Đánh giá thực trạng và đề xuất giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý, xử lý chất thải rắn y tế tại một số bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh nghệ an

86 420 1
  • Loading ...
1/86 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 07/01/2016, 18:11

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN PHẠM THỊ Y LANH ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ QUẢN LÝ, XỬ LÝ CHẤT THẢI RẮN Y TẾ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN CÔNG LẬP TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NGHỆ AN LUẬN VĂN THẠC SỸ KHOA HỌC Hà Nội – 2015 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN PHẠM THỊ Y LANH ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ QUẢN LÝ, XỬ LÝ CHẤT THẢI RẮN Y TẾ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN CÔNG LẬP TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NGHỆ AN Chuyên ngành: Khoa học Môi trường Mã số: 60440301 LUẬN VĂN THẠC SỸ KHOA HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS Trần Yêm Hà Nội – 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn: “Đánh giá thực trạng đề xuất giải pháp nâng cao hiệu quản lý, xử lý chất thải rắn y tế số bệnh viện công lập địa bàn tỉnh Nghệ An” công trình nghiên cứu thân với hướng dẫn PGS.TS Trần Yêm Nội dung, kết trình bày luận văn trung thực chưa công bố luận văn trước Tôi xin chịu trách nhiệm nghiên cứu Tác giả Phạm Thị Y Lanh i LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập hoàn thành luận văn này, nhận giảng dạy tận tình thầy cô, hỗ trợ quan công tác, động viên từ gia đình Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn PGS.TS Trần Yêm nhiệt tình, tận tâm hướng dẫn học tập, nghiên cứu khoa học thực luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới thầy cô giáo khoa Môi trường, trường Đại học Khoa học Tự nhiên trang bị cho kiến thức bổ ích, thiết thực nhiệt tình, ân cần dạy bảo năm vừa qua Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể quan công tác (Chi cục Bảo vệ môi trường tỉnh Nghệ An) tạo điều kiện thuận lợi trình thực hoàn thành luận văn Hà Nội, tháng 05 năm 2015 Tác giả Phạm Thị Y Lanh ii MỤC LỤC MỞ ĐẦU .1 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm chung: 1.1.1 Khái niệm chất thải rắn y tế: 1.1.2 Thành phần, tính chất chất thải rắn y tế: 1.1.2.1 Các nhóm chất thải y tế: 1.1.2.1 Các loại chất thải rắn y tế nguy hại phát sinh sở y tế: 1.1.3 Đặc điểm chất thải rắn y tế nguồn phát sinh .6 1.1.3 Tác động chất thải rắn y tế 1.1.3.1 Ảnh hưởng chất thải rắn y tế tới đời sống xã hội: 1.1.3.2 Ảnh hưởng chất thải rắn y tế tới môi trường: 12 1.2 Công tác quản lý, xử lý chất thải rắn y tế Việt Nam Nghệ An: .13 1.2.1 Công tác quản lý, xử lý chất thải rắn y tế Việt Nam: 13 1.2.1.1 Đối với chất thải rắn y tế nguy hại: 13 1.2.1.2 Đối với chất thải rắn thông thường: 16 1.2.2 Hiện trạng công tác quản lý chất thải y tế bệnh viện tỉnh Nghệ An 16 1.2.2.1 Đối với chất thải rắn y tế nguy hại: 17 1.2.2.2 Đối với chất thải rắn thông thường: 19 1.2.3 Quy định pháp luật hành quản lý chất thải rắn bệnh viện: 20 1.3 Tình hình phát triển hệ thống khám chữa bệnh địa bàn tỉnh Nghệ An: 20 1.3.1 Điều kiện kinh tế - xã hội tỉnh Nghệ An: 20 1.3.2 Quy hoạch phát triển hệ thống khám chữa bệnh địa bàn tỉnh Nghệ An: 21 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu: .25 2.1.1 Bệnh viện công lập tuyến Trung ương: 25 2.1.2 Bệnh viện công lập tuyến tỉnh: .25 2.1.3 Bệnh viện công lập tuyến huyện: 25 2.1.3.1 Bệnh viện đa khoa huyện Anh Sơn: 26 iii 2.1.3.2 Bệnh viện đa khoa huyện Đô Lương: 26 2.2 Thời gian nghiên cứu: 26 2.3 Phương pháp nghiên cứu: 26 2.3.1 Phương pháp thu thập, tổng hợp số liệu: 26 2.3.2 Phương pháp khảo sát thực địa, điều tra thu thập thông tin: 26 2.3.3 Tổng hợp, phân tích số liệu: 27 CHƯƠNG KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN .32 3.1 Kết khảo sát, điều tra bệnh viện: 32 3.1.1 Tình hình hoạt động thực tế bệnh viện: .32 3.1.2 Tình hình phát sinh công tác quản lý, xử lý chất thải rắn y tế bệnh viện: 33 3.1.2.1 Bệnh viện Phong Da liễu Quỳnh Lập: 33 3.1.2.2 Bệnh viện đa khoa Khu vực Tây Nam: 38 3.1.2.3 Bệnh viện đa khoa huyện Đô Lương: 43 3.1.2.4 Bệnh viện đa khoa huyện Anh Sơn: 48 3.1.3 Đánh giá thực trạng chung theo nhóm tiêu chí: 53 3.1.3.1 Đối với chất thải rắn thông thường: 53 3.1.3.2 Đối với chất thải rắn y tế nguy hại: 53 3.2 Tồn môi trường