tran Thi Hoang Yen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: - 13 Methodology: A Cohort study of 205 pts was admitted due to UGI bleeding Objectives: evaluation of the accuracy of predictive score of Rockall and Blatchford to predict need for clinical intervention Result: The Blatchford score had the most sensitivity (94%), next to Rockall score (77%) comparising with predictive table based on severity Conclusion: The Rockall and Blatchford score had the sensitivity higher than recent estimation applied in Gia Dinh People Hospital to predict for clinical intervention in UGI bleeding pts Keyword: GI hemorrhage, Rockall score, Blatchford score ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện giới có nhiều thang ñiểm nhằm ñể ñánh giá tiên lượng bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trên, ñó thang ñiểm Rockall Blatchford ñược ñánh giá cao Tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, ñánh giá dựa vào bảng mức ñộ xuất huyết thực hành hàng ngày mà ngày lộ rõ nhiều khiếm khuyết Vì thực ñề tài nhằm mục ñích so sánh bảng ñánh giá ñang sử dụng với thang ñiểm Rockall Blatchford dựa kết có can thiệp y khoa bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Dân số nghiên cứu Các bệnh nhân nhập viện ñiều trị bị xuất huyết tiêu hóa bệnh viện Nhân Dân Gia Định thời gian tiến hành nghiên cứu Dân số ñích Bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa vào bệnh viện ñiều trị Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu Cohort Cỡ mẫu Qua tính toán cỡ mẫu khoảng 200 bệnh nhân Tiêu chuẩn chọn mẫu Lấy mẫu thuận tiện Tất bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa vào bệnh viện Nhân Dân Gia Định vào viện ñiều trị thời gian tiến hành nghiên cứu Thời gian nghiên cứu Từ tháng 10 / 2008 ñến tháng / 2009 * Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch,** Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Địa liên hệ: ThS BS Đào Xuân Lãm ĐT: 0903.761.566, Email: bsxlam@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Thu thập số liệu Các bệnh nhân ñược chọn vào mẫu ñều ñược thu thập theo bảng thu thập số liệu soạn sẵn Dựa theo bảng ñiểm Rockall blatchford bệnh nhân ñều ñược ñánh giá tiên lượng qua số ñiểm ñã có sẵn cho số ñiểm cuối tổng số số tương ứng ñã có thang ñiểm Đối với bảng tiên lượng dựa mức ñộ ñang áp dụng bệnh viện, ñược chia làm mức ñộ nhẹ, vừa nặng Vài thuật ngữ Can thiệp y khoa: bệnh nhân ñược truyền máu hay ñược thực thủ thuật cầm máu qua qua nội soi ñược phẫu thuật Kết ñiều trị: có khả năng: + Tốt + Tử vong Nguy cơ: ñược chia làm mức ñộ: + Không/Nguy thấp: BN có khả can thiệp y khoa Tổng thang ñiểm ≤ + Nguy cao: bệnh nhân có khả cao phải can thiệp y khoa hay tử vong Tổng thang ñiểm > Xử lý số liệu Các số liệu ñược xử lý phần mềm SPSS ver 16.0 ñược trình bày qua bảng biểu Có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Các ký hiệu – viết tắt dùng viết Sens: ñộ nhạy Spec: ñộ ñặc hiệu PV +: giá trị dự báo dương PV -: giá trị dự báo âm KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu ñã thu thập ñược 205 bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa nhập bệnh viện Nhân Dân Gia Định ñiều trị Các kết ñược trình bày tóm tắt sau ñây: Tuổi Trung bình 51 ± 17 tuổi Thấp 17 tuổi, cao 89 tuổi Được phân bố qua bảng sau: Bảng 1: Nhóm tuổi Tần số % Tần số dồn Dưới 20 2,9 2,9 Từ 20 - 39 50 24,4 27,3 Từ 40 -59 84 41,0 68,3 100,0 Trên 60 65 31,7 Tổng 205 100,0 Nhận thấy nhóm tuổi từ 40 trở lên chiếm ưu 73% Giới tính Bảng 2: Giới tính Giới tính Tần số % Tần số dồn Nam 150 73,2 73,2 Nữ 55 26,8 100,0 Tổng 205 100,0 Tỉ lệ Nam: Nữ ≈ 3: Tiền Bảng 3: Tiền Không lạ Tần số % Tần số dồn 126 61,5 61,5 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Có bệnh lý nội khoa 79 38,5 Tổng 205 100,0 Nghiên cứu Y học 100,0 38,5% bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có bệnh lý nội khoa ñi kèm xơ gan, suy tim, suy thận… Phân tích mối tương quan bệnh lý nội khoa với kết ñiều trị can thiệp y khoa ta có: Bảng 4: Mối tương quan bệnh lý nội khoa với kết ñiều trị can thiệp y khoa Bệnh lý nội khoa Không Có Total 126 67 193 Tử vong 12 12 Tổng 126 79 205 Kết ñiều trị Tốt Χ = 20,329 p< 0,001 Bệnh lý nội khoa Không Có 66 17 83 Có 60 62 122 Tổng 126 79 205 Can thiệp Y khoa Không Total Χ = 19,194 với p < 0,001 Nhận thấy tiền bệnh lý ñi kèm có liên quan ñến kết ñiều trị can thiệp y khoa với p < 0,001 Chẩn ñoán lúc viện Bảng 5: Chẩn ñoán viện Tần số % Tần số dồn HC Mallory Weiss 12 5,9 5,9 Viêm dày 34 16,6 22,4 Loét dày 53 25,9 48,3 Loét tá tràng 51 24,9 73,2 Viêm tá tràng ,5 73,7 Vỡ dãn TMTQ 28 13,7 87,3 100 Nguyên nhân khác 24 12,7 Tổng 205 100,0 Can thiệp y khoa Bảng 6: Can thiệp y khoa Có 84(41%) 87(42,4%) 2(1%) Truyền máu Thủ thuật nội soi Phẫu thuật Không 121 (59%) 118 (57,6%) 203 (99%) Phân tích sâu phần can thiệp y khoa theo giới nhóm tuổi Can thiệp y khoa theo giới Bảng 7: Can thiệp y khoa theo giới tính Giới tính Can thiệp Y khoa Nam Nữ Total 57 26 83 Có 93 29 122 Tổng 150 55 205 Không Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 10 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Χ = 1,426 với p > 0,231 Không có khác biệt giới bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có can thiệp y khoa Can thiệp y khoa theo nhóm tuổi Bảng 8: Can thiệp y khoa theo nhóm tuổi Nhóm Tuổi Dưới 20 Can Không thiệp Y khoa Có Tổng Từ 20 39 Từ 40 -59 Trên 60 Tổng cộng 30 27 23 83 20 57 42 122 50 84 65 205 Χ = 11,256 với p < 0,01 Kết ñiều trị Bảng 9: Kết ñiều trị Kết ñiều trị Tốt Tử vong Tổng N 193 12 205 % 94,1 5,9 100 Khảo sát kết ñiều trị theo giới tính ta có bảng sau: Bảng 10: Kết ñiều trị theo giới tính Giới tính Kết ñiều trị Nam 141 Tốt Tử vong 150 Tổng Nữ 52 55 193 12 205 Χ = 0,022 với p > 0,88 Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê Độ xác giá trị dự báo thang ñiểm ñánh giá tiên lượng nghiên cứu Theo mức ñộ xuất huyết: ñang áp dụng bệnh viện Bảng 11: Độ xác theo mức ñộ xuất huyết Can thiệp y khoa Có Không 50 53 Mức ñộ xuất Nặng huyết 72 80 152 Nhẹ/ vừa 122 83 Tổng Độ xác: - Độ nhạy= 50/122= 40,98% - Độ ñặc hiệu = 80/83 = 96,36% Giá trị dự báo: - PV+ = 50/53 = 94,34% - PV- = 80/ 152 = 52,63% Theo thang ñiểm Rockall lâm sàng Bảng 12: Độ xác theo Thang ñiểm Rockall lâm sàng Can thiệp y khoa Có Không 56 12 Nguy Cao 66 71 Thấp 122 83 68 137 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 11 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Độ xác: - Độ nhạy= 56/122= 45,90% - Độ ñặc hiệu = 71/83 = 85,54% Giá trị dự báo: - PV+ = 56/68 = 82,35 - PV- = 71/ 137 = 51,82% Theo thang ñiểm Rockall toàn Bảng 13: Độ xác theo thang ñiểm Rockall toàn Can thiệp y khoa Có Không 94 21 Nguy Cao 28 62 Thấp 122 83 115 90 Độ xác: - Độ nhạy= 94/122= 77,05% - Độ ñặc hiệu = 62/83 = 74,69% Giá trị dự báo: - PV+ = 94/115 = 81,73% - PV- = 62/ 90 = 68,89% Theo thang ñiểm Blatchford Bảng 14: Độ xác theo thang ñiểm Blatchford Can thiệp y khoa Có Không 115 52 Nguy Cao 31 Thấp 122 83 167 38 Độ xác: - Độ nhạy= 115/122= 92,26% - Độ ñặc hiệu = 31/83 = 37,34% Giá trị dự báo: - PV+ = 115/167 = 68,86% - PV- = 31/38 = 81,58% Các giá trị ñược tóm lược qua bảng sau: Bảng 15: Giá trị dự báo Theo mức ñộ Rockall LS Rockall toàn Blatchford Sens 40,98 45,90 77,05 94,26 Spec 96,39 85,54 74,69 37,34 PV+ 94,34 82,35 81,73 68,86 PV52,03 51,82 68,89 81,58 Nhận thấy ñánh giá tiên lượng theo thang ñiểm Blatchford có ñộ nhạy cao