Siêu âm Gan - đờng mật Giải phẫu siêu âm Gan - đờng mật 1.1 Giải phẫu siêu âm gan 1.1.1 Giải phẫu mô tả: 1.1.1.1 Liên quan với phúc mạc: Gan tạng ổ phúc mạc, nằm dới hoành phải cách chắn đợc cố định dây chằng phúc mạc nối phúc mạc tạng với phúc mạc thành Đó dây chằng nối gan với hoành dây chằng vành, hai dây chằng tam giác phải trái dây chằng liềm Gan đợc nối với dày mạc nối nhỏ.A Những liên quan phúc mạc chứng tỏ gan đợc cố định vững vào hoành mặt sau gan phải đợc dính chặt vào Điều giải thích thấy dịch mặc sau gan phải trờng hợp có dịch ổ bụng 1.1.1.2 Giải phẫu phân chia thuỳ gan: Sự phân chia dựa theo công trình nghiên cứu giải phẫu Couinaud Theo sơ đồ (H.1), tĩnh mạch gan phân chia gan thành phân khu Tĩnh mạch gan trái ngăn cách phân khu bên với phân khu cạnh trái, tĩnh mạch gan ngăn cách gan phải với gan trái, nghĩa phân khu cạnh trái với phân khu trớc phải (còn gọi phân khu cạnh phải) tĩnh mạch gan phải ngăn cách phân khu trớc phải với phân khu sau phải (còn gọi phân khu bên phải) Các nhánh tĩnh mạch cửa phân chia phân khu gan thành phân thuỳ Mỗi phân khu phân chia thành hai phân thuỳ, trừ phân khu bên trái có phân thuỳ II Phân khu cạnh trái đợc tạo phân thuỳ III bên trái nhánh trái tĩnh mạch cửa phân thùy IV (còn gọi thuỳ vuông) bên phải nhánh trái tĩnh mạch cửa Phân khu gan phải đợc phân chia thành phân thuỳ theo mặt phẳng nằm ngang theo trục nhánh phải tĩnh mạch cửa Ngời ta phân chia phân khu trớc phải thành phân thuỳ VIII phía phân thuỳ V phía dới Phân khu sau phải thành phân thuỳ VII phía phân thuỳ VI phía dới Phân thuỳ I (còn gọi thuỳ Spiegel, thuỳ đuôi), đợc giới hạn phía trớc chỗ phân chia nhánh cửa, phía sau tĩnh mạch chủ dới bên trái rãnh tĩnh mạch Arantius Tám phân thuỳ gan đợc đánh số từ mặt dới gan theo chiều ngợc lại kim đồng hồ (H.2) Phân chia gan phải gan trái dựa vào mặt phẳng qua trục tĩnh mạch gan tĩnh mạch chủ dới phía với trục hố túi mật tĩnh mạch chủ dới phía dới Nh vậy, gan phải gồm có phân thuỳ V, VI, VII VIII Gan trái gồm phân thuỳ II, III, IV Thuỳ phải gồm gan phải phân thuỳ IV Thuỳ trái gan trái phân thuỳ IV, có phân thuỳ II III Về đại thể, phân chia gan phải gan trái không thấy đợc Ngợc lại, nhìn bên ngoài, ngời ta phân chia thuỳ phải thuỳ trái dây chằng treo gan Hình 1: hình vẽ mô tả phân chia phân khu Hình 2: hình vẽ mặt dới gan xác định vị trí phân thuỳ gan phân thuỳ gan dựa vào TMTG TMC 1.1.2 Giải phẫu siêu âm xác định phân thuỳ gan: 1.1.2.1 Các mốc giải phẫu bên ngoài: Năm mốc giải phẫu giúp chia gan phải gan trái phân thuỳ chúng Đó là: dây chằng liềm, dây chằng gan-dạ dày (dây chằng tĩnh mạch Arantius), túi mật, khe rãnh (H2) - Dây chằng liềm gọi dây chằng treo gan nối mặt sau gan đến hoành thành bụng trớc Hai dây chằng liềm hợp với tạo thành dây chằng tròn từ dới gan tới tận rốn, có chứa thừng xơ di tích tĩnh mạch rốn Dây chằng có dải nối với phần trớc nhánh trái tĩnh mạch cửa, mốc ngăn cách phân thuỳ III IV - Dây chằng tĩnh mạch Arantius (H.3), đợc gọi dây chằng gan-dạ dày, di tích ống tĩnh mạch, từ sau đến mạc nối nhỏ Dây chằng tĩnh mạch ngăn cách phân thuỳ I II Nó thờng mạch máu, khoảng 15 % trờng hợp có động mạch gan trái lạc chỗ xuất phát từ động mạch vành vị, 1% có tĩnh mạch vành vị Dây chằng (phần đặc) ba phần mạc nối nhỏ, hai phần khác phần cân từ bờ dới gan đến bờ cong nhỏ dày đoạn đầu tá tràng phần mạch máu có chứa thành phần cuống gan - Túi mật, ngăn cách phân thuỳ IV V, đồng thời tạo giới hạn gan ph ải gan trái (H.4) - Khe lớn (H.5) đờng từ đáy túi mật đến tĩnh mạch cửa Đờng dài ngắn tuỳ theo vị trí kích thớc túi mật Trong trờng hợp cắt túi mật, dễ dàng thấy đợc đờng Có thể dùng đờng với tĩnh mạch gan để phân giới hạn gan phải gan trái - Rãnh phải (H.6) đờng có âm từ túi mật tới bao Glisson tĩnh mạch cửa phân thuỳ VI Hình 3: Lớp cắt dọc qua dây chằng TM Arantius (mũi tên chỉ) bệnh nhân cổ chớng Hình 4: Lớp quặt ngợc qua túi mật: đờng nối túi mật với TMTG Hình : Lớp cắt chéo quặt ngợc qua giờng túi mật: có (A), không (B) Các mũi tên : khe lớn Hình 6: Lớp cắt dọc qua túi mật (A) qua thận phải (B) Các mũi tên chỉ: rãnh ngang 1.1.2.2 Giải phẫu phân thuỳ gan theo mốc nhánh tĩnh mạch cửa: Tĩnh mạch cửa đợc tạo hợp lại thân lách - mạc treo (tĩnh mạch lách tĩnh mạch mạc treo tràng dới) với tĩnh mạch mạc treo tràng Tĩnh mạch cửa nằm mạc nối nhỏ, nhận tĩnh mạch tá tuỵ tĩnh mạch môn vị Tĩnh mạch cửa phân chia rốn gan thành hai nhánh: nhánh trái cho nhánh phân thuỳ IV, phân thuỳ I thuỳ trái; nhánh phải phân chia thành hai nhánh chính, nhánh trớc nhánh sau (nhánh phải cho nhánh vào phân thuỳ IV phân thuỳ I) Phân chia nhánh trái tĩnh mạch cửa có hình chữ H nằm nghiêng (H.7) Tĩnh mạch cửa trái lúc đầu ngang (đoạn