liên quan đến quản lý chất thải y tế: 56 3.2.1 Vấn đề chung: 56 3.2.2 Nguyên nhân: 57 3.3 Đề xuất giải pháp: 58 3.3.1 Căn đề xuất giải pháp: 58 3.3.1.1 Giải pháp công nghệ: 58 3.3.1.2 Mô hình xử lý chất thải rắn y tế nguy hại: 59 3.3.1.3 Giải pháp thu gom, phân loại, lưu giữ vận chuyển chất thải rắn nguy hại sở y tế: 61 3.3.1.4 Giải pháp kinh phí: 61 3.3.1.5 Giải pháp sở hạ tầng: 63 iv 3.3.1.6 Giải pháp Tổ chức quản lý: 64 3.3.2 Các giải pháp đề xuất: .64 3.3.2.1 Giải pháp công tác quản lý, xử lý bệnh viện: 65 3.3.2.2 Giải pháp công tác xử lý chất thải y tế địa bàn tỉnh: 66 3.3.2.3 Giải pháp nâng cao hiệu quản lý nhà nước: 71 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO 74 v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Lượng chất thải phát sinh bệnh viện Bảng 1.2 Khối lượng thải phát rắn sinh khoa bệnh viện (kg/ngày/người) Bảng 3.1 Thông tin số giường bệnh nhân viên bệnh viện 32 Bảng 3.2 Lượng chất thải rắn phát sinh Bệnh viện Phong Da liễu Quỳnh Lập .33 Bảng 3.3 Công tác phân loại chất thải rắn nguồn Bệnh viện Phong Da liễu Quỳnh Lập 34 Bảng 3.4 Công tác vận chuyển chất thải y tế Bệnh viện Phong Da liễu Quỳnh Lập 34 Bảng 3.5 Khu vực lưu giữ chất thải y tế Bệnh viện Phong Da liễu Quỳnh Lập 35 Bảng 3.6 Công tác xử lý chất thải rắn Bệnh viện Phong Da liễu Quỳnh Lập 36 Bảng 3.7 Lượng chất thải rắn phát sinh Bệnh viện Đa khoa khu vực Tây Nam 38 Bảng 3.8 Công tác phân loại chất thải rắn nguồn Bệnh viện Đa khoa khu vực Tây Nam 39 Bảng 3.9 Công tác vận chuyển chất thải y tế Bệnh viện Đa khoa khu vực Tây Nam 40 Bảng 3.10 Khu vực lưu giữ chất thải y tế Bệnh viện Đa khoa khu vực Tây Nam .41 Bảng 3.11 Công tác xử lý chất thải rắn Bệnh viện Đa khoa khu vực Tây Nam 42 Bảng 3.12 Lượng chất thải rắn phát sinh Bệnh viện Đa khoa huyện Đô Lương 43 Bảng 3.13 Công tác phân loại chất thải rắn nguồn Bệnh viện Đa khoa huyện Đô Lương 44 Bảng 3.14 Công tác vận chuyển chất thải y tế Bệnh viện Đa khoa huyện Đô Lương .45 Bảng 3.15 Khu vực lưu giữ chất thải y tế Bệnh viện Đa khoa huyện Đô Lương 45 Bảng 3.16 Công tác xử lý chất thải rắn Bệnh viện Đa khoa huyện Đô Lương .46 Bảng 3.17 Lượng chất thải rắn phát sinh Bệnh viện Đa khoa huyện Anh Sơn 48 Bảng 3.18 Công tác phân loại chất thải rắn nguồn Bệnh viện Đa khoa huyện Anh Sơn 49 Bảng 3.19 Công tác vận chuyển chất thải y tế Bệnh viện Đa khoa huyện Anh Sơn 50 Bảng 3.20 Khu vực lưu giữ chất thải y tế Bệnh viện Đa khoa huyện Anh Sơn 50 vi Bảng 3.21 Công tác xử lý chất thải rắn Bệnh viện Đa khoa huyện Anh Sơn 51 Bảng 3.22 Điểm đánh gia theo nhóm tiêu chí 54 Bảng 3.23 Tổng mức đầu tư theo giai đoạn .61 vii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Ảnh hưởng việc sử dụng lò đốt chất thải rắn y tế lây nhiễm .10 Hình 3.1 Mô hình xử lý chất thải rắn y tế lây nhiễm công nghệ không đốt 68 viii Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Bắc; Tây Nam; Bệnh viện đa khoa huyện: Quỳ Châu, Tân Kỳ, Đô Lương, Thanh Chương, Nam Đàn, Diễn Châu, Quỳnh Lưu, Yên Thành Trung tâm y tế Nghĩa Đàn II Giai đoạn 2: 2016 - 2020 43000 Đầu tư xây dựng Trung tâm xử lý chất thải rắn y tế nguy hại tập trung cho khu vực thành phố Vinh huyện phụ cận hệ thống công nghệ tân tiến, đại, thân thiện với môi trường (không đốt) Công nghệ HT 15000 30000 Mua sắm xe ô tô chuyên dụng chở rác 1500 3000 Nhà xưởng chi phí khác (kho lạnh 10000 bệnh viện, nhà để thiết bị,…) III Giai đoạn 3: 2021 - 2025 Đầu tư xây dựng cụm xử lý chất thải rắn y tế nguy hại tập trung 21500 78000 Thái Hoà (Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Bắc, Thái Hoà, Nghĩa Đàn) - Công nghệ HT 15000 15000 - Mua sắm xe ô tô chuyên dụng chở rác 1500 1500 - Nhà xưởng, chi phí khác 5000 Đầu tư xây dựng cụm xử lý chất thải rắn y tế nguy hại tập trung 21500 Quỳnh Lưu (Quỳnh Lưu, Hoàng Mai, Yên Thành) - Công nghệ HT 15000 15000 - Mua sắm xe ô tô chuyên dụng chở rác 1500 1500 - Nhà xưởng, chi phí khác 5000 Đầu tư xây dựng cụm xử lý chất thải rắn y tế nguy hại tập trung 21500 Đô Lương (Đô Lương, Thanh Chương, Tân Kỳ) 62 - Công nghệ HT 15000 15000 - Mua sắm xe ô tô chuyên dụng chở rác 1500 1500 - Nhà xưởng, chi phí khác 5000 Thay hệ thống xử lý chất thải rắn y Cái 5000 35000 tế nguy hại công nghệ tân tiến, đại, thân thiện với môi trường cho bệnh viện lại: Con Cuông, Anh Sơn, Tương Dương, Kỳ Sơn, Quỳ Hợp, Quỳ Châu, Quế Phong Tổng cộng cho thực toàn đề án 165.000 (Một trăm sáu mươi lăm tỷ đồng) b