Tương tự, thang ñiểm Rockall có ñộ nhạy cao so cách ñánh giá tiên lượng dựa mức ñộ xuất huyết ñang áp dụng bệnh viện Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 12 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học BÀN LUẬN Vài ñặc ñiểm bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa Tuổi Chiếm ¾ bệnh nhân nhập viện xuất huyết tiêu hóa có tuổi ñời ≥ 40, ñó nhóm tuổi từ 40 – 60 chiếm ña số Có khác biệt nhóm tuổi can thiệp y khoa, nghĩa người lớn tuổi can thiệp y khoa nhiều so với nhóm nhỏ tuổi với p < 0,01 Giới tính Nam bị xuất huyết tiêu hóa nhiều nữ gấp lần kết phù hợp với nghiên cứu cuûa Anne D Walling(10), Blatchford O, et al(1); Ian M Gralnek(3) Tiền bệnh lý nội khoa trước ñây Khoảng gần 40% trường hợp có bệnh lý nội khoa trước ñây ñi kèm, có khác biệt có ý nghĩa thống kê bệnh lý nội khoa ñi kèm hay không với kết ñiều trị can thiệp y khoa với p < 0,001 Vì tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa mà không tính ñến tiền bệnh lý nội khoa ñi kèm thiếu sót lớn thực hành y khoa Lý nhập viện 95% bệnh nhân nhập viện với lý rõ ràng triệu chứng xuất huyết tiêu hóa, nhiên 5% nhập viện triệu chứng thiếu máu cấp, hậu xuất huyết tiêu hóa Cho nên bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu xuất huyết tiêu hóa nên ñược xét nguyên nhân có Về chẩn ñoán Viêm loét dày tá tràng chiếm 75% trường hợp, kế ñến nguyên nhân dãn tỉnh mạch thực quản Kết phù hợp với sách giáo khoa ñã tổng kết(3,4,8) Tóm lại, qua nghiên cứu nhận thấy: - Xuất huyết tiêu hóa thường gặp lứa tuổi 40, nam nhiều nữ gấp lần tuổi cao khả can thiệp y khoa nhiều Tiền bệnh lý nội khoa bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có khác biệt có ý nghĩa thống kê với kết ñiều trị can thiệp y khoa Về thang ñiểm ñánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa Đánh giá dựa mức ñộ: Theo bảng ñánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa theo mức ñộ dựa vào yếu tố sau: Lượng máu mất: không trung thực lượng máu thấy ñược qua lâm sàng không phảnh ánh xác tình trạng máu thật bệnh nhân Dung tích hồng cầu (Hct): thường chưa phản ánh thực trị số ñúng lúc ban ñầu, cần có thời gian (thường 24 – 48 giờ) thể bù trừ lượng thể tích tuần hoàn mất, lúc ñó giá trị Hct phản ánh giá trị thực Dấu hiệu sinh tồn Dấu hiệu thiếu máu mô Vậy ñánh giá bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dựa mức ñộ dựa nhiều vào dấu hiệu lâm sàng dấu hiệu cận lâm sàng; không lưu ý dến tuổi ñời tiền bệnh lý nội khoa ñi kèm bệnh nhân Thang ñiểm Rockal(3,5,7,9) Dựa vào tiêu chí sau: tiêu chí lâm sàng: - Tuổi - Dấu hiệu sinh tồn - Bệnh lý nội khoa ñi kèm tiêu chí dựa vào kết nội soi: - Kết chẩn ñoán qua nội soi - Bằng chứng chảy máu qua nội soi So với bảng tiên lượng trên, thang ñiểm có tính ñến tuổi bệnh lý nội khoa ñi kèm, tính thêm nội soi thêm vào Thang ñiểm có giá trị cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa viêm hay loét dày tá tràng Trong nghiên cứu áp dụng thang ñiểm cho tất bệnh nhân mà không phân biệt nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa Nhiều nghiên cứu ñã thực sử dụng thang ñiểm ñều ñánh giá cao tính thực dụng thang ñiểm Rockall Thang ñiểm Blatchford(1,3,4,6) Sử dụng nhiều tiêu chí lâm sàng cận lâm sàng khác bao gồm: Trị số huyết áp tâm thu, mạch, BUN, Hemoglobine, tiêu phân ñen, ngất, suy tim, suy gan Mỗi tiêu chí ñược cho số ñiểm khác Hiện chưa ghi nhận nghiên cứu thang ñiểm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 13 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Kết nghiên cứu thang ñiểm ñánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa ñược tóm qua bảng sau: Bảng 16: Kết nghiên cứu Sens Spec PV+ PVTheo mức ñộ 40,98 96,39 94,34 