rốn) tiếp vuông góc trớc cho nhánh phân thuỳ II, III IV Phân thuỳ I ngăn cách phân thuỳ II dây chằng tĩnh mạch phân thuỳ IV với phân thuỳ III dây chằng liềm Các nhánh cửa phân thuỳ II III thờng có một, thờng có nhiều nhánh cửa vào phân thuỳ IV Phân thuỳ IV đợc giới hạn phía tĩnh mạch gan túi mật Phân thuỳ IV đợc chia thành hai hạ phân thuỳ A B, ngăn cách đờng ngang theo trục đoạn rốn tĩnh mạch cửa trái Phân thuỳ IV-A phía phân thuỳ IV-B phía dới đờng - Phân thuỳ I thuỳ đặc biệt đợc tới máu động mạch tĩnh mạch từ hai thuỳ (có thể từ tĩnh mạch cửa trái phải từ động mạch gan phải trái) Nó có từ đến sáu tĩnh mạch gan đổ vào tĩnh mạch chủ d ới phía chỗ đổ tĩnh mạch gan Đặc điểm giải phẫu giải thích tĩnh mạch cửa phân thuỳ I giãn có huyết khối ba tĩnh mạch gan - Lớp cắt dọc qua liên sờn cho thấy nhánh cửa gan phải cho hình chữ H nằm nghiêng (H.8) Tĩnh mạch cửa phải hớng đầu dò cho nhiều nhánh trớc sau, gồm nhánh phân thuỳ V VIII phía trớc phân thuỳ VI VII phía sau Phía dới tĩnh mạch cửa phải, có hai tĩnh mạch tạo thành phần trớc cửa chữ H, tĩnh mạch phân thuỳ VI VII Hình 7: Lớp chéo quặt ngợc qua TMC trái nhánh (hình chữ H nghiêng) Hình 8: Lớp cắt dọc liên sờn qua TMC phải TMCD (hình chữ H nghiêng) 1.1.2.3 Giải phẫu phân thuỳ gan theo mốc tĩnh mạch gan: Tĩnh mạch gan nhận tĩnh mạch từ trung tâm thuỳ Các tĩnh mạch gan thờng có số lợng thay đổi, nhng nói chung chúng có khoảng ba tĩnh mạch gan chính: tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan tĩnh mạch gan trái Tĩnh mạch gan trái thờng hợp thành thân chung (H.9) Có thể có tĩnh mạch gan phụ (20%), thờng xuất phát từ phân thuỳ VI đổ tĩnh mạch chủ dới, phía ba tĩnh mạch gan (H.10) Cũng có tĩnh mạch gan phụ khác mà chúng lấy máu từ nhu mô gan gần kề với tĩnh mạch chủ dới bao gồm phân thuỳ I phân khu sau gan phải Các tĩnh mạch nhỏ đổ vào tĩnh mạch chủ dới dới chỗ đổ vào tĩnh mạch gan chúng thờng không thấy đợc siêu âm scanner Tĩnh mạch gan phải ngăn cách phân thuỳ V - VIII bên trái phân thuỳ VI - VII bên phải, nh phân thuỳ V - VIII nằm tĩnh mạch gan phải Phân thuỳ IV nằm bên trái tĩnh mạch gan Còn tĩnh mạch gan trái ngăn cách phân thuỳ II III Trên lớp chéo quặt ngợc dới sờn thờng nhìn thấy đồng thời ba tĩnh mạch gan Tĩnh mạch gan phải thờng đổ bờ bên phải tĩnh mạch chủ dới, tĩnh mạch gan trái đổ mặt trái tĩnh mạch chủ dới trớc tĩnh mạch đổ vào nhĩ phải Hình 9: Lớp chéo ngang qua TMTG: phảI (D) ; (M) ; trái (G) Hình 10: Lớp cắt dọc, chéo nhẹ liên sờn qua thân TMCD: TMTG phụ 1.1.3 Biến đổi giải phẫu hình thái gan: Chúng đề cập biến đổi bẩm sinh hay gặp hình thái gan 1.1.3.1 Thuỳ Spiegel: Thuỳ Spiegel hay phân thuỳ I thuỳ hình tam giác mà đỉnh trên, đáy dới Cực dới thuỳ Spiegel có hai củ, bên phải gọi củ vuông, bên trái củ nhú Củ nhú phì đại phát triển phía thấp sang trái tới tận tuỵ, nhầm với hạch to 1.1.3.2 Thiểu sản: Thiểu sản bẩm sinh nhu mô gan gặp Thờng gặp thuỳ trái phân thuỳ IV Trong trờng hợp teo phân thuỳ IV, ngời ta thấy túi mật bị kéo lên cao lẫn với đại tràng 1.1.3.3 Phì đại nhu mô gan: Một số ngời gầy, phụ nữ, gan trái phát triển bao quanh cực lách Một số ngời khác, thờng phụ nữ, có phì đại gan phải biểu phân thuỳ V VI vợt dới bờ dới tạo nên biến đổi bình thờng gọi "lỡi Riedel" 1.2 Giải phẫu siêu âm đờng mật 1.2.1 Đờng mật: 1.2.1.1 Giải phẫu mô tả: Đờng mật bao gồm đờng mật gan đờng mật gan Đờng mật gan xuất phát từ tiểu ống thuỳ đổ ống quanh thuỳ Những ống đợc nối với hợp lại khoảng cửa tạo thành ống lớn Vị trí đờng mật gan giống với phân chia tĩnh mạch cửa Mỗi tĩnh mạch phân thuỳ có hai ống mật rốn gan để tạo thành ống gan phải ống gan trái Đờng mật gan (đờng mật chính) có đoạn: đoạn rốn gan, đoạn mạc nối, đoạn sau tá tuỵ đoạn thành Hai đoạn đầu góp phần tạo nên cuống gan mà gồm thành phần đến gan qua rốn gan tĩnh mạch cửa, động mạch gan đờng mật Trong đó, tĩnh mạch cửa nằm mặt phẳng phía sau cuống gan, mặt phẳng trớc gồm đờng mật xuống bên phải động mạch gan lên bên trái 1.2.1.2 Giải phẫu siêu âm: Đờng mật gan khó thấy chúng không giãn Đờng mật phân tích lớp chéo song song dới sờn, cấu trúc ống nằm trớc tĩnh mạch cửa (H.11,12), đờng kính thờng dới mm, lớn sau mổ ngời già Trong trờng hợp giãn bít tắc, đờng mật gan giãn biểu hình ống giảm âm nhu mô gan giống hình chân cua chân nhện, tụ rốn gan, trớc nhánh tĩnh mạch cửa Khi đờng mật gan bị bít tắc, ống gan trái thờng giãn sớm ống gan phải Đờng mật gan giãn, thấy lớp cắt dới sờn (ngang quặt ngợc), hình súng hai lòng cuống gan (tĩnh mạch cửa phía sau ống mật chủ phía trớc); cần phân biệt với hình giả ống túi mật động mạch gan tạo thành với tĩnh mạch cửa 1.2.2 Túi mật : 1.2.2.1 Liên quan với phúc mạc : Mặt thân túi mật liên quan chặt chẽ với hố túi mật mặt dới gan Vùng này, túi mật dính với gan tổ chức xơ - tế bào có tĩnh mạch cửa phụ nhỏ qua Phần lại túi mật đợc che phủ phúc mạc liên tục dọc theo bờ thân đáy túi mật tiếp với lớp áo phúc mạc mặt dới gan Cổ túi mật đợc bao bọc hai mạc nối nhỏ chúng liên tiếp với mặt dới gan Liên quan phúc mạc túi mật giải thích quan trọng đờng qua gan tiến hành chọc dò dẫn lu túi mật, trách dò dịch mật 1.2.2.2 Giải phẫu siêu âm: Để nghiên cứu túi mật, phải thăm khám bệnh nhân lúc đói, nằm ngửa nghiêng trái hít sâu Túi mật (H.12) nằm mặt dới gan, cạnh phải rốn gan cuống gan, hình túi bầu dục dẹt với đờng kính lớn lớp cắt dọc từ đến 12cm, đờng kính lớp cắt ngang trung bình khoảng 3,5cm Túi mật có thành dới 4mmm, chứa dịch trong, trờng hợp ứ trệ túi mật có vẩn âm bên 1.2.2.3 Biến đổi giải phẫu: Những bất thờng vị trí túi mật gặp Có thể túi mật dới thuỳ trái gan Hiếm nhiều túi mật dới sờn trái, thờng phối hợp với đảo ngợc phủ tạng Bất thờng số lợng gặp, thiểu sản túi mật túi mật đôi (H.13) Hay gặp bất thờng hình thái túi mật Bất thờng hay gặp túi mật có đáy bị gập lại Hiếm gặp túi mật hình túi cát Túi mật có vách tạo hình túi mật hai thuỳ (H.14) Những bất thờng hình hình dạng túi túi mật không liên quan nhiều đến lâm sàng Hình 11: Hình ống mật chủ bình thờng (dấu đo) Hình 13: Túi mật đôi lớp cắt ngang dọc Hình 12: OMC bình thờng (mũi tên), túi mật (VB), TMC (VP), TMCD (VCI) Hình 14: Túi mật bình thờng có vách ngăn Siêu âm số bệnh Lý gan thờng gặp 2.1 tổn thơng đặc lành tính gan 2.1.1 U máu gan: U máu vi thể khoang mạch máu đợc lót tế bào nội mô đợc ngăn cách dải xơ, có huyết khối vôi hoá, gồm hai thể thể mao mạch thể hang U máu thể mao mạch u lành tính hay gặp gan Không có biểu triệu chứng lâm sàng sinh học đợc phát tình cờ (thờng siêu âm) Với u máu cm, có biểu đau hạ sờn phải có chảy máu ổ bụng (nhất sau chấn thơng) Vị trí thờng gặp dới bao gan tiếp xúc với tĩnh mạch gan Dạng tăng âm hay gặp nhất, nhiên có dạng giảm âm đồng âm Hình ảnh điển hình (H.1) u máu siêu âm là: khối tăng âm (do chồng nhiều thành mạch máu), đồng đều, giới hạn rõ với nhu mô gan lành xung quanh, bờ tròn hình thuỳ, với tăng sáng phía sau có hình ảnh soi giơng phía bên đối diện hoành (H.2) U máu thể hang (H.3,4), u máu kích thớc thờng cm, dạng tiến triển u máu thể mao mạch Cấu trúc âm thờng không đồng hậu chảy máu với vùng xơ tăng âm vùng dịch giảm âm, bờ giới hạn không Thông thờng, u máu hiệu ứng khối nhng lồi bờ gan đè lõm bờ tĩnh mạch gan Trên Doppler, u máu thờng tín hiệu mạch Chẩn đoán phân biệt đặt với tổn thơng tăng âm khác, là: di tăng âm (di ung th ống tiêu hoá, ung th buồng trứng, u nội tiết tăng sinh mạch), ung th biểu mô tế bào gan u tuyến gan (adenoma) Phần lớn u máu ổn định tiến triển chậm, nhng phát triển phụ nữ dùng thuốc tránh thai đờng uống Nếu u máu dới cm điển hình lâm sàng không biểu ung th nguyên phát xơ gan, nên theo dõi siêu âm tháng năm Nếu u máu không điển hình, nên định chụp cắt lớp vi tính tốt chụp cộng hởng từ Nếu nghi ngờ chẩn đoán, chọc sinh thiết tránh vùng dới bao gan Điều trị ngoại khoa trờng hợp chèn ép chảy máu Trớc khối u máu lớn có nguy chảy máu, điều trị gây tắc mạch gan siêu chọn lọc cấp máu cho khối làm xơ xạ trị CLVT: Trớc tiêm giảm tỷ trọng; sau tiêm thuốc cản quang ngấm thuốc thành đám ngoại vi vào trung tâm khoảng từ đến 60 giây, đọng thuốc chụp muộn CHT: Trên T1 giảm tín hiệu, T2 tăng tín hiệu; tiêm thuốc T1 thấy ngấm thuốc từ ngoại vi vào trung tâm ngấm mạnh giữ lâu với đồng tín hiệu muộn Hình 1: U máu tăng âm Hình 2: U máu tăng âm với hình ảnh soi giơng qua hoành Hình 3: U máu thể hang đồng âm giảm âm 10 Hình 26: áp-xe amip, giảm âm không rõ thành Hình 27: áp-xe nấm hình vòng vòng" 2.6.2 Ký sinh trùng gan: 2.6.2.1 Sán gan (Fasciola Hepatica): Chủ yếu gây bệnh gia súc, theo phân thải môi trờng, nớc trứng phát qua trung gian ốc nở thành ấu trùng, sau khỏi ốc để bám vào thực vật sống dới nớc Ngời ăn phải, ấu trùng theo ống tiêu hoá đến tá tràng chui qua tá tràng qua bao gan xâm nhập vào nhu mô gan, c trú tiểu đờng mật Lâm sàng giai đoạn xâm nhập sốt dai dẳng, đau hạ sờn phải, bạch cầu u acid tăng rõ rệt Xét nghiệm huyết miễn dịch học cho thấy dơng tính Hình ảnh siêu âm: - Tổn thơng nhu mô gan: có hình ảnh không đặc hiệu, vùng nhu mô gan thâm nhiễm, có giới hạn, bờ không đều, thờng vùng ngoại vi sát bao gan, cấu trúc giảm âm không với hốc dịch xen lẫn viền dày đậm âm, hình nang có tác giả mô tả giống nh hình vòng tròn vật hội - Tổn thơng đờng mật: thấy hình ảnh giãn đờng mật gan, dày không thành ống mật, thấy hình ảnh sán bên ống mật túi mật 2.6.2.2 Bệnh nang sán (Ecchinoccocus granulosus): Là bệnh ký sinh trùng lây truyền qua vật trung gian