Nguồn vốn đầu tư: - Trung ương: Cấp kinh phí lắp đặt trang thiết bị từ nguồn kinh phí bảo vệ môi trường: 30% - Tỉnh: Cấp kinh phí chuẩn bị đầu tư; san ủi, giải phóng mặt bằng, đền bù tái định cư chi phí khác: 20% - Từ nguồn vốn khác: ODA, xã hội hóa nguồn vốn hợp pháp khác: 50% 3.3.1.5 Giải pháp sở hạ tầng: a Đối với sở xử lý tập trung: - Cơ sở hạ tầng: gồm đất xây dựng, tường rào bảo vệ, kho lạnh chứa rác, ô tô chuyên dụng chở rác,…( tuỳ theo dự án cụ thể) Diện tích đất cho Trung tâm xử lý chất thải rắn y tế tập trung: 2- (Dự kiến xã Hưng Yên Nam, huyện Hưng Nguyên) khu xử lý chất thải rắn công nghiệp nguy hại tập trung UBND tỉnh có chế sách giải đất xây dựng, ưu tiên miễn tiền thuê đất… - Tại đơn vị y tế cần dành đất để xây dựng kho lạnh chứa rác thải 63 b Xử lý theo cụm: - Tại cụm Yên Thành, Quỳnh Lưu, Hoàng Mai: đặt Bệnh viện đa khoa huyện Quỳnh Lưu địa điểm khác UBND huyện định - Tại cụm Đô Lương, Tân Kỳ, Thanh Chương: đặt Bệnh viện đa khoa huyện Đô Lương địa điểm khác UBND huyện định - Tại cụm Thái Hoà, Nghĩa Đàn: Đặt Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Bắc, thị xã Thái Hoà địa điểm khác UBND thị xã Thái Hoà định - Đối với sở xử lý chỗ: Chọn vị trí phù hợp khuôn viên đất bệnh viện UBND huyện/thành phố/thị xã định 3.3.1.6 Giải pháp Tổ chức quản lý: a Đối với xử lý chất thải rắn y tế nguy hại tập trung: - Mô hình xã hội hóa: Giao cho Công ty tư nhân đầu tư để quản lý, vận hành Nhà nước có sách hỗ trợ đất, giải phóng mặt số sách ưu đãi khác - Mô hình nhà nước đầu tư: Thành lập Ban quản lý, điều hành để vận hành hệ thống xử lý chất thải rắn y tế nguy hại tập trung Giao cho Ngành y tế trực tiếp quản lý b Xử lý theo cụm chỗ: Do bệnh viện quản lý c Cơ chế thu, chi: Theo mô hình nhà nước đầu tư: Kinh phí nghiệp hỗ trợ; kinh phí tính/kg chất thải rắn y tế nguy hại - Thu: Tiền vận chuyển, xử lý chất thải rắn - Chi: Trả lương cho cán quản lý, công nhân vận hành, nhiên liệu,… 3.3.2 Các giải pháp đề xuất: Căn kết điều tra đề tài “Đánh giá thực trạng đề xuất giải pháp nâng cao hiệu quản lý, xử lý chất thải rắn y tế số bệnh viện công lập địa bàn tỉnh Nghệ An” nội dung kết thực đến năm 2014 Đề án tổng thể xử lý chất thải rắn y tế nguy hại địa bàn tỉnh Nghệ An giai đoạn 2012 – 2020, có tính đến năm 2025, số giải pháp đề xuất nhằm nâng cao hiệu 64 quản lý, xử lý chất thải rắn y tế bệnh viện công lập điều tra sau: 3.3.2.1 Giải pháp công tác quản lý, xử lý bệnh viện: a Công tác phân loại, thu gom, vận chuyển lưu giữ: Các bệnh viện thực nghiêm túc quy định Quyết định số 43/2007/QĐBYT ngày 30/11/2007 Bộ Y tế, chất thải rắn phân loại theo quy cách vào túi nilon thùng đựng rác mã hóa màu Chất thải thông thường công ty môi trường đô thị vận chuyển tới bãi rác để tiêu hủy Chất thải nguy hại phải hộ lý công nhân vệ sinh môi trường thu gom, đưa vào kho lạnh bệnh viện để lưu giữ tạm thời, tối đa 48 để vận chuyển đến nơi tiêu hủy tập trung hay chỗ Khu vực lưu giữ xây dựng đạt tiêu chuẩn quy định cho thiết kế vận hành chất thải y tế nguy hại Các bệnh viện phải có kho lạnh chứa chất thải Chất thải sau tạm lưu giữ phải xử lý chỗ vận chuyển đến cụm xử lý theo quy định, tần suất để hạn chế phát sinh ô nhiễm Các bệnh viện chưa đáp ứng khoảng cách quy định (trên 10 m) khu vực lưu giữ chất thải, chưa có đường vận chuyển riêng chất thải phải có phương án điều chỉnh quy hoạch phù hợp b Công tác truyền thông, phổ biến kiến thức: Tăng cường việc phổ biến kiến thức tính nguy hại chất thải y tế phát sinh mức độ cần thiết việc phân loại, thu gom triệt để nguồn đến cán y tế khoa phòng người bệnh người nhà bệnh nhân khu vực điều trị như: dán tờ hướng dẫn cụ thể phòng vị trí dễ tiếp cận thông tin; bố trí bao bì đựng chất thải chỗ với số lượng đủ đáp ứng lượng thải phát sinh; bố trí thùng thu gom loại chất thải vị trí phù hợp c Công tác đào tạo nhân lực, bố trí công tác chuyên môn: Các bệnh viện xây dựng kế hoạch, bố trí nhân chuyên trách công tác quản lý, xử lý để đảm bảo hiệu quản lý môi trường chỗ, công tác tập trung khoa Chống nhiễm khuẩn để thực công tác quản lý xử lý chất thải rắn để thuận tiện công tác kiểm soát trách nhiệm cán chuyên trách Bố trí cán giám sát việc phân loại chất thải rắn nguồn 65 d Công tác đầu tư, bảo dưỡng, vận hành trì hệ thống xử lý chất thải: - Đối với Bệnh viện Phong Da liễu Quỳnh Lập: Bố trí kinh phí sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống xử