http://www.cardionet.vn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trớc sau phẫu thuật nội soi bệnh nhân tăng huyết áp u tuyến thợng thận TS Tạ Mạnh Cờng Viện Tim Mạch Việt Nam đặt vấn đề Tăng huyết áp (THA) bệnh thờng gặp cộng đồng, đồng thời yếu tố nguy tim mạch quan trọng Chính vậy, phát điều trị THA cần thiết Điều trị nguyên nhân THA biện pháp điều trị giúp bình ổn số đo huyết áp (HA), tránh biến chứng hậu THA gây ra, tiết kiệm đợc chi phí cho bệnh nhân giảm thiểu chi phí xã hội Với số nguyên nhân gây THA sau đợc loại trừ, HA trở bình thờng, dùng thuốc hạ áp hàng ngày Trong nguyên gây THA điều trị triệt để nh phải kể đến u tuyến thợng thận (TT) Với phát triển phơng pháp điều trị THA, phẫu thuật tuyến TT nội soi ngời bệnh đợc hởng lợi ích thực tiến y học đem lại Những biến chứng trình phẫu thuật gặp hơn, thời gian hậu phẫu rút ngắn lại ngời bệnh chóng bình phục Chẩn đoán u tuyến TT không khó nhng để định phẫu thuật cắt bỏ khối u cắt tuyến TT nhằm loại bỏ nguyên nhân THA không dễ dàng hoàn cảnh nớc ta nay, phơng pháp thăm dò chức tuyến TT thiếu sở chuyên sâu, kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đợc trang bị không đồng bộ, chất lợng máy móc cha cao, nhân tố ngời nhiều hạn chế Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân tăng huyết áp u tuyến thợng thận Bớc đầu nêu lên kinh nghiệm việc phân tích triệu chứng lâm sàng phối hợp phơng pháp cận lâm sàng chẩn đoán xác định nguyên tăng huyết áp u tuyến thợng thận Đối tợng phơng pháp nghiên cứu Đối tợng nghiên cứu Đối tợng nghiên cứu 41 bệnh nhân (bn) THA đợc chẩn đoán xác định nguyên nhân u tuyến TT phẫu thuật nội soi tuyến TT khoa Phẫu thuật bụng bệnh viện Việt Đức thời gian từ năm 2002 đến năm 2006 Bn đợc điều trị trớc mổ theo dõi sau mổ Viện Tim Mạch Việt Nam Phơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành theo phơng pháp mô tả hồi cứu tiến cứu, kết hợp theo dõi bn theo chiều dọc Khi bn THA nhập viện đến khám phòng khám, bn có triệu chứng lâm sàng (LS) cận lâm sàng (CLS) nh sau hớng tới nguyên u tuyến TT: Hội chứng Conn u vỏ thợng thận: Kali máu < 3,7 mmol/l ngời THA cha điều trị thuốc hạ áp, không dùng thuốc nhuận tràng, không dùng cam thảo bn THA điều trị thuốc ức chế men chuyển dạng Angiotensin II thuốc ức chế thụ thể AT1 Kali máu < 3,4 mmol/l bn THA đợc điều trị lợi tiểu thiazide kết hợp với loại lợi tiểu giữ kali Trang nghiờn c u khoa h c, website http://cardionet.vn TS T M nh C ng Vi n Tim M ch Vi t Nam http://www.cardionet.vn THA không đáp ứng với thuốc hạ áp thờng quy THA đáp ứng tốt với spironolacton nhng điều trị thuốc hạ áp khác, HA trở nên khó kiểm soát Pheocromocytome u tuỷ thợng thận: THA kịch phát kèm theo nhịp nhanh, mặt đỏ, nhiều mồ hôi; THA khởi phát đột ngột không đáp ứng với điều trị kèm theo hạ HA t đứng; THA kịch phát kèm theo tụt HA nặng Hội chứng Cushing: béo nửa ngời trên, nửa ngời dới nhỏ, lớp mỡ dới da bụng gáy dày, mặt có nhiều trứng cá, có nhiều vết rạn da, bụng mặt đùi Khi nghi ngờ THA nguyên nhân tuyến TT bn đợc tiến hành làm thêm xét nghiệm sinh hoá xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh bao gồm siêu âm (SÂ) bụng, SÂ Doppler động mạch chủ, động mạch thận, chụp cắt lớp (CT) tuyến TT, chụp cộng hởng từ hạt nhân (MRI) tuyến TT Nếu chụp CT chẩn đoán xác định u TT, kết hợp với dấu hiệu LS xét nghiệm sinh hoá, bn đợc chẩn đoán theo bảng sau: Hội chứng Conn Hội chứng Cushing THA THA Hạ kali máu Dấu hiệu LS Cushing Khối u tuyến TT phim CT Tăng cortisol tự nớc tiểu 24h Phecocromocytoma Dấu hiệu LS THA u tuỷ TT Hình ảnh u tuyến TT phim CT Hình ảnh u tuyến TT phim CT Hình ảnh tuyến yên bình thờng phim chụp CT sọ não MRI + Nếu chụp CT vi tính không thấy u tuyến TT nhng LS nghi ngờ THA u tuyến TT định MRI tuyến TT Nếu chụp MRI tuyến TT có khối u, bn đợc chẩn đoán u tuyến TT chuẩn bị xem xét định điều trị phẫu thuật nội soi Nếu MRI không thấy u tuyến TT bn đợc điều trị THA thuốc hẹn khám lại định kỳ Ngoài xét nghiệm trên, bn THA u tuyến TT đợc làm xét nghiệm sau: Định lợng catecholamin máu, catecholamin niệu 24h; cortisol máu cortisol tự niệu 24h; hoter HA 24h; điện tim, X.quang tim phổi, SÂ tim, SÂ mạch cảnh; xét nghiệm sinh hoá huyết học thờng quy bn THA Bn đợc điều trị HA ổn định tuần trớc phẫu thuật Đối với bn cờng aldosteron máu, kali máu phải ổn định trớc phẫu thuật tuần verospirone 50 100 mg/ngày Kết phẫu thuật mô bệnh học tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bn THA u tuyến TT Trên sở đó, hồi cứu tiến hành phân tích độ nhạy, độ xác, độ đặc hiệu triệu chứng LS, kết xét nghiệm sinh hóa, huyết học chẩn đoán hình ảnh 2.3 Xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu đợc xử lý theo phơng pháp thống kê y học theo chơng trình SPSS 13.0 Kết 41 bn THA đợc chẩn đoán xác định u tuyến TT đợc đa vào nghiên cứu, có 16 nam 25 nữ, tuổi đời từ 18 đến 75 Bảng trình bày phân bố 41 bn theo tuổi giới Trang nghiờn c u khoa h c, website http://cardionet.vn TS T M nh C ng Vi n Tim M ch Vi t Nam http://www.cardionet.vn 41 bn sau LS CLS chẩn đoán xác định u tuyến TT đợc điều trị phẫu thuật nội soi Căn vào kết chẩn đoán mô bệnh học bệnh phẩm sau phẫu thuật 19 bn u vỏ TT (46%), 20 bn đợc chẩn đoán u tuỷ TT (48,8%), bn có khối u hạch giao cảm (bảng 2) Bảng trình bày số đo huyết áp tâm thu (HATT) huyết áp tâm trơng (HATTr) (trung bình độ lệch), tần số tim, bảng 4, 5, trình bày số đặc điểm LS bn nghiên cứu Bảng 1- Phân bố tuổi giới bệnh nhân nghiên cứu Giới Độ tuổi Nam n 5 16 < 30 30 - 39 40 - 50 > 50 Tổng % Cộng Nữ % 31,3 6,4 31,3 31,3 100 n 10 25 39 % 28,0 40,0 20,0 12,0 100 n 12 11 10 41 61 % 29,3 28,7 24,6 19,5 100 100 Bảng - Vị trí u thợng thận kết mô bệnh học bệnh nhân phân theo giới tính Vị trí u Giới Nam Nữ Cộng Phải