chó qua phân vào ngời đờng tiêu hoá, thờng trẻ em, bệnh hay gặp Bắc Phi, Địa trung hải Nam Mỹ, hầu nh không gặp Việt nam Hình ảnh tổn thơng đợc Gharbi mô tả thành giai đoạn tiến triển, giai đoạn đầu tổn thơng chủ yếu dạng nang 28 - Gđ I: hình nang rỗng âm, tăng sáng phía sau, thành đều, thờng khó phân biệt đợc với nang đơn - Gđ II: hình nang chứa màng di động màng sán bong - Gđ III: nhiều túi dịch nhỏ hình hoa thị đặc trng với tổn thơng vách bên - Gđ IV: cấu trúc đặc tăng âm hỗn hợp, giống với tổn thơng u, có vôi hoá thành dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán - Gđ V: khối đặc với thành vôi hoá hoàn toàn đặc trng đờng cong tăng âm có bóng cản hình vỏ trứng 2.6.2.3 Bệnh sán máng (Schistosomiasis): Sán máng khu trú hệ cửa, dẫn đến biểu tổn thơng gan lách, dấu hiệu siêu âm gặp là: - Dày quanh khoảng cửa, biểu hình tăng âm xơ hoá thành tĩnh mạch cửa - Phì đại gan trái teo gan phải - Dày thành túi mật - Các dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa: lách to, phát triển bàng hệ chủ 2.7 Tụ dịch gan cạnh gan 2.7.1 Máu tụ gan: Có thể gặp sau chấn thơng, sau điều trị phẫu thuật, sau chọc dò can thiệp, biến chứng chảy máu u máu u tuyến gan Máu tụ nhu mô gan có cấu trúc âm thay đổi theo thời gan Chảy máu mới, biểu ổ rỗng âm Sau vài giờ, ổ máu tụ tăng âm Tiến triển ổ máu tụ tiêu tạo thành ổ khu trú nhu mô với hình giảm âm rỗng âm Tổn thơng thờng tròn, nói chung có giới hạn không bao quanh vùng tổ chức dụng dập Thăm khám lần đầu tổn thơng giai đoạn dạng nang thờng khó chẩn đoán Máu tụ dới bao gan tụ dịch nhu mô gan bao Glisson Hình ảnh đặc trng lớp âm dạng dịch ngoại vi dọc theo bề mặt gan, kèm theo đè lõm nhu mô gan vào Nó không thay đổi hình thái vị trí theo nhịp thở thay đổi t thế, giúp phân biệt với ổ tụ dịch bao cạnh gan (ổ áp-xe, tụ dịch mật tụ dịch có nguồn gốc từ tụy) 29 2.7.2 Tụ dịch cạnh gan: Tụ dịch dới hoành thờng thấy, sau phẫu thuật tiêu hoá Tổn thơng đặc trng hình dịch tụ gan hoành, đè đẩy bề mặt gan Thờng kèm theo phản ứng dịch màng phổi Tràn dịch màng phổi phải đợc thấy lớp cắt chéo quặt ngợc, hình liềm dịch sau gan (túi màng phổi sau) Trên lớp cắt dọc, hình tràn dịch nằm phía hoành Tràn dịch ổ phúc mạc dịch cổ chớng: lách khoang ổ bụng bao quanh tạng, dịch rỗng âm di động di chuyển vùng thấp theo t Tràn dịch quanh gan thờng nằm khoang gan-thận gọi khoang Morrisson Siêu âm bệnh lý đờng mật 3.1 Sỏi đờng mật: 3.1.1 Sỏi túi mật: Túi mật nên đợc thăm khám nhịn đói, lúc mà túi mật chứa đầy dịch mật, nhằm bộc lộ tổn thơng túi mật đợc dễ dàng hơn, sỏi túi mật Sỏi túi mật không triệu chứng, phát tình cờ sau thăm khám siêu âm ổ bụng định khác Sỏi siêu âm hình vòng cung tăng âm với bóng cản phía sau đặc trng (H.1a) Mức độ bóng cản phụ thuộc vào kích thớc sỏi (H.1a,b), lợng chùm sóng âm hớng chúng, phụ thuộc vào chất hoá học sỏi Bóng cản rõ sỏi có kích thớc lớn, đầu dò tần số thấp sỏi nằm thẳng hớng với chùm sóng âm Sỏi bóng cản thờng sỏi có kích thớc nhỏ dới 3mm (H.1c) Siêu âm có độ nhạy cao (95-99%) phát sỏi túi mật Chẩn đoán dựa vào hình tăng âm dịch mật rỗng âm, nằm thấp di động theo t Thay đổi t thăm khám, bộc lộ đợc sỏi nhỏ không thấy đợc vùng phễu túi mật Chẩn đoán khó khăn túi mật xẹp bệnh nhân không nhịn đói, cần dựa vào hình ảnh tăng âm có bóng cản gi ờng túi mật, mặt dới gan phân thuỳ IV rốn gan Khi túi mật không dịch mật, dấu hiệu hai vòng cung tạo thành túi mật phía trớc sỏi phía sau giúp chẩn đoán phân biệt với ống tiêu hoá (H.11) Hình ảnh sỏi túi mật nói chung đặc trng, đặt vấn đề chẩn đoán phân biệt, nhiên nhầm với: 30 - Các hình bóng khí tá tràng đại tràng tiếp xúc với thành túi mật, với hình bóng cản âm tạo thành chùm sóng âm tiếp tuyến với thành túi mật Các hình giả dễ dạng thấy thay đổi t bệnh nhân thay đổi hớng cắt - Các hình có âm polyp hạt cholesterol, thờng dễ dàng phân biệt với sỏi chúng không di động bóng cản Bùn mật làm phát sỏi khó khăn có kèm vi sỏi không bóng cản âm Bùn mật thờng ứ đọng dịch mật với nguyên nhân sỏi gây tắc phễu túi mật mà không phát đợc sỏi nhỏ bị che lấp nếp gấp cổ túi mật, trờng hợp dấu hiệu túi mật căng yếu tố quan trọng để chẩn đoán Có thể thấy bùn mật có kèm vi sỏi, hạt tinh thể cholesterol, bên mà dấu hiệu bít tắc Chẩn đoán siêu âm sỏi túi mật không giới hạn đơn giản có sỏi hay không, mà phải xác định đợc số lợng kích thớc sỏi Sỏi lớn đặt vấn đề gắp sỏi qua da đờng mổ nội soi, phơng pháp đợc áp dụng phổ biến Sỏi nhỏ có nguy kẹt gây viêm túi mật cấp A b C Hình 1: Hình sỏi có bóng cản (a,b) bóng cản (c) lòng túi mật có thành kích thớc bình thờng 3.1.2 Sỏi đờng mật chính: Sỏi đờng mật thờng nguyên nhân gây ứ mật, gây viêm đờng mật viêm tụy Sỏi đờng mật thờng có nguồn gốc từ túi mật, đờng mật gan, đợc tạo thành chỗ hẹp (sau mổ, viêm ống mật chủ, bất thờng bẩm sinh) vi khuẩn đờng tiêu hoá Sỏi có nhiều, gây tắc (có triệu chứng tắc mật) không tuỳ theo kích thớc sỏi vị trí sỏi nằm đờng mật kẹt bóng Vater 31 Siêu âm phát sỏi đờng mật (H.2) có độ nhạy thấp so với sỏi túi mật (75%) Sỏi biểu hình tăng âm kèm bóng cản phía sau, khó phát sỏi đoạn thấp bệnh nhân béo chớng ruột Giãn đờng mật thợng lu dấu hiệu quan trọng, nhng thờng không định không đặc hiệu Khẩu kính đờng mật bình thờng dới 7mm giá trị tơng đối, lớn ngời có tuổi tiền sử đờng mật nh mổ cũ, sỏi đờng mật cũ Giãn đờng mật có nguyên nhân khác nh u đờng mật, u đầu tuỵ, viêm tuỵ mạn Nếu sỏi túi mật kèm có sỏi đờng mật chính, định cắt túi mật phơng pháp nội soi Vì vậy, cần phải thăm khám hệ thống sỏi đờng mật trớc cắt bỏ túi mật, siêu âm khó xác định cần phải áp dụng phơng pháp chẩn đoán khác (nhất chụp đờng mật cản quang ngợc dòng qua nội soi) Hình : cắt dọc, ống mật chủ giãn có sỏi đoạn thấp, sỏi có bóng cản nhiều (a) (b) B a 3.1.3 Sỏi đờng mật gan : Sỏi đờng mật gan thờng biểu lâm sàng ứ mật nhẹ nhiễm trùng tái phát Nguyên nhân thờng gặp liên quan đến sỏi ký sinh trùng, vi khuẩn đờng tiêu hoá, liên quan đến bệnh lý đờng mật (bất thờng giãn đờng mật dạng nang, viêm đờng mật) đến hậu ứ mật mạn tính (xơ gan mật thứ phát) Có thể phối hợp với sỏi đờng mật sỏi túi mật di chuyển Sỏi đờng mật gan (H.3) có hình tăng âm kèm bóng cản sau, nằm đờng mật phân thuỳ giãn nhiều thợng lu Đôi sỏi hình dải tăng âm, chúng nằm dọc theo nhánh mạch cửa nên phân biệt dễ dàng với vôi hoá nhu mô gan Đờng mật sỏi giãn chứa bùn mật trờng hợp ứ mật bội nhiễm 32 Sỏi đờng mật gan cần phân biệt với đờng mật bệnh nhân có mở thắt Oddi, thờng có hình dải mảnh, nằm đờng mật ngoại vi di chuyển theo t Siêu âm cần rõ vị trí sỏi nằm phân thuỳ gan số lợng sỏi hay nhiều, nhằm định hớng cho điều trị: cắt thuỳ gan sỏi chủ yếu thuỳ, tán sỏi thể sỏi nằm gần rốn gan, tán sỏi thể qua da sỏi nằm rải rác khắp phân thuỳ 3.1.4 Giun đờng mật: Là bệnh lý thờng gặp, trẻ em Lâm sàng có biểu đau bụng cấp hạ sờn phải, nôn Siêu âm, giun nằm dọc theo đờng mật giãn, có hình ba lớp với hai lớp lớp vỏ giun đậm âm song song bóng cản giống hình đờng ray lớp giảm âm ruột giun (H.4) Trên lớp cắt ngang, giun có hình vòng đậm âm, giảm âm Có thể có nhiều giun kích thớc khác nhau, đờng mật đờng mật gan túi mật Đờng mật giãn nhiều, thờng kèm có hình khí đờng mật Chẩn đoán phân biệt đặt với động mạch gan dải máu cục chảy máu đờng mật Lâu ngày, giun chết tạo thành đoạn lắng đọng vôi tạo thành bóng cản nh sỏi (sỏi đờng mật sở xác giun) Hình 3: Sỏi đờng mật gan, có bóng cản, giãn đờng mật phía Hình 4: giun nằm dọc đờng mật giãn 3.2 Biến chứng sỏi túi mật: 3.2.1 Viêm túi mật cấp: 3.2.1.1 Viêm túi mật sỏi: 33 Thờng gặp, sỏi bít tắc ống túi mật Lâm sàng có biểu đau hạ sờn phải sốt, khám sờ thấy túi mật căng đau tăng ấn (dấu hiệu Murphy) Chẩn đoán viêm túi mật cấp dựa siêu âm (H.5,6), cấu hiệu : - Đau ấn đầu dò vào vùng túi mật - Dày thành túi mật (trên 4mm), có hình bờ đôi với lớp giảm âm trung tâm Tuy nhiên dấu hiệu không đặc hiệu, gặp nguyên khác (dịch ổ bụng, giảm albumin, viêm gan ) - Túi mật có sỏi (hình tăng âm, có bóng cản di động), hay gặp Chẩn đoán khó sỏi nhỏ nằm bùn mật dày sỏi kẹt vùng phễu túi mật - Túi mật căng to (đờng kính ngang cm) chứa bùn mật, thờng sỏi kẹt phễu túi mật - Dịch quanh túi mật, thờng khu trú giờng túi mật Hình 5: cắt dọc, túi mật viêm thành dày, sỏi (a), có bùn mật (b) a B a B Hình 6: cắt dọc (a) ngang (b), túi mật viêm thành dày có hình bờ đôi, sỏi (a) 3.2.1.2 Viêm túi mật không sỏi: Hiếm gặp (5%), nguyên nhân thờng gặp bệnh nhân đợc nuôi dỡng đờng tiêu hoá, chấn thơng, sau mổ, nhiễm trùng (thờng hàn), viêm bệnh tạo keo 34 Các dấu hiệu siêu âm tơng tự nh viêm túi mật sỏi, trừ dấu hiệu có sỏi (H.7) Hình 7: viêm túi mật cấp không sỏi lớp cắt dọc ngang, túi mật căng có bùn mật ứ đọng 3.2.1.3 Các thể nặng viêm túi mật: Viêm túi mật sinh hơi: Không sỏi, thiếu máu động mạch túi mật Thờng gặp bên nhân đái đờng Siêu âm biểu hình sáng khí thành túi mật bệnh cảnh viêm túi mật (H.8) Viêm túi mật hoại tử: Thờng gặp ngời trạng yếu, cao tuổi, suy giảm miễn dịch Siêu âm thấy có ổ áp-xe nhỏ giảm âm thành túi mật dày có bờ đôi (H.9) Tổn thơng nặng dẫn đến hoại tử thành thủng vào ổ bụng gây viêm phúc mạc (H.10) vào ống tiêu hoá (hơi túi mật đờng mật) tạo thành ổ áp-xe cạnh túi mật Hình 8: Viêm túi mật sinh có khí thành dày Hình 9: Viêm túi mật hoại tử có ổ ap-xe thành dày, sỏi lòng TM Hình 10: Viêm túi mật biến chứng thủng, dịch quanh gan 3.2.2 Viêm túi mật mạn: Viêm túi mật mạn biến chứng muộn sỏi túi mật thờng thấy ngời có tuổi Hình