lý chất thải y tế chỗ đầu tư nhằm đáp ứng nhu cầu xử lý chất thải bệnh viện hạn chế lãng phí kinh phí đầu tư ban đầu - Đối với Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Nam: Đề xuất bố trí kinh phí đầu tư hệ thống xử lý chất thải y tế chỗ với công suất phù hợp với lượng phát sinh hàng ngày bệnh viện (65 kg chất thải y tế nguy hại/ngày) - Đối với Bệnh viện đa khoa huyện Anh Sơn: Đề nghị Bệnh viện trì vận hành, bảo dưỡng hệ thống xử lý đầu tư nhằm đảm bảo hiệu xử lý chất thải hạn chế phát sinh ô nhiễm thứ cấp môi trường - Đối với Bệnh viện đa khoa huyện Đô Lương: Đề xuất bố trí kinh phí đầu tư hệ thống xử lý chất thải y tế theo cụm theo kế hoạch phê duyệt Đề án xử lý chất thải rắn y tế nguy hại địa bàn tỉnh Nghệ An 3.3.2.2 Giải pháp công tác xử lý chất thải y tế địa bàn tỉnh: a Mô hình, công nghệ xử lý: - Đối với mô hình xử lý tập trung: Hiện nay, địa bàn tỉnh Nghệ An có 01 dự án đầu tư lò đốt xử lý chất thải y tế nguy hại Khu liên hợp xử lý rác Nghi Yên, huyện Nghi Lộc Bộ Tài nguyên Môi trường phê duyệt Báo cáo đánh giá tác động môi trường nhằm giải việc xử lý chất thải y tế nguy hại thành phố Vinh khu vực lân cận huyện Nam Đàn, Hưng Nguyên, Nghi Lộc, Diễn Châu thị xã Cửa Lò Bên cạnh đó, dự án xử lý chất thải nguy hại địa điểm lựa chọn Hưng Nguyên không nhận đồng thuận nhân dân địa phương nên chưa triển khai bước Do việc lựa chọn công nghệ không đốt cho xử lý tập trung theo nội dung đề Đề án tổng thể xử lý chất thải rắn y tế nguy hại địa bàn tỉnh Nghệ An giai đoạn 2012 – 2020, có tính đến năm 2025 không phù hợp với thực tế Để phù hợp thực tế, UBND tỉnh Nghệ An Sở, ban ngành liên quan cần tạo điều kiện cho việc triển khai dự án đầu tư lò đốt xử lý chất thải y tế nguy hại 66 Khu liên hợp xử lý rác Nghi Yên, huyện Nghi Lộc; Giám sát việc hoạt động dự án theo quy định pháp luật bảo vệ môi trường; Đầu tư hệ thống xử lý ban đầu cho bệnh viện công lập địa bàn tỉnh nhằm nâng cao hiệu chống nhiễm khuẩn công tác thu gom, lưu giữ chất thải y tế nguy hại chỗ - Đối với mô hình xử lý chât thải theo chỗ: Do lượng chất thải y tế nguy hại phát sinh thực tế bệnh viện chênh lệch lớn so với nội dung Đề án tổng thể xử lý chất thải rắn y tế nguy hại địa bàn tỉnh Nghệ An giai đoạn 2012 – 2020, có tính đến năm 2025 nên thực tế đầu tư thời gian tới cần có điều chỉnh phù hợp sau: - Phương án 1- Giữ nguyên lộ trình đầu tư lò đốt chỗ năm 2015: Đầu tư lò đốt có công suất phù hợp với lượng chất thải phât sinh bệnh viện để tiết kiệm kinh phí hoạt động đảm bảo hiệu vận hành - Phương án - Chuyển lộ trình xử lý chất thải y tế theo cụm giai đoạn năm 2015-2020: Đẩy nhanh bước thực lựa chọn địa điểm đầu tư lò đốt có công suất phù hợp cụm xử lý phù hợp với lượng phát sinh chất thải cụm - Phương án – Lựa chọn công nghệ xử lý chất thải chỗ thân thiện môi trường bệnh viện Cụ thể công nghệ không đốt: Các công nghệ không đốt thân thiện với môi trường áp dụng ngày nhiều để thay lò đốt chất thải rắn y tế Trong số công nghệ không đốt, công nghệ dùng nhiệt thấp, để xử lý hay khử khuẩn chất thải rắn y tế lây nhiễm thành chất thải thông thường (không lây nhiễm) thường áp dụng trên giới Công nghệ với ưu chi phí xử lý thấp hơn, ngăn ngừa nguy rủi ro cao môi trường sức khỏe cộng đồng, đem lại lợi ích dài hạn cho đơn vị sử dụng xã hội ưu tiên nước tiến tiến nước phát triển khác Chất thải y tế lây nhiễm Xử lý khử khuẩn công nghệ không đốt Chất thải không lây nhiễm 67 Xử lý chất thải thông thường Hình 3.1 Mô hình xử lý chất thải rắn y tế lây nhiễm công nghệ không đốt Hiện có số công nghệ không đốt áp dụng: công nghệ sử dụng hóa chất, công nghệ vi sinh, công nghệ nhiệt khô công nghệ nhiệt ẩm Trong đó, công nghệ nhiệt ẩm thông dụng chi phí đầu tư thấp tạo chất thải ô nhiễm khác Trong số công nghệ nhiệt ẩm, nước giới chủ yếu sử dụng loại công nghệ để khử khuẩn chất thải rắn y tế lây nhiễm, là: Công nghệ hấp nước (dùng nóng ẩm) hay nhiệt ướt Công nghệ sử dụng vi sóng (microwave), đặc biệt loại vi sóng kết hợp nước bão hòa * Công nghệ khử khuẩn nước: Với hệ tiên tiến nhất, công nghệ thường đòi hỏi phải nghiền cắt nhỏ chất thải trước xử lý khử khuẩn để đảm bảo hiệu khử khuẩn đạt yêu cầu Một số hãng chế tạo thiết bị nghiền cắt tách rời độc lập hoàn toàn với thiết bị hấp khử khuẩn số hãng khác thiết kế máy nghiền cắt gộp chung với thiết bị hấp thành hệ thống Loại sử dụng thiết bị nghiền cắt hoàn toàn độc lập trước khử