n 10 19 % 24,4 22 46,3 Chẩn đoán mô bệnh học Trái n 16 22 % 14,6 39 53,7 U vỏ n 14 19 % 11,2 34,2 45,4 U tủy n 11 20 % 22,0 26,8 48,8 Tuyến TT Hạch giao cảm n % n % 2,4 2,4 Bảng - Huyết áp, tần số tim, thời gian mắc bệnh đối tợng nghiên cứu Thông số HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Tần số tim (lần/ph) Thời gian mắc bệnh (năm) Trung bình độ lệch 165,7 149,3 84,6 4,1 29,3 14,3 10,8 3,5 Nh kết hợp triệu chứng LS kết xét nghiệm CLS 39 bn đợc chẩn đoán u tuyến TT, đạt độ xác 95% Một bn có triệu chứng LS CLS u tuyến TT nhng kết chẩn đoán mô bệnh học hạch thần kinh giao cảm bn THA u tuyến TT Trong số 19 bn u vỏ TTcó bn đợc chẩn đoán h/c Cushing LS, bn dấu hiệu LS gợi ý u tuỷ TT kali máu bình thờng nhng cortisone tự nớc tiểu tăng cao Bn đợc chẩn đoán h/c Cushing Căn vào LS mô bệnh học, nghiên cứu có bn Cushing 16 bn mắc h/c Conn Đối chiếu với LS xét nghiệm CLS trớc phẫu thuật, nhận thấy : bn có hạ HA nặng sau THA, HA thấp 70/50 mmHg phải xử trí nâng huyết áp thuốc vận mạch (Dobutamine) giờ, sau HA trở bình thờng tiếp tục tăng kịch phát phẫu thuật Cả bn nằm số 33 bn có THA kịch phát Trang nghiờn c u khoa h c, website http://cardionet.vn TS T M nh C ng Vi n Tim M ch Vi t Nam http://www.cardionet.vn Trong số 20 bn đợc chẩn đoán mô bệnh học u tuỷ TT nhận thấy 90% bn có THA kịch phát, THA kịch phát cao 230/130 mmHg Diễn biến số đo huyết áp, xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân trình điều trị theo dõi 2.1 Đối với nhóm bệnh nhân u tuỷ thợng thận Bảng - Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân u tủy thợng thận Triệu chứng THA Cơn THA kịch phát Cơn hạ huyết áp Đau đầu Chóng mặt Nóng mặt Đánh trống ngực Vã mồ hôi Tê tay chân Đau bụng Đau thắt lng n 20 18 18 13 Tỷ lệ % 100 90 15 90 45 43 65 45 20 35 25 Bảng - Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân mắc hội chứng Conn Triệu chứng THA Đau đầu Chóng mặt Nóng mặt Đánh trống ngực Vã mồ hôi Tê tay chân Yếu chi Đau bụng Đau thắt lng Di chứng TBMN n 16 16 5 2 Tỷ lệ % 100 100 31,3 31,3 12,5 12,5 25,0 37,5 6,3 18,8 12,5 Bảng - Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân Cushing Triệu chứng THA Đau đầu Chóng mặt Đánh trống ngực Tê tay chân Mặt tròn Đau bụng Rạn da bụng Ria mép Số bn 3 3 1 Tỷ lệ % 100 100 100 100 33,3 66,3 33,3 33,3 33,3 Các triệu chứng LS kinh điển bn THA u tuỷ TT đợc ghi nhận qua bn u tuỷ TT nghiên cứu chúng tôi, THA kịch phát, nhịp tim nhanh nhiều mồ hôi Tuy nhiên dấu hiệu gặp bn u vỏ TT Một dấu hiệu đạt độ Trang nghiờn c u khoa h c, website http://cardionet.vn TS T M nh C ng Vi n Tim M ch Vi t Nam http://www.cardionet.vn đặc hiệu cao chẩn đoán u tuỷ TT hạ HA xuất bn có THA kịch phát Hầu hết bn có tụt HA mà đợc chẩn đoán u tuyến TT đợc chẩn đoán mô bệnh học u tuỷ TT Trong nghiên cứu có bn vào viện với hạ HA nặng kéo dài, hạ HA bn mệt mỏi, vật vã, kích thích