ảnh siêu âm dày nhiều thành túi mật, có hình giả u Tiến triển dần đến xơ teo túi mật không lòng chứa dịch mật (H.12) 3.2.3 Hội chứng Mirizzi : 35 Hội chứng Mirizzi biến chứng viêm túi mật mạn sỏi, chèn ép đờng mật sỏi kẹt ống túi mật với phản ứng viêm mạnh khu trú dẫn đến chèn ép thành phần cuống gan, chèn ép đờng mật Lâm sàng có tình trạng ứ mật viêm đờng mật, chẩn đoán phân biệt khó khăn với ung th túi mật có sỏi Siêu âm cho thấy giãn đờng mật phía cổ túi mật, sỏi kẹt cổ túi mật dày thành giới hạn phễu túi mật (H.13) Hình 11 : Túi mật dịch mật có sỏi (s) thành (mũi tên dài) tạo hình hai vòng cung Hình 12 : Hình viêm túi mật mạn không dịch mật (giả khối) Hình 13 : Hội chứng Mirizzi, túi mật (GB) có sỏi ống túi mật (s), đờng mật phía giãn (cd) 3.3 U đờng mật: 3.3.1 U lành tính giả u túi mật: 3.3.1.1 Polyp túi mật: Đó u tuyến (adenome) thành túi mật Trên siêu âm (H.14), biểu hình nốt lồi lòng túi mật, thờng di 10mm, tăng âm bóng cản không di động thay đổi t Nguy thoái hoá thành ung th hiếm, với tổn thơng dới 10mm, với kích thớc phát đợc siêu âm không đủ để định cắt bỏ túi mật Hình 14: Polyp túi mật kích thớc (a) dới 10mm (b) A B 3.3.1.2 Bệnh cholesterol túi mật (cholestorolose): 36 Bệnh cholesterol ứ đọng không bình thờng triglyceride tạo thành hạt nhỏ vài mm khu trú thành túi mật lan toả dẫn đến dày thành túi mật Trên siêu âm, tổn thơng khu trú có dấu hiệu giống nh polyp (tăng âm bóng cản không di động thay đổi t thế) nhng kích thớc nhỏ (dới 10mm) Tổn thơng lan toả cho hình thành túi mật dày tăng âm, khó phân biệt với hình dày thành viêm túi mật mạn 3.3.1.3 U tuyến (adenomyomatosis): U tuyến hậu tắc nghẽn mạn tính với tăng áp lực lòng túi mật, thờng phối hợp với viêm túi mật mạn Tổn thơng đặc trng dày thành túi mật thờng khu trú vùng đáy, phối hợp với lớp niêm mạc bị tụt vào lớp tạo thành túi nhỏ gọi xoang Rokitansky Các túi chứa dịch hạt cholesterol sỏi nhỏ Siêu âm cho thấy thành túi mật dày nhiều, không đặc hiệu Các túi nhỏ thành rỗng âm chứa dịch tăng âm với hình dải sáng phía sau đặc trng hạt cholesterol sỏi nhỏ 3.3.2 U ác tính đờng mật: 3.3.2.1 Ung th biểu mô tế bào đờng mật (cholangiocellular carcinoma): Ung th biểu mô tế bào đờng mật phát triển từ ống mật gan, gan lành không liên quan đến virus viêm gan B Các yếu tố thuận lợi là: sỏi mật gan, bệnh Caroli, viêm xơ đờng mật, sán gan Tổn thơng gặp với tần suất 10 lần so với ung th biểu mô tế bào gan Thờng gặp ngời già, nam giới Lâm sàng không đặc hiệu, chủ yếu đau bụng không vàng da Trên siêu âm tổn thơng khối có hình ảnh không đặc hiệu, giảm âm, hoại tử Có thể thấy vùng tăng âm có bóng cản giợi đến vôi hoá Đờng mật bị giãn hai bên tuỳ theo vị trí u Không thấy huyết khối tĩnh mạch cửa, ngợc lại với ung th biểu mô tế bào gan thấy huyết khối tĩnh mạch cửa Ngoài thấy hạch di vùng rốn gan Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh bổ sung khác nh CLVT, CHT đánh giá chẩn đoán tổn thơng tốt Tuy nhiên, ung th biểu mô tế bào đờng mật phải đặt vấn đề chẩn đoán phân biệt với u gan khác, chẩn đoán xác định thờng phải dựa vào tế bào học 3.3.2.2 Ung th đờng mật (cholangiocarcinoma): 37 Ung th đờng mật tổn thơng nằm đờng mật gan, đờng mật chính, rốn gan (u Klatskin) nhánh đờng mật thuỳ gan Các yếu tố thuận lợi là: viêm loét đại tràng, bệnh Caroli, viêm xơ đờng mật, sán gan, nang ống mật chủ, xơ gan bẩm sinh Thờng gặp ngời già, nam giới Lâm sàng biểu chủ yếu vàng da tắc mật tăng dần không đau không sốt Siêu âm: - Siêu âm cho thấy giãn đờng mật gan (H.15), xác định vị trí bít tắc u 90% trờng hợp Tổn thơng u vùng rốn gan cho hình ảnh đặc trng giãn đờng mật gan, không thấy hình hội lu đờng mật vùng rốn gan, đờng mật phía dới có kính bình thờng túi mật không căng Tổn thơng u ống mật chủ cho thấy hình giãn túi mật kèm theo - Siêu âm cho phép phát u 20-50% trờng hợp Có thể hình dày thành đờng mật, hình khối lòng đờng mật (H.16), hình khối vùng rốn gan cuống gan (H.17), nói chung có kích thớc nhỏ nằm phía dới đờng mật giãn Khối gây giãn đờng mật u có cấu trúc âm gần giống với mỡ rốn gan hạch chèn ép - Siêu âm giúp đánh giá lan tràn ung th U đờng mật vùng rốn gan thờng xâm lấn nhu mô gan phân thuỳ IV I Ngoài thấy u đờng mật chèn ép tĩnh mạch, di nhu mô gan, hạch dọc theo cuống gan quanh tuỵ Hiếm theo thuỳ gan di biểu mô phúc mạc - Siêu âm cho thấy dấu hiệu gián tiếp khác giúp chẩn đoán u đờng mật nh: tuỵ bình thờng, không thấy sỏi đờng mật, không thấy u vùng đặc biệt u túi mật Chẩn đoán phân biệt, tuỳ theo vị trí u đờng mật: - U vùng rốn cuống gan: + Xâm lấn chèn ép đờng mật: u lân cận (u tuỵ, túi mật, dày) hạch di ( từ u tuỵ, ống tiêu hoá, vú, phổi, lymphoma) + Di lòng đờng mật: hiếm, gặp u sắc tố ung th