52,03 Rockall LS 45,90 85,54 82,35 51,82 Rockall toàn 77,05 74,69 81,73 68,89 Blatchford 94,26 37,34 68,86 81,58 Đánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có cần can thiệp y khoa hay không theo thang ñiểm Blatchford có ñộ nhạy cao 94,26%, kế ñến thang ñiểm tiên lượng theo Rockall 77,05% Còn ñối với bảng tiên lượng dựa theo mức ñộ có ñộ nhạy thấp gần 41% bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có can thiệp y khoa Vì nên áp dụng thang ñiểm Rockall Blatchford việc tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa thực hành lâm sàng với ñộ nhạy cao, dự trù ñược nguồn nhân vật lực cần thiết ñể tiến hành ñiều trị bệnh nhân tốt Đặc biệt với thang ñiểm Blatchford dựa vào tiêu chí lâm sàng cận lâm sàng thường qui nên áp dụng cho tuyến sở y tế chưa có trang bị máy nội soi tiêu hóa trên, ñánh giá tiên lượng bước ban ñầu bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa KẾT LUẬN Xuất huyết tiêu hóa thường gặp người > 40 tuổi ; tuổi cao khả can thiệp y khoa lớn nguyên nhân nguyên nhân viêm loét dày tá tràng chiếm ña số Đánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa thang ñiểm Blatchford có ñộ nhạy cao (94%), kế ñến thang ñiểm Rockall (77%) so với cách ñánh giá dựa mức ñộ (42%) ñang áp dụng ñối với việc có can thiệp y khoa hay không Đề nghị: nên áp dụng thang ñiểm Rockall Blatchford vào thực hành hàng ngày thay cho bảng ñánh giá dự mức ñộ TÀI LIỆU THAM KHẢO Blatchford O, et al A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal haemorrhage Lancet October 14, 2000; 356:1318-21 Chen IC, Hung MS, Chiu TF, Chen JC, Hsiao CT Risk scoring systems to predict need for clinical intervention for patients with nonvariceal upper gastrointestinal tract bleeding Am J Emerg Med 2007 Sep;25(7):774-9 Gralnek IM., Barkun AN., and Bardou M: Current Concepts:Management of Acute Bleeding from a Peptic Ulcer N Engl J Med 2008;359:928-37 Lee G, Ausiello D (2007) Gastrointestinal hemorrhage and occult gastrointestinal bleeding In: Cecil Medicine, 23rd ed Saunders Elsevier, Philadelphia Masaoka T, Suzuki H,Hori S, Hibi T Blatchford scoring system is a useful scoring system for detecting patients with upper gastrointestinal bleeding who not need endoscopic intervention J Gastroenterol Hepatol.2007 Sep; 22(9): 1355-7 Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage BMJ 1995; 311(6999):222-6 Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, Northfield TC Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage Gut 1996; 38: 316-21 Sung J Current Management of Peptic Ulcer Bleeding Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2006;3(1):24-32 Tham TCK, James C, Kelly M Predicting outcome of acute non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage without endoscopy using the clinical Rockall Score Postgraduate Medical Journal 2006; 82:757-759 10 Walling AD., Risk Score Identifies Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding American of Family Physicians April 1, 2001:1329-40 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 14 ... mức ñộ Rockall LS Rockall toàn Blatchford Sens 40,98 45,90 77,05 94,26 Spec 96,39 85,54 74,69 37,34 PV+ 94,34 82,35 81,73 68,86 PV52,03 51,82 68,89 81,58 Nhận thấy ñánh giá tiên lượng theo thang. .. bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa thang ñiểm Blatchford có ñộ nhạy cao (94%), kế ñến thang ñiểm Rockall (77%) so với cách ñánh giá dựa mức ñộ (42%) ñang áp dụng ñối với việc có can thiệp y khoa hay... thiệp y khoa hay không Đề nghị: nên áp dụng thang ñiểm Rockall Blatchford vào thực hành hàng ngày thay cho bảng ñánh giá dự mức ñộ TÀI LIỆU THAM KHẢO Blatchford O, et al A risk score to predict