dội Chúng phải sử dụng Dopamine để nâng áp Điều đặc biệt HA bn nâng lên đợc Dopamin với liều 15 mcg/kg/1 phút nhiều nhng có lúc HA lại đột ngột tăng 200 mmHg sau bất ngờ lại tụt xuống 70/50 mmHg truyền Dopamine Bn có khối u TT bên trái, kích thớc cm phim chụp CT sau phẫu thuật, HA bn hoàn toàn ổn định Chẩn đoán mô bệnh học u tuỷ TT Bảng - Một số thông số huyết động sinh hóa nhóm bệnh nhân Pheocromocytoma, Conn Cushing Thông số HATT(mmHg) HATTr (mmHg) Nhịp tim (ck/ph) Cortisol máu (mmol/l) Cathecolamin máu(mmol/l) Cathecolamin niệu pmol/l) Natri máu(mmol/l) Ka li máu (mmol/l) Pheocromocytoma n=20 167 28 102 12 84,30 6,94 361 200 0,68 0,37 2153,8 2321,9 140,25 3,49 HC Conn n=16 164 35 100,6 18,1 81,4 8,2 368,4142 0,23 0,15 301,4 103,2 143 3,3 HC Cushing n=3 177 15 100 10 103 24 425 190 0,250,01 140 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 4,12 0,59 3,25 0,93 3,73 1,36 < 0,01 p Bảng - Độ nhạy, độ xác phơng pháp siêu âm, chụp cắt lớp chụp cộng hởng từ hạt nhân chẩn đoán u tuyến thợng thận Phơng pháp Siêu âm CT MRI Số bn (n) 39 41 (+) thật (n) 30 39 (+) giả (n) 2 (-) giả (n) 0 Độ nhạy % 81,1 100 100 Độ xác (%) 93,7 95,7 100 Tuy nhiên bn có THA kèm theo tụt HA u tuỷ TT, chí u tuyến TT nói chung Một bn nữ trẻ tuổi nghiên cứu xác định đợc THA tụt HA tiền sử nh Holter HA 24 giờ, HA có lúc tăng tới 200 mmHg, có lúc tụt xuống 70 mmHg, xét nghiệm catecholamin máu tăng, chụp lần CT với lát cắt mỏng (3 mm) đợc chẩn đoán phì đại u thợng thận nhng sau phẫu thuật lại không thấy khối u tiêu mô bệnh học Bệnh nhân bị suy tuyến TT kéo dài sau phẫu thuật HA luôn thấp sau phẫu thuật minh chứng cho nhận xét Phân tích hồi cứu nhận thấy với bn cần làm xét nghiệm thăm dò chức tuyến TT đầy đủ trớc định phẫu thuật Đối với bn nghi ngờ u tuỷ TT cần xét nghiệm catecholamin niệu Rất tiếc thời gian bn nằm viện (năm 2004), xét nghiệm triển khai đợc bệnh viện Hà nội Một điểm cần nhấn mạnh kết chụp cắt lớp tuyến TT bn không chắn nên định chụp MRI để có thêm chẩn đoán Chụp MRI đợc định trờng hợp LS nghi ngờ nguyên nhân THA u tuyến tuyến TT nhng siêu âm, chụp CT kết luận khối u Trang nghiờn c u khoa h c, website http://cardionet.vn TS T M nh C ng Vi n Tim M ch Vi t Nam http://www.cardionet.vn Chụp MRI theo nên định cho bn tiền sử phẫu thuật cắt bỏ u tuyến TT, lại xuất THA mang tính chất u tuỷ TT, phim chụp CT lại phát hình ảnh u tuyến TT, bên tuyến TT phẫu thuật trớc Xét nghiệm cathecholamin máu không chẩn đoán đợc loại u TT Hầu hết bn u tuyến TT tăng catecholamin máu (83%) nhng có nửa u tuỷ TT (50%) Xét nghiệm cathecholamin niệu đạt độ đặc hiệu cao chẩn đoán 80% bn có nồng độ VMA nớc tiểu cao u tuỷ TT Bên cạnh đó, tất bn u tuỷ TT h/c Conn có nồng độ cortisol máu giới hạn bình thờng 2.2 Đối với nhóm bn hội chứng Conn u vỏ thợng thận Một nhận xét rút qua trình điều trị theo dõi HA bn dao động, có tăng áp