tế bào biểu mô gan vỡ vào đờng mật + Hẹp lành tính: phần lớn sau mổ cắt túi mật mổ đờng mật chấn thơng Hội chứng Mirizzi chèn ép đờng mật sỏi phễu túi mật gặp - U đờng mật thấp: với u đầu tuỵ, u Vater, sỏi ống mật chủ 38 Các phơng pháp chẩn đoán khác (CLVT,CHT, chụp đờng mật) cho phép chẩn đoán xác định đánh giá tổn thể tổn thơng, nhằm định hớng cho điều trị ngoại khoa đặt stent đờng mật qua da qua nội soi Hình 15: Giãn đờng mật gan u đờng mật vùng rốn gan Hình 16: khối lòng đờng mật gan, giãn đờng mật phía Hình 17: Khối u đờng mật xâm lấn vùng HPT IV 3.3.2.3 Ung th túi mật: Ung th túi mật ung th biểu mô, gặp, thờng ngời có tuổi Các yếu tố thuận lợi túi mật hình sứ (vôi hoá thành túi mật) sỏi lớn túi mật Nó có hai dạng tổn thơng: - Dạng thâm nhiễm (H.18a), phát triển từ đáy cổ túi mật, dày thành tiến triển nhanh vào gan vào rốn gan - Dạng sùi dạng polyp) (H.18b), phát triển lòng túi mật có xu hớng lấp dần thành khối túi mật Siêu âm cho thấy khối dới dạng thành túi mật dày không nụ sùi thành có âm phát triển lòng túi mật, thờng kèm thấy sỏi Những u nhỏ cổ túi mật khó phát nh u đờng mật, túi mật bị xơ teo Biểu xâm lấn rốn gan cuống gan tất trờng hợp giãn đờng mật gan dấu hiệu thấy siêu âm Chẩn đoán phân biệt với ung th nguyên phát vùng rốn gan khó khăn Dạng tiến triển biểu khối dới gan phải, âm không đồng đều, nhiều thâm nhiễm sâu vào phân thuỳ gan kế cận (IV V) Có thể thấy vùng u hoại tử khí u dò ống tiêu hoá Ngoài ra, siêu âm phát hạch di vùng cuống gan 39 Hình18: a: thể thâm nhiễm có hạch cuống gan (*) b: thể sùi (*), kèm sỏi có bóng cản B a 3.4 Những tổn thơng khác đờng mật 3.4.1 Viêm xơ đờng mật: Viêm xơ đờng mật nguyên phát bệnh gặp, đặc trng xơ tắc nhiều lan toả đờng mật Nó thờng phối hợp với bệnh viêm ống tiêu hoá nh viêm đại-trực tràng loét-chảy máu Viêm xơ đờng mật có biểu vàng da ứ mật Nó gây biến chứng sỏi gan làm tăng tổn thơng bội nhiễm ứ mật Siêu âm giợi ý chẩn đoán thấy hình giãn đoạn đờng mật xen lẫn vùng dày thành đờng mật Đôi khi, thấy hình âm sáng nhỏ gan, dù không đặc hiệu nhng giúp giợi ý chẩn đoán, hình khác với hình sáng đờng mật chúng không di động đa hình thái Chẩn đoán xác định dựa vào chụp đờng mật cản quang, thờng thấy hẹp lan toả đờng mật có hình ảnh đặc trng hình chết, hẹp không hình chuỗi hạt với đoạn hẹp xen lẫn vùng giãn giả túi thừa 3.4.2 Viêm đờng mật bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS): Tổn thơng viêm đờng mật bệnh AIDS thờng gặp nhiễm cytomegalovirus (CMV) crytosporidium Lâm sàng biểu chủ yếu đau hạ sờn phải nôn, thờng không thấy vàng da Tổn thơng túi mật gây viêm túi mật không sỏi đờng mật gây viêm đờng mật Dấu hiệu hình ảnh viêm đờng mật giống bệnh viêm xơ đờng mật Siêu âm cho thấy tổn thơng đờng mật dới dạng hẹp, giãn đoạn dày thành rõ đờng mật đờng mật gan mà chúng tạo thành đờng giảm âm nhu mô gan Có thể thấy hạch vùng cuống gan 3.4.3 Bất thờng bẩm sinh dạng nang đờng mật: 3.4.3.1 Nang ống mật chủ: 40 Nang ống mật chủ có hình túi hình thoi Tổn thơng giới hạn đờng mật chính, nhng thấy giãn tới ống gan phải và/hoặc trái Nguồn gốc tổn thơng bất thờng chỗ nối ống mật-tuỵ với ống gan chung dài bất thờng tạo điều kiện cho trào ngợc dịch tuỵ vào đờng mật Bệnh thờng phát trẻ em, nhiên tiềm tàng biểu tuổi trởng thành Triệu chứng gặp vàng da tái phát, đau Biến chứng ứ mật mạn, viêm đờng mật, viêm tuỵ ung th biểu mô đờng mật Điều trị cắt bỏ hoàn toàn đờng mật bất thờng Siêu âm phát dễ dàng tổn thơng dới dạng hình nang dịch giảm âm với thành mỏng nằm vùng cuống gan (H.19) Dạng giãn đoạn thấp đờng mật gặp, nhng đặt vấn đề chẩn đoán phân biệt với u dạng nang tuỵ Các phơng pháp bổ sung nh CLVT chụp đờng mật cản quang, cho phép xác định xác giới hạn hai cực tổn thơng trớc phẫu thuật 3.4.3.2 Bệnh Caroli: Bệnh Caroli giãn bất thờng dạng nang đờng mật gan, phần toàn đờng mật Nó thể hình giãn dạng nang có đặc điểm quan trọng thông với đờng mật, nên chúng có nguy nhiễm trùng sỏi Lâm sàng thờng thấy ứ mật mạn, nhiễm trùng đờng mật tái phát Sỏi đờng mật gan thờng gặp làm nặng thêm triệu chứng Có thể tiến triển thành ung th đờng mật Siêu âm cho thấy hình nhiều hình dịch rỗng âm giảm âm nhu mô có kích thớc khác (H.20a), nằm chủ yếu vùng quanh rốn gan dọc theo đờng mật Các nang bao quanh máu máu đợc khẳng định Doppler (H.20b) nang có sỏi, dấu hiệu giúp chẩn đoán phân biệt với nang đờng mật đơn Chụp đờng mật cản quang (thờng chụp đờng qua da) giúp khẳng định chẩn đoán, cho thấy hình nang thông với đờng mật 41 Hình 19: nang OMC cắt dọc qua cuống gan (nửa trái) cắt qua túi mật phía (nửa phải) Hình 20: bệnh Caroli có hình nhiều nang gan (a), nang bao quanh mạch máu (b) 42 [...]