khuẩn có nhược điểm bật gây nguy lây nhiễm bệnh khu vực nghiền cắt, không an toàn cho người vận hành gây phức tạp cần vệ sinh thiết bị nghiền cắt thường xuyên Loại thiết bị hợp khối đồng nghiền cắt thiết bị khử khuẩn dù giải vấn đề ngăn chặn lây bệnh khu vực xử lý, đảm bảo an toàn vệ sinh cho người vận hành lại có nhược điểm không phù hợp công suất hai loại chức (gây lãng phí), không ổn định, chi phí cao thiết bị nghiền cắt hay bị hỏng phải dừng thay thế sửa chữa Khi lưỡi cắt máy nghiền cắt bị hỏng không đạt yêu cầu chất lượng bắt buộc phải thay nhanh chóng để bảo đảm thực nhiệm vụ khử khuẩn liên tục (giảm tối đa thời gian lưu trữ chất thải lây nhiễm) Điều làm cho chi phí trì hệ thống xử lý tăng cao, kéo theo nguy chất thải rắn y tế không xử lý 68 khử khuẩn kịp thời ứ đọng bệnh viện trở thành nguồn lây nhiễm bệnh tật ô nhiễm môi trường bệnh viện Ghép nối hai hệ thống thiết bị làm cho tính linh hoạt công suất giảm đi, thời gian xử lý tăng lên, trừ có thiết kế phù hợp Bên cạnh đó, công nghệ hấp khử khử khuẩn nước thường yêu cầu phải sử dụng hoá chất khử trùng trình xử lý chất thải, sử dụng nhiều nước tổng thời gian xử lý thường bị kéo dài Như chi phí xử lý chất thải lại bị tăng cao gây cản trở nhiệm vụ bảo vệ môi trường cấp thiết thường xuyên bệnh viện Ngoài ra, việc nghiền trước chất thải không thuận lợi cho công tác phân loại phế liệu cho tái chế * Công nghệ vi sóng (microwave) kết hợp nước bão hoà Công nghệ khử khuẩn có sử dụng vi sóng (microwave) loại tiên tiến sử dụng nước phát triển từ khoảng 20 năm trở lại đây, có nhóm chính: loại khử khuẩn điều kiện áp suất thông thường loại điều kiện áp suất cao (2 bar) Thông thường, loại khử khuẩn điều kiện áp suất bình thường tạo nhiệt độ khử khuẩn 100oC, thời gian cho chu kỳ xử lý mức 45 - 60 phút, nhiều gấp đôi so với loại có xử lý điều kiện áp suất cao Hiệu khử khuẩn đạt mức STATT mức độ thỏa mãn tiêu diệt 99,9999% đa số loại vi khuẩn diện, mức cao tùy theo hãng có thiết kế hệ thống bổ sung khác Loại thiết bị công nghệ vi sóng sử dụng cho quy mô nhỏ (xử lý bệnh viện) quy mô lớn (xử lý tập trung) tới mức tấn/ngày nhiều nước giới Mỹ, Canada, Bỉ, số nước châu Âu, châu Á khác Loại công nghệ khử khuẩn điều kiện áp suất cao thường sử dụng kết hợp thêm nước, đặc biệt nước bão hòa Điểm nước bão hòa môi trường khoang xử lý thực “no” nước, thêm nước tạo giọt nước Điều kiện môi trường (tạo nước nóng áp suất), giúp cho nước thấm sâu vào nơi bề mặt chất thải làm ẩm toàn khối chất thải, cấu trúc dạng ống nhỏ kim tiêm, diện tích bề mặt rác làm ẩm Vì vậy, có áp suất nhiệt độ tăng cao (1 bar, bar, bar tương ứng nhiệt độ 100, 121 134oC) từ bên bề mặt chất thải tác động vi sóng 69 làm nóng từ bên chất thải phá vỡ cấu trúc tiêu diệt hoàn toàn vi khuẩn diện, đạt tỷ lệ 6log10 tức 99,9999%, khoảng thời gian ngắn (từ 10 - 20 phút) Thông thường chu kỳ xử lý tiệt khuẩn kéo dài khoảng 30 phút Đây công nghệ tiên tiến nay, thường có thiết bị có công suất không cao (khoảng 12 kg/chu kỳ khoang xử lý), phù hợp xử lý tại bệnh viện, xử lý lưu động, trừ có thiết kế liên hoàn khoang xử lý Chất thải nghiền cắt trước xử lý nên sở áp dụng có hội thuận tiện cho việc thu gom phế liệu không nguy hại an toàn cho hoạt động tái chế, qua cắt giảm chi phí xử lý chất thảiy tế nói chung Như vậy, kinh nghiệm nước phát triển cho thấy bệnh viện nên sử dụng công nghệ thiết bị khử khuẩn chất thải rắn y tế lây nhiễm trở thành chất thải thông thường, sau xử lý chất thải thông thường (chôn lấp) làm giảm chi phí xử lý so với phương pháp thiêu đốt, giảm nguy an toàn cho sức khỏe cộng đồng môi trường xung quanh Việc đầu tư lựa chọn phương án áp dụng công nghệ không đốt để khử tiệt khuẩn chất thải rắn y tế lây nhiễm dựa bảng phân tích so sánh sau: - Hệ thống bao gồm cấu thành chủ yếu: Thiết bị khử khuẩn sử dụng công nghệ vi sóng (microwave) kết hợp nước bão hòa; Máy cắt nhỏ chất thải sau khử khuẩn; Một số thiết bị phụ trợ cần thiết khác - Thiết bị khử khuẩn sản xuất EU Mỹ, đảm bảo xử lý khử tiệt khuẩn đủ lượng chất thải rắn y tế lây nhiễm tương lai - Hệ thống thiết bị sử dụng nguồn điện nước, thân thiện với môi trường, tiết kiệm lượng, không gây tiếng ồn, không gây ô nhiễm - Thiết bị khử khuẩn cần có hình thức nhỏ gọn mỹ quan, không đòi hỏi diện tích lớn hay nhà xưởng lắp đặt phức tạp Có thể di chuyển Tính lưu động hữu ích bệnh viện cần thay đổi địa điểm đặt thiết bị (thay đổi cách bố