kịch phát dội, chí HA tăng cao bn u tuỷ TT Huyết áp kiểm soát đợc điều trị phối hợp với thuốc lợi tiểu kháng aldosterone Một điểm cần lu ý kali máu bình thờng ngời có h/c Conn không dùng thuốc kháng aldosterone, cho dù bồi phụ kali thời gian dài Qua theo dõi bn nhận thấy, bên cạnh nhận định LS xét nghiệm điện giải giữ vai trò đặc biệt quan trọng Nếu nguyên nhân khác làm kali tất bn có kali máu dới mmol/l u tuyến TT Xét nghiệm cortisol máu catecholamine máu giá trị bn Tất bn h/c Conn nghiên cứu có Cortisol máu bình thờng tăng catecholamine máu, có bn tăng gấp lần so với bình thờng nhng h/c Conn điển hình lâm sàng 2.3 Đối với nhóm bn hội chứng Cushing u vỏ thợng thận Chẩn đoán h/c Conn chủ yếu LS có THA, hình dạng thể đặc biệt bệnh Conn, xét nghiệm Cortisol tự niệu tăng chụp CT phát đợc u tuyến TT, chụp CT sọ não cho kết bình thờng Đây bệnh gây nhiều rối loạn LS sinh hoá cho bn Về lâm sàng nhận thấy HA bn thờng dao động, không đáp ứng tốt với thuốc hạ áp thờng quy Tuy số đo HA tănag không nặng, bn THA kịch phát tụt áp nhng bn thờng rối loạn nhiều Bên cạnh đó, bn thờng mệt mỏi kéo dài Một số nhận xét vai trò kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh xác định u tuyến thợng thận bệnh nhân THA 3.1 Siêu âm bụng Qua kết nghiên cứu cho thấy SÂ đạt độ nhạy 81,1% độ xác 93,7% chẩn đoán u tuyến TT Những trờng hợp không chẩn đoán đợc thờng khối u TT bên trái, kích thớc khối u nhỏ, phì đại tuyến TT khối u khối hạch thần kinh giao cảm 3.2 Chụp cắt lớp vi tính Nghiên cứu chụp CT đạt độ nhạy 100% độ xác 95,1% chẩn đoán khối u TT kết chụp CT mô tả khối tính chất lành tính, trờng hợp kết chụp CT gợi ý khối u có tính chất ác tính Nguyễn Duy Huề [1] nhận xét hình ảnh CT 55 bn u tuyến TT đối chiếu với kết sau phẫu thuật cho cấu trúc không trớc sau tiêm thuốc cản quang phim CT gợi ý u tuỷ TT Chụp CT đạt độ nhạy 100% khả dự báo dơng tính 89% chẩn đoán khối u tuyến TT 3.3 Chụp cộng h ởng từ hạt nhân Trang nghiờn c u khoa h c, website http://cardionet.vn TS T M nh C ng Vi n Tim M ch Vi t Nam http://www.cardionet.vn MRI đạt độ nhạy độ đặc hiệu cao chẩn đoán u tuyến TT Trong nghiên cứu chứng tôi, MRI đạt độ nhạy độ đặc hiệu tơng ứng 89% 99% chẩn đoán Pheocromocytoma, 70% 100% chẩn đoán h/c Conn Trong nghiên cứu có bn SÂ, chụp CT không phát đợc u tuyến TT nhng chụp MRI thấy khối u tuyến TT cho thấy nghi ngờ u tuyến TT LS nên định chụp MRI CT cho kết bình thờng không chắn Kết luận Qua nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng 41 bệnh nhân tăng huyết áp u tuyến thợng thận, đối chiếu với phẫu thuật nội soi chẩn đoán mô bệnh học, nhận thấy: Lâm sàng nên hớng tới nguyên tăng huyết áp u tuyến thợng thận bệnh nhân: - Trẻ tuổi - Huyết áp tăng cao nhiều, khó kiểm soát thuốc hạ áp thờng quy - Thờng có tăng huyết áp kịch phát kèm theo tụt huyết áp nặng kéo dài - Tăng huyết áp có kali máu < mmol/l