... ít quanh gan thờng nằm ở khoang giữa gan- thận còn gọi là khoang Morrisson 3 Siêu âm bệnh lý đờng mật 3.1 Sỏi đờng mật: 3.1.1 Sỏi túi mật: Túi mật nên đợc thăm khám khi nhịn đói, lúc mà túi mật chứa đầy dịch mật, nhằm bộc lộ tổn thơng túi mật đợc dễ dàng hơn, nhất là sỏi túi mật Sỏi túi mật có thể không triệu chứng, phát hiện tình cờ sau thăm khám siêu âm ổ bụng do chỉ định khác Sỏi trên siêu âm là hình... hiệu siêu âm tơng tự nh viêm túi mật do sỏi, trừ dấu hiệu có sỏi (H.7) Hình 7: viêm túi mật cấp không do sỏi trên lớp cắt dọc và ngang, túi mật căng có bùn mật ứ đọng 3.2.1.3 Các thể nặng của viêm túi mật: Viêm túi mật sinh hơi: Không do sỏi, do thiếu máu động mạch túi mật Thờng gặp ở bên nhân đái đờng Siêu âm biểu hiện hình sáng khí trong thành túi mật trên bệnh cảnh của viêm túi mật (H.8) Viêm túi mật. .. túi mật với phản ứng viêm mạnh khu trú dẫn đến chèn ép các thành phần của cuống gan, nhất là chèn ép đờng mật Lâm sàng có tình trạng ứ mật hoặc có thể của viêm đờng mật, chẩn đoán phân biệt khó khăn với một ung th túi mật có sỏi Siêu âm cho thấy giãn đờng mật ở phía trên cổ túi mật, sỏi kẹt trong cổ túi mật và dày thành đôi khi chỉ giới hạn ở phễu túi mật (H.13) Hình 11 : Túi mật không có dịch mật. .. quả của ứ mật mạn tính (xơ gan mật thứ phát) Có thể phối hợp với sỏi đờng mật chính hoặc sỏi túi mật do di chuyển Sỏi đờng mật trong gan (H.3) có hình tăng âm kèm bóng cản sau, nằm trong đờng mật phân thuỳ giãn ít nhiều ở thợng lu Đôi khi sỏi là hình dải tăng âm, do chúng nằm dọc theo nhánh mạch cửa nên phân biệt dễ dàng với vôi hoá trong nhu mô gan Đờng mật trên sỏi giãn có thể chứa bùn mật trong... phát Cấu trúc âm của khối di căn rất thay đổi: Di căn tăng âm là hay gặp nhất (60%), di căn giảm âm (20%) Di căn có thể có hình bia bắn với trung tâm giảm âm, ngoại vi tăng âm, đôi khi đợc bao quanh bởi viền giảm âm do nhu mô gan lành bị đè đẩy Có thể có hình "mắt bò" với vùng trung tâm tăng âm bao quanh bởi quầng giảm âm Di căn đồng âm hiếm gặp, thờng khó xác định đợc giới hạn (H.20) Di căn âm không đồng... có thai nghén, nhiễm siêu vi trùng, thuốc độc cho gan, hội chứng Reye, thoái hoá xốp tế bào do viêm gan siêu vi trùng Thờng biểu hiện triệu chứng (đau, nôn), tiến triển đôi khi dẫn đến tử vong Trên siêu âm, gan nhiễm mỡ là hình tăng âm lan toả không suy giảm những sóng âm ở sâu (H.10a), khác với xơ gan giai đoạn đầu là hình tăng âm lan toả không đều có suy giảm những sóng âm ở sâu Gan nhiễm mỡ lan toả... cung Hình 12 : Hình viêm túi mật mạn không còn dịch mật (giả khối) Hình 13 : Hội chứng Mirizzi, túi mật (GB) có sỏi ống túi mật (s), đờng mật phía trên giãn (cd) 3.3 U đờng mật: 3.3.1 U lành tính và giả u của túi mật: 3.3.1.1 Polyp túi mật: Đó là những u tuyến (adenome) của thành túi mật Trên siêu âm (H.14), nó biểu hiện là hình nốt lồi trong lòng túi mật, thờng di 10mm, tăng âm không có bóng cản và không... sử đờng mật nh mổ cũ, sỏi đờng mật cũ Giãn đờng mật có thể có các nguyên nhân khác nh u đờng mật, u đầu tuỵ, viêm tuỵ mạn Nếu sỏi túi mật kèm có sỏi đờng mật chính, thì không có chỉ định cắt túi mật bằng phơng pháp nội soi Vì vậy, cần phải thăm khám hệ thống sỏi đờng mật chính trớc cắt bỏ túi mật, nếu siêu âm khó xác định thì cần phải áp dụng các phơng pháp chẩn đoán khác (nhất là chụp đờng mật cản... túi mật biến chứng thủng, dịch quanh gan 3.2.2 Viêm túi mật mạn: Viêm túi mật mạn là biến chứng muộn của sỏi túi mật và thờng thấy ở ngời có tuổi Hình ảnh siêu âm là dày nhiều thành túi mật, đôi khi có hình giả u Tiến triển dần đến xơ teo túi mật và không còn lòng chứa dịch mật (H.12) 3.2.3 Hội chứng Mirizzi : 35 Hội chứng Mirizzi là một biến chứng của viêm túi mật mạn do sỏi, do chèn ép đờng mật của... túi mật Chẩn đoán dựa vào hình tăng âm trong dịch mật rỗng âm, nằm thấp và di động theo t thế Thay đổi t thế khi thăm khám, có thể bộc lộ đợc sỏi nhỏ không thấy đợc ở vùng phễu túi mật Chẩn đoán có thể khó khăn khi túi mật xẹp trên bệnh nhân không nhịn đói, khi đó cần dựa vào hình ảnh tăng âm có bóng cản trong gi ờng túi mật, ở mặt dới gan giữa phân thuỳ IV và rốn gan Khi túi mật không còn dịch mật, ... mật gan giãn biểu hình ống giảm âm nhu mô gan giống hình chân cua chân nhện, tụ rốn gan, trớc nhánh tĩnh mạch cửa Khi đờng mật gan bị bít tắc, ống gan trái thờng giãn sớm ống gan phải Đờng mật gan. .. ống mật rốn gan để tạo thành ống gan phải ống gan trái Đờng mật gan (đờng mật chính) có đoạn: đoạn rốn gan, đoạn mạc nối, đoạn sau tá tuỵ đoạn thành Hai đoạn đầu góp phần tạo nên cuống gan mà gồm... thuỳ gan theo mốc tĩnh mạch gan: Tĩnh mạch gan nhận tĩnh mạch từ trung tâm thuỳ Các tĩnh mạch gan thờng có số lợng thay đổi, nhng nói chung chúng có khoảng ba tĩnh mạch gan chính: tĩnh mạch gan