trí không gian làm việc khoa phòng, bị ngập lụt hay sau di chuyển bệnh viện đến địa điểm khác…) 70 - Hiệu khử khuẩn thiết bị cần khẳng định: thiết bị thẩm định tổ chức uy tín giới chấp thuận cho sử dụng nhiều nước tiên tiến Mỹ, châu Âu châu Á Cần ưu tiên cho loại thiết bị sử dụng Việt Nam đánh giá hiệu khử khuẩn, đánh giá an toàn lao động cao b Kinh phí thực hiện: - Đối với mô hình xử lý chất thải nguy hại tập trung: Thực theo chương trình xã hội hóa, địa phương áp dụng sách hỗ trợ đơn vị xử lý chất thải theo quy định Nghị định số 19/2015/NĐ-CP Chính phủ việc hướng dẫn thi hành số điều Luật Bảo vệ môi trường năm 2014 - Đối với mô hình xử lý chất thải theo cụm, chỗ: Tranh thủ nguồn hỗ trợ dự án ODA bố trí nguồn vốn đối ứng để triển khai việc đầu tư hệ thống xử lý theo lộ trình đề xuất Bố trí kinh phí vận hành, bảo dưỡng hệ thống xử lý cho đơn vị tiếp nhận chịu trách nhiệm quản lý 3.3.2.3 Giải pháp nâng cao hiệu quản lý nhà nước: Các Sở liên quan trực tiếp đến công tác quản lý, xử lý chất thải bệnh viện Sở Y tế, Sở Tài nguyên Môi trường chủ động phối hợp thực nội dung: - Xây dựng hướng dẫn quản lý chất thải cho bệnh viện - Xây dựng sở liệu chất thải cho bệnh viện phục vụ công tác xây dựng kế hoạch quản lý, xử lý chất thải phù hợp thực tế phát sinh - Lập kế hoạch giám sát công tác quản lý, xử lý chất thải hàng năm - Tăng cường công tác tra, kiểm tra, quản lý nguồn thải bệnh viện công tác bảo vệ môi trường, khắc phục triệt để tồn có bệnh viện vấn đề bảo vệ môi trường 71 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận Luận văn: “Đánh giá thực trạng đề xuất giải pháp nâng cao hiệu quản lý, xử lý chất thải rắn y tế số bệnh viện công lập địa bàn tỉnh Nghệ An” nghiên cứu nắm bắt tình hình phát sinh, thu gom xử lý chất thải rắn y tế 04 bệnh viện công lập địa bàn tỉnh (lựa chọn đại diện cho nhóm bệnh viện phân theo tuyến trạng đầu tư hệ thống xử lý chất thải y tế) đề xuất nâng cao hiệu quản lý phù hợp thực tế Luận văn giải vấn đề sau: 1.1 Khảo sát thu thập thông tin chung 04 bệnh viện công lập địa bàn tỉnh Nghệ An, tập trung đánh giá trạng phát sinh chất thải rắn y tế bệnh viện 1.2 Nghiên cứu đánh giá trạng quản lý chất thải y tế bệnh viện đối tượng điều tra Đã phân tích, đánh giá mặt tồn khâu phân loại, thu gom, vận chuyển, xử lý Trong đó: Bên cạnh đó, kết luận văn đánh giá hiệu thực Đề án tổng thể xử lý chất thải rắn y tế nguy hại địa bàn tỉnh Nghệ An, giai đoạn 2012 - 2020, có tính đến 2025 Ủy ban nhân dân tỉnh Nghệ An phê duyệt Quyết định số 5402/QĐ-UBND.ĐTXD ngày 27/12/2012 chưa đáp ứng theo lộ trình đề số nội dung không phù hợp thực tế phát sinh chất thải bệnh viện công nghệ xử lý tiên tiến khuyến khích sử dụng Thế giới Việt Nam Kiến nghị: Để nâng cao hiệu công tác quản lý, xử lý chất thải rắn y tế bệnh viện đối tượng điều tra nói riêng hệ thống khám chữa bệnh địa bàn tỉnh Nghệ An nói chung, Ủy ban nhân dân tỉnh Nghệ An phải tập trung đạo liệt quan có liên quan, đặc biệt Sở Y tế quan trực tiếp quản lý ngành, tập trung đẩy mạnh thực đồng giải pháp đưa Đề án tổng thể xử lý chất thải rắn y tế nguy hại địa bàn tỉnh Nghệ An, giai đoạn 2012 - 2020, có 72 tính đến 2025; có phương án điều chỉnh mô hình xử lý chất thải công nghệ xử lý chất thải bệnh viện phù hợp thực tế để mang lại hiệu cao, tiết kiệm ngân sách đầu tư Các Sở Kế hoạch Đầu tư, Tài chính, phối hợp chặt chẽ Sở Y tế công tác kêu gọi nguồn đầu tư nước cho công tác xử lý chất thải y tế; bố trí kinh phí đáp ứng thực tế quản lý, xử lý chất thải y tế cho bệnh viện Các Sở Tài nguyên Môi trường, Khoa học Công nghệ phối hợp Sở Y tế đánh giá, lựa chọn công nghệ xử lý hiệu quả, phù hợp điều kiện kinh tế xã hội tỉnh Nghệ An Các bệnh viện tăng cường công tác tuyên truyền, phổ biến kiến thức cho cán y tế người bệnh, người nhà bệnh nhân tác hại chất thải y tế nguy hại nâng cao ý thức phân loại đúng, triệt để chất thải y tế nguồn Ưu tiên đào tạo cán chuyên trách quản lý môi trường bệnh viện đảm bảo hiệu công tác quản lý, xử lý chất thải rắn y tế bệnh viện, tránh trường hợp kiêm nhiệm công tác Các quan liên quan thực điều tra khảo sát chuyên sâu, xác định xác số lượng giường bệnh, khối lượng, thành phần, phương thức quản lý xử lý chất thải rắn y tế sỏ y tế nói chung, bệnh viện nói riêng để có định mức cấp nguồn ngân sách cho nhiệm vụ phù hợp với tình hình thực tế 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bộ Tài nguyên Môi Trường (2005), Báo cáo Quy hoạch tổng thể quản lý chất thải rắn công nghiệp chất thải nguy hại (giai đoạn 2006-2010 tầm nhìn đến 2020) Bộ Tài nguyên Môi trường, Báo cáo Hiện trạng môi trường năm 2011, chuyên đề chất thải rắn Bộ Y tế (2007), Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT việc ban hành Quy chế quản lý chất thải y tế Chính phủ (1999), Quyết định số 155/1999/QĐ-TTg Ngày 16 tháng 07 năm 1999 Thủ tướng Chính phủ việc ban hành Quy chế quản lý chất thải nguy hại Chính phủ (2007), Quyết định số 197/2007/Q Đ - TTg ngày 28/12/2007 Thủ tướng Chính phủ phê duyệt quy hoạch tổng thể phát triển kinh tế xã hội tỉnh Nghệ An đến năm 2020 (Lĩnh vực y tế) Chính phủ (2011), Quyết định số 2038/QĐ-TTg ngày 15 tháng 11 năm 2011 phê duyệt đề án tổng thể xử lý chất thải y tế giai đoạn 2011 - 2015 định hướng đến năm 2020 Chính phủ (2013), Quyết định số 1058/QĐ-TTG ngày 04 tháng 07 năm 2013 việc phê duyệt danh mục dự án “hỗ trợ quản lý chất thải y tế nhằm giảm phát thải chất ô nhiễm hữu khó phân hủy thủy ngân” quỹ môi trường toàn cầu (GEF) viện trợ không hoàn lại thông qua ngân hàng giới (WB) Chính phủ (2011), Quyết định số 2038/QĐ-TTg ngày 15 tháng 11 năm 2011 phê duyệt đề án tổng thể xử lý chất thải y tế giai đoạn 2011 - 2015 định hướng đến năm 2020 Cục Thống kê tỉnh Nghệ An (2013), Niên giám thống kê tỉnh Nghệ An năm 2013 10 Đoàn Nguyên (2007), Quản lý xử lý chất thải bệnh viện, Tạp chí Tài nguyên Môi trường, tháng 10/2007 74 11 Quốc hội (2005), Luật Bảo vệ môi trường Nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam số 52/2005/QH11 ngày 29 tháng 11 năm 2005 12 Sở Tài nguyên Môi trường tỉnh Nghệ An, Báo cáo Hiện trạng môi trường năm 2011 chuyên đề chất thải y tế bệnh viện địa bàn tỉnh Nghệ An 13 Trịnh Thị Thanh, Nguyễn Khắc Kinh (2005), Quản lý chất thải nguy hại, NXB Đại học Quốc gia Hà Nội 14 UBND tỉnh Nghệ An, Quyết định số 97/2010/QĐ-UBND ngày việc phê duyệt quy hoạch mạng lưới khám, chữa bệnh tỉnh Nghệ An giai đoạn năm 2011 đến 2020 15 Ủy ban nhân dân tỉnh Nghệ An, Quyết định số 5402/QĐ-UBND.ĐTXD ngày 27 tháng 12 năm 2012 việc phê duyệt đề án tổng thể xử lý chất thải rắn y tế nguy hại địa bàn tỉnh Nghệ An, giai đoạn 2012 - 2020, có tính đến 2025 16 Uỷ ban nhân dân tỉnh Nghệ An, Quyết định số 2532/QĐ-UBND.ĐTXD ngày 20 tháng năm 2013 Quyết định việc phê duyệt kế hoạch quản lý chất thải y tế tỉnh Nghệ An, giai đoạn 2013 - 2015 17 Quy chuẩn kỹ thuật môi trường nước thải, khí thải, chất thải rắn lĩnh vực y tế Tiếng Anh 18 Asep newletter (1992), “Solid wastes management in developing countries: The need to adapt western technologies and management systems” 19 Beltel.V et.al (1993), “A survey of public attiudes to recycling in glasgow”, University of strathclyde, glasgow council, U.K 20 Cointrean.S.J (1982), “Environmental management of urban solid wastes in developing countries”, Washington D.C, World bank, Urban development 21 Calvin R.Brunner (1993), “Hazardous waste incineration”, McGraw – Hill 22 Freank.K (1995), “Management of solid waste in developing countries”, WHO, regional office for South – East Asia” 23 WHO (1994), “Management of hospital wastes in developing countries” 75 76 [...]... sinh, thu gom và xử lý chất thải rắn y tế tại một số bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh và đề xuất nâng cao hiệu quả quản lý Luận văn có mục tiêu chính giải quyết những nhiệm vụ sau: - Đánh giá thực trạng quản lý, xử lý chất thải rắn y tế, đặc biệt là chất thải rắn y tế nguy hại tại một số bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh Nghệ An - Đề xuất giải pháp nâng cao hiệu quả phù hợp Qua kết quả nghiên cứu,... 1.2 Công tác quản lý, xử lý chất thải rắn y tế tại Việt Nam và Nghệ An: 1.2.1 Công tác quản lý, xử lý chất thải rắn y tế tại Việt Nam: Vấn đề quản lý chất thải rắn y tế tại Việt Nam còn có nhiều bất cập và tổ chức nhân lực trong quản lý và áp dụng công nghệ xử lý chất thải còn nhiều hạn chế Việt Nam đang thiếu và y u về phương tiện, dụng cụ chuyên dụng cho việc thu gom và xử lý hiệu quả chất thải Thực. .. Đối với chất thải rắn y tế nguy hại: a Áp dụng các mô hình, công nghệ xử lý, tiêu h y chất thải rắn y tế nguy hại bao gồm: - Mô hình 1: Trung tâm xử lý và tiêu h y chất thải y tế nguy hại tập trung - Mô hình 2: Cơ sở xử lý và tiêu h y chất thải y tế nguy hại cho cụm cơ sở y tế - Mô hình 3: Xử lý và tiêu h y chất thải rắn y tế nguy hại tại chỗ 13 Các cơ sở y tế căn cứ vào quy hoạch, y u tố địa lý, điều... chọn trên tiêu chí về hạng/tuyến bệnh viện và giai đoạn đầu tư hệ thống xử lý chất thải y tế của các bệnh viện, bao gồm 01 bệnh viện tuyến Trung ương, 01 bệnh viện công lập tuyến tỉnh, 02 bệnh viện công lập tuyến huyện Cụ thể: 2.1.1 Bệnh viện công lập tuyến Trung ương: Hiện nay, trên địa bàn tỉnh Nghệ An có 01 bệnh viện tuyến Trung ương là Bệnh viện Phong và Da liễu Quỳnh Lập tại địa bàn xã Quỳnh Lập, ... khoa tỉnh và Bệnh viện Ung bướu, một khối lượng nhỏ chất thải phóng xạ phát sinh từ hoạt động chẩn đoán và điều trị bệnh lý [12] Công tác quản lý, xử lý chất thải rắn y tế trên địa bàn tỉnh Nghệ An hiện nay cụ thể như sau 1.2.2.1 Đối với chất thải rắn y tế nguy hại: Hiện nay, tỉnh Nghệ An đang áp dụng đồng thời 2 mô hình xử lý chất thải rắn y tế nguy hại sau khi được thu gom, phân loại cho các bệnh viện: ... chất thải y tế tuy nhiên hiệu quả vận hành chưa cao thể hiện qua việc phát sinh nhiều nội dung đơn thư, báo chí phản ánh tình trạng ô nhiễm môi trường trong quá trình vận hành hệ thống xử lý chất thải rắn Do đó, tôi lựa chọn đề tài Đánh giá thực trạng và đề xuất giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý, xử lý chất thải rắn y tế tại một số bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh Nghệ An để thực hiện nhằm nắm... chất thải rắn y tế: Chất thải rắn y tế là vật chất ở thể rắn được thải ra từ các cơ sở y tế bao gồm chất thải y tế nguy hại và chất thải thông thường Chất thải y tế nguy hại là chất thải y tế chứa y u tố nguy hại cho sức khỏe con người và môi trường như dễ l y nhiễm, g y ngộ độc, phóng xạ, dễ ch y, dễ nổ, dễ ăn mòn hoặc có đặc tính nguy hại khác nếu những chất thải n y không được tiêu h y an toàn Quản. .. trường tại Quyết định số 86/QĐ-UBND.ĐC ng y 10/01/2007 Bệnh viện hiện chưa được đầu tư hệ thống xử lý chất thải rắn y tế 2.1.3 Bệnh viện công lập tuyến huyện: Đề tài lựa chọn nghiên cứu tại 02 bệnh viện công lập tuyến huyện, cụ thể 25 2.1.3.1 Bệnh viện đa khoa huyện Anh Sơn: Bệnh viện hiện có quy mô 90 giường bệnh, hoạt động trên địa bàn thị trấn Anh Sơn, huyện Anh Sơn Bệnh viện đã được UBND tỉnh Nghệ An. .. vi sóng và các công nghệ xử lý khác Khuyến khích áp dụng công nghệ thân thiện với môi trường b Phương pháp xử lý ban đầu chất thải có nguy cơ l y nhiễm cao - Chất thải có nguy cơ l y nhiễm cao phải được xử lý an toàn ở gần nơi chất thải phát sinh - Phương pháp xử lý ban đầu chất thải có nguy cơ l y nhiễm cao - Chất thải có nguy cơ l y nhiễm cao sau khi xử lý ban đầu có thể đem chôn hoặc cho vào túi... vi thực hiện của đề tai n y, đối tượng khảo sát và đánh giá hiện trạng quản lý chất thải rắn y tế bao gồm chất thải y tế nguy hại và không nguy hại 1.1.2.1 Các loại chất thải rắn y tế nguy hại phát sinh tại các cơ sở y tế: Mỗi ng y các cơ sở y tế thải ra một khối lượng không nhỏ chất thải rắn y tế nguy hại Thành phần chủ y u của chúng bao gồm: - Kim tiêm - Bơm kim tiêm - Dụng cụ giải phẫu - Mô tế bào ... PHẠM THỊ Y LANH ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ QUẢN LÝ, XỬ LÝ CHẤT THẢI RẮN Y TẾ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN CÔNG LẬP TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NGHỆ AN Chuyên ngành: Khoa... gom xử lý chất thải rắn y tế số bệnh viện công lập địa bàn tỉnh đề xuất nâng cao hiệu quản lý Luận văn có mục tiêu giải nhiệm vụ sau: - Đánh giá thực trạng quản lý, xử lý chất thải rắn y tế, đặc... chọn đề tài Đánh giá thực trạng đề xuất giải pháp nâng cao hiệu quản lý, xử lý chất thải rắn y tế số bệnh viện công lập địa bàn tỉnh Nghệ An để thực nhằm nắm bắt tình hình phát sinh, thu gom xử
- Xem thêm -

Xem thêm: Đánh giá thực trạng và đề xuất giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý, xử lý chất thải rắn y tế tại một số bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh nghệ an , Đánh giá thực trạng và đề xuất giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý, xử lý chất thải rắn y tế tại một số bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh nghệ an , Đánh giá thực trạng và đề xuất giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý, xử lý chất thải rắn y tế tại một số bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh nghệ an

Từ khóa liên quan

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn

Nhận lời giải ngay chưa đến 10 phút Đăng bài tập ngay