không giải thích đợc nguyên nhân Kali máu không trở bình thờng bồi phụ kali nhng huyết áp kali máu lại đợc kiểm soát cách có hiệu điều trị thuốc kháng aldosterone Trong xét nghiệm sinh hoá, thông số có vai trò quan trọng chẩn đoán theo dõi điều trị bệnh nhân tăng huyết áp u tuyến thợng thận kali máu (với hội chứng Conn), cortisol tự niệu (với hội chứng Cushing) catecholamine niệu (với Pheocromocytoma) Chụp cắt lớp vi tính đạt độ nhạy độ xác cao chẩn đoán khối u tuyến thợng thận Nếu chụp cắt lớp không khẳng định rõ ràng cho kết bình thờng mà lâm sàng nghi ngờ nên định chụp cộng hởng từ hạt nhân để xác định chẩn đoán Chụp cộng hởng từ hạt nhân nên định bệnh nhân chẩn đoán phì đại tuyến thợng thận phim cắt lớp vi tính tài liệu tham khảo Nguyễn Duy Huề: Chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán u tuyến thợng thận nhân 55 trờng hợp Tạp chí Y học thực hành 2003; số 5, tr 32- 35 Honigschnabl S, Gallo S, Niederle B, Prager G, Kaserer K, Lechner G, Heinz-Peer G How accurate is MR imaging in characterisation of adrenal masses: update of a long-term study Eur J Radiol 2002; 41:113122 Lenders JW, Pacak K, Walther MM, Linehan WM, Mannelli M, Friberg P, Keiser HR, Goldstein DS, Eisenhofer G Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: which test is best? JAMA 2002; 287:14271434 Tóm tắt: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trớc sau phẫu thuật nội soi bệnh nhân tăng huyết áp u tuyến thợng thận Qua nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng 41 bệnh nhân tăng huyết áp u tuyến thợng thận, đối chiếu với phẫu thuật nội soi chẩn đoán mô bệnh học, thấy nên hớng tới nguyên tăng huyết áp u tuyến thợng thận bệnh nhân trẻ tuổi, huyết áp tăng cao nhiều, khó kiểm soát thuốc hạ áp thờng quy, kali máu thấp kéo dài Các xét nghiệm sinh hóa cần lu ý kali máu (với hội chứng Conn), cortisol tự niệu (với hội chứng Cushing) catecholamine niệu (với Pheocromocytoma) Chụp cắt lớp vi tính chụp cộng hởng từ hạt nhân có độ nhạy độ xác cao chẩn đoán khối u tuyến thợng thận để chuẩn bị cho phẫu thuật nội soi Trang nghiờn c u khoa h c, website http://cardionet.vn TS T M nh C ng Vi n Tim M ch Vi t Nam ... 287:14271434 Tóm tắt: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trớc sau phẫu thuật nội soi bệnh nhân tăng huyết áp u tuyến thợng thận Qua nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng 41 bệnh nhân tăng huyết áp u... chắn Kết luận Qua nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng 41 bệnh nhân tăng huyết áp u tuyến thợng thận, đối chiếu với phẫu thuật nội soi chẩn đoán mô bệnh học, nhận thấy: Lâm sàng nên hớng tới nguyên... bệnh học u tuỷ TT nhận thấy 90% bn có THA kịch phát, THA kịch phát cao 230/130 mmHg Diễn biến số đo huyết áp, xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân trình điều trị theo dõi 2.1